Ghép thận tự thân điều trị tăng huyết áp do hẹp động mạch thận

6 56 1
Ghép thận tự thân điều trị tăng huyết áp do hẹp động mạch thận

Đang tải... (xem toàn văn)

Thông tin tài liệu

Nội dung bài viết giới thiệu về: Nguy cơ bệnh động mạch vành là nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp, các phương pháp bắc cầu, cắt thận, ghép thận và bài viết muốn chia sẻ thêm về một số kinh nghiệm liên quan đến kỹ năng cắt thận nội soi cho các trường hợp này.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học GHÉP THẬN TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP   DO HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN  Dương Thị Kim Cúc*, Dương Quang Vũ*, Thái Minh Sâm*, Châu Q Thuận*, Dư Thị Ngọc Thu*,   Trần Trọng Trí*, Hồng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Trần Ngọc Sinh*  TĨM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Trong bệnh hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp, nếu khơng thể can thiệp  bằng đường nội mạch (nong, stent) thì phải can thiệp ngoại khoa. Những phương pháp bắt cầu tại chỗ có thể  gặp khó khăn khi đoạn hẹp dài đến chỗ phân chia động mạch thận hoặc bản thân động mạch chủ và các mạch  máu lân cận cũng có vấn đề (bệnh Takayashu). Ghép thận tự thân là một giải pháp cho các trung tâm quen  với việc ghép thận. Cắt thận để ghép  trên những trường hợp này cũng đặc biệt và cần một số kỹ năng riêng  biệt. Sau những báo cáo đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm nay chúng tơi muốn báo cáo thêm một số kinh  nghiệm liên quan đến kỹ năng cắt thận nội soi cho các trường hợp này.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hang loạt ca. Bệnh nhân là các trường hợp (TH) người lớn  và trẻ em bị hẹp động mạch thận với sự từ chối đặt stent của khoa tim mạch can thiệp, hoặc đặt stent thất  bại, bn khơng đồng ý hoặc khơng đủ điều kiện đặt stent, nhập viện từ tháng 4/2004 đến tháng 04/2013 tại  bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhi Đồng I.  Phương pháp cắt thận nội soi qua ngả bụng được tiến hành,  lấy thận ra tại đường mổ ở hốc chậu phải, rửa và xử trí mạch máu ở 4 độ Celsius ngồi cơ thể, sau đó thận  được ghép thận tự thân ngồi phúc mạc tại đường mổ hốc chậu phải. Kiểm tra sau mổ bằng thận đồ đồng vị  phóng xạ và UIV.   Kết quả: Trong 9 năm chúng tơi đã thực hiện ghép thận tự thân cho 22TH đã đặt stent thất bại, hoặc  từ chối đặt stent, có 2TH hẹp ĐM thận kèm rò ĐM – TM thận và 1TH hẹp ĐM thận kèm phình bóc tách  ĐM chủ ngực  bụng . Cắt lấy thận bằng kỹ thuật nội soi qua  ổ bụng, tuổi trung bình 19 ± 0,8 tuổi, có 10  em bé, 12 người lớn. Tuổi nhỏ nhất 5 tuổi, tuổi lớn nhất là 55 tuổi. Thời gian mổ trung bình 310 ± 85 giây.  Thời gian thiếu máu nóng trung bình 233 ± 195 giây (4 – 10 phút). Biến chứng sau mổ: dò nước tiểu sau  mổ có 1TH (4,5%), hoại tử thận ghép sau mổ 4 tuần  1TH (4,5%). Thời gian năm viện 40 ngày. Sau ghép  19/22TH  (86,4%)  huyết  áp  đã  trở  về  bình  thường,  trên  siêu  âm  Doppler  thận  ghép  21TH  (95,5%),  UIV  thận ghép hoạt động tốt 15TH (68,2%), CT‐ Scan 19TH (86,4%),  tử vong 1TH (4,5%). Thời gian theo dõi  dài nhất là 7 năm, ngắn nhất là 2 tháng.  Kết  luận:  Các  trường  hơp  tang  huyết  áp  do  hẹp  ĐM  thận  nếu  không  thể  can  thiệp  bằng  đường  nội  mạch  (nong,  stent),  hoặc  khơng  có  điều  kiện  để  đặt  stent  thì  sẽ  được  can  thiệp  ngoại  khoa  (ghép  thận  tự  thân).Nội soi ổ  bụng cắt thận bị  hẹp động mạch có lợi điểm là vào có thể  đi  thẳng  vào  gốc  của  động  tĩnh  mạch thận trước tiên, các nhánh động mạch nối tắt, nhánh động mạch xun ni thận được bảo tồn vào  giai đoạn đầu cuộc mổ, do vậy thời gian thực thiếu máu nóng của thận giảm rất nhiều, thận dễ phục hồi hơn  sau khi ghép.  Cuộc mổ, ngồi 3 trocars, chỉ có thêm một  đường mổ 10 cm vùng hốc chậu vừa lấy thận ra  vừa ghép vào. Kết quả cho thấy các cuộc mổ thành cơng với chức năng thận tốt, bệnh nhân khơng phải dùng  hoặc ngưng hẳn thuốc hạ áp, và khơng bị đe dọa tính  mạng do tăng huyết áp, nhất là các em bé, 1 TH tử  vong.    Từ khóa: hẹp động mạch thận, ghép thận tự thân  * Khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BS CK2 Dương Thị Kim Cúc  Chun Đề Thận ‐ Niệu      ĐT: 091385345  Email: cucduong63@yahoo.com  69 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ABSTRACT  AUTOTRANSPLANTATION FOR THE TREATMENT OF RENAL ARTERY STENOSIS  Duong Thi Kim Cuc, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, Du Thi Ngoc Thu,   Tran Trong Tri, Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha, Tran Ngoc Sinh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013:  Background and odjective:  The renal arterial stenosis (RSA), is evidence in children and also aldults,  causes are numerous. Nowadays, the treatments of RSA is minimally invasive by endo‐arterial dilatation or  endo‐arterial stents. But there were cases failed with this non‐invasive measure. We prefer to auto‐transplant  if the endo‐arterial intervention was failed.  Patients  and  Methods:  The patients were all age with RSA, failed after endo‐arterial intervention in  Cho  Ray  Hospital  (CRH),  Pediatric  N1  hospital  from  April  2004  to  April  2013.  The  laparoscopic  nephrectomy was performed; the kidney was removed by an incision on right iliac fossa (RIF), washing and  reservation by Euro‐Collins’ Solution at 4 Celsius degree. Then the auto‐transplantation was realized, on the  same  RIF  incision  but  extra  peritoneal  (the  peritoneum  was  sutured  by  3.0  vicryl,  and  a  retroperitoneal  dissection on the RIF) .  Results: The laparoscopic nephrectomy in order to renal auto transplantation was performed in 22cases  (of due to of renal artery stenosis), the average of age is 19 ± 0.8 years old (yo), the youngest was 5 yo, the  oldest was 55 yo, and there were 10 children. The operative time is 310 ± 85 second, the warm ischemic time  is 233 ± 195 second (range 4 – 10mns). The postoperative results were satisfactory in: 19/22 cases (86.4%)  with  good  graft  function  controlled  by  isotopic  renal  scan;  19/22  cases  (86.4%)  the  normal  blood  pressure  were recovered and the patients stopped all of the hypertensions, only another patient still maintained 5mg  Amlordipine daily. Postoperative complication: urinary leaking (1 case) during 4 weeks (4.5%), death in 1  case (4.5%). The hospital stay average was 40 days. After transplantation, 19/22TH (86.4%) blood pressure  has returned to normal, Doppler sonographic renal transplant 21TH (95.5%), renal graft function i  bệnh  viện Chợ Rẫy từ tháng 4/2004 đến tháng 12/2006  chúng  tôi  đã  thực  hiện  ghép  thận  tự  thân,  lấy  thận ghép bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng và thành  công cho 4 trường hợp(Error! Reference source not found.,12,14).  Ghép thận tự thân là phương pháp điều trị được  áp  dụng  cho  một  số  bệnh  lý  nặng  của  thận  như:  hẹp động mạch thận, viêm xơ hóa thận, viêm cầu  thận,  thận  đa  nang,  tổn  thương  mạch  máu  thận  nặng  hay  một  số  bệnh  lý  khác  như:  phình  động  mạch chủ bụng đoạn ngang thận, tổn thương niệu  quản trên một đoạn dài, bướu thận. …   Thận được lấy ra ngồi sữa chữa những bất  thường, tạo hình rồi ghép trở lại cho người bệnh  bằng đường lấy thận.   Về chỉ định ghép thận tự thân: Với sự tiến bộ  của  khoa  học  và  của  ngành  Tim  mạch  học  can  thiệp,  chỉ  định  ghép  thận  tự  thân  ngày  nay  có  phần bị thu hẹp. Tuy vậy ghép thận tự thân vẫn  được  áp  dụng  trong  một  số  trường  hợp  tổn  thương không thể sửa chữa được hoặc sửa chữa  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  được nhưng khơng triệt để như:   ‐  Hẹp  động  mạch  thận  hồn  tồn  hay  hẹp  trên 1 đoạn dài, hẹp đến chỗ phân nhánh động  mạch… Nguyên nhân của hẹp động mạch thận  có thể do xơ vữa, do loạn sản cơ sợi thành mạch  hay do viêm mạch máu Takayasu.  ‐ Hẹp động mạch thận ở trẻ em, thuyên tắc  động mạch thận.  ‐  Chấn  thương  hay  vết  thương  mạch  máu  thận.  ‐  Túi  phình  động  mạch  thận  hay  phình  nhánh động mạch thận.  ‐  Phình  động  mạch  chủ  bụng  đoạn  ngang  thận cần phải cắt bỏ tạo hình.  ‐ Tổn thương niệu  quản  trên  một  đoạn  dài:  chấn thương niêu quản hay cắt đoạn niệu quản  do bướu niệu quản.  ‐ Bướu thận, một số tác giả cắt thận và bướu  sau đó đưa ra ngồi phẫu tích lấy bướu sau đó  ghép thận trở lại cho bệnh nhân.  ‐  Những  bệnh  nhân  tuổi  nhỏ  phần  lớn  suy  thận mạn thường do bệnh lý bẩm sinh chiếm tỷ  lệ # 45% (MC. Enry 1992) (2) như: Bướu Wilm’s.   Trong  vấn  đề  chỉ  định  cần  chú  ý  là  chức  năng  hoạt  động  của  quả  thận  được  ghép  phải  còn  khá  tốt.  Việc  thành  cơng  của  ghép  thận  tự  thân  có  ý  nghĩa  rất  quan  trọng,  đặc  biệt  trong  trường hợp thận độc nhất hay thận còn lại hoạt  động kém.  Hiệu quả của kỹ thuật: Nếu chỉ định đúng  phương pháp đạt hiệu quả cao hơn hẳn so với  các phương pháp khác như nong đặt stent chỉ  hiệu  quả  đối  với  những  trường  hợp  hẹp  vừa  phải và hẹp trên 1 đoạn ngắn. Còn so sánh với  kỹ thuật mổ bắc cầu mạch máu (by‐pass), theo  Dubernard  (1985)  và  Bleacher  (1997)(1)  kết  quả  giảm  huyết  áp  sau  mổ  cũng  như  sự  hồi  phục  chức  năng  thận  trong  ghép  thận  tự  thân  cao  hơn hẳn so với kỹ thuật mổ bắc cầu mạch máu  (97%  so  với  80%).  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng cho thấy 4 bệnh nhân bị cao huyết áp do  hẹp  động  mạch  thận,  sau  mổ  huyết  áp  đã  trở  về bình thường.   Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  Nghiên cứu Y học Vấn  đề  lấy  thận  trong  ghép  thận  tự  thân:  trước đây thường áp dụng kỹ thuật mổ mở lấy  thận, ngày nay với sự tiến bộ của y học, lấy thận  bằng  phẫu  thuật  nội  soi  đã  đem  lại  kết  quả  tốt  cho người bệnh, Chúng tôi cũng đã áp dụng 22  trường  hợp  lấy  thận  nội  soi  ổ  bụng  và  kết  quả  đều  tốt  86,4%.  Nội  soi  ổ  bụng  cắt  thận  bị  hẹp  động  mạch  có  lợi  điểm  là  vào  có  thể  đi  thẳng  vào gốc của động tĩnh mạch thận trước tiên, các  nhánh  động  mạch  nối  tắt,  nhánh  động  mạch  xun ni thận được bảo tồn vào giai đoạn đầu  cuộc mổ, do vậy thời gian thực thiếu máu nóng  của thận giảm rất nhiều, thận dễ phục hồi hơn.  Cuộc  mổ,  ngồi  3  trocars,  chỉ  có  thêm  một  đường mổ 10 cm vùng hốc chậu vừa lấy thận ra  vừa ghép vào. vấn đề thẩm mỹ cao, đau sau mổ  giảm  và  thời  gian  nằm  viện  được  rút  ngắn  lại.  Tuy nhiên vì là kỹ thuật mới nên giá thành các  trang thiết bị còn cao và đòi hỏi phẫu thuật viên  phải  có  kinh  nghiệm  trong  vấn  đề  phẫu  thuật  nội soi.  Về  kỹ  thuật  ghép:  Có  2  vị  trí  ghép  thường  dùng  là  ghép  vào  hốc  chậu,  ngoài  phúc  mạc  hoặc  ghép  vào  vị  trị  cũ  của  thận  vùng  hơng  lưng.  Vấn  đề  chuẩn  bị  trước  ghép  đóng  một  vai  trò rất quan trọng, quyết định cho sư thành cơng  của cuộc mổ. Các khâu chuẩn bị bao gồm: ekíp  mổ, dung dịch rửa và bảo quản thận… thời gian  thiếu  máu  thận  ghép  càng  ngắn  càng  tốt,  đặc  biệt là thời gian thiếu máu nóng để làm giảm tổn  thương  cho  thận  ghép  và  thận  ghép  hồi  phục  tốt.  Vấn đề xử lý mạch máu thận trong qúa trình  mổ  đóng  một  vai  trị  rất  quan  trọng  như  cắt  bỏ  đoạn mạch máu hẹp, tái tạo lại động mạch thận,  nối  động  mạch  thận  với  1  mạch  máu  mới…  Những vấn đề nầy cần phải hết sức cẩn thận vì  đây  là  thao  tác  quyết  định  cho  hệ  thống  máu  ni thận tốt hay khơng sau khi ghép.  Khâu nối niệu quản vào bàng quang: có rất  nhiều  kỹ  thuật,  áp  dụng  kỹ  thuật  nào  tuỳ  thói  quen  của  từng  phẫu  thuật  viên,  vấn  đề  là  làm  thế  nào  để  khơng  bị  xì  dò  nước  tiểu,  khơng  bị  73 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 hẹp miệng nối và khơng bị trào ngược nước tiểu  có thể gây nhiễm trùng tiểu ngược dòng về sau.  Chúng  tơi  áp  dụng  kỹ  thuật  Lich  Gregoire  và  nhận thấy kết quả khá tốt.  KẾT LUẬN  Ghép  thận  tự  thân  là  một  kỹ  thuật  điều  trị  hiệu quả trong một số bệnh lý mạch máu phức  tạp  của  thận,  niệu  quản  hay  động  mạch  chủ  bụng… Đây là một phẫu thuật lớn, đòi hỏi có sự  chuẩn bị tốt để đảm bảo cho sự thành cơng của  phẫu thuật.   Để  đạt  được  thành  cơng  của  cuộc  mổ,  đòi  hỏi  phải  tuân  thủ  theo  đúng  những  bước  cần  thiết  của  quy  trình  ghép  một  cơ  quan  đó  là  về  khâu  chuẩn  bị,  kỹ  thuật  mổ  cũng  như  điều  trị  nội và theo dõi sau phẫu thuật. Theo chúng tôi  vấn  đề  quan  trọng  là  chỉ  định  đúng  và  xử  trí  thương tổn tốt. Trong đó vai trò nội soi ổ bụng  trong  thì  lấy  thận  cũng  quan  trọng  khơng  kém  và góp phần thành cơng trong cuộc mổ.  Nội  soi  ổ  bụng  cắt  thận  bị  hẹp  động  mạch,  chỉ định khi có chống chỉ định hoặc thất bại với  các  phương  pháp  stent,  nong,  hay  bị  từ  chối  vì  khơng  được  chi  trả  tiền  mua  stent.  Nội  soi  ổ  bụng cắt thận để ghép tự thân có lợi điểm là vào  có thể đi thẳng vào gốc của động tĩnh mạch thận  trước  tiên,  bảo  tồn  được  các  nhánh  động  mạch  nối tắt, nhánh động mạch xuyên nuôi thận, vào  giai  đoạn  đầu  cuộc  mổ.  Do  vậy  thời  gian  thực  thiếu máu nóng thực của thận giảm đi rất nhiều,  thận dễ phục hồi hơn. Cuộc mổ, ngồi 3 trocars,  chỉ có thêm một đường mổ 10 cm vùng hốc chậu  vừa lấy thận ra vừa ghép vào. Kết quả cuộc mổ  qua  loạt  này  cho  thấy  các  cuộc  mổ  thành  công  với  chức  năng  thận  phục  hồi  tốt,  bệnh  nhân  khơng còn phải dùng hoặc ngưng hẳn thuốc hạ  áp,  và  khơng  còn  bị  đe  dọa  tai  biến  mạch  máu  do tăng huyết áp, nhất là các em bé, có 1 TH tử  vong nghĩ do thuyên tắt phổi, 1TH hoại tử thận  ghép, 1TH dò nước tiểu sau mổ.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  74 Bleacher  J,  Turner  ME,  Quivers  E,  Schwarts  (1997).  Renal  autotransplantation for renovascular hypertension caused by  midaortic  syndrome.  J  Pediatr  Surg  Feb;  32(2):  248‐50;  10 11 12 13 14 15 16 17 discussion 250‐1.  Chiche L, Kieffer E, Sabatier J, Colau A, Koskas F, Bahnini A  (2003).  Renal  Autotransplantation  for  vascular  disease:  late  outcome according to etiology. J Vasc Surg Feb; 37(2):353‐61.  Desai  D,  Nicholls  G,  Duffy  PG  (1999).  Bench  surgery  with  autotransplantation  for  Bilateral  synchronous  Wilmsʹ  tumor:  a report of three cases. J Pediatr Surg Apr; 34(4):632‐4.  Duberna JM, Martin X, Mongin D, Gelet A, Canton F (1985).  Extracorporeal  replacement  of  the  renal  artery:  techniques,  indications and long‐term results. J Urol. Jan; 133(1):13‐6.  Duberna JM, Martin X, Gelet A, Mongin D, Canton F, Tabib A  (1985):  Renal  autotransplantation  versus  bypass  techniques  for renovascular hypertension. Surgery May; 97(5):529‐34.  Gill IS, Uzzo RG, Hobart MG, Streem SB, Goldfarb DA, Noble  MJ  (2000).  Laparoscopic  retroperitoneal  live  donor  right  nephrectomy  for  purposes  of  allotransplantation  and  autotransplantation. J Urol Nov; 164(5):1500.  Hardy  JD  (1963).  High  ureteral  injuries.  Management  by  autotransplantation of the kidney. JAMA Apr 13; 184:97‐101.  Knobloch K, Wiebe K, Lichtenberg A, Fischer S, Gohrbandt B,  Haverich  A  (2005).  Ex  vivo  repair  and  renal  autotransplantation for complex renal artery aneurysms in a  solitary kidney. Ann Vasc Surg May; 19(3):407‐10.   Sicard GA, Valentin LI, Freeman MB, Allen BT, Anderson CB  (1988)  Renal  autotransplantation:  an  alternative  to  standard  renal  revascularization  procedures.  Surgery  Oct;  104(4):624‐ 30.  Takahashi  A,  Satoh  S,  Nakai  I,  Kitaura  K,  Wada  Y,  Oka  T  (1995).  Renal  autotransplantation  for  dissecting  aneurysm.  Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi; 43(9):1553‐8. Japanese.  Trần Ngọc Sinh (2005). Những phương pháp xử lí mạch máu  trong  ghép  thận  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy,  Tạp  chí  Y  học  TP.HCM ‐ chuyên đề Niệu Khoa, tập 9 (3); trang 213‐ 222.  Trần Ngọc Sinh (2005). Phẫu thuật cắt thận nội soi để ghép :  nhân 13 trường hợp đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí  Y Học Việt Nam – Số đặc biệt tháng 8, trang 253‐264.  Trần Ngọc Sinh (2005). Những phương pháp xử  mạch  máu  trong  ghép  thận  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy,  Tạp  chí  Y  học  Việt  Nam,  số  đặc  biệt  tháng  8/2005  chuyên  đề  Tiết  Niệu  ‐  Thận,  mừng Đại hội đại biểu tịan quốc lần thứ 2, Hội Tiết Niệu  –  Thận học Việt Nam), 277‐288.  Trần  Ngọc  Sinh  (2006).  Lấy  thận  nội  soi  để  ghép  nhân  20  trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí Y học TP.HCM :  số  đặc  biệt  hội  nghị  KHKT  bệnh  viện  Bình  Dân,  trang  319‐ 328.  Trần Ngọc Sinh (2005). Phẫu thuật cắt thận nội soi để ghép:  hiệu  quả  và  triển  vọng,Y  học  TP  Hồ  Chí  Minh  (chuyên  đề  Ngoại  Chuyên  ngành  Niệu  khoa,  Hội  Nghị  Khoa  học  Kỹ  Thuật lần thứ 22), Tập 9, phụ bản số 1, trang 95‐99.   Văn  Tần,  Dương  Quang  Trí  và  cs  (2004).  Hai  trường  hợp  ghép thận tự thân cơ hội thành cơng sau mổ bướu sau phúc  mạc xâm lấn. Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản của số 1,  tr.223‐232.   Webster JC, Lemoine J, Seigne J, Lockhart J, Bowers V (2005).  Renal Autotransplantation for managing a short upper ureter  or after ex vivo complex renovascular reconstruction. BJU Int;  96(6):871‐4.   Ngày nhận bài báo     16‐09‐2012  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  23‐03‐2013  Ngày bài báo được đăng:     15–07‐2013  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   ...3  được nhưng khơng triệt để như:   ‐  Hẹp động mạch thận hoàn  toàn  hay  hẹp trên 1 đoạn dài, hẹp đến chỗ phân nhánh động mạch  Nguyên nhân của hẹp động mạch thận có thể do xơ vữa, do loạn sản cơ sợi thành mạch hay do viêm mạch máu Takayasu...h  hay do viêm mạch máu Takayasu.  ‐ Hẹp động mạch thận ở trẻ em, thuyên tắc  động mạch thận.   ‐  Chấn  thương  hay  vết  thương  mạch máu  thận.   ‐  Túi  phình  động mạch thận hay  phình  nhánh động mạch thận. ..ã  thực  hiện  ghép thận tự thân,   lấy  thận ghép bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng và thành  công cho 4 trường hợp(Error! Reference source not found.,12,14).  Ghép thận tự thân là phương pháp điều trị đượ

Ngày đăng: 21/01/2020, 19:20

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan