MẪU SỔ TIÊM CHỦNG CÁ NHÂN CHO CÁC TRUNG TÂM Y TẾ

Mẫu sổ tiêm chủng các nhân mở rộng dành cho các trung tâm y tế. Mẫu sổ khổ A5 chỉ việc tải về chỉnh sửa dễ dàng với thông tin tin cá nhân rồi in ra. Với những thông tin và thuốc được nhập chuẩn xác, đúng tiêu chuẩn với ngành nghề.

THÔNG TIN CHUNG Họ tên: ………………………………………………………………………………………… Ngày tháng năm sinh: …………………………………………………………………… Giới tính: …………………………………………… Cân nặng lúc sinh: …………………………… Họ tên mẹ (bố):………………………………………………………………….……… Địa tại: (số nhà, thôn) ………………………………… ……………… Xã/phường:………………… ……huyện/quận:…………………………………… Tỉnh/thành phố: ……………………………………………………………………………… Số điện thoại: …………………………………………………………………… …………… Cơ sở tiêm chủng (ký, đóng dấu) Sổ tiêm chủng -1- Vắc xin Lao (phòng bệnh lao) Lần tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Ngày tiêm Cán Y tế (ghi tên, ký) ……… ………………… ……… ………………… ……… ………………… ………………… ……… ………………… ……… ………………… ……… Ghi chú: - Bệnh lao bệnh truyền nhiễm lây qua đường hơ hấp, trẻ nhỏ mắc lao màng não nguy hiểm - Tiêm vắc xin BCG phòng lao cho trẻ nhỏ vòng tháng sau sinh góp phần làm giảm nguy mắc bệnh lao Sổ tiêm chủng -2- Vắc xin viêm gan B (phòng bệnh viêm gan B) Lần tiêm (Loại vắc xin) Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán Y tế (ghi tên, ký) Lần …………………… / / / / / / …… … …… / / …… … …… ………………………… Lần …………………… Lần …………………… …… … …… …… … …… / / …… … …… / …… / … …… ………………………… ………………………… * Ghi chú: - Việt Nam có tỷ lệ người nhiễm vi rút viêm gan B cao - Viêm gan B bệnh dễ lây qua đường tiêm chích, quan hệ tình dục, mẹ truyền sang Bệnh gây nên xơ gan, ung thư gan - Tiêm vắc xin viêm gan B vòng 24h sau sinh Biện pháp tốt để phòng lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang Lịch tiêm vắc xin Viêm gan B: + Người lớn trẻ 10 tuổi tiêm liều 20mcg = 1ml; tiêm mũi theo lịch (Tháng 0,1,6) + Trẻ em 10 tuổi tiêm liều l0mcg = 0,5ml; tiêm mũi, tháng tiêm lần (Tháng 0,1,2) + Trẻ em tuổi tiêm mũi sơ sinh mũi đủ 2,3,4 tháng tuổi (Theo lịch chương trình tiêm chủng mở rộng) + Tiêm mũi nhắc lại sau năm Sổ tiêm chủng -3- Vắc xin OPV- IPV (phòng bệnh bại liệt polio) Lần tiêm (Loại vắc xin) Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán Y tế (ghi tên, ký) Lần …………………… / / / / / / …… / / …… …… … …… / / …… … …… ………………………… Lần …………………… Lần …………………… …… … …… …… … …… …………………… …… … …… / / …… … …… ………………………… / ………………………… / ………………………… / … …… / … …… Ghi nhớ: - Bệnh bại liệt polio bệnh truyền nhiễm lấy qua đường tiêu hóa Bệnh để lại di chứng liệt suốt đời - Để phòng bệnh bại liệt polio cần ướng đủ liều vắc xin bại liệt Lịch uống: Lần 1: Khi trẻ tháng tuổi; Lần 2: Khi trẻ tháng tuổi; Lần 3: Khi trẻ tháng tuổi; Sổ tiêm chủng -4- Vắc xin Quinvaxem phòng bệnh (DPT-VGB-Hib) Vắc xin Pentaxin phòng bệnh (DPT-BL-Hib) Vắc xin Infarix Hexa phòng bệnh (DPT-VGB-BL-Hib) Lần tiêm (Loại vắc xin) Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán Y tế (ghi tên, ký) Lần …………………… / / / / / / …… … …… / / …… … …… ………………………… Lần …………………… Lần …………………… …… … …… …… … …… / / …… … …… / …… / … …… ………………………… ………………………… Ghi nhớ: - Bệnh bạch hầu bệnh truyền nhiễm, lây qua đường hô hấp, gây biến chứng nặng tim, thần kinh - Bệnh ho gà bệnh truyền nhiễm lây qua đường hô hấp dễ gây tử vong trẻ nhỏ Bệnh uốn ván bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc vi khuẩn xâm nhập qua vết thương hở, gây co cứng, co giật, ngạt thở dẫn đến tử vong - Bệnh viêm phổi viêm màng não Hib bệnh truyền nhiễm vi khuẩn Hemophilus influenza tupe b (Hib) gây nên Bệnh lây qua đường hô hấp, dễ gây tử vong trẻ nhỏ - Tiêm liều vắc xin DPT-VGB-Hib phòng bệnh: Bạch hầu, ho gà, uốn ván, viêm gan B, viêm phổi viêm màng não Hib Lịch tiêm: Lần 1: Khi trẻ tháng tuổi; Lần 2: Khi trẻ tháng tuổi; Lần 3: Khi trẻ tháng tuổi; Sổ tiêm chủng -5- Vắc xin viêm não Nhật Bản (phòng bệnh viêm não Nhật Bản) Lần tiêm (Loại vắc xin) Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán Y tế (ghi tên, ký) Lần …………………… / / / / / / …… … …… / / …… … …… ………………………… Lần …………………… Lần …………………… …… … …… …… … …… / / …… … …… / …… / … …… ………………………… ………………………… Ghi nhớ: - Viêm não Nhật Bản B bệnh truyền nhiễm lây qua muỗi đốt, bệnh thường gây viêm não, màng não trẻ em, tỷ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề tinh thần vận động - Bệnh phịng cách tiêm vắc xin phịng viêm não Nhật B Lịch tiêm vắc xin viêm não Nhật Bản B + Liều lượng: - Trẻ từ 12-36 tháng tuổi tiêm 0,5ml/mũi - Trẻ 36 tháng tuổi tiêm 1ml/mũi + Tiêm mũi: mũi sau mũi thứ 1-2 tuần; mũi cách mũi thứ hai năm tiêm mũi nhắc lại sau nãm Sổ tiêm chủng -6- Vắc xin Uốn ván (phòng bệnh Uốn ván) Lần tiêm (Loại vắc xin) Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán Y tế (ghi tên, ký) Lần …………………… / / / / / / …… … …… / / …… … …… ………………………… Lần …………………… Lần …… … …… …………………… Lần …………………… …… … …… / / …… … …… / / …… … …… / ………………………… … …… / ………………………… / ………………………… / … …… / / … …… …… …… ………………………… Lần …………………… / / …… … …… - …… Ghi nhớ: - Tiêm vắc xin uốn vấn để phòng bệnh uốn ván cho mẹ Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Phụ nữ độ tuổi 15-16 tuổi Phụ nữ có thai Lịch tiêm vắc xin uốn ván + Với phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ từ 15-35 tuổi -) Mũi 1: Lứa tuổi dậy thì; -) Mũi 2: cách mũi tuần; -) Mũi 3: cách mũi tháng; -) Mũi 4: cách mũi năm; -) Mũi 5: cách mũi năm + Với phụ nữ có thai chưa tiêm mũi tiêm mũi cách tháng, mũi kết thúc trước sinh tháng Nếu tiêm đủ liều giai đoạn 15-35 tuổi tiêm nhắc lại mũi trước sinh tháng Sổ tiêm chủng -7- Vắc xin phòng bệnh Sởi, Quai bị, Rubela Lần tiêm (Loại vắc xin) Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán Y tế (ghi tên, ký) Lần …………………… Lần …………………… Lần / / / / / / …… … …… …… … …… …………………… …… … …… …………………… / …… / … …… / / …… … …… / / …… … …… ………………………… / ………………………… … …… / … …… …… ………………………… / / …… ………………………… Ghi nhớ: - Vắc xin sử dụng phòng bệnh đặc hiệu Sởi, Quai bị, Rubella cho người lớn trẻ >12 tháng tuổi, đặc biệt cho đối tượng phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ chuẩn bị có thai Lịch tiêm vắc xin: Sởi, Quai bị, Rubella * Vắc xin: Trivivax Tiêm mũi đầu trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên; tiêm mũi nhắc lại sau mũi thứ - tháng * Vắc xin: Trimovax - MMR Tiêm mũi trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên Tiêm mũi nhắc lại từ đến tuổi Sổ tiêm chủng -8- Vắc xin phòng tiêu chảy Rotavirus Lần tiêm (Loại vắc xin) Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán Y tế (ghi tên, ký) Lần …………………… Lần …………………… Lần …………………… …………………… / / / / / / …… … …… …… … …… …… … …… / …… / … …… / / …… … …… / / …… … …… ………………………… / ………………………… … …… / … …… …… ………………………… / / …… ………………………… Ghi nhớ: Tiêu chảy cấp Rotavius bệnh nhiễm khuẩn dày ruột cấp vius Rota gây nên Bệnh thường gặp trẻ em trẻ nhỏ, đặc biệt lứa tuổi từ tháng đến tuổi, bệnh lây theo đường tiêu hóa khả lây nhiễm cao Biến chứng nguy hiểm trầm trọng bệnh suy kiệt nước muối, dễ dẫn đến trụy mạch tử vong không bù nước kịp thời Bệnh phịng vắc xin cho TE từ đến tháng tuổi Lịch tiêm vắc xin phòng tiêu chảy Rotavirus * Vắc xin : Rotarix - Liều trẻ tuần tuổi - Liều cách liều thứ tuần * Văc xin: Rotateq - Liều trẻ 6-12 tuần tuổi - Liều cách liều thứ tuần - Liều cần hoàn thành trước trẻ 32 tuần tuổi * Vắc xin: Rotavin-M1 - Liều trẻ 6-12 tuần tuổi Sổ tiêm chủng -9- - Liều cách liều thứ 02 tháng Vắc xin phòng bệnh Thủy đậu Lần tiêm (Loại vắc xin) Ngày tiêm Hẹn ngày tiêm lần sau Cán Y tế (ghi tên, ký) Lần …………………… Lần …………………… Lần / / / / / / …… … …… …… … …… …………………… …… … …… …………………… / …… / … …… / / …… … …… / / …… … …… ………………………… / ………………………… … …… / … …… …… ………………………… / / …… ………………………… Ghi chú: - Thủy đậu bệnh truyền nhiễm vius gây bệnh thường gặp vào mùa đông xuân gây thành dịch Các biến chứng nguy hiểm bệnh thủy đậu gây như: Nhiễm trùng, Viêm não, liệt thần kinh… Bệnh phịng vắc xin cho người lớn TE >12 tháng tuổi Lịch tiêm vắc xin Thủy đậu - - Trẻ từ 12 tháng đến 12 tuổi: Tiêm mũi Trẻ từ 12 tuổi trở lên tiêm mũi, mũi cách 6-8 tuần Sổ tiêm chủng -10- DANH MỤC CÁC LOẠI VẮC XIN SỬ DỤNG TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG (Theo thông tư 26/2011/TT-BYT ngày 24/06/2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) TT Bệnh truyền nhiễm có vắc xin Việt Nam Vắc xin, đối tượng lịch tiêm chủng thuộc Chương trình tiêm chủng mở rộng Vắc xin sử dụng Đối tượng sử dụng Bệnh lao Vắc xin phòng lao (BCG) Trẻ em tuổi Bệnh bại liệt Vắc xin bại liệt uống Trẻ em tuổi Lịch tiêm/uống lần cho trẻ vòng 01 tháng Lần 1: Khi trẻ tháng tuổi Lần 2: Khi trẻ tháng tuổi Lần 3: Khi trẻ tháng tuổi Trẻ em