Nội dung bài viết giới thiệu về: Nguy cơ bệnh động mạch vành là nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp, các phương pháp bắc cầu, cắt thận, ghép thận và bài viết muốn chia sẻ thêm về một số kinh nghiệm liên quan đến kỹ năng cắt thận nội soi cho các trường hợp này.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học GHÉP THẬN TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP DO HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN Dương Thị Kim Cúc*, Dương Quang Vũ*, Thái Minh Sâm*, Châu Q Thuận*, Dư Thị Ngọc Thu*, Trần Trọng Trí*, Hồng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Trần Ngọc Sinh* TĨM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Trong bệnh hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp, nếu khơng thể can thiệp bằng đường nội mạch (nong, stent) thì phải can thiệp ngoại khoa. Những phương pháp bắt cầu tại chỗ có thể gặp khó khăn khi đoạn hẹp dài đến chỗ phân chia động mạch thận hoặc bản thân động mạch chủ và các mạch máu lân cận cũng có vấn đề (bệnh Takayashu). Ghép thận tự thân là một giải pháp cho các trung tâm quen với việc ghép thận. Cắt thận để ghép trên những trường hợp này cũng đặc biệt và cần một số kỹ năng riêng biệt. Sau những báo cáo đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm nay chúng tơi muốn báo cáo thêm một số kinh nghiệm liên quan đến kỹ năng cắt thận nội soi cho các trường hợp này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hang loạt ca. Bệnh nhân là các trường hợp (TH) người lớn và trẻ em bị hẹp động mạch thận với sự từ chối đặt stent của khoa tim mạch can thiệp, hoặc đặt stent thất bại, bn khơng đồng ý hoặc khơng đủ điều kiện đặt stent, nhập viện từ tháng 4/2004 đến tháng 04/2013 tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhi Đồng I. Phương pháp cắt thận nội soi qua ngả bụng được tiến hành, lấy thận ra tại đường mổ ở hốc chậu phải, rửa và xử trí mạch máu ở 4 độ Celsius ngồi cơ thể, sau đó thận được ghép thận tự thân ngồi phúc mạc tại đường mổ hốc chậu phải. Kiểm tra sau mổ bằng thận đồ đồng vị phóng xạ và UIV. Kết quả: Trong 9 năm chúng tơi đã thực hiện ghép thận tự thân cho 22TH đã đặt stent thất bại, hoặc từ chối đặt stent, có 2TH hẹp ĐM thận kèm rò ĐM – TM thận và 1TH hẹp ĐM thận kèm phình bóc tách ĐM chủ ngực bụng . Cắt lấy thận bằng kỹ thuật nội soi qua ổ bụng, tuổi trung bình 19 ± 0,8 tuổi, có 10 em bé, 12 người lớn. Tuổi nhỏ nhất 5 tuổi, tuổi lớn nhất là 55 tuổi. Thời gian mổ trung bình 310 ± 85 giây. Thời gian thiếu máu nóng trung bình 233 ± 195 giây (4 – 10 phút). Biến chứng sau mổ: dò nước tiểu sau mổ có 1TH (4,5%), hoại tử thận ghép sau mổ 4 tuần 1TH (4,5%). Thời gian năm viện 40 ngày. Sau ghép 19/22TH (86,4%) huyết áp đã trở về bình thường, trên siêu âm Doppler thận ghép 21TH (95,5%), UIV thận ghép hoạt động tốt 15TH (68,2%), CT‐ Scan 19TH (86,4%), tử vong 1TH (4,5%). Thời gian theo dõi dài nhất là 7 năm, ngắn nhất là 2 tháng. Kết luận: Các trường hơp tang huyết áp do hẹp ĐM thận nếu không thể can thiệp bằng đường nội mạch (nong, stent), hoặc khơng có điều kiện để đặt stent thì sẽ được can thiệp ngoại khoa (ghép thận tự thân).Nội soi ổ bụng cắt thận bị hẹp động mạch có lợi điểm là vào có thể đi thẳng vào gốc của động tĩnh mạch thận trước tiên, các nhánh động mạch nối tắt, nhánh động mạch xun ni thận được bảo tồn vào giai đoạn đầu cuộc mổ, do vậy thời gian thực thiếu máu nóng của thận giảm rất nhiều, thận dễ phục hồi hơn sau khi ghép. Cuộc mổ, ngồi 3 trocars, chỉ có thêm một đường mổ 10 cm vùng hốc chậu vừa lấy thận ra vừa ghép vào. Kết quả cho thấy các cuộc mổ thành cơng với chức năng thận tốt, bệnh nhân khơng phải dùng hoặc ngưng hẳn thuốc hạ áp, và khơng bị đe dọa tính mạng do tăng huyết áp, nhất là các em bé, 1 TH tử vong. Từ khóa: hẹp động mạch thận, ghép thận tự thân * Khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS CK2 Dương Thị Kim Cúc Chun Đề Thận ‐ Niệu ĐT: 091385345 Email: cucduong63@yahoo.com 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ABSTRACT AUTOTRANSPLANTATION FOR THE TREATMENT OF RENAL ARTERY STENOSIS Duong Thi Kim Cuc, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, Du Thi Ngoc Thu, Tran Trong Tri, Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: Background and odjective: The renal arterial stenosis (RSA), is evidence in children and also aldults, causes are numerous. Nowadays, the treatments of RSA is minimally invasive by endo‐arterial dilatation or endo‐arterial stents. But there were cases failed with this non‐invasive measure. We prefer to auto‐transplant if the endo‐arterial intervention was failed. Patients and Methods: The patients were all age with RSA, failed after endo‐arterial intervention in Cho Ray Hospital (CRH), Pediatric N1 hospital from April 2004 to April 2013. The laparoscopic nephrectomy was performed; the kidney was removed by an incision on right iliac fossa (RIF), washing and reservation by Euro‐Collins’ Solution at 4 Celsius degree. Then the auto‐transplantation was realized, on the same RIF incision but extra peritoneal (the peritoneum was sutured by 3.0 vicryl, and a retroperitoneal dissection on the RIF) . Results: The laparoscopic nephrectomy in order to renal auto transplantation was performed in 22cases (of due to of renal artery stenosis), the average of age is 19 ± 0.8 years old (yo), the youngest was 5 yo, the oldest was 55 yo, and there were 10 children. The operative time is 310 ± 85 second, the warm ischemic time is 233 ± 195 second (range 4 – 10mns). The postoperative results were satisfactory in: 19/22 cases (86.4%) with good graft function controlled by isotopic renal scan; 19/22 cases (86.4%) the normal blood pressure were recovered and the patients stopped all of the hypertensions, only another patient still maintained 5mg Amlordipine daily. Postoperative complication: urinary leaking (1 case) during 4 weeks (4.5%), death in 1 case (4.5%). The hospital stay average was 40 days. After transplantation, 19/22TH (86.4%) blood pressure has returned to normal, Doppler sonographic renal transplant 21TH (95.5%), renal graft function i bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 4/2004 đến tháng 12/2006 chúng tôi đã thực hiện ghép thận tự thân, lấy thận ghép bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng và thành công cho 4 trường hợp(Error! Reference source not found.,12,14). Ghép thận tự thân là phương pháp điều trị được áp dụng cho một số bệnh lý nặng của thận như: hẹp động mạch thận, viêm xơ hóa thận, viêm cầu thận, thận đa nang, tổn thương mạch máu thận nặng hay một số bệnh lý khác như: phình động mạch chủ bụng đoạn ngang thận, tổn thương niệu quản trên một đoạn dài, bướu thận. … Thận được lấy ra ngồi sữa chữa những bất thường, tạo hình rồi ghép trở lại cho người bệnh bằng đường lấy thận. Về chỉ định ghép thận tự thân: Với sự tiến bộ của khoa học và của ngành Tim mạch học can thiệp, chỉ định ghép thận tự thân ngày nay có phần bị thu hẹp. Tuy vậy ghép thận tự thân vẫn được áp dụng trong một số trường hợp tổn thương không thể sửa chữa được hoặc sửa chữa Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 được nhưng khơng triệt để như: ‐ Hẹp động mạch thận hồn tồn hay hẹp trên 1 đoạn dài, hẹp đến chỗ phân nhánh động mạch… Nguyên nhân của hẹp động mạch thận có thể do xơ vữa, do loạn sản cơ sợi thành mạch hay do viêm mạch máu Takayasu. ‐ Hẹp động mạch thận ở trẻ em, thuyên tắc động mạch thận. ‐ Chấn thương hay vết thương mạch máu thận. ‐ Túi phình động mạch thận hay phình nhánh động mạch thận. ‐ Phình động mạch chủ bụng đoạn ngang thận cần phải cắt bỏ tạo hình. ‐ Tổn thương niệu quản trên một đoạn dài: chấn thương niêu quản hay cắt đoạn niệu quản do bướu niệu quản. ‐ Bướu thận, một số tác giả cắt thận và bướu sau đó đưa ra ngồi phẫu tích lấy bướu sau đó ghép thận trở lại cho bệnh nhân. ‐ Những bệnh nhân tuổi nhỏ phần lớn suy thận mạn thường do bệnh lý bẩm sinh chiếm tỷ lệ # 45% (MC. Enry 1992) (2) như: Bướu Wilm’s. Trong vấn đề chỉ định cần chú ý là chức năng hoạt động của quả thận được ghép phải còn khá tốt. Việc thành cơng của ghép thận tự thân có ý nghĩa rất quan trọng, đặc biệt trong trường hợp thận độc nhất hay thận còn lại hoạt động kém. Hiệu quả của kỹ thuật: Nếu chỉ định đúng phương pháp đạt hiệu quả cao hơn hẳn so với các phương pháp khác như nong đặt stent chỉ hiệu quả đối với những trường hợp hẹp vừa phải và hẹp trên 1 đoạn ngắn. Còn so sánh với kỹ thuật mổ bắc cầu mạch máu (by‐pass), theo Dubernard (1985) và Bleacher (1997)(1) kết quả giảm huyết áp sau mổ cũng như sự hồi phục chức năng thận trong ghép thận tự thân cao hơn hẳn so với kỹ thuật mổ bắc cầu mạch máu (97% so với 80%). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy 4 bệnh nhân bị cao huyết áp do hẹp động mạch thận, sau mổ huyết áp đã trở về bình thường. Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Nghiên cứu Y học Vấn đề lấy thận trong ghép thận tự thân: trước đây thường áp dụng kỹ thuật mổ mở lấy thận, ngày nay với sự tiến bộ của y học, lấy thận bằng phẫu thuật nội soi đã đem lại kết quả tốt cho người bệnh, Chúng tôi cũng đã áp dụng 22 trường hợp lấy thận nội soi ổ bụng và kết quả đều tốt 86,4%. Nội soi ổ bụng cắt thận bị hẹp động mạch có lợi điểm là vào có thể đi thẳng vào gốc của động tĩnh mạch thận trước tiên, các nhánh động mạch nối tắt, nhánh động mạch xun ni thận được bảo tồn vào giai đoạn đầu cuộc mổ, do vậy thời gian thực thiếu máu nóng của thận giảm rất nhiều, thận dễ phục hồi hơn. Cuộc mổ, ngồi 3 trocars, chỉ có thêm một đường mổ 10 cm vùng hốc chậu vừa lấy thận ra vừa ghép vào. vấn đề thẩm mỹ cao, đau sau mổ giảm và thời gian nằm viện được rút ngắn lại. Tuy nhiên vì là kỹ thuật mới nên giá thành các trang thiết bị còn cao và đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm trong vấn đề phẫu thuật nội soi. Về kỹ thuật ghép: Có 2 vị trí ghép thường dùng là ghép vào hốc chậu, ngoài phúc mạc hoặc ghép vào vị trị cũ của thận vùng hơng lưng. Vấn đề chuẩn bị trước ghép đóng một vai trò rất quan trọng, quyết định cho sư thành cơng của cuộc mổ. Các khâu chuẩn bị bao gồm: ekíp mổ, dung dịch rửa và bảo quản thận… thời gian thiếu máu thận ghép càng ngắn càng tốt, đặc biệt là thời gian thiếu máu nóng để làm giảm tổn thương cho thận ghép và thận ghép hồi phục tốt. Vấn đề xử lý mạch máu thận trong qúa trình mổ đóng một vai trị rất quan trọng như cắt bỏ đoạn mạch máu hẹp, tái tạo lại động mạch thận, nối động mạch thận với 1 mạch máu mới… Những vấn đề nầy cần phải hết sức cẩn thận vì đây là thao tác quyết định cho hệ thống máu ni thận tốt hay khơng sau khi ghép. Khâu nối niệu quản vào bàng quang: có rất nhiều kỹ thuật, áp dụng kỹ thuật nào tuỳ thói quen của từng phẫu thuật viên, vấn đề là làm thế nào để khơng bị xì dò nước tiểu, khơng bị 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 hẹp miệng nối và khơng bị trào ngược nước tiểu có thể gây nhiễm trùng tiểu ngược dòng về sau. Chúng tơi áp dụng kỹ thuật Lich Gregoire và nhận thấy kết quả khá tốt. KẾT LUẬN Ghép thận tự thân là một kỹ thuật điều trị hiệu quả trong một số bệnh lý mạch máu phức tạp của thận, niệu quản hay động mạch chủ bụng… Đây là một phẫu thuật lớn, đòi hỏi có sự chuẩn bị tốt để đảm bảo cho sự thành cơng của phẫu thuật. Để đạt được thành cơng của cuộc mổ, đòi hỏi phải tuân thủ theo đúng những bước cần thiết của quy trình ghép một cơ quan đó là về khâu chuẩn bị, kỹ thuật mổ cũng như điều trị nội và theo dõi sau phẫu thuật. Theo chúng tôi vấn đề quan trọng là chỉ định đúng và xử trí thương tổn tốt. Trong đó vai trò nội soi ổ bụng trong thì lấy thận cũng quan trọng khơng kém và góp phần thành cơng trong cuộc mổ. Nội soi ổ bụng cắt thận bị hẹp động mạch, chỉ định khi có chống chỉ định hoặc thất bại với các phương pháp stent, nong, hay bị từ chối vì khơng được chi trả tiền mua stent. Nội soi ổ bụng cắt thận để ghép tự thân có lợi điểm là vào có thể đi thẳng vào gốc của động tĩnh mạch thận trước tiên, bảo tồn được các nhánh động mạch nối tắt, nhánh động mạch xuyên nuôi thận, vào giai đoạn đầu cuộc mổ. Do vậy thời gian thực thiếu máu nóng thực của thận giảm đi rất nhiều, thận dễ phục hồi hơn. Cuộc mổ, ngồi 3 trocars, chỉ có thêm một đường mổ 10 cm vùng hốc chậu vừa lấy thận ra vừa ghép vào. Kết quả cuộc mổ qua loạt này cho thấy các cuộc mổ thành công với chức năng thận phục hồi tốt, bệnh nhân khơng còn phải dùng hoặc ngưng hẳn thuốc hạ áp, và khơng còn bị đe dọa tai biến mạch máu do tăng huyết áp, nhất là các em bé, có 1 TH tử vong nghĩ do thuyên tắt phổi, 1TH hoại tử thận ghép, 1TH dò nước tiểu sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 Bleacher J, Turner ME, Quivers E, Schwarts (1997). Renal autotransplantation for renovascular hypertension caused by midaortic syndrome. J Pediatr Surg Feb; 32(2): 248‐50; 10 11 12 13 14 15 16 17 discussion 250‐1. Chiche L, Kieffer E, Sabatier J, Colau A, Koskas F, Bahnini A (2003). Renal Autotransplantation for vascular disease: late outcome according to etiology. J Vasc Surg Feb; 37(2):353‐61. Desai D, Nicholls G, Duffy PG (1999). Bench surgery with autotransplantation for Bilateral synchronous Wilmsʹ tumor: a report of three cases. J Pediatr Surg Apr; 34(4):632‐4. Duberna JM, Martin X, Mongin D, Gelet A, Canton F (1985). Extracorporeal replacement of the renal artery: techniques, indications and long‐term results. J Urol. Jan; 133(1):13‐6. Duberna JM, Martin X, Gelet A, Mongin D, Canton F, Tabib A (1985): Renal autotransplantation versus bypass techniques for renovascular hypertension. Surgery May; 97(5):529‐34. Gill IS, Uzzo RG, Hobart MG, Streem SB, Goldfarb DA, Noble MJ (2000). Laparoscopic retroperitoneal live donor right nephrectomy for purposes of allotransplantation and autotransplantation. J Urol Nov; 164(5):1500. Hardy JD (1963). High ureteral injuries. Management by autotransplantation of the kidney. JAMA Apr 13; 184:97‐101. Knobloch K, Wiebe K, Lichtenberg A, Fischer S, Gohrbandt B, Haverich A (2005). Ex vivo repair and renal autotransplantation for complex renal artery aneurysms in a solitary kidney. Ann Vasc Surg May; 19(3):407‐10. Sicard GA, Valentin LI, Freeman MB, Allen BT, Anderson CB (1988) Renal autotransplantation: an alternative to standard renal revascularization procedures. Surgery Oct; 104(4):624‐ 30. Takahashi A, Satoh S, Nakai I, Kitaura K, Wada Y, Oka T (1995). Renal autotransplantation for dissecting aneurysm. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi; 43(9):1553‐8. Japanese. Trần Ngọc Sinh (2005). Những phương pháp xử lí mạch máu trong ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí Y học TP.HCM ‐ chuyên đề Niệu Khoa, tập 9 (3); trang 213‐ 222. Trần Ngọc Sinh (2005). Phẫu thuật cắt thận nội soi để ghép : nhân 13 trường hợp đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí Y Học Việt Nam – Số đặc biệt tháng 8, trang 253‐264. Trần Ngọc Sinh (2005). Những phương pháp xử mạch máu trong ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt tháng 8/2005 chuyên đề Tiết Niệu ‐ Thận, mừng Đại hội đại biểu tịan quốc lần thứ 2, Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam), 277‐288. Trần Ngọc Sinh (2006). Lấy thận nội soi để ghép nhân 20 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí Y học TP.HCM : số đặc biệt hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân, trang 319‐ 328. Trần Ngọc Sinh (2005). Phẫu thuật cắt thận nội soi để ghép: hiệu quả và triển vọng,Y học TP Hồ Chí Minh (chuyên đề Ngoại Chuyên ngành Niệu khoa, Hội Nghị Khoa học Kỹ Thuật lần thứ 22), Tập 9, phụ bản số 1, trang 95‐99. Văn Tần, Dương Quang Trí và cs (2004). Hai trường hợp ghép thận tự thân cơ hội thành cơng sau mổ bướu sau phúc mạc xâm lấn. Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản của số 1, tr.223‐232. Webster JC, Lemoine J, Seigne J, Lockhart J, Bowers V (2005). Renal Autotransplantation for managing a short upper ureter or after ex vivo complex renovascular reconstruction. BJU Int; 96(6):871‐4. Ngày nhận bài báo 16‐09‐2012 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23‐03‐2013 Ngày bài báo được đăng: 15–07‐2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu ...3 được nhưng khơng triệt để như: ‐ Hẹp động mạch thận hoàn toàn hay hẹp trên 1 đoạn dài, hẹp đến chỗ phân nhánh động mạch Nguyên nhân của hẹp động mạch thận có thể do xơ vữa, do loạn sản cơ sợi thành mạch hay do viêm mạch máu Takayasu...h hay do viêm mạch máu Takayasu. ‐ Hẹp động mạch thận ở trẻ em, thuyên tắc động mạch thận. ‐ Chấn thương hay vết thương mạch máu thận. ‐ Túi phình động mạch thận hay phình nhánh động mạch thận. ..ã thực hiện ghép thận tự thân, lấy thận ghép bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng và thành công cho 4 trường hợp(Error! Reference source not found.,12,14). Ghép thận tự thân là phương pháp điều trị đượ