Đang tải... (xem toàn văn)
Quản lý sử dụng kháng sinh Subhash Todi and Rajesh Chawla Một bệnh nhân nam 70 tuổi nhập ICU liệt nửa người trái ngày trước Ơng đặt Cathete nhập viện nội khí quản để bảo vệ đường thở Ông sốt 102°F kèm ớn lạnh Kháng sinh phổ rộng sử dụng theo kinh nghiệm sau cấy máu Thận trọng sử dụng kháng sinh với kiểm soát nhiễm khuẩn tảng giúp ngăn chặn kháng thuốc ICU Sử dụng kháng sinh, đủ liều, đủ thời gian giúp cải thiện tình trạng bệnh nhân nhiễm khuẩn Bước 1: Lên kế hoạc lựa chọn kháng sinh • Kháng sinh ICU sử dụng dựa kinh nghiệm trước có kết cấy, dự phòng chu phẫu, xác định tác nhân gây bệnh • Lý lựa chọn kháng sinh nên ghi lại rõ ràng, cần kiểm tra định kỳ tính xác • Nên lựa chọn kháng sinh dựa dịch tễ học mơ hình kháng thuốc bệnh viện 49 S Todi, M.D., M.R.C.P (*) Critical Care & Emergency, A.M.R.I Hospital, Kolkata, West Bengal, India e-mail: drsubhashtodi@gmail.com R Chawla, M.D., F.C.C.M Department of Respiratory, Critical Care & Sleep Medicine, Indraprastha Apollo Hospitals, New Delhi, New Delhi, India e-mail: drchawla@hotmail.com R Chawla and S Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwise approach, DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_49, © Springer India 2012 389 49 Antibiotic Stewardship 39 Bước 2: Gửi mẫu • Lý tưởng thực trước sử dụng kháng sinh • Mẫu máu, nước tiểu, đàm dịch tiết từ nội khí quản nên gửi đến phòng xét nghiệm vi sinh cần thực xét nghiệm nhanh chóng Bước 3: Sử dụng kháng sinh sớm • Mỗi chậm sử dụng kháng sinh kể từ bắt đầu Shock nhiễm khuẩn làm tăng 6% – 10% nguy tử vong • Kháng sinh nên sử dụng vòng kể từ nhận Shock nhiễm khuẩn Bước 4: Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp • Kháng sinh theo kinh nghiệm nên lựa chọn cẩn thận sử dụng sai làm tăng nguy tử vong sau đổi kháng sinh phù hợp với kết ni cấy • Lựa chọn kháng sinh nên dựa tiền sử bệnh nhân, bệnh hội chứng lâm sàng mơ mơ hình nhạy cảm vi khuẩn cộng đồng bệnh viện, mơ hình khuẩn lạc trước • Nên tránh dùng loại kháng sinh gần sử dụng • Lựa chọn kháng sinh phổ rộng chống lại hầu hết loại vi khuẩn Bước 5: Phân tầng nguy nhiễm phải vi khuẩn kháng thuốc (Table 49.1) • Bệnh nhân cần đánh giá nguy nhiễm phải vi khuẩn kháng đa thuốc • Nếu có nhiều nguy cơ, nên lựa chọn kháng sinh phổ rộng để phủ vi khuẩn Table 49.1 Yếu tố nguy vi khuẩn kháng thuốc 49 Antibiotic Stewardship 39 Sử dụng kháng sinh 90 ngày trước Đang nhập viện từ ngày trở lên Tần suất vi khuẩn kháng kháng sinh cao cộng đồng bệnh viện Suy giảm miễn dịch sử dụng thuốc làm suy giảm miễn dịch Nhập viện từ ngày trở lên 90 ngày trước Chăm sóc nội trú nhà dưỡng lão sở chăm sóc mở rộng Lọc máu mạn tính 30 ngày Điều trị truyền dịch nhà (bao gồm kháng sinh) Chăm sóc vết thương nhá Gia đình có người có tiền sử nhiễm phải vi khuẩn đa kháng thuốc Bước 6: Thực nguyên tắc dược động học, dược lực học kê đơn kháng sinh (Fig 49.1) • Liều thích hợp (Table 49.2) • Sử dụng kháng sinh thẩm thấu vào nguồn nhiễm trùng với nồng độ phù hợp Fig 49.1 Nguyên tắc dược động học dược lực học Table 49.2 Liều thích hợp kháng sinh thông dụng (Refer to Appendix 1) Antipseudomonal cephalosporin Cefepime, 1–2 g every 8–12 h Ceftazidime, g every h Carbapenems Imipenem, 500 mg every h or g every h Meropenem, g every h Doripenem, 500 mg every h Ertapenem, g once daily b-Lactam/b-lactamase inhibitor Piperacillin–tazobactam, 4.5 g every h Aminoglycosides Gentamicin, mg/kg/day Tobramycin, mg/kg/day Amikacin, 20 mg/kg/day Antipseudomonal quinolones Levofloxacin, 750 mg/day Ciprofloxacin, 400 mg every h Vancomycin, 15 mg/kg every 12 h Linezolid, 600 mg every 12 h Colistin: 1–2 million units every h Liều dựa chức gan thận bình thường Nồng độ đạt đỉnh Gentamicin Tobramycin nên từ – 10 mcg/mL nồng độ thấp để sử dụng liều kháng sinh nên mcg/mL (peak trough) Nồng độ đạt đỉnh Amikacin nên từ 25 – 30 mcg/mL nồng độ thấp để sử dụng liều kháng sinh nên – mcg/mL Nồng độ thấp để sử dụng nhiều kháng sinh Vancomycin từ 15 – 20 mcg/mL Kháng sinh phụ thuộc vào thời gian (Time-dependent antibiotics; ức chế vi khuẩn dựa vào thời gian) lactams nên tiêm truyền liên tục • Kháng sinh dựa vào liều (Dose – dependent antibiotics; ức chế vi khuẩn dựa vào nồng độ tối đa kháng sinh) nên Bolus lần/ngày • Chỉnh liều kháng sinh dựa vào chức gan thận • Bước 7: Đánh giá bệnh nhân ngày xuống thang kháng sinh có kết ni cấy • Đáp ứng lâm sàng nên đánh giá thường xuyên bệnh nhân đáp ứng tốt kháng sinh nên giảm xuống kháng sinh phổ hẹp dừng kháng sinh khơng cần thiết kết ni cấy cho phép • Quyết định tiếp tục, phổ hẹp ngưng kháng sinh phải thực dựa phán đoán bác sĩ lâm sàng kết xét nghiệm bạch cầu, giảm CRP nồng độ Procalcitonin thấp Bước 8: Cân nhác kết hợp kháng sinh trường hợp đặc biệt • Kết hợp kháng sinh (2 kháng sinh thích hợp chống lại tác nhân gây bệnh) định tác nhân gây bệnh đa kháng thuốc Acinetobacter and Pseudomonas sp Kết hợp kháng sinh định bệnh nhân nhiễm trùng nặng giảm Neutrophil bệnh nhân nhiễm Pseudomonas mức độ nặng với suy hô hấp Shock Tương tự, kết hợp Beta-Lactam Macrolide nhiễm Pneumococcus Bước 9: Quyết định thời gian điều trị kháng sinh • Thời gian điều trị thường – 10 ngày • Thời gian kéo dài bệnh nhân đáp ứng lâm sàng chậm, khơng thể kiểm sốt ổ nhiễm trùng suy giảm miễn dịch bao gồm giảm Neutrophil • Ngưng dùng kháng sinh ngày kết ni cấy âm tính đáp ứng lâm sàng tốt • In infection, severe sepsis should be treated for weeks nên sử dụng kháng sinh tuần nhiễm Pseudomonas, Acinetobacte nhiễm khuẩn huyết nặng Bước 10: Thực chương trình quản lý kháng sinh • Thành lập đội quản lý kháng sinh gồm chuyên gia vi sinh, y tá kiểm soát nhiễm khuẩn, chuyên môn truyền nhiễm dược sĩ lâm sàng • Giáo dục nhân viên ICU nguyên tắc quản lý kháng sinh • Sử dụng với kháng sinh đồ bệnh viện • Sử dụng tối ưu kết từ xét nghiệm vi sinh • Phối hợp chặt chẽ với nhà vi sinh học bác sĩ khác liên quan đến việc kê đơn kháng sinh Suggested Reading Dellinger RP, Levy MM, et al Surviving sepsis campaign: International guidelines for manage- ment of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008;36:1394–6 Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al Duration of hypotension prior to initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2008;34:1589–96 Administration of an antimicrobial effective for isolated or suspected pathogens within the first hour of documented hypotension was associated with a survival rate of 79.9% Each hour of delay in antimicrobial administration over the ensuing h was associated with an average decrease in survival of 7.6% Median time to effective antimicrobial therapy was h 3.Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting Chest 2000;118:146–55 Multiple logistic regression analysis identified the administration of inadequate antimicrobial treatment as an independent determinant of hospital mortality Website www.survivingsepsis.org ... nghiệm vi sinh cần thực xét nghiệm nhanh chóng Bước 3: Sử dụng kháng sinh sớm • Mỗi chậm sử dụng kháng sinh kể từ bắt đầu Shock nhiễm khuẩn làm tăng 6% – 10% nguy tử vong • Kháng sinh nên sử dụng. .. để sử dụng liều kháng sinh nên mcg/mL (peak trough) Nồng độ đạt đỉnh Amikacin nên từ 25 – 30 mcg/mL nồng độ thấp để sử dụng liều kháng sinh nên – mcg/mL Nồng độ thấp để sử dụng nhiều kháng sinh. .. trình quản lý kháng sinh • Thành lập đội quản lý kháng sinh gồm chuyên gia vi sinh, y tá kiểm sốt nhiễm khuẩn, chun mơn truyền nhiễm dược sĩ lâm sàng • Giáo dục nhân viên ICU nguyên tắc quản lý kháng
Quản lý sử dụng kháng sinh Subhash Todi and Rajesh Chawla Một bệnh nhân nam 70 tuổi nhập ICU liệt nửa người trái ngày trước Ơng đặt Cathete nhập viện nội khí quản để bảo vệ đường thở Ông sốt 102°F kèm ớn lạnh Kháng sinh phổ rộng sử dụng theo kinh nghiệm sau cấy máu Thận trọng sử dụng kháng sinh với kiểm soát nhiễm khuẩn tảng giúp ngăn chặn kháng thuốc ICU Sử dụng kháng sinh, đủ liều, đủ thời gian giúp cải thiện tình trạng bệnh nhân nhiễm khuẩn Bước 1: Lên kế hoạc lựa chọn kháng sinh • Kháng sinh ICU sử dụng dựa kinh nghiệm trước có kết cấy, dự phòng chu phẫu, xác định tác nhân gây bệnh • Lý lựa chọn kháng sinh nên ghi lại rõ ràng, cần kiểm tra định kỳ tính xác • Nên lựa chọn kháng sinh dựa dịch tễ học mơ hình kháng thuốc bệnh viện 49 S Todi, M.D., M.R.C.P (*) Critical Care & Emergency, A.M.R.I Hospital, Kolkata, West Bengal, India e-mail: drsubhashtodi@gmail.com R Chawla, M.D., F.C.C.M Department of Respiratory, Critical Care & Sleep Medicine, Indraprastha Apollo Hospitals, New Delhi, New Delhi, India e-mail: drchawla@hotmail.com R Chawla and S Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwise approach, DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_49, © Springer India 2012 389 49 Antibiotic Stewardship 39 Bước 2: Gửi mẫu • Lý tưởng thực trước sử dụng kháng sinh • Mẫu máu, nước tiểu, đàm dịch tiết từ nội khí quản nên gửi đến phòng xét nghiệm vi sinh cần thực xét nghiệm nhanh chóng Bước 3: Sử dụng kháng sinh sớm • Mỗi chậm sử dụng kháng sinh kể từ bắt đầu Shock nhiễm khuẩn làm tăng 6% – 10% nguy tử vong • Kháng sinh nên sử dụng vòng kể từ nhận Shock nhiễm khuẩn Bước 4: Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp • Kháng sinh theo kinh nghiệm nên lựa chọn cẩn thận sử dụng sai làm tăng nguy tử vong sau đổi kháng sinh phù hợp với kết ni cấy • Lựa chọn kháng sinh nên dựa tiền sử bệnh nhân, bệnh hội chứng lâm sàng mơ mơ hình nhạy cảm vi khuẩn cộng đồng bệnh viện, mơ hình khuẩn lạc trước • Nên tránh dùng loại kháng sinh gần sử dụng • Lựa chọn kháng sinh phổ rộng chống lại hầu hết loại vi khuẩn Bước 5: Phân tầng nguy nhiễm phải vi khuẩn kháng thuốc (Table 49.1) • Bệnh nhân cần đánh giá nguy nhiễm phải vi khuẩn kháng đa thuốc • Nếu có nhiều nguy cơ, nên lựa chọn kháng sinh phổ rộng để phủ vi khuẩn Table 49.1 Yếu tố nguy vi khuẩn kháng thuốc 49 Antibiotic Stewardship 39 Sử dụng kháng sinh 90 ngày trước Đang nhập viện từ ngày trở lên Tần suất vi khuẩn kháng kháng sinh cao cộng đồng bệnh viện Suy giảm miễn dịch sử dụng thuốc làm suy giảm miễn dịch Nhập viện từ ngày trở lên 90 ngày trước Chăm sóc nội trú nhà dưỡng lão sở chăm sóc mở rộng Lọc máu mạn tính 30 ngày Điều trị truyền dịch nhà (bao gồm kháng sinh) Chăm sóc vết thương nhá Gia đình có người có tiền sử nhiễm phải vi khuẩn đa kháng thuốc Bước 6: Thực nguyên tắc dược động học, dược lực học kê đơn kháng sinh (Fig 49.1) • Liều thích hợp (Table 49.2) • Sử dụng kháng sinh thẩm thấu vào nguồn nhiễm trùng với nồng độ phù hợp Fig 49.1 Nguyên tắc dược động học dược lực học Table 49.2 Liều thích hợp kháng sinh thông dụng (Refer to Appendix 1) Antipseudomonal cephalosporin Cefepime, 1–2 g every 8–12 h Ceftazidime, g every h Carbapenems Imipenem, 500 mg every h or g every h Meropenem, g every h Doripenem, 500 mg every h Ertapenem, g once daily b-Lactam/b-lactamase inhibitor Piperacillin–tazobactam, 4.5 g every h Aminoglycosides Gentamicin, mg/kg/day Tobramycin, mg/kg/day Amikacin, 20 mg/kg/day Antipseudomonal quinolones Levofloxacin, 750 mg/day Ciprofloxacin, 400 mg every h Vancomycin, 15 mg/kg every 12 h Linezolid, 600 mg every 12 h Colistin: 1–2 million units every h Liều dựa chức gan thận bình thường Nồng độ đạt đỉnh Gentamicin Tobramycin nên từ – 10 mcg/mL nồng độ thấp để sử dụng liều kháng sinh nên mcg/mL (peak trough) Nồng độ đạt đỉnh Amikacin nên từ 25 – 30 mcg/mL nồng độ thấp để sử dụng liều kháng sinh nên – mcg/mL Nồng độ thấp để sử dụng nhiều kháng sinh Vancomycin từ 15 – 20 mcg/mL Kháng sinh phụ thuộc vào thời gian (Time-dependent antibiotics; ức chế vi khuẩn dựa vào thời gian) lactams nên tiêm truyền liên tục • Kháng sinh dựa vào liều (Dose – dependent antibiotics; ức chế vi khuẩn dựa vào nồng độ tối đa kháng sinh) nên Bolus lần/ngày • Chỉnh liều kháng sinh dựa vào chức gan thận • Bước 7: Đánh giá bệnh nhân ngày xuống thang kháng sinh có kết ni cấy • Đáp ứng lâm sàng nên đánh giá thường xuyên bệnh nhân đáp ứng tốt kháng sinh nên giảm xuống kháng sinh phổ hẹp dừng kháng sinh khơng cần thiết kết ni cấy cho phép • Quyết định tiếp tục, phổ hẹp ngưng kháng sinh phải thực dựa phán đoán bác sĩ lâm sàng kết xét nghiệm bạch cầu, giảm CRP nồng độ Procalcitonin thấp Bước 8: Cân nhác kết hợp kháng sinh trường hợp đặc biệt • Kết hợp kháng sinh (2 kháng sinh thích hợp chống lại tác nhân gây bệnh) định tác nhân gây bệnh đa kháng thuốc Acinetobacter and Pseudomonas sp Kết hợp kháng sinh định bệnh nhân nhiễm trùng nặng giảm Neutrophil bệnh nhân nhiễm Pseudomonas mức độ nặng với suy hô hấp Shock Tương tự, kết hợp Beta-Lactam Macrolide nhiễm Pneumococcus Bước 9: Quyết định thời gian điều trị kháng sinh • Thời gian điều trị thường – 10 ngày • Thời gian kéo dài bệnh nhân đáp ứng lâm sàng chậm, khơng thể kiểm sốt ổ nhiễm trùng suy giảm miễn dịch bao gồm giảm Neutrophil • Ngưng dùng kháng sinh ngày kết ni cấy âm tính đáp ứng lâm sàng tốt • In infection, severe sepsis should be treated for weeks nên sử dụng kháng sinh tuần nhiễm Pseudomonas, Acinetobacte nhiễm khuẩn huyết nặng Bước 10: Thực chương trình quản lý kháng sinh • Thành lập đội quản lý kháng sinh gồm chuyên gia vi sinh, y tá kiểm soát nhiễm khuẩn, chuyên môn truyền nhiễm dược sĩ lâm sàng • Giáo dục nhân viên ICU nguyên tắc quản lý kháng sinh • Sử dụng với kháng sinh đồ bệnh viện • Sử dụng tối ưu kết từ xét nghiệm vi sinh • Phối hợp chặt chẽ với nhà vi sinh học bác sĩ khác liên quan đến việc kê đơn kháng sinh Suggested Reading Dellinger RP, Levy MM, et al Surviving sepsis campaign: International guidelines for manage- ment of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008;36:1394–6 Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al Duration of hypotension prior to initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2008;34:1589–96 Administration of an antimicrobial effective for isolated or suspected pathogens within the first hour of documented hypotension was associated with a survival rate of 79.9% Each hour of delay in antimicrobial administration over the ensuing h was associated with an average decrease in survival of 7.6% Median time to effective antimicrobial therapy was h 3.Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting Chest 2000;118:146–55 Multiple logistic regression analysis identified the administration of inadequate antimicrobial treatment as an independent determinant of hospital mortality Website www.survivingsepsis.org ... nghiệm vi sinh cần thực xét nghiệm nhanh chóng Bước 3: Sử dụng kháng sinh sớm • Mỗi chậm sử dụng kháng sinh kể từ bắt đầu Shock nhiễm khuẩn làm tăng 6% – 10% nguy tử vong • Kháng sinh nên sử dụng. .. để sử dụng liều kháng sinh nên mcg/mL (peak trough) Nồng độ đạt đỉnh Amikacin nên từ 25 – 30 mcg/mL nồng độ thấp để sử dụng liều kháng sinh nên – mcg/mL Nồng độ thấp để sử dụng nhiều kháng sinh. .. trình quản lý kháng sinh • Thành lập đội quản lý kháng sinh gồm chuyên gia vi sinh, y tá kiểm sốt nhiễm khuẩn, chun mơn truyền nhiễm dược sĩ lâm sàng • Giáo dục nhân viên ICU nguyên tắc quản lý kháng