Hiệu quả hạ huyết áp của kỹ thuật triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông trong điều trị tăng huyết áp kháng trị

Bài viết trình này nghiên cứu triệt đốt mạch thận sử dụng cathter đốt điện có tưới lạnh, nghiên cứu về hiệu quả triệt đốt động mạch thận trong điều trị tăng huyết áp kháng trị sử dụng ống thông đốt rf thường quy.

y CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG Hiệu hạ huyết áp kỹ thuật triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông điều trị tăng huyết áp kháng trị PGS TS Đỗ Doãn Lợi - ThS Phan Đình Phong - ThS Trần Bá Hiếu Viện Tim mạch Việt Nam Mở đầu Tăng huyết áp trở thành vấn đề sức khỏe hàng đầu người dân toàn thể cộng đồng tất quốc gia toàn giới Cho đến nay, mối liên quan tăng huyết áp với gia tăng biến cố tim mạch hiệu tích cực điều trị hạ huyết áp sức khỏe người bệnh khơng cịn bàn cãi Tuy nhiên, cho dù điều trị phối hợp loại thuốc hạ huyết áp khác nhau, nhiều bệnh nhân khơng thể kiểm sốt tối ưu huyết áp Thêm vào đó, tác dụng phụ thuốc hạ huyết áp, đặc biệt phải dùng phối hợp nhiều thuốc liều điều trị cao ảnh hưởng không nhỏ tới việc tuân thủ điều trị người bệnh Trên phương diện cộng đồng, nước phát triển, tỉ lệ kiểm soát tốt huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp khiêm tốn [1] Theo khuyến cáo nay, tăng huyết áp kháng trị tăng huyết áp khơng thể kiểm sốt cho dù sử dụng loại thuốc hạ huyết áp khác với liều tối ưu, có thuốc lợi tiểu [1] Nếu theo định nghĩa 50 trên, thống kê quốc gia dinh dưỡng sức khỏe Hoa Kỳ giai đoạn 20032008 cho thấy: 12,8% số người tăng huyết áp Mỹ đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị [2] Cho dù số cộng đồng, số phần trăm bệnh nhân coi kháng trị số người Tăng huyết áp (THA) không nhiều tỉ lệ mắc bệnh quần thể chung cao nên số tuyệt đối bệnh nhân THA kháng trị thực tế không nhỏ trở thành vấn đề nan giải thực hành lâm sàng Vai trò quan trọng hệ thần kinh giao cảm chế bệnh sinh tăng huyết áp nghiên cứu việc đo hoạt tính hệ giao cảm bệnh nhân tăng huyết áp đánh giá thay đổi huyết áp sau can thiệp điều chỉnh hệ thần kinh giao cảm Các nghiên cứu cho thấy, có gia tăng rõ rệt hoạt tính thần kinh giao cảm tim, thận vân bệnh nhân tăng huyết áp thể nồng độ catecholamines cao so với người có huyết áp bình thường Ở bệnh nhân tăng huyết áp nặng, mối liên hệ trực tiếp số HA với hoạt tính thần kinh giao cảm ghi nhận TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 64.2013 CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG x Hình 1: Lược đồ phân bố thần kinh giao cảm thận [3] Có thể nói, chứng rõ ràng liên quan đến vai trò thần kinh giao cảm điều chỉnh huyết áp người hiệu hạ huyết áp rõ rệt phẫu thuật cắt bỏ thần kinh giao cảm thực cách nhiều chục năm Mặc dù chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên với đối chứng so sánh hiệu phương pháp với điều trị nội khoa không can thiệp phần lớn nghiên cứu lúc cho thấy huyết áp giảm có ý nghĩa So với điều trị nội khoa, phẫu thuật làm giảm mức độ phì đại tim, cải thiện chức thận, giảm gánh nặng đau đầu, đau ngực giảm biến cố tai biến mạch não cuối giảm tử vong Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ thần kinh giao cảm có tỉ lệ biến chứng chu phẫu cao TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 64.2013 51 y CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG dẫn đến nhiều tác dụng khơng mong muốn bệnh nhân Thêm vào đó, đời nhiều thuốc điều trị hạ huyết áp hiệu dẫn tới việc ngưng tiến hành phẫu thuật vào đầu năm 1970 Gần đây, nhiều phương pháp tiếp cận nhằm kiểm soát huyết áp quan tâm nghiên cứu, đặc biệt bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị với thuốc thay đổi lối sống Trong số đó, vai trị hệ thống thần kinh giao cảm chế bệnh sinh tăng huyết áp dành nhiều quan tâm đặc biệt, kỹ thuật triệt phá thần kinh giao cảm động mạch thận qua đường ống thông (catheter) sử dụng lượng sóng có tần số radio (RF) điều trị tăng huyết áp bắt đầu thử nghiệm ứng dụng người cho kết ban đầu hứa hẹn tính an toàn hiệu Chuyên đề khoa học đề cập hiệu hạ huyết áp phương pháp triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận qua đường ống thông số nghiên cứu lâm sàng quan trọng thực giới thời gian gần đây, bàn luận vấn đề tồn phương pháp đặc biệt triển vọng ứng dụng kỹ thuật thực tiễn lâm sàng Việt Nam Nghiên cứu Symplicity - 1[4, 5, 6, 7] Symplicity HTN-1 (catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proofof-principle cohort study) nghiên cứu tính khả thi, tính an toàn hiệu người phương pháp triệt phá thần kinh giao cảm động mạch thận qua đường ống thông Nghiên cứu thực nhiều trung tâm Australia, 45 bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận hai bên lượng sóng tần số radio Quy trình kỹ thuật Symplicity HTN-1: Các bệnh nhân sau thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu chuẩn bị cho thủ thuật thăm dò chảy máu chụp động mạch thận chọn lọc qua đường Hình 2: Hệ thống ống thông đốt máy phát lượng tần số radio Symplicity®, Flex-Catheter 52 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 64.2013 CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG x động mạch đùi Sau đó, ống thơng dẫn (guide catheter) đường kính French luồn vào lỗ vào động mạch thận, qua đó, ống thơng đốt với kích thước nhỏ đưa sâu vào động mạch thận để tiến hành triệt đốt thần kinh giao cảm từ phía nội mạch Ống thơng đốt với đặc điểm điều khiển gấp duỗi bác sĩ thủ thuật (steerable) cho phép triệt đốt thành đường xoắn ốc vòng quanh lòng động mạch thận bên Cũng tương tự quy trình triệt đốt rối loạn nhịp tim lượng tần số radio, q trình đốt mạch thận kiểm sốt thông số nhiệt độ điện trở nhằm đảm bảo lượng đủ để gây tổn thương mô, cắt đứt đường dẫn truyền thần kinh giao cảm không tăng nhiệt độ cao gây tổn thương nội mạc làm hẹp động mạch thận Trong Symplicity HTN-1, có biến chứng liên quan đến thủ thuật ghi nhận: trường hợp lóc tách nội mạc mạch thận đầu ống thơng đốt Động mạch thận bị lóc tách sau đặt Stent; trường hợp giả phình động mạch đùi chọc mạch Hình 3: Lược đồ kỹ thuật nghiên cứu Symplicity HTN 1-2 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 64.2013 53 y CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG Hình 4: Hình ảnh X quang kỹ thuật triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận nghiên cứu Symplicity với ống thơng đốt Symplicity®, Flex-Catheter, Medtronic/Ardian Inc USA Có giảm đáng kể huyết áp bệnh nhân ghi nhận qua nghiên cứu Symplicity HTN1: sau tháng theo dõi, huyết áp tâm thu giảm trung bình 14 mmHg huyết áp tâm trương giảm trung bình 10 mmHg; sau 12 tháng, kết hạ huyết áp trì mà cịn tốt hơn: giảm 27 mmHg 17 mmHg tương ứng với huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương Trong trình theo dõi, 13 bệnh nhân phải điều chỉnh thuốc hạ huyết áp: bệnh nhân giảm số nhóm thuốc hạ huyết áp liều thuốc, bệnh nhân phải tăng liều thuốc Nghiên cứu ghi nhận 13% bệnh nhân khơng đáp ứng huyết áp tích cực sau thủ thuật Trên 18 bệnh nhân tiếp tục theo dõi đến 24 tháng, huyết áp tâm thu giảm trung bình 33 mmHg, huyết áp tâm trương giảm trung bình 17 mmHg Hình 5: Kết từ nghiên cứu Symplicity HTN-1: Hiệu hạ huyết áp 54 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 64.2013 CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG x Nghiên cứu Symplicity HTN-1 có vị trí quan trọng chỗ, lần kỹ thuật triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận qua đường ống thông thực thể người Nghiên cứu khơng cho thấy tính khả thi an tồn mà cịn chứng minh bước đầu hiệu hạ huyết áp hứa hẹn Và nghiên cứu đầu tiên, chủ yếu nhằm đánh giá an tồn khả thi nên Symplicity HTN-1 cịn tồn nhiều hạn chế mặt thiết kế nghiên cứu Đây khơng phải nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng làm mù thỏa đáng tránh khỏi sai số hay thiên lệch, đặc biệt khía cạnh đánh giá hiệu hạ huyết áp Nghiên cứu Symplicity HTN-2 [8] Trong Symplicity HTN-2 (Renal Sympathetic denervation in Patients with Treatment-Resistant Hypertension Trial), 106 bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị ngẫu nhiên phân làm nhóm: nhóm triệt đốt động mạch thận điều trị thuốc hạ huyết áp nhóm điều trị thuốc Kỹ thuật triệt đốt động mạch thận hoàn toàn giống với quy trình Symplicity HTN-1 mơ tả Tiêu chí nghiên cứu huyết áp tâm thu sau tháng theo dõi Kết cho thấy, có giảm huyết áp tâm thu/tâm trương nhóm triệt đốt động mạch thận 32/12 ± 23/11 mmHg so với 0/1 ± 21/10 mmHg nhóm điều trị nội khoa, khác biệt trung bình huyết áp hai nhóm 33/11 mmHg sau tháng theo dõi 84% số bệnh nhân nhóm triệt đốt có cải thiện huyết áp tâm thu 10 mmHg so với tỉ lệ nhóm điều trị nội khoa 34% Trên Holter huyết áp 24 giờ, có giảm huyết áp trung bình 11/7 ± 15/11 mmHg nhóm triệt đốt mạch thận khơng có khác biệt ghi nhận nhóm điều trị nội khoa Cũng Symplicity HTN-2, biến chứng liên quan đến thủ thuật bao gồm bệnh nhân bị tụ máu vị trí chọc động mạch đùi xử trí băng ép khơng để lại di chứng, bệnh nhân xuất nhịp chậm thoáng qua trình đốt lượng radio phải dùng atropine tiêm tĩnh mạch Các thông số chức lọc thận không thay đổi nhóm nghiên cứu Hình 6: Kết từ nghiên cứu Symplicity HTN-2: Hiệu hạ huyết áp nhóm triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận nhóm chứng nội khoa TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 64.2013 55 y CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG So với Symplicity HTN-1, Symplicity HTN-2 có nhiều cải tiến thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng kết đáng tin cậy Kết Symplicity HTN-2 đáng khích lệ phù hợp với Symplicity HTN-1 Sự giảm huyết áp, đặc biệt huyết áp tâm thu sau thủ thuật tháng trì tốt đạt mức xấp xỉ 30 mmHg, có tới 84% bệnh nhân đáp ứng tốt với thủ thuật Tuy nhiên, Symplicity HTN-2 tồn số hạn chế định trình đánh giá hiệu hạ huyết áp nhóm nghiên cứu khơng làm mù Vì nhiều lý mà thủ thuật “giả” (sham procedure) không thực khơng thể loại bỏ hồn tồn tác động placebo Một điểm đáng lưu ý hai nghiên cứu Symplicity 1-2 thủ thuật triệt đốt thần kinh giao cảm thực bệnh nhân có động mạch thận với giải phẫu thích hợp với kỹ thuật (thân động mạch thận dài tối thiểu 20 mm đường kính tối thiểu mm), chưa có liệu hiệu động mạch thận với đặc điểm giải phẫu khơng điển hình khác (động mạch thận nhỏ, xoắn vặn, có nhiều nhánh động mạch thận ) Ống thơng đốt sử dụng nghiên cứu Symplicity (Symplicity®, Flex-Catheter, Medtronic/Ardian Inc USA) thiết kế chuyên biệt cho triệt đốt lòng động mạch thận dựa nguyên lý sử dụng lượng tần số radio Ngoài ưu điểm vốn có thiết kế chun biệt, nhược điểm loại ống thông giá thành cao (xấp xỉ 7000 USD) nên khó có khả ứng dụng rộng rãi bệnh nhân nước thu nhập thấp có Việt Nam 56 Nghiên cứu triệt đốt mạch thận sử dụng Cathter đốt điện có tưới lạnh (Renal sympathetic denervation using an irrigated radiofrequency ablation catheter for the management of drug-resistant hypertension) [9] Các nghiên cứu Symplicity HTN-1 chứng minh hiệu tính an tồn kỹ thuật triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận điều trị tăng huyết áp kháng trị sử dụng ống thông đốt thiết kế chuyên biệt cho động mạch thận (Symplicity®, FlexCatheter, Medtronic/Ardian Inc USA) Ống thông đốt RF cấu trúc tim mạch điều trị rối loạn nhịp tim bao gồm loại thơng thường loại có tưới lạnh Nghiên cứu Humera cộng (tại hai trung tâm tim mạch New York Prague) nhằm đánh giá liệu ống thông đốt rối loạn nhịp loại có tưới lạnh (irrigated catheter) sử dụng thay ống thông chuyên biệt để triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận hay không Nghiên cứu thực 10 bệnh nhân, tất chụp động mạch thận kiểm tra sau triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận bên ống thơng điều trị RF có tưới lạnh Hiệu hạ huyết áp đánh giá phương pháp đo huyết áp liên tục 24 thời điểm trước, sau tháng, tháng Tất bệnh nhân chụp lại động mạch thận nhằm kiểm tra xem có tắc hẹp hay phình động mạch thận hay khơng Các xét nghiệm thể dịch chức thận đánh giá trước sau thủ thuật Kết cho thấy, sau tháng theo dõi, huyết áp tâm thu/ tâm trương trung bình giảm 21/11 mmHg Tất bệnh nhân giảm TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 64.2013 CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG x huyết áp tâm thu 10 mmHg (dao động từ 10 đến 40 mmHg) Khơng có trường hợp hẹp hay tổn thương khác động mạch thận ghi nhận chụp động mạch thận sau thủ thuật Khơng có thay đổi bất thường chức thận xét nghiệm bệnh nhân nghiên cứu Hình 7: Kết hạ huyết áp sau 1, tháng nghiên cứu Humera cộng Kết từ nghiên cứu bước đầu cho thấy, mặt nguyên tắc, sử dụng ống thơng điều trị RF có tưới lạnh dùng để điều trị rối loạn nhịp triệt đốt an toàn hiệu thần kinh giao cảm động mạch thận điều trị tăng huyết áp kháng trị Hình 8: Kỹ thuật sử dụng ống thông đốt rối loạn nhịp thường quy triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận nghiên cứu Humera cộng TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 64.2013 57 y CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG Nếu tiếp tục chứng minh hiệu an toàn nghiên cứu lớn hơn, việc sử dụng ống thông đốt rối loạn nhịp tim để triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận giúp cho việc ứng dụng thủ thuật trở nên dễ dàng nhanh chóng trở thành thường quy nhiều trung tâm tim mạch nhiều nước Khi đó, kinh nghiệm sử dụng ống thơng đốt rối loạn nhịp sẵn có Mặt khác, thuận lợi thể chỗ kỹ thuật đốt động mạch thận dễ dàng tích hợp vào labo thăm dò điện sinh lý tim đốt điện mà không cần phải bổ sung nhiều thiết bị chuyên dụng Tuy nhiên, thực tế nước ta, giá thành ống thơng tưới lạnh cịn cao (30004000 USD) chưa sẵn có nhiều trung tâm tim mạch Nghiên cứu về hiệu quả triệt đốt động mạch thận điều trị tăng huyết áp kháng trị sử dụng ống thông đốt RF thường quy (Catheter-based renal denervation for drug- resistant hypertension by using standard electrophysiology catheter) [10] Nghiên cứu thực tác giả Dirk Prochnau, Hans R Figulla Ralf Surber trung tâm tim mạch, Đại học Jena, Đức Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu tính an toàn triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận điều trị tăng huyết áp kháng trị ống thông đốt sử dụng ống thông đốt RF điều trị rối loạn nhịp tim thường quy khơng có tưới lạnh (conventional RF ablation catheter) với chi phí thấp sẵn có gần tất 58 trung tâm tim mạch Phương pháp đánh giá đo huyết áp liên tục 24 nhiều lần 12 tháng theo dõi 30 bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị (với số thuốc hạ áp trung bình sử dụng 6) chọn vào nghiên cứu Trước thủ thuật, bệnh nhân đánh giá lâm sàng toàn diện đo huyết áp liên tục 24 xét nghiệm chức thận Các bệnh nhân chụp động mạch thận kiểm tra, trường hợp có hẹp động mạch thận > 50% không tiếp tục tiến hành thủ thuật loại khỏi nghiên cứu Ống thông đốt đưa vào động mạch thận qua đường động mạch đùi phải, triệt đốt thực từ bên, động mạch thận triệt đốt 6-8 điểm dọc theo chiều dài, thời gian đốt điểm 60 giây, cường độ lượng sử dụng bắt đầu thấp tăng dần lên tới 8-13 W, trình đốt theo dõi chặt chẽ thông số nhiệt độ trở kháng mô Heparin TM sử dụng nhằm trì ACT từ 250 đến 300 giây Một số bệnh nhân xuất cảm giác đau bụng đốt điện sử dụng thuốc giảm đau thủ thuật Sau điểm triệt đốt hoàn tất, tác giả tiến hành chụp kiểm tra lại động mạch thận bên nhằm đánh giá tổn thương xuất Kết nghiên cứu từ nhóm Jena cho thấy, sau tháng, đo huyết áp liên tục 24 giờ, huyết áp tâm thu giảm trung bình 15,5 mmHg huyết áp tâm trương giảm trung bình 3,4 mmHg, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Mức giảm huyết áp tâm thu/ tâm trương sau tháng 24,1/10,6 mmHg (p < 0.05) Ở số bệnh nhân, giảm số loại thuốc liều thuốc hạ huyết áp TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 64.2013 CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG x Hình 9: Kết từ nghiên cứu nhóm Jena: Hiệu hạ huyết áp sau 1, 3, 12 tháng tiến hành thủ thuật Về khía cạnh an tồn, khơng thấy biến chứng đáng kể ghi nhận trình theo dõi sau thủ thuật Từ công bố EuroIntervention vào đầu năm 2012, báo Dirk Prochnau cộng Bệnh viện Đại học tổng hợp Jena (Đức) thu hút nhiều quan tâm lần ống thông đốt điện thường quy điều trị rối loạn nhịp sử dụng để triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận nhằm điều trị tăng huyết áp kháng trị Kết nghiên cứu nhóm Jena cho thấy, kết hạ huyết áp gần tương đương so với việc sử dụng ống thông chuyên dụng Symplicity hay ống thông đốt rối loạn nhịp có tưới lạnh Ưu điểm rõ ràng phương pháp chi phí điều trị thấp khả ứng dụng cao thiết bị cần thiết cho thủ thuật dường sẵn có đầy đủ phòng can thiệp mạch can thiệp điện sinh lý tim thơng thường Cụ thể hồn cảnh Việt Nam, phòng tim mạch can thiệp Viện Tim mạch Quốc Gia trung tâm tim mạch lớn miền Trung miền Nam dường có đủ trang thiết bị, nhân lực kinh nghiệm cần thiết để bước đầu ứng dụng thường quy thủ thuật triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận tương lai gần TÀI LIỆU THAM KHẢO Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research Circulation 2008;117: e510-26 Persell SD Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008 Hypertension 2011;57:1076-80 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 64.2013 59 y CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG Esler M The 2009 Carl Ludwig lecture: pathophysiology of the human sympathetic nervous system in cardiovascular diseases: the transition from mechanisms to medical management J Appl Physiol 2010;108: 227-37 Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study Lancet 2009;373:1275- 81 Medtronic, Inc “Symplicity Catheter [Instructions for use].” 2010 Available at: www.medtronicrdn com Accessed July 17, 2012 SYMPLICITY HTN-1 Investigators Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months Hypertension 2011;57:911-7 The SYMPLICITY HTN-1 Investigators Three-year follow-up of SYMPLICITY HTN-1 trial Abstract presented at the 61st Annual Scientific Sessions of the American College of Cardiology March 25, 2012; Chicago, IL Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al., for the SYMPLICITY HTN-2 Investigators Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The SYMPLICITY HTN-2 trial): a randomised controlled trial Lancet 2010;376:1903-9 Humera Ahmed et al Renal sympathetic denervation using an irrigated radiofrequency ablation catheter for the management of drug-resistant hypertension JACC: Cardiovascular interventions, vol 5, No 7, 2012 July: 758-65 10 Prochnau D, Lucas N, Kuehnert H, Figulla HR, Surber R Catheter-based renal denervation for drugresistant hypertension by using a standard electrophysiology catheter EuroIntervention 2012;7:1077-80 60 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 64.2013 ... thống thần kinh giao cảm chế bệnh sinh tăng huyết áp dành nhiều quan tâm đặc biệt, kỹ thuật triệt phá thần kinh giao cảm động mạch thận qua đường ống thơng (catheter) sử dụng lượng sóng có tần. .. dụng ống thơng điều trị RF có tưới lạnh dùng để điều trị rối loạn nhịp triệt đốt an toàn hiệu thần kinh giao cảm động mạch thận điều trị tăng huyết áp kháng trị Hình 8: Kỹ thuật sử dụng ống thơng... HTN-1 chứng minh hiệu tính an tồn kỹ thuật triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận điều trị tăng huyết áp kháng trị sử dụng ống thông đốt thiết kế chuyên biệt cho động mạch thận (Symplicity®,