Sarcom phần mềm là bệnh lý ác tính hiếm gặp, thường xuất hiện ở chi thể hơn là vùng khác. Điều trị đa mô thức sarcom mô mềm có sự kết hợp giữa xạ trị, hóa trị và phẫu thuật, trong đó phẫu thuật cắt u triệt để đóng vai trò chủ đạo.
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP: CẮT RỘNG U ÁC VÀ TẠO HÌNH MỘT THÌ Ở VÙNG CẲNG TAY Đậu Thanh Phong* Đỗ Phước Hùng** Lê Thị Lan Anh* *Khoa CTCH, Bệnh Viện Chợ Rẫy **Chủ nhiệm môn CTCH Đại Học Y Dược TP HCM, Phó Khoa CTCH Bệnh Viện Chợ Rẫy TÓM TẮT Sarcom phần mềm bệnh lý ác tính gặp, thường xuất chi thể vùng khác Điều trị đa mô thức sarcom mô mềm có kết hợp xạ trị, hóa trị phẫu thuật, phẫu thuật cắt u triệt để đóng vai trị chủ đạo Phẫu thuật tạo hình kết hợp với cắt u triệt làm giảm tỉ lệ đoạn chi trường hợp u chi lớn, phức tạp mà không ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát hay sống cịn Chúng tơi báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ, 58 tuổi, phát u vùng cẳng tay trái bốn năm, phẫu thuật cắt u bốn lần bệnh viện tuyến trước với chẩn đốn khơng rõ, nhập viện với tình trạng u tái phát lớn khoảng 12x15 cm Bệnh nhân phẫu thuật cắt u triệt để tạo hình vạt tự Từ khóa: u sarcom mơ mềm, phẫu thuật cắt u triệt để, tạo hình Dau Thanh Phong Do Phuoc Hung Le Thi Lan Anh ABTRACT Soft tissue sarcoma is uncommon malignant tumor, more frequent in limbs than other anatomy place The current management of sarcomas includes surgery, radiation, and chemotherapy However, surgery remains the key component of therapy The surgical treatment was based on local radical surgery supported by primary reconstructive surgery decreases amputation rate in huge or complicated limb soft tissue sarcomas without effect of survival or recurrent rate outcomes Case report is fifty-eight years old female patient had a tumor in left hand four years, was treated by surgery four times in local hospitals with unclear diagnosis, aid our hospital with 12x15 cm recurrent tumor Patient was treated by radical surgery and reconstructed with free flap Key words: soft tissue sarcoma, radial surgery, reconstruction I ĐẶT VẤN ĐỀ U sarcom tương đối gặp (chiếm khoảng 1% loại u ác), 80% có nguồn gốc từ mơ mềm 20% có nguồn gốc từ xương U sarcom xuất phát từ tế bào trung mơ, tế bào có khả biệt hóa thành tế bào xương, sụn, cơ, mỡ, nội mạc, thần kinh ngoại biên … Ngày nay, có năm mươi dạng u sarcom mơ mềm tìm thấy Phân độ mô học u sarcom mô mềm phân làm độ với mức ác tính tăng dần, độ 1: biệt hóa rõ; độ 2: qui ước; độ 3: biệt hóa U sarcom mơ mềm phát triển tất nơi thể, tần suất xuất chi thể nhiều hơn, đặc biệt chi Lứa tuổi xuất bệnh từ 20 đến 60 tuổi, nhiên u có Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 287 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 thể phát triển trẻ sơ sinh [1],[3],[5],[10] Chỉ định xạ trị phối hợp phân độ mô học u G2, G3; u vị trí sâu; kích thước bề mặt lớn cm bờ phẫu thuật khơng đảm bảo an tồn [2], [6], [11] Hóa trị liệu đơn độc chưa chứng minh có hiệu u sarcom mô mềm [12] Phẫu thuật cắt u triệt để phương pháp điều trị quan trọng Tuy nhiên cắt u triệt để đưa đến biến chứng mô rộng; thiếu máu nuôi phần mềm xung quanh cố gắng khâu kéo; lộ cấu trúc quí thần kinh, mạch máu, gân, xương khớp; tạo khoảng chết…đòi hỏi phẫu thuật tạo hình II BÁO CÁO MỘT CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 58 tuổi,nghề nghiệp làm nông, địa Giồng Trôm, Bến Tre Cách nhập viện năm bệnh nhân thấy khối u vùng bờ quay, 1/3 cẳng tay trái, u mật độ chắc, giới hạn rõ, kích thước khoảng 1,5x2 cm, khơng đau năm sau, bệnh nhân cắt u bệnh viện huyện Khoảng tháng sau phẫu thuật u tái phát vị trí cũ với tính chất tương tự, kích thước khoảng x cm, bệnh nhân phẫu thuật lần bệnh viện tỉnh Sau năm u tái phát với kích thước khoảng x cm, mổ cắt lần u bệnh viện tỉnh Khoảng năm sau, u tái phát với kích thước x cm, bệnh nhân mổ cắt u bệnh viện tư, vết thương khâu kín Sau năm u tái phát thành khối xung quanh sẹo mổ với kích thước lớn Hình 1: Hình ảnh u vùng cẳng tay trái Khám bệnh: tay trái - Ở bờ quay, 1/3 cẳng tay trái có khối u với kích thước 5,4 x 6,4 cm; 5,8 x 4,3 cm; 5,8 x 3,8 cm, mật độ chắc, giới hạn tương đối rõ, di động kém, đau ít, xung quanh sẹo mổ cũ dài 7,5 cm - Vận động cổ bàn tay, khớp khuỷu, sấp ngữa cẳng tay giới hạn bình thường Mạch quay rõ, test Allen (+), đầu ngón tay hồng, cảm giác nơng sâu vùng bàn tay bình thường - Hạch nách, cổ (-) Chẩn đốn hìn ảnh y học: bệnh nhân chụp X-quang, cộng hưởng từ, xạ hình Xương, DSA Kết sinh thiết kim u: sarcom sợi biệt hoá cao Chẩn đoán: sarcom sợi biệt hố cao kích thước x 15 cm, giai đoạn T2b, N0, M0 vùng cẳng tay trái 288 Hình 2: Chụp DSA khảo sát hệ mạch máu tay trái Qui trình phẫu thuật: - Bệnh nhân mê nội quản,nằm ngữa, dạng tay trái, garo cánh tay giờ, kê mông phải Tiến hành phẫu thuật với ekip riêng biệt, ekip bóc u ekip lấy vạt bì đùi trước ngồi bên phải với kích thước vạt lấy x 20 cm Khi bóc u, thấy phần lớn u nằm lớp da, mô da, phần u dính vào cánh tay quay có thần kinh bì cẳng tay xun qua, định cắt bỏ cánh tay quay thần kinh bì cẳng tay Sau bóc trọn u, bờ phẫu thuật an toàn kiểm tra mẫu sinh thiết lạnh, mẫu rìa mẫu đáy Nền mơ sau bóc u lộ phần lớn cấu trúc vùng cẳng tay, cầu da khoảng cm che phủ gấp duỗi cổ tay trụ bó mạch thần kinh trụ - Nối cuống mạch vạt da vào bó mạch quay với kỹ thuật nối tận-bên Sau nối vạt da hồng ấm, hở da khoảng x cm, che phủ ghép da dày Vùng cho da khâu da kín - Cuộc phẫu thuật kéo dài tiếng, lượng máu không đáng kể hậu phẫu không biến chứng, bệnh nhân xuất viện sau ngày Kết giải phẫu bệnh: - Căn kích thước u - Độ dương tính Ki67 (++) - Thơng tin cho biết từ lâm sàng Hình 4: Cẳng tay sau che phủ vạt bì đùi trước ngồi ghép da dày bổ sung Tái khám ngày 16/2/2016: vết mổ lành tốt, không giới hạn vận động, tê nhẹ vùng x cm cạnh ngồi mơ - Markers cho chất tế bào NSE (+++) Vimentin (++) - Sarcoma thần kinh biệt hóa cao, độ ác thấp (well differentiated neurosarcoma, low grade) - Biệt chú: u tái phát Hình 5: Cẳng tay trái hậu phẫu 40 ngày Hình 3: Nền mơ sau bóc u Hình 6: Sẹo mổ nơi cho vạt Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 289 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 III BÀN LUẬN Trong trường hợp này, u tái phát sau lần phẫu thuật với kích thước lớn, độ sâu phức tạp, ảnh hưởng đến khả bảo tồn chi, nên chúng tơi định tạo hình che phủ vạt tự Do tính chất phức tạp mổ nên cần phối hợp tốt ekip phẫu thuật Hậu phẫu vạt da sống 100%, vết thương lành tốt, có biến chứng tê nhẹ vùng ngón cắt thần kinh bì cẳng tay Kết bước đầu minh chứng cho hiệu điều trị cắt rộng tạo hình sarcom rộng chi Trên bệnh nhân này, không đặt vấn đề xạ trị hậu phẫu chất mô học không nhạy tia xạ Bệnh nhân tái khám 3-6 tháng năm đầu, theo dõi MRI sau năm phẫu thuật Y văn chưa ghi nhận phẫu thuật tạo hình điều trị ung thư ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn, so sánh khả sống năm 10 năm nhóm cắt u có tạo hình kèm khơng khó xác nhóm cắt u có định tạo hình u có kích thước lớn, phức tạp, nhóm cịn lại có kích thước u nhỏ, đơn giản, vị trí nơng Các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ tạo hình vạt tự phẫu thuật điều trị u sarcom mô mềm chiếm tỉ lệ từ 7% đến 13% bên cạnh phương pháp che phủ đơn giản vạt xoay chổ, vạt xoay có cuống, ghép da.[4],[7],[8],[10] Phẫu thuật tạo hình phối hợp điều trị cắt u mang lại bước tiến vượt bậc làm giảm tỉ lệ cắt cụt chi, mở rộng định cắt u triệt để vùng đầu mặt cổ, thân Tạo hình giúp che phủ cấu trúc quan trọng thần kinh, mạch máu, gân, xương, khớp, ngăn ngừa khoảng chết, tránh thiếu máu nuôi mô xung quanh vết thương khâu kéo [9] Hiện bảo tồn chi chức chi trở thành tiêu chuẩn điều trị u sarcom vùng chi thể bên cạnh tiêu chuẩn tỉ lệ sống bệnh lý IV KẾT LUẬN Đối với u sarcom mô mềm, phẫu thuật cắt u triệt để phương pháp điều trị trọng tâm Để đảm bảo bờ phẫu thuật an toàn, phẫu thuật viên phải loại bỏ tối đa phần mơ nghi ngờ Tạo hình đầu giúp che phủ cắt u,lành vết thương sinh lý, tăng định cắt rộng u khả thi, tăng tỉ lệ bảo tồn chi, tạo thuận lợi cho điều trị xa trị hậu phẫu Tài liệu tham khảo 1/ Lê Chí Dũng (2000) “Bướu xương: lâm sàng-hình ảnh y học- giải phẫu bệnh điều trị” nhà xuất Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh 2/ Alektiar KM, Velasco J, Zelefsky MJ et al (2000) “Adjuvant radiotherapy for margin-positive high grade soft tissue sarcoma of the extremity” Int JRadiat Oncol Biol Phys 48:1051–1058 3/ Christopher D.M Fletcher K Krishnan Unni Fredrik Mertens “Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone” Published by IARC Press, International Agency for Research on Cancer, 150 cours Albert Thomas, F-69008 Lyon, France 4/ DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (1997) “Cancer: principles and practice of oncology” 5th edn LippincottRaven, Philadelphia 5/ Fletcher CDM (2002) “Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone” In: Unni KK, Mertens F (eds) World Health Organization classification of tumours IARC Press, Lyon, pp 12–18 6/ Kim YB, Shin KH, Seong J et al (2008) “Clinical significance of margin status in postoperative radiotherapy for extremity and truncal soft-tissue sarcoma” Int J Radiat Oncol Biol Phys 70:139–14 290 7/ Kristen M Davidge (2010) “Function and Health Status Outcomes Following Soft Tissue Reconstruction for Limb Preservation in Extremity Soft Tissue Sarcoma” Ann Surg Oncol 17:1052–1062 DOI 10.1245/s10434-010-0915-5 8/ Mark E Puhaindran (2010) “PartialHand Preservation for Large Soft Tissue Sarcomas of theHand” J Hand Surg 2010;35A:291–295 Copyright © 2010 by the American Society for Surgery of the Hand All rights reserved 9/ Hansen SL, Mathes SJ (2006) “Problem wounds and principles of closure” In: Mathes JS (ed.) Plastic surgery Vol 1: General principles, 2nd Saunders, Philadelphia pp 901-1030 10/ Juan María Viđals Viđals (2011) “The role of plastic surgery in sarcoma treatment” Clin Transl Oncol 13:102-108 DOI 10.1007/s12094-011-0626-9 11/ Jieun Lee and et (2012) “Treatment outcome of conservative surgery plus postoperative radiotherapy for extremity soft tissue sarcoma” Radiat Oncol J 2012;30(2):6269 http://dx.doi.org/10.3857/roj.2012.30.2.62 pISSN 22341900 • eISSN 2234-3156 12/ Woll PJ and et (2012) “Adjuvant chemotherapy with doxorubicin, ifosfamide, and lenograstim for resected softtissue sarcoma (EORTC 62931): a multicentre randomised controlled trial.”Lancet Oncol 2012 Oct;13(10):1045-54 doi: 10.1016/S1470-2045(12)70346-7 Epub 2012 Sep ... cắt bỏ cánh tay quay thần kinh bì cẳng tay Sau bóc trọn u, bờ ph? ?u thuật an toàn kiểm tra m? ?u sinh thiết lạnh, m? ?u rìa m? ?u đáy Nền mơ sau bóc u lộ phần lớn c? ?u trúc vùng cẳng tay, c? ?u da khoảng... sau năm ph? ?u thuật Y văn chưa ghi nhận ph? ?u thuật tạo hình đi? ?u trị ung thư ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn, so sánh khả sống năm 10 năm nhóm cắt u có tạo hình kèm khơng khó xác nhóm cắt u. .. có cuống, ghép da.[4],[7],[8],[10] Ph? ?u thuật tạo hình phối hợp đi? ?u trị cắt u mang lại bước tiến vượt bậc làm giảm tỉ lệ cắt cụt chi, mở rộng định cắt u triệt để vùng đ? ?u mặt cổ, thân Tạo hình