Hẹp động mạch thận (HĐMT) là một trong những nguyên nhân gây tăng huyết áp ở trẻ em, chiếm khoảng 5 - 10 % các trường hợp. Nguyên nhân thường gặp nhất của là do loạn sản cơ (60%). Chẩn đoán bệnh không khó khăn nếu bệnh được nghĩ tới.
PHẦN NGHIÊN CỨU NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TĂNG HUYẾT ÁP DO HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN Ở TRẺ EM ĐƯỢC PHÁT HIỆN VÀ CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN SAINT PAUL Lương Thu Hương, Đào Trường Giang Khoa Nhi Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Saint Paul TÓM TẮT Hẹp động mạch thận (HĐMT) nguyên nhân gây tăng huyết áp trẻ em, chiếm khoảng - 10 % trường hợp Nguyên nhân thường gặp loạn sản (60%) Chẩn đoán bệnh khơng khó khăn bệnh nghĩ tới Tại bệnh viện tuyến sở phần thiếu phương tiện, phần thăm khám khơng đầy đủ, bệnh bị chẩn đốn chậm bỏ sót Trong đó, chẩn đốn, can thiệp kịp thời, bệnh giải gần hồn tồn, tránh biến chứng sau bệnh nhân điều trị nội khoa lâu dài Chúng báo cáo ca bệnh nam, tuổi, chẩn đoán tăng huyết áp hẹp động mạch thận sốt đau đầu Ca bệnh điều trị thành công phương pháp can thiệp động mạch thận qua da Bệnh viện Saint Paul Từ khóa: Hẹp động mạch thận, tăng huyết áp, can thiệp động mạch thận qua da ABSTRACT CASE PRESENTATION OF HYPERTENSION DUE TO RENAL ARTERY STENOSIS AT SAINT PAUL HOSPITAL Renal artery sternosis is one of the children hypertension’s causes and accounts - 10% of cases The most common cause of renal artery stenosis is fibromuscular dysplasia (60%) The diagnosis is not difficult if the desease was think about In local hospital, there is missed or delayed diagnosis because lack ofdiagnostic procedures or incomplete examination Meanwhile, if the desease was diagnosed and treated promptly, it will be resolved, avoid complications and the patient does not need longterm medical therapy We report a case male, years old, was admitted because headache, fever He wasdianogsisedrenal artery stenosis and treatedby percutaneous transluminal renal angioplasty in Sain Paul hospital Keywords: Renal artery sternosis, hypertension, percutaneous transluminal renal angioplasty 59 TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, BÁO CÁO CA BỆNH Xét nghiệm: Công thức máu: Bc: 13,2G/L Neu: 83,7% Hc: 5,64 T/L Hb: 128g/l Tc: 296 G/L Tiền sử: Nhiều lần đau đầu, sốt, khám nhiều nơi chẩn đoán viêm xoang hàm điều trị triệu chứng bệnh ổn định Sinh hóa máu: Ure: 4,52 Creatinine: 49,5 Bệnh sử: Bệnh diễn biến ngày trước vào viện, trẻ đau khắp đầu kèm theo sốt cơn, nhiệt độ cao 38,50C, buồn nôn, nôn nhiều lần, đau bụng quanh rốn, khơng nhìn mờ, khơng ho, đại tiểu tiện bình thường Gia đình tự điều trị paracetamol nhà không đỡ nên đưa vào viện GOT - GPT: bình thường Họ tên: Đồn Ngọc S, nam, tuổi Mã số HS: 16038229 Khám bệnh: Trẻ tỉnh hoàn toàn, sốt 38,20C, hội chứng màng não âm tính, khơng liệt, khơng nhìn mờ, chiều cao 123 cm, nặng 20 kg Tim đều, T1, T2 rõ, tiếng thổi, huyết áp tay 150/100 mmHg, chân trái 160/100 mmHg, mạch quay, mạch bẹn bên đều, rõ Bụng mềm, không trướng, gan lách không sờ thấy, khơng có tiếng thổi, khơng có khối Phổi thơng khí tốt, khơng rale Khám mắt bình thường, khơng có tổn thương võng mạc Khám tai mũi họng: viêm xoang hàm trái Các quan, phận khác không phát bất thường CRP: 1,69 mg/l ĐGĐ: 131/3,35/99,7 Nước tiểu: Protein: âm tính Hồng cầu, bạch cầu: âm tính Siêu âm ổ bụng: Khơng có khối khu trú Điện tâm đồ: Nhịp xoang đều, trục trung gian, tăng gánh thất trái Siêu âm tim: Dày nhẹ thất trái, EF 77%, hở nhẹ van lá, áp lực động mạch phổi bình thường Khơng có dị tật TBS, khơng hẹp eo động mạch chủ Holter huyết áp: Huyết áp TB tâm thu: 146mmHg Huyết áp TB tâm trương: 101mmHg Huyết áp TB trung bình: 122 mmHg (> 99% Percentile) Siêu âm Doppler mạch thận: Thận bên cấu trúc bình thường Chỉ số RI động mạch nhu mô thận trái 0,64, thận phải 0,61, RI gốc động mạch thận trái 0,64, thận phải 0,8 Hình Hình ảnh hẹp động mạch thận siêu âm Doppler mạch thận Chụp MSCT 256 dãy động mạch thận: phát hẹp 86% thân ĐMT phải đoạn 2mm, sau hẹp có giãn 5,8mm, khơng có xơ vữa, thận phải kích thước bình thường, ngấm thuốc thận trái 60 PHẦN NGHIÊN CỨU Hình Hình ảnh hẹp ĐMT phải phim MSCT Chẩn đoán: Hẹp động mạch thận phải - viêm sàng giúp loại trừ khả xoang hàm trái Hẹp động mạch thận phát Điều trị: Zinnat, Nifedipine Can thiệp nong bệnh cảnh tăng huyết áp chức động mạch thận qua da Huyết áp bệnh nhân sau thận đột ngột xấu đi, giảm chức thận nong giờ: 160/90, sau ngày: 135/80, sau ngày: sau điều trị hạ huyết áp với thuốc ức chế men 115/75 mmHg Holter huyết áp làm lại: huyết áp chuyển ức chế thụ thể angiotensin, có tiếng giới hạn bình thường Bệnh tiến triển tốt, thổi vùng bụng [2] viện sau nong động mạch thận ngày Tiếp Ca bệnh khởi phát với đau đầu tục điều trị Aspegic 3mg/kg/ngày Khám lại sau dội khắp đầu, huyết áp Holter huyết áp tuần huyết áp ổn định, dừng thuốc Khám lại sau 24 cho thấy > 99% percentine kèm theo 03 tháng 06 tháng huyết áp ổn định triệu chứng buồn nôn, nôn nhiều lần Bệnh nhân khơng có tổn thương võng mạc, khơng liệt, THẢO LUẬN khơng có hội chứng màng não Theo nghiên Hẹp động mạch thận cứu Deal, [4] R Estepa[7] có 26 - 70% trẻ em nguyên nhân gây tăng huyết áp trẻ em, chiếm chẩn đoán hẹp động mạch thận sau khoảng - 10 % trường hợp.[7] Ngồi gây tình cờ phát tăng huyết áp mà khơng có tăng huyết áp, hẹp động mạch thận gần triệu chứng khác Bệnh nhân công nhận nguyên nhân gây suy thận đặc biệt có tiền sử viêm xoang, vào viện có sốt nên yếu tố gây nhiễu chẩn đoán Tuy nhiên, khai bệnh thận mạn bệnh thận giai đoạn cuối Nguyên nhân thường gặp loạn thác lại bệnh sử thấy trẻ có nhiều lần bị đau đầu sản cơ, nguyên nhân khác gặp kèm theo sốt, khám sở y số hội chứng (u sợi thần kinh typ 1, xơ cứng tế chưa lần đo huyết áp Lý giải củ, hội chứng Williams, hội chứng Marfan), viêm cho nguyên nhân đau đầu tiền sử bệnh mạch (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu…), khối u tăng huyết áp thúc đẩy lên triệu vùng bụng gây chèn ép, chấn thương, sau ghép chứng viêm xoang, tăng huyết áp tự giới hạn thận… [6] Ca bệnh xảy bệnh tiến triển dần vào viện có biểu nhân khỏe mạnh (ngoại trừ viêm xoang), không tăng gánh thất trái siêu âm tim có dấu hiệu tồn thân, khơng có triệu điện tâm đồ Thiếu máu tới thận phải chứng gợi ý hội chứng trên, gợi ý siêu âm ổ bụng với kích thước thận chưa chẩn đốn xác định nghĩ nhiều tới phải nhỏ thận trái Đặc biệt nguyên nhân nguyên nhân loạn sản động mạch thận tăng huyết áp thường gặp trẻ em bệnh Siêu âm ổ bụng siêu âm tim thăm khám lâm lý cầu thận khơng đề cập đến khơng 61 TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, phát có tổn thương cầu thận chức thận xét nghiệm nước tiểu khơng có hồng cầu, bạch cầu protein niệu Khi nghĩ đến hẹp động mạch thận cần dựa vào xét nghiệm siêu âm Doppler mạch thận, xạ hình thận, chụp MSCT, MRI, can thiệp mạch chẩn đoán… Siêu âm Doppler mạch thận phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao (98%) [2] phụ thuộc vào kỹ thuật người thực Bệnh nhân định siêu âm Doppler mạch thận cho thấy thận bên cấu trúc bình thường,chỉ số RI động mạch nhu mơ thận trái 0,64, thận phải 0,61, RI gốc động mạch thận trái 0,64, thận phải 0,8 Kết hợp với điện tâm đồ siêu âm tim, bệnh nhân định chụp MSCT 256 dãy động mạch thận Kết cho thấy hẹp 86% thân ĐMT phải đoạn 2mm, sau hẹp có giãn 5,8mm, khơng có xơ vữa, thận phải kích thước bình thường, ngấm thuốc thận trái Vì chức thận bệnh nhân cịn tốt (ure: 4,52mmol/l, creatinine: 49,5 umol/l), hình thái, kích thước thận bình thường nên chúng tơi khơng thực xạ hình thận chức Điều trị hẹp động mạch thận bao gồm điều trị thuốc kiểm soát huyết áp can thiệp mạch thận Điều trị nội khoa mang tính tạm thời, tình Thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể angiotensin thường chống định với chế khác nhau, loại thuốc làm giãn tiểu động mạch cầu thận, gây giảm áp lực lọc cầu thận làm giảm mức lọc cầu thận [3]ACC/AHA khuyến cáo dùng thuốc chẹn kênh calci chẹn beta để kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân hẹp động mạch thận [5] Mặc dù điều trị ban đầu với Nifedipine song kiểm soát huyết áp Huyết áp kiểm soát sau can thiệp nong động mạch thận qua da Phương pháp tỏ có hiệu sau can thiệp Ở Việt Nam, phương pháp thực từ lâu đạt kết tốt Theo Đỗ Nguyên Tín cộng sự, tỷ lệ thành công mặt thủ thuật 90%, mặt lâm sàng 88% [1] Như việc phát tăng huyết áp, chẩn đoán nguyên nhân tăng huyết áp cần phải trọng trẻ em, đặc biệt tăng huyết áp hẹp động mạch thận 62 KẾT LUẬN Tăng huyết áp trẻ em gặp cần phải ý đến có biểu đau đầu kịch phát đặc biệt đau đầu tái diễn nhiều lần Cần phải đo huyết áp lần thăm khám trẻ có biểu đau đầu Hẹp động mạch thận bệnh gặp trẻ em cần phải nghĩ đến bệnh nhi có tăng huyết áp Biểu lâm sàng hẹp động mạch thận chủ yếu tăng huyết áp cách đột ngột có trường hợp tăng huyết áp từ từ mà không kèm theo triệu chứng khác Chẩn đốn hẹp động mạch thận dựa vào siêu âm doppler mạch thận phương pháp chẩn đốn hình ảnh áp dụng rộng rãi Can thiệp động mạch thận phương pháp tốt đề điều trị hẹp động mạch thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Minh Phúc, Đỗ Ngun Tín, Hồng Trọng Kim, Võ Thành Nhân (2007), Can thiệp nong mạch thận ống thông qua da trẻ em, Y học thành phố Hồ Chí Minh 11(1) Bruce S Spinowitz (2016), Renal Artery Stenosis, Medscape H Wong, M Hadi, T Khoury, et al (2006), Management of severe hypertension in a child with tuberous sclerosis-related major vascular abnormalities, J Hypertens 24(3), tr 597-9 J E Deal, M F Snell, T M Barratt, et al (1992), Renovascular disease in childhood, J Pediatr 121(3), tr 378-84 J L Anderson, J L Halperin, N M Albert, et al (2013), Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation 127(13), tr 1425-43 K Tullus, E Brennan, G Hamilton, et al (2008), Renovascular hypertension in children, Lancet 371(9622), tr 1453-63 R Estepa, N Gallego, L Orte, et al (2001), Renovascular hypertension in children, Scand J Urol Nephrol 35(5), tr 388-92 ... sàng 88% [1] Như việc phát tăng huyết áp, chẩn đoán nguyên nhân tăng huyết áp cần phải trọng trẻ em, đặc biệt tăng huyết áp hẹp động mạch thận 62 KẾT LUẬN Tăng huyết áp trẻ em gặp cần phải ý đến... nghiên Hẹp động mạch thận cứu Deal, [4] R Estepa[7] có 26 - 70% trẻ em nguyên nhân gây tăng huyết áp trẻ em, chiếm chẩn đoán hẹp động mạch thận sau khoảng - 10 % trường hợp. [7] Ngồi gây tình cờ phát. .. sàng hẹp động mạch thận chủ yếu tăng huyết áp cách đột ngột có trường hợp tăng huyết áp từ từ mà không kèm theo triệu chứng khác Chẩn đốn hẹp động mạch thận dựa vào siêu âm doppler mạch thận phương