Trong những năm gần đây, bệnh nhân có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV), với nhiều tổn thương phức tạp có tỷ lệ gặp ngày càng tăng, trong đó nhiều bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý nặng phối hợp, không thể phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật.
CHUYÊN ĐỀ Thủ thuật can thiệp phức tạp: Những thách thức bác sỹ tim mạch can thiệp Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Nguyễn Quốc Thái , Vũ Quang Ngọc Viện Tim mạch Việt Nam Trong năm gần đây, bệnh nhân có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV), với nhiều tổn thương phức tạp có tỷ lệ gặp ngày tăng, nhiều bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý nặng phối hợp, khơng thể phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành bệnh nhân từ chối phẫu thuật Trong nhiều trường hợp, can thiệp ĐMV qua da lựa chọn biện pháp điều trị khác thay Do đó, can thiệp tổn thương ĐMV phức tạp vấn đề ngày hay gặp can thiệp tim mạch Khi can thiệp tổn thương phức tạp, phải đối diện với khả thành công thấp hơn, nguy biến cố tim mạch cao Hiện chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh hiệu chiến lược điều trị khác (can thiệp qua da, phẫu thuật bắc cầu, hay điều trị nội khoa tối ưu) tổn thương ĐMV phức tạp Khi nói đến bệnh nhân có tổn thương ĐMV phức tạp, cần xét đến khía cạnh: đặc điểm tổn thương ĐMV cụ thể, hai đặc điểm bệnh nhân cụ thể Về đặc điểm tổn thương ĐMV: Cho tới nay, y văn chưa có thống khái niệm bệnh ĐMV phức tạp (Complex coronary artery disease), can thiệp ĐMV phức tạp (Complex percutaneous coronary intervention) Một cách hiểu đơn giản bệnh ĐMV phức tạp: tổn thương ĐMV type C (theo phân loại tổn thương ACC/AHA), tổn thương chỗ chia đôi/chia ba, tổn thương lỗ vào, tổn thương vơi hóa nặng khơng thể nong được, tổn thương tắc hồn tồn mạn tính, tổn 44 thương thân chung ĐMV trái, tổn thương xoắn vặn, tổn thương thối hóa cầu nối tĩnh mạch sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành, tổn thương nhiều huyết khối Những đặc điểm tổn thương giải phẫu ĐMV thường lượng giá dựa vào thang điểm SYNTAX, tổn thương ĐMV có điểm SYNTAX ≥ 33 nên cân nhắc phẫu thuật bắc cầu nối can thiệp qua da Tuy nhiên thang điểm SYNTAX tập trung đánh giá mức độ phức tạp tổn thương giải phẫu ĐMV, chưa xét đến yếu tố khác liên quan đến người bệnh Để khắc phục hạn chế này, thang điểm SYNTAX II tính thêm đến yếu tố tuổi bệnh nhân, chức thận, chức tâm thu thất trái, bệnh lý ĐM ngoại biên COPD Hiện chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh kết can thiệp tổn thương phức tạp ĐMV với PT bắc cầu nối chủ vành với điều trị nội khoa tối ưu nghiên cứu khác sử dụng tiêu chuẩn đánh giá khác nhau, làm hạn chế khả so sánh kết nghiên cứu Do vai trò Heart team nhấn mạnh để đưa hướng tiếp cận điều trị phù hợp với cá thể bệnh nhân, với thang điểm SYNTAX II, tập trung đánh giá yếu tố nguy bệnh nhân Về đặc điểm kỹ thuật can thiệp ĐMV phức tạp Nếu lựa chọn chiến lược can thiệp qua da, can thiệp tổn thương phức tạp thường (nhưng luôn) kèm với kỹ thuật can thiệp phức tạp Đặc điểm can thiệp phức tạp gồm thời gian làm thủ thuật kéo dài, tăng lượng cản quang sử dụng, kỹ thuật can thiệp phức tạp, tăng nguy biến chứng liên quan đến thủ thuật Tuy nhiên vấn TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ đề phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm trình độ bác sỹ làm thủ thuật Những điểm khó khăn mặt kỹ thuật can thiệp gồm khó lái dây dẫn qua tổn thương (vơi hóa, xoắn vặn, tắc hồn tồn mạn tính), cần phải sử dụng kỹ thuật đặc biệt để tạo thuận (như khoan cắt mảng xơ vữa, hút huyết khối, cutting/scoring balloon), khó khăn việc đưa bóng stent tới tổn thương (vơi hóa lan tỏa, mạch xoắn vặn), nguy gặp biến chứng cao (mất dòng, lóc tách ĐMV, vỡ mạch vành, rối loạn huyết động) Nghiên cứu cho thấy can thiệp phức tạp tổn thương phức tạp làm tăng tỷ lệ tử vong viện tỷ lệ tử vong sau năm so với can thiệp tổn thương đơn giản [3] Sử dụng FFR thăm dò hình ảnh lòng mạch giúp đơn giản hóa mức độ phức tạp thủ thuật, chuẩn bị tốt tổn thương, đưa chiến lược can thiệp hợp lý Về đặc điểm bệnh nhân có bệnh ĐMV phức tạp Bệnh nhân thường 80 tuổi và/hoặc có định phẫu thuật Heart Team bệnh nhân lại chọn phương án can thiệp qua da Bệnh nhân thường có bệnh lý nặng kèm, nhiều trường hợp có suy chức tâm thu thất trái, giảm cung lượng tim, bệnh lý khác ảnh hưởng đến chức hô hấp, tuần hoàn chức thận Đánh giá trước can thiệp Can thiệp ĐMV phức tạp thường thủ thuật can thiệp có chuẩn bị, cần có bàn bạc thống Heart Team, thân bệnh nhân gia đình Do đòi hỏi cần phải đánh giá kỹ lưỡng tình trạng bệnh nhân trước đưa định can thiệp Trước hết bác sỹ cần đánh giá bệnh lý khác kèm bệnh nhân Từ góc độ can thiệp, bệnh lý suy thận mạn, bệnh lý ĐM chi dưới/đường vào mạch ngoại biên xoắn vặn, COPD, suy chức thất trái/giảm cung lượng tim tổn thương van tim (hẹp khít van ĐMV, hở van lá) kèm đóng vai trò quan trọng, ảnh hưởng lớn đến chiến lược can thiệp Ví dụ đường vào ĐM xoắn vặn, ống thông can thiệp trợ lực tối ưu ; BN có bệnh lý hơ hấp nặng cần phối hợp bác sỹ hồi sức gây mê; đo áp lực cuối tâm trương thất trái trước can thiệp giúp có hướng điều trị thuốc tích cực để định dùng thiết bị hỗ trợ đặc biệt (như Impella ECLS, IAPB, hệ thống máy thở, ) làm thủ thuật Bên cạnh đó, bác sỹ tim mạch can thiệp cần phải cân nhắc xem kinh nghiệm kỹ thân giải cho bệnh nhân phức tạp với tổn thương phức tạp hay khơng Nếu cần phối hợp với bác sỹ khác thể giúp thủ thuật thành công Cuối cùng, FFR và/hoặc IVUS, OCT cần áp dụng cách thường quy đánh giá tổn thương trước định tiến hành can thiệp Các thăm dò xâm nhập bao gồm: FFR, IVUS OCT Đo phân suất dự trữ vành (Fractional Flow Reserve - FFR) Đánh giá tổn thương hẹp ĐMV hình ảnh chụp mạch mang tính chất chủ quan, phụ thuộc vào góc chụp kinh nghiệm người đọc Bên cạnh đó, dựa vào hình ảnh chụp mạch, không chắn trả lời tổn thương hẹp có thực ảnh hưởng đến lưu lượng tưới máu ĐMV, hay nói cách khác khơng trả lời có thực gây thiếu máu tim Phương pháp đo phân suất dự trữ vành (Fractional Flow Reserve - FFR) is cơng cụ hữu ích giúp trả lời câu hỏi nêu FFR < 0.75 có nghĩa tổn thương hẹp ĐMV gây thiếu máu tim (giá trị dự đốn dương tính 100%), có định can thiệp; FFR > 0.80 nghĩa tổn thương hẹp ĐMV chưa gây thiếu máu tim, định điều trị bảo tổn Một loạt nghiên cứu chứng minh vai trò FFR hướng dẫn tổn thương hẹp ĐMV tổn thương hẹp mức độ trung gian, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tổn thương thân chung ĐMV trái, tổn thương chỗ chia đôi, tổn thương ĐMV nhiều đoạn, tổn thương lan tỏa, tổn thương hẹp cầu nối [15] Khi định can thiệp tổn thương ĐMV phức TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 45 CHUYÊN ĐỀ tạp dựa vào hình ảnh mà khơng dựa vào FFR, gặp số tình bất lợi sau Thứ nhất, đặt stent vào tổn thương thủ phạm gây thiếu máu tim, nghĩa BN phải đối diện với nguy gặp biến cố liên quan đến thủ thuật, mà lẽ thủ thuật khơng cần thiết Thứ hai là, số tổn thương hẹp vừa hình ảnh chụp mạch, có gây thiếu máu tim, lại không can thiệp Thứ bệnh nhân phải đối diện với nguy gia tăng chảy máu điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép kéo dài sau đặt stent phủ thuốc Khi dựa vào FFR, giúp đơn giản hóa chiến lược điều trị Ví dụ như: biến trường hợp dự định can thiệp phức tạp tổn thương nhánh ĐMV thành can thiệp nhánh, chí can thiệp nhánh gây thiếu máu tim thực (FFR dương tính) Chúng ta biến trường hợp can thiệp tổn thương chỗ chia đôi với dự định kỹ thuật đặt stent phức tạp, thành can thiệp nhánh trường hợp thăm FFR nhánh bên không gây thiếu máu tim Trong nghiên cứu SYNTAX II, FFR sử dụng để định can thiệp cho tổn thương hẹp ĐMV gây thiếu máu tim thực Sử dụng thang điểm SYNTAX II để phân tầng nguy cơ, người ta thấy kết can thiệp bệnh nhân có điểm SYNTAX > 22 khơng thua kết can thiệp bệnh nhân có điểm SYNTAX ≤ 22 Tóm tắt lại, FFR có vai trò khơng thể phủ nhận góp phần đánh giá tổn thương định hướng định can thiệp trường hợp tổn thương ĐMV phức tạp Siêu âm lòng mạch (IVUS) Hiện nay, siêu âm lòng mạch (IVUS) có xu hướng ngày sử dụng rộng rãi can thiệp ĐMV Trong nghiên cứu EXCEL NOBLE, tỷ lệ sử dụng IVUS lên tới > 70% Với tổn thương phức tạp, FFR giúp đưa định có khơng can thiệp tổn thương, IVUS (và OCT ) cơng cụ hữu ích để đánh 46 giá tổn thương trước can thiệp (mức độ lan tỏa tổn thương, mức độ vơi hóa ), từ giúp bác sỹ lựa chọn kích cỡ, chiều dài bóng, stent Trong can thiệp, ví dụ tổn thương chỗ chia đôi, IVUS giúp đánh giá tổn thương nhánh nhánh bên, từ đưa chiến lược đặt stent stent cho thích hợp Sau can thiệp, IVUS giúp đánh giá mức độ áp sát thành stent stent nở tối ưu hay chưa, giúp giảm nguy tái hẹp huyết khối stent Diện tích lòng mạch tối thiểu sau đặt stent IVUS dựa quy luật "5-7-6-8" gồm: 5.0 mm2 lỗ vào ĐM mũ, 6.3 mm2 lỗ vào ĐM liên thất trước, 7.2 mm2 vùng POC (polygon of confluence) 8.2 mm2 thân chung ĐMV trái Can thiệp hướng dẫn IVUS giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch sau năm (chủ yếu giảm tái can thiệp mạch đích) so với can thiệp dựa vào hình ảnh chụp mạch Trong can thiệp thân chung ĐMV trái, định dùng IVUS mức 2A [20] Chụp cắt lớp quang học nội mạch (Optical coherence tomography - OCT) phương pháp thăm dò hình ảnh lòng mạch, với độ phân giải cao gấp 10 lần so với IVUS, sử dụng tia sáng gần với bước sóng tia hồng ngoại Tuy nhiên liệu áp dụng OCT can thiệp tổn thương phức tạp chưa thực đầy đủ LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC TÁI TƯỚI MÁU Ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương phức tạp nhiều thân ĐMV, phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối can thiệp qua da, phẫu thuật bắc cầu nối tỏ ưu Tuy nhiên yếu tố khác cần phải cân nhắc đến gồm nguy TBMN, tuổi, thể trạng chung bệnh nhân, bệnh lý nội khoa khác kèm, lựa chọn bệnh nhân Mức độ phức tạp tổn thương giải phẫu ĐMV đánh giá thang điểm SYNTAX mặt vấn đề, không đồng nghĩa với việc bệnh nhân có tiên lượng tốt mổ so với can thiệp qua TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CHUYÊN ĐỀ da, chưa có nghiên cứu đánh giá vấn đề Chiến lược tái tưới máu dựa vào khía cạnh khác như: bệnh cảnh lâm sàng nặng nề cấp tính hay mạn tính (ĐTNOĐ, NMCT có khơng có ST chênh lên, và/hoặc kèm sốc tim), suy chức thất trái, bệnh lý khác kèm ĐTĐ, COPD, số lượng ĐMV tổn thương (1,2,3 nhánh ĐMV), mức độ phức tạp tổn thương theo giải phẫu Thang điểm SYNTAX II đưa vào yếu tố đánh giá toàn diện bệnh nhân cụ thể Tuy nhiên định cuối dựa vào Heart team tình trạng bệnh nhân cho phép Chiến lược can thiệp toàn tổn thương ĐMV phức tạp chứng minh cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân [31] Bước cần tiến hành thăm dò đánh giá thiếu máu tim không xâm nhập xâm nhập (FFR) Tiếp theo, can thiệp qua da bắt đầu với tổn thương phức tạp nhất, tổn thương tắc ĐMV mạn tính, sau can thiệp tổn thương đơn giản Vì thất bại tổn thương phức tạp chuyển hướng sang phương án phẫu thuật để đảm bảo mục tiêu tưới máu toàn Bên cạnh đó, tái thơng ĐMV bị tắc thường nguy cho bệnh nhân so với can thiệp tổn thương phức tạp khác (do tăng thời gian gây thiếu máu tim, và/hoặc gây ảnh hưởng phần đến dòng chảy có biến chứng), đặc biệt tổn thương thuộc ĐMV cấp máu bàng hệ cho tổn thương tắc mạn tính Can thiệp tổn thương lại cân nhắc tiến hành lần để giảm thiểu thời gian làm thủ thuật, giảm lượng cản quang, đặc biệt bệnh nhân có suy giảm chức thận, bệnh nhân cao tuổi, suy giảm nặng chức tâm thu thất trái Trong thủ thuật, nên cố gắng tiến hành thủ thuật nhanh chóng đơn giản, đảm bảo trì tốt tình trạng huyết động, khơng làm nặng thêm tình trạng thiếu máu tim, tránh sử dụng nhiều cản quang Sẵn sàng xử trí biến chứng (như vỡ ĐMV, lóc tách ĐMV, dòng, tụt HA rối loạn nhịp ) Đào tạo nhân viên phòng can thiệp để xử trí tốt tình cấp cứu Sử dụng thăm dò hình ảnh lòng mạch, siêu âm thành ngực, thiết bị đặc biệt (covered stents, coils, snares) THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU CAN THIỆP Sau thủ thuật can thiệp phức tạp, phần lớn bệnh nhân thường ổn định không cần theo dõi đặc biệt Tuy nhiên số nghiên cứu chứng minh tăng troponin sau thủ thuật yếu tố tiên lượng độc lập Theo dõi sát chức thận sau can thiệp, truyền dịch để dự phòng tổn thương thận thuốc cản quang Nên sử dụng phối hợp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài Trong tổng hợp nghiên cứu Giustino cộng sự, sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài làm giảm biến cố tim mạch đáng kể nhóm can thiệp phức tạp so với nhóm can thiệp khơng phức tạp Tuy nhiên với tăng nguy chảy máu [35] Ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp can thiệp ĐMV phức tạp nghiên cứu PROMETHEUS, prasugrel có ưu vượt trội so với clopidogrel Sau can thiệp tổn thương phức tạp, đánh giá lại kết dựa vào thăm dò khơng xâm nhập (stress test, ), dựa vào triệu chứng bệnh nhân Tuy nhiên, can thiệp thân chung nguy cao (theo hướng dẫn ESC 2013), nên chụp lại ĐMV sau 3-12 tháng, mà không cần dựa vào triệu chứng bệnh nhân (chỉ định IIb, mắc chứng C) TÀI LIỆU THAM KHẢO N Werner, G Nickenig, and J M Sinning, “Complex PCI procedures: challenges for the interventional cardiologist,” Clinical Research in Cardiology, vol 107 pp 64–73, 2018 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 47 ... ) làm thủ thuật Bên cạnh đó, bác sỹ tim mạch can thiệp cần phải cân nhắc xem kinh nghiệm kỹ thân giải cho bệnh nhân phức tạp với tổn thương phức tạp hay khơng Nếu cần phối hợp với bác sỹ khác... chung ĐMV trái Can thiệp hướng dẫn IVUS giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch sau năm (chủ yếu giảm tái can thiệp mạch đích) so với can thiệp dựa vào hình ảnh chụp mạch Trong can thiệp thân chung ĐMV... giảm biến cố tim mạch đáng kể nhóm can thiệp phức tạp so với nhóm can thiệp khơng phức tạp Tuy nhiên với tăng nguy chảy máu [35] Ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp can thiệp ĐMV phức tạp nghiên