: DR VIJAY PALIWAL GIỚI THIỆU • Glucocorticoid đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì và điều hòa các chức năng hệ tuần hoàn và miễn dịch • Được sử dụng rộng rãi để điều trị nhiều chứng rối loạn viêm và tự miễn • Tuy nhiên, tác dụng chống viêm của corticosteroid không thể tách rời khỏi tác dụng chuyển hóa của chúng Trục hạ đồi tuyến thượng thận (HPA): Hệ thống phản hồi miễn dịch tiêu cực: Căng thẳng bị thay đổi nhịp điệu tuần hoàn Hypothalamus CRH (-) Tuyến trước tuyến yên tuyến sau tuyến yên ACTH Glucocorticoids, Adrenals Catecholamine, v.v. ) Tế bào mỡ: Huy động acid béo tự do Nhịp tim: Tăng Phân loại Corticosteroid TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ĐƯỢC PHÂN LOẠI NHƯ: Phụ thuộc liều lượng Phụ thuộc vào thời gian Ngắn hạn Phụ thuộc vào liều lượng • • • • Tăng đường huyết Tăng lipid máu Bệnh loét dạ dày Loét tâm thần Phụ thuộc vào thời gian • • • • • • • Tăng huyết áp Thay đổi Cushingoid Tăng trưởng Imp thở không khí Loãng xương Chứng loãng xương Nhiễm trùng cơ hội Tác dụng ngoại ý • Xảy ra khi sử dụng liều cao kéo dài • Bệnh Cushing Tâm thần • Rối loạn / kích hoạt giấc ngủ • Rối loạn tâm trạng • Rối loạn tâm thần Da / mô mềm • Xuất hiện vết lồi lõm • Nổi vân bụng • Mụn trứng cá • Rậm lông • Phù MSK • Loãng xương • Chứng loạn thần kinh hoại tử xương • Bệnh cơ Nội tiết • Đái tháo đường • Ức chế vỏ thượng thận Miễn dịch • Giảm bạch cầu • Ức chế miễn dịch • Xét nghiệm da âm tính giả Thần kinh • Bệnh thần kinh • Pseudomotor cerebri Tăng nhãn áp • Đục thủy tinh thể • Tăng nhãn áp góc hẹp Tim mạch • Tăng huyết áp phát triển • Nguy cơ tăng trưởng tác dụng phụ thuộc vào liều lượng Liều lượng - liều thấp ( 20 mg / ngày) Loại steroid - tác dụng dài - ngắn- hành động Thời gian điều trị: (Điều trị dài hạn> tháng) Các vấn đề y tế khác • Tác động lên các thụ thể đặc hiệu của steroid và ngăn chặn quá trình lọc của hồi hải mã - các kích thích không liên quan • Bị ức chế Trục tuyến yên vùng dưới đồi & tăng cường dẫn truyền thần kinh dopamine • Trầm cảm do giảm nồng độ serotonin • Điều trị đầu tay - giảm / ngừng sử dụng steroid • Nếu điều này không thể thực hiện được do bệnh kèm theo hoặc rối loạn tâm thần nặng, hãy cân nhắc bổ sung thuốc chống loạn thần không điển hình liều thấp ở bệnh nhân hưng cảm / triệu chứng hưng cảm • Điều trị bậc hai Xem xét các chất ổn định tâm trạng như lithium hoặc axit valproic ở bệnh nhân có RFT bình thường Rối loạn tâm thần do Corticosteroid: Nghiên cứu điều trị bổ sung DANH MỤC TÁC DỤNG PHỤ KHOA • Chữa lành vết thương & các thay đổi liên quan • CƠ CHẾ hoạt động của đơn vị Pilosebaceous • Giảm collagen, cơ địa , tái khử trùng & hình thành mạch A / E: Vết thương không lành, loét, teo vân, giãn mạch • Androgen, P.ovale A / E: mụn steroid & rosacea CƠ CHẾ DANH MỤC • Mạch máu • Tác dụng dị hóa trên cơ trơn mạch máu A / E: ban xuất huyết • Da inf • A / E: Staphylococcal, herpes • Hiệu ứng tóc • A / E: Telogen effluvium, rậm lông • Khác • A / E: Acanthosis nigricans Atrop hy và vân gây ra bởi steroid tại chỗ Nấm da ẩn danh Các dấu hiệu của nhiễm nấm da liễu được ngăn chặn một phần bằng cách điều trị bằng steroid tại chỗ mạnh. Vết rạn da Mỏng da TÁC DỤNG HÓA HỌC • Đa hồng cầu là đặc điểm của hội chứng Cushing nhưng không phải là đặc điểm của liệu pháp corticosteroid • Thúc đẩy máu đông máu và làm thay đổi đáp ứng của bệnh nhân với thuốc chống đông máu • Do đó cần kiểm tra thường xuyên mức độ chống đông máu, đặc biệt nếu liều steroid thay đổi. HỆ SINH SẢN • Nam giới có thể cương cứng lâu hơn / tần suất cương cứng cao hơn nhưng giảm sản xuất tinh trùng - dẫn đến vô sinh • Nam giới cũng có thể nhận thấy rằng họ bất lực • Theo Khái niệm về sự phụ thuộc hóa học, ung thư tuyến tiền liệt đã được phát hiện trong một số trường hợp hiếm gặp • Trong phụ nữ- gián đoạn chu kỳ kinh nguyệt của họ • Có thể phát triển các vấn đề vô sinh • Cả hai giới có thể trải qua những thay đổi về ham muốn tình dục, tăng ham muốn hoặc mất ham muốn BỆNH NHÂN VÀ MANG THAI • DANH MỤC - THUỐC C • Đục thủy tinh thể, cận thị, lệch vách liên thất, viêm dạ dày , sứt môi, não úng thủy, co thắt động mạch chủ, bàn chân khoèo, LBW, thai chết lưu IUGR đã được báo cáo • Đối với bệnh ở mẹ, các dẫn xuất của cortisone và prednisone được đề xuất vì chúng dễ bị bất hoạt hơn bởi nhau thai thay vì dexamethasone & betamethasone có nhiều khả năng tiếp cận thai nhi ở trạng thái hoạt động • Như với bất kỳ loại thuốc nào, việc sử dụng steroid phải được cân nhắc dựa trên mức độ nghiêm trọng của thảm bệnh ernal Lưu ý về tác dụng phụ của steroid… Da và mô mềm Da mỏng và ban xuất huyết, dễ bầm tím, xuất hiện Cushingoid, rụng tóc, mụn trứng cá, rậm lông, nổi vân, chứng tăng nhãn áp Đục thủy tinh thể dưới bao sau, tăng nhãn áp / tăng nhãn áp, ngoại nhãn Tăng huyết áp tim mạch, rối loạn lipid máu, bệnh xơ vữa động mạch sớm, ar
SEMINAR PRESENTATION TOPIC:PREVENTION & MANAGEMENT OF SIDE EFFECTS OF SYSTEMIC STEROIDS MODERATOR:DR VIJAY PALIWAL INTRODUCTION • Glucocorticoids play vital role in maintenance & regulation of immune and circulatory functions • Extensively used to treat many inflammatory and autoimmune disorders • Anti inflammatory effects of corticosteroids cannot however be separated from their metabolic effects Hypothalamopituitary adrenal (HPA) axis: Negative Immune Feedback system: Stress altered Circadian rhythm Hypothalamus CRH (-) Anterior Pituitary Gland Posterior Pituitary Gland ACTH Glucocorticoids, Adrenals Catecholamines, etc Kidney Muscle: Net loss of amino Acids (glucose) Liver: Deamination of proteins into amino acids, gluconeogenesis (glucose) Fat Cells: Free fatty acid mobilization Heart rate: Increased Classification of Corticosteroids ADVERSE EFFECTS CLASSIFIED AS : Dose-dependent Duration-dependent Short term Long term Dose-dependent • • • • Hyperglycemia Hyperlipidemia Peptic ulcer disease Psychosis Duration-dependent • • • • • • Hypertension Cushingoid changes Growth impairment Osteoporosis Osteonecrosis Opportunistic infections Adverse effects • Occur with prolonged use of high doses • Cushing’s disease Psychiatric •Sleep disturbance/activation •Mood disturbance •Psychosis Skin/soft tissue •Cushingoid appearance •Abdominal striae •Acne •Hirsutism •Oedema MSK •Osteoporosis •Asceptic necrosis of bone •Myopathy Endocrine •Diabetes mellitus •Adrenal cortex suppression Immunologic •Lymphocytopenia •Immunosuppression •False-negative skin test Neurologic •Neuropathy •Pseudomotor cerebri Opthalmic •Cataract •Narrow-angle glaucoma Cardiovascular •Hypertension Developmental •Growth retardation • The risk of side effects depends on the Dose – low dose (< 10 mg/day of prednisone) – medium dose (10-20 mg/day) – high dose (> 20 mg/day) Type of steroid – long-acting – short-acting Length of treatment: (Long-term treatment > months) Other medical problems • Act at steroid specific receptors and suppress filtering by hippocampus - irrelevant stimuli • Suppressed hypothalamus pituitary axis & enhanced dopamine neurotransmission • Depression via a reduction in serotonin levels • First-line treatment- to taper /discontinue steroid • If this is not possible because of comorbid disease or severe psychosis consider adding low-dose atypical antipsychotics in pts with manic / hypomanic symptoms • Second-line treatment Consider mood stabilizers such as lithium or valproic acid in pts with normal RFT Corticosteroid-induced psychosis: Adjunctive treatment studies DERMATOLOGICAL SIDE EFFECTS CATEGORY • Wound healing & related changes • Pilosebaceous unit MECHANISM • Decrease collagen,ground sub,dec reepithelization & angiogenesis A/E:Non-healing wounds ,ulcer, striae atrophy,telangiectasis • Androgenicity,P.ovale A/E:steroid acne&rosacea CATEGORY MECHANISM • Vascular • Catabolic effect on vascular smooth muscle A/E:purpura • Cutaneous inf • A/E:Staphylococcal,herpes • Hair effects • A/E:Telogen effluvium,hirsutism • Others • A/E:Acanthosis nigricans Atrophy and striae induced by topical steroids Tinea incognito Signs of dermatophyte infection are partly suppressed by treatment with a potent topical steroid Stretch marks Skin thinning HAEMATOLOGICAL EFFECTS • Polycythaemia a feature of Cushing’s syndrome but does not appear to be a feature of corticosteroid therapy • Promotes blood coagulation and alters the patient’s response to anticoagulants • Hence frequent checks on the extent of anticoagulation are necessary especially if the steroid dose is varying. REPRODUCTIVE SYSTEM • Men can experience longer erections / higher frequency of erections yet a decrease in sperm production- resulting in sterility • Men might also find that they are impotent • According to Concepts of Chemical Dependency, prostate cancer has been found in rare instances • In females- interruption of their menstrual cycle • Can develop infertility issues • Both sexes might experience changes in sex drive, either an increase in desire or a loss of desire STEROIDS AND PREGNANCY • CATEGORY – C DRUG • Cataracts , cyclopia, interventricular septal defect, gastroschisis, cleft lip, hydrocephalus, coarctation of aorta,clubfoot ,LBW,IUGR stillbirth has been reported • For maternal disease, derivatives of cortisone and prednisone are suggested since they are more readily inactivated by placenta as opposed to dexamethasone & betamethasone which are more likely to reach the fetus in the active state • As with any medication use of steroid must be weighed against severity of maternal disease A note on steroid side effects… Dermatologic and soft tissue Skin thinning and purpura, easy bruising, Cushingoid appearance, alopecia, acne, hirsutism, striae, hypertrichosis Ocular Posterior subcapsular cataract, elevated intraocular pressure/glaucoma, exophthalmos Cardiovascular Hypertension, dyslipidemia, premature atherosclerotic disease, arrhythmias with pulse infusions Gastrointestinal Gastritis, peptic ulcer disease, pancreatitis, steatohepatitis, visceral perforation Renal Hypokalemia, fluid volume shifts Genitourinary and reproductive Amenorrhea/infertility, intrauterine growth retardation Bone/muscle Osteoporosis, avascular necrosis, myopathy Neuropsychiatric Euphoria, dysphoria/depression, insomnia/akathisia, psychosis, pseudo tumor cerebri Endocrine Diabetes, HPA axis insufficiency ID Heightened risk of typical infections, opportunistic infections, herpes zoster S Monrad CONCLUSION • The appropriate anticipation of these side-effects with timely implementation of evidence-based guidelines has the potential significantly to prevent, minimize and treat common and disabling complications of glucocorticoid therapy • When steroids are prescribed measures should be taken to minimise their side effects • Clearly chance of significant side effects increases with dose & duration of treatment and so minimum dose necessary to control disease should be given THANK YOU