Nhân một trường hợp: Tăng thân nhiệt ác tính trong gây mê succinylcholin và isoflurane

Bài viết báo cáo một trường hợp tăng thân nhiệt ác tính (TTNAT) ở bệnh nhân nam, 31 tuổi, bị viêm túi thừa manh tràng, viêm ruột thừa thứ phát, mổ cắt túi thừa, cắt ruột thừa bằng ngả nội soi chuyển mổ mở.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP: TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH TRONG GÂY MÊ SUCCINYLCHOLIN VÀ ISOFLURANE Nguyễn Thị Thanh*, Nguyễn Trung Cường**, Huỳnh Văn Bình** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tăng thân nhiệt ác tính (TTNAT) bệnh di truyền khởi phát thuốc mê hô hấp succinylcholine Sự bất thường xảy vân qua chế điều hòa ion calci nội bào Nếu khơng chẩn đốn sớm điều trị tích cực, phản ứng TTNAT đến giai đoạn không hồi phục gây tử vong Bệnh án Chúng báo cáo trường hợp tăng thân nhiệt ác tính (TTNAT) bệnh nhân nam, 31 tuổi, bị viêm túi thừa manh tràng, viêm ruột thừa thứ phát, mổ cắt túi thừa, cắt ruột thừa ngả nội soi chuyển mổ mở BN gây mê tồn thân, đặt NKQ với succinylcholine, trì mê isoflurane Cuối mổ, 160 phút sau gây mê, BN sốt cao 40,5o C, nhịp tim nhanh 160 lần/phút, gồng cứng người, tím, tụt huyết áp 70/40 mmHg Chúng tơi điều trị thành cơng nhờ chẩn đốn sớm TTNAT, xử trí hợp lý triệu chứng dùng dantrolene sau có biểu TTNAT Kết luận Do biểu không đặc hiệu phản ứng TTNAT, chẩn đốn sớm điều trị tích cực với dantrolene chìa khóa thành cơng Chúng tơi khuyến cáo Khoa Gây Mê Hồi Sức nên có dự trữ dantrolene có phác đồ hướng dẫn chẩn đốn điều trị khoa Do Việt nam chưa có phòng xét nghiệm để chẩn đốn xác định TTNAT, bác sĩ gây mê cần hỏi tiền TTNAT khám gây mê thông tin cho BN bị TTNAT gia đình họ bệnh lý di truyền Từ khóa: tăng thân nhiệt ác tính, Dantrolene, thuốc mê hơ hấp, Succinylcholine ABSTRACTS MALIGNANT HYPERTHERMIA DURING ANESTHESIA WITH ISOFLURANE AND SUCCINYLCHOLINE: CASE REPORT Nguyen Thi Thanh, Nguyen Trung Cuong, Huynh Van Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 115 - 118 Background Malignant hyperthermia (MH) is a pharmacogenetic disorder triggering by volatile inhalational anaesthetics and succinylcholine The abnormality has been localised to skeletal muscle, specially the mechanisms regulating myoplasmic calcium ion homeostasis Without early diagnosis and aggressive treatment, the MH reaction will reach an irreversible stage and causing death Observation We reported a MH reaction in 31-year-old man, was operated for a cecal diverticulitis, secondary appendicitis, The intervention was done via laparoscopy then conversed open laparotomy for removal diverticula and appendicectomy Patient received general annesthesia with succinylcholine for intubation and maintaining with isoflurane At the end of the intervention, 160 minutes after receiving anesthesia, patient suddenly become very febrile with body temperature 40.5o C, generalised muscles rigidity, cyanosis, and hypotension, BP 70/40 mm Hg We successfully treated this patient by early diagnosis of MH reaction, applying the measures to halt the MH process and starting dantrolene hours after beginning of HM features Conclusion Due to the lack of specificity of any single clinical feature for MH, early diagnosis and  Đại học Y Dược TP.HCM, ** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Thị Thanh, ĐT: 0918578857, Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 aggressive treatment with dantrolene is the key of succesful treatment We recommend that the Department of Anesthesia should have a stockage of dantrolene and latest guidelines for diagnosis and treatment of MH reaction Reasons for the unavailable of laboratory for confirmation of the diagnosis, the anesthesiologists should always establish the MH risk for every patient they plan to give a general anesthesia and inform the MH patient and their relatives about the inheritant diasease Key words: maglinant hyperthermia (MH), Dantrolene, anaesthetics inhalation, Succinylcholine máu động mạch, công thức máu, chức BÁO CÁO CA BỆNH đông máu, Lactate, điện giải đồ, CK, Bệnh nhân nam, 31 tuổi, nặng 75 kg, Procalcitonin, chức tuyến giáp chuyển định mổ nội soi cấp cứu với chẩn đoán viêm qua khu vực hồi sức Tại hồi sức, bệnh túi thừa manh tràng Tình trạng lúc nhập viện: nhân sốt cao 40,50C, đặc biệt vùng cổ, nách tỉnh, mạch 70 lần/phút, huyết áp 120/70 mmHg, bẹn, tím da niêm, vã mồ nhiều, nhiệt độ 380C Bệnh nhân gia đình khơng có gồng cứng, nhịp tim nhanh xoang tiền bệnh lý đặc biệt, ghi nhận có nguy 150 – 160 lần/phút, huyết áp khoảng 110/60 – đặt nội khí quản (NKQ) khó: cổ ngắn, cằm ngắn, 130/80 mmHg, nước tiểu màu xá xị Bệnh nhân Mallampati mức độ III Cận lâm sàng: bạch cầu xử trí theo hướng TTNAT, thở máy kiểm máu tăng (11.36 KU/L, Neutrophil 67,3%), soát với FiO2 100%, an thần midazolam mg/giờ số khác giới hạn bình thường Bệnh kết hợp fentanyl 100 µg/giờ, trì nhân gây mê tồn thân qua NKQ lúc noradrenaline 0,1 – 0,2 2µg/kg/ph, lau mát tích 18g40, dẫn đầu với midazolam 2mg, sufentanil cực nước đá nhiệt độ bệnh 15µg, Propofol (Diprivan) 1% 150mg, nhân < 380C, thuốc lợi tiểu furosemide, succinylcholin 100mg, trì mê với natribicarbonat, dịch truyền natricholrua 0,9% rocuronium (Esmeron) isoflurane 1,5 – 2,5% chảy nhanh, thiết lập đường truyền tĩnh mạch Kiểm báo mổ: ECG, HA không xâm lấn, trung tâm huyết áp động mạch xâm lấn Kết SpO2; khơng có theo dõi thán đồ nhiệt độ xét nghiệm: pH máu 7,1, PaCO2 72 mmHg, Sau nội soi 110 phút, phẫu thuật viên BE -8,1 mmol/l, Lactate 5,49 mmol/l, K+ máu 5,64 chuyển mổ mở để cắt túi thừa cắt ruột thừa, ổ mmol/l, CK 5894,9 U/L, chức tuyến giáp bụng có dịch phản ứng hố chậu phải, bình thường Do bệnh viện khơng có mổ kéo dài 180 phút, tổng liều thuốc mê: dantrolene, Khoa Dược mua dantrolene từ sufentanil 35µg, rocuronium 70mg, bệnh viện Nhi Đồng 1, bệnh viện Pháp Việt, Bv succinylcholin 100mg, isoflurane 50ml Cuối Hoàn Mỹ Đến 0g50 (210 phút sau có biểu mổ, bệnh nhân hóa giải dãn TTNAT), bắt đầu dùng dantrolene liều đầu neostigmin 2mg, atropin 0,5mg Trong lúc 2,5mg/kg truyền tĩnh mạch nhanh, trì tập thở, lúc 21g20 (sau gây mê 160 phút), mg/kg 24 tiếp theo, tổng liều bệnh nhân đột ngột có gồng cứng người, 500 mg Sau dùng dantrolene, nhịp tim tím da niêm, nhịp tim tăng cao từ 120 lần/phút huyết áp ổn định (liều vận mạch giảm dần), lên 160 lần/phút, huyết áp tụt từ 110/60 mmHg nhiệt độ giảm dần 38,5 – 38,70C, tiểu 1400 xuống 70/40 mmHg, sốt cao 40,50C, vã mơ ml, bệnh nhân khơng gồng người, đồng nhiều, đồng tử hai bên dãn to, phản xạ ánh tử hai bên mm, phản xạ ánh sáng yếu Sau sáng âm tính Kiểm tra thơng khí khơng thấy giờ, bệnh nhân sốt 38,70C, huyết động ổn, dấu hiệu co thắt, không thấy dấu hiệu chảy pH máu 7,4, PaCO2 28,9mmHg, BE -0,8 mmol/l, máu Chúng tơi nghi ngờ trường K+ máu 3,7 mmol/l Diễn tiến ngày sau: sốt hợp TTNAT, xử trí: ephedrine 18mg, sau dao động < 390C đến ngày thứ dao động trì noradrenaline 0,2µg/kg/phút, natrichlorua 37,3 – 37,60C, huyết động ổn định (ngưng vận 0,9% chảy nhanh, thực xét nghiệm: khí mạch sau mổ 20 giờ), PaCO2, pH, K+ giới 116 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học hạn bình thường, CK tăng dần, đạt đỉnh vào ngày thứ (17,594,9 U/l) giảm dần; suy thận cấp: creatinine tăng dần, đạt đỉnh vào ngày thứ (515 µmol/l) giảm dần, bình thường ngày thứ 8, lượng nước tiểu bình thường Ngày thứ 3, bệnh nhân hết sốt, huyết động ổn định ngưng an thần, cai máy rút NKQ thành công Ngày thứ 14, bệnh nhân ổn định hoàn toàn gây mê ngoại khoa, xuất viện có biểu tương tự Các chẩn đoán phân biệt TTNAT bao gồm gây mê giảm đau không đủ sâu, ống thở máy gây mê, lưu lượng khí thơng khí khơng đúng; nhiễm trùng và/hay hội chứng viêm; thiếu máu nuôi garô, u ưa chrome tuyến thượng thận, bão giáp trạng, tai biến mạch máu não, phản vệ, hội chứng liệt thần kinh ác tính, ngộ độc thuốc, bệnh lý khác(5,6) BÀN LUẬN Nhóm nghiên cứu TTNAT châu Âu ước đốn tỉ lệ TTNAT 10.000 ca gây mê Bệnh chủ yếu xảy trẻ em người trẻ, với ưu nam, tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh 2:1 Xét nghiệm chuẩn để xác định TTNAT khảo sát co sợi mẫu sợi vừa lấy tiếp xúc với caffeine halothane Mẫu sinh thiết lấy từ tứ đầu đùi gây tê Các kháo sát đột biến gen chưa đủ độ nhạy để xác định bệnh TTNAT nhận biết lần đầu rối loạn di truyền có liên quan với thuốc từ năm 1960(4) Sự bất thường xảy vân qua chế điều hòa ion calci nội bào Gen chủ yếu tham gia RYR1, mã hóa kênh phóng thích calci hệ thống võng nội bào vân Tuy nhiên, bất thường gen bệnh lý tương đối phúc tạp, với 100 gen đột biến mô tả RYR1 Phản ứng TTNAT số thuốc gây tăng nồng độ Ca 2+ nội bào Các thuốc gây khởi phát TTNAT thuốc mê hô hấp halothane, enflurane, isoflurane, sevoflurane desflurane, (3,8,9,16) succinylcholine Tất biểu lâm sàng TTNAT tăng đột ngột nồng dộ Ca2+ nội bào vân Sự tăng nồng dộ Ca 2+ nội bào gây kích hoạt co qua phản ứng actinmyosine Quá trình co sinh nhiệt lớn Sự gia tăng tốc độ chuyển hóa gây tăng tạo CO2 tiêu thụ oxygen, kích thích tim mạch(1,2,15) Như vậy, dấu hiệu sớm TTNAT gia tăng đột ngột CO2 cuối kỳ thở thấy có theo dõi thán đồ Sự gia tăng CO2 cuối kỳ thở có nhiều lý gây mê TTNAT nguyên nhân cần phải nghĩ đến trước tiên Ngoài ra, số dấu hiệu sớm TTNAT nhịp tim nhanh, thở nhanh, co cứng hàm sau chích succinylcholine, co cứng tồn thân Sốt cao (thân nhiệt tăng – 20C phút) thường dấu hiệu muộn dấu hiệu kể trên(5,6) Do khơng có biểu TTNAT mang tính đặc trưng bệnh, cần phải làm chẩn đoán phân biệt loại trừ với bệnh lý Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Trường hợp TTNAT mô tả vào năm 1962 Denborough báo cáo trường hợp tử vong gây mê gia đình4) Năm 1966, Hall báo trường hợp TTNAT liên quan đến sử dụng succinylcholin halothane(8) Năm 1975, Harrison mô tả hiệu điều trị TTNAT dantrolene(7) Marry báo cáo trường hợp TTNAT liên quan isoflurane năm 1982(11) Na8m 1990, McGuide Easy báo cáo hai trường hợp TTNAT liên quan Isoflurane(12) Năm 2010, Lee báo cáo trường hợp TTNAT có liên quan sevoflurane(10) Tại Việt Nam, số trường hợp TTNAT ghi nhận, có số ca cứu sống nhờ chẩn đốn sớm có dantrolene để điều trị Năm 2007, Phan Quang Trí Nguyễn Ngọc Chung báo cáo trường hợp TTNAT bé gái tuổi(14), bị ưỡn cột sống, mổ hàn xương phía trước cột sống thắt lưng Bệnh nhi khởi mê hô hấp với halothane succinylcholine để đặt NKQ, sau chích succinylcholine, ghi nhận cứng hàm, khó đặt đèn soi quản để đặt NKQ, sau sốt cao 41o C, etCO2 100 mm Hg, tím, mạch 150-200 lần/phút Bé chẩn đoán TTNAT điều trị với dantrolene 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bệnh viện Nhi Đồng bệnh viện Pháp Việt hỗ trợ Bé hoãn mổ, điều trị khoa Hồi Sức ngày, viện vào ngày thứ 14, khỏe mạnh Năm 2009 Phạm Đông Đoài cs báo cáo trường hợp tử vong tăng thân nhiệt ác tính gây mê bệnh nhi tuổi, mổ viêm phúc mạc ruột thừa gây mê với isoflurane, xảy 20 phút sau gây mê13) Trường hợp chúng tôi, bệnh nhân gây mê với succinylcholin isoflurane Việc nhận biết dấu hiệu sớm báo động TTNAT tăng CO2 khơng có chúng tơi thiếu máy monitor có theo dõi thán đồ Do đó, chúng tơi bắt đầu nghi ngờ TTNAT thấy Bn sốt cao, gồng cứng người, nước tiểu màu xá xị Việc BN sốt cao, tím, tụt HA bệnh lý nhiễm trùng khiến chúng tơi phải làm chẩn đốn phân biệt với sốc nhiễm trùng Tại Hồi Sức, dấu hiệu tím da, gồng cứng cơ, loạn nhịp tim, tụt huyết áp, vã mồ hôi, tăng CO2 máu, tăng K+, tăng Lactate, tăng CK, toan chuyển hóa, tiểu màu xá xị…phù hợp với dấu hiệu mô tả TTNAT Bệnh nhân sử dụng dantrolene biện pháp hồi sức: kiểm sốt thơng khí, vận mạch, lau mát nước đá tích cực, lợi tiểu Diễn tiến ngày sau, bệnh nhân có tình trạng tăng creatinine máu cao, đảm bảo lưu lượng nước tiểu bình thường, đến ngày thứ chức thận hồi phục hồn tồn Dantrolene chìa khóa thành cơng, khuyến cáo Khoa Gây Mê Hồi Sức nên có dự trữ dantrolene có phác đồ hướng dẫn chẩn đoán điều trị khoa Do Việt nam chưa có phòng xét nghiệm để chẩn đốn xác định TTNAT, bác sĩ gây mê cần hỏi tiền TTNAT khám gây mê thơng tin cho BN bị TTNAT gia đình họ bệnh lý di truyền TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Ngồi ra, khơng có sẵn dantrolene phòng mổ, phải mua từ nhiều bệnh viện có ảnh hưởng tới thời gian bắt đầu điều trị đặc hiệu với dantrolee 11 KẾT LUẬN 13 Đây trường hợp TTNAT có liên quan đến thuốc mê isoflurane succinylcholin, xảy sau gây mê 160 phút điều trị thành công với biện pháp hồi sức khuyến cáo dùng dantrolene Do biểu không đặc hiệu phản ứng TTNAT, chẩn đốn sớm điều trị tích cực với 118 12 14 15 16 Allen GC, Brubaker CL (1998) Human malignant hyperthermia associated with desflurane anesthesia Anesth Analg, 86: 132831 Britt BA (1985) Malignant hyperthermia Can Anaesth Soc J, 32: 666-78 Cheong YK, Jeon CY, Lee C, Song YK, Kim TY, Choi DH (2004) A case of malignant hyperthermia during general anesthesia with sevoflurane Korean J Anesthesiol, 47: 449-53 Denborough MA, Lovell RRH (1960): Anaesthetic deaths in a family Lancet, 2:45 Gurunluoglu R, Swanson JA, Haeck PC, (2009), ASPS Patient Safety Committee Evidence-based patient safety advisory: malignant hyperthermia Plast Reconstr Surg; 124(4 Suppl):68S 81S Guideline Statement for Malignant Hyperthermia in the Perioperative Environment Association surgical Technologisits Adopted BOD October 2005 Harrison,G.G (1975) Control of the malignant hyperpyrexic syndrome in M.H.S.swine by dantrolene sodium Br.J.Anaesth., 47,62-65 Hall LW, Woolf N, Bradley JWP, et al (1966), Unusual reaction to Succinylcholin chloride Br Med J; 2:1305 Jonassen AA, Petersen AJ, Mohr S, Andersson C, Skattum J, Kvernebo K, et al (2004) Sevoflurane-induced malignant hyperthermia during cardiopulmonary bypass and moderate hypothermia Acta Anaesthesiol Scand, 48: 1062-5 Lee YS et al (2010) A case of malignant hyperthermia during anesthesia induction with sevoran: case report Korean J Anesthesiol, 59(Suppl): S6-S8 Marry MJ et al (1982) Malignant hyperthermia associated with isoflurane anesthesia Anesthesia and analgesia, 61 (8), 711-712 McGuide N, Easy W.R (1990) Malignant hyperthermia during isoflurane anesthesia: case report Anaesthesia, 45: 124-127 Phạm Đơng Đồi cs (2009) Nhân trường hợp tăng thân nhiệt ác tính bệnh viện Nhi Đồng – Đồng Nai Tạp chí y học Việt Nam, tháng 4, số 2, 84-88 Phan Quang Trí, Nguyễn Ngọc Chung (2007) Nhân trường hợp tăng thân nhiệt ác tính trẻ em Hội nghị chỉnh hình Nhi TP Hồ Chí Minh năm 2007 Rosenberg H (1988) Clinical presentation of malignant hyperthermia Br J Anaesth, 60: 268-73 Shulman M, Braverman B, Ivankovich AD, Gronert G (1981) Sevoflurane triggers malignant hyperthermia in swine Anesthesiology, 54: 259-60 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... (2009) Nhân trường hợp tăng thân nhiệt ác tính bệnh viện Nhi Đồng – Đồng Nai Tạp chí y học Việt Nam, tháng 4, số 2, 84-88 Phan Quang Trí, Nguyễn Ngọc Chung (2007) Nhân trường hợp tăng thân nhiệt ác. .. Sức ngày, viện vào ngày thứ 14, khỏe mạnh Năm 2009 Phạm Đơng Đồi cs báo cáo trường hợp tử vong tăng thân nhiệt ác tính gây mê bệnh nhi tuổi, mổ viêm phúc mạc ruột thừa gây mê với isoflurane, xảy... mê với isoflurane, xảy 20 phút sau gây mê1 3) Trường hợp chúng tôi, bệnh nhân gây mê với succinylcholin isoflurane Việc nhận biết dấu hiệu sớm báo động TTNAT tăng CO2 khơng có chúng tơi thiếu máy