Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của cắt đốt bằng năng lượng sóng tần số radio qua catheter ở bệnh nhân (BN) có cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học CẮT ĐỐT NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG TẦN SỐ RADIO QUA CATHETER Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC Bùi Thế Dũng*, Lương Cao Sơn*, Bùi Gio An**, Đặng Vạn Phước* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu an tồn cắt đốt lượng sóng tần số radio qua catheter bệnh nhân (BN) có nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT) Phương pháp: Báo cáo loạt ca Trong năm (từ tháng 10/2011 đến tháng 7/2016), có 26 BN ≤ 16 tuổi thăm dò điện sinh lý cắt đốt đường dẫn truyền chậm để điều trị NNVLNNT Kết quả: Tuổi trung bình 11 ± tuổi, cân nặng trung bình 37 ± kg Có 25 bệnh nhân (BN) cắt đốt đường dẫn truyền chậm thành công (chiếm tỷ lệ 96,2%), có BN tái phát (chiếm tỷ lệ 96%) cắt đốt thành công lần thủ thuật thứ Thời gian thủ thuật trung vị 95 phút Thời gian chiếu tia X trung vị 17 phút Khơng có tai biến thủ thuật nghiêm trọng Kết luận: Cắt đốt NNVLNNT lượng sóng tần số radio qua catheter thực hiệu an toàn bệnh nhi Từ khóa: cắt đốt lượng sóng tần số radio qua catheter, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, tỷ lệ cắt đốt thành công, biến chứng nghiêm trọng ABSTRACT RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION OF ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRY TACHYCARDIA IN CHILDREN AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER Bui The Dung, Luong Cao Son, Bui Gio An, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 433 - 437 Objective: The purpose of this study was to evaluate the efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation (RFCA) of atrioventricular nodal reentry tachycardia (AVNRT) Methods: Case report study 26 consecutive children patients with AVNRT underwent electrophysiology study and RFCA during years (from October 2011 to July 2016) Results: Mean age was 11 ± years, mean weight was 37 ± kg 25 patients (96.2%) had slow pathway successfully ablated One case recurred tachycardia and was ablated successfully in the 2nd procedure Median duration of the entire procedure was 95 minutes Median fluoroscopic time was 17 minutes There was no major complication Conclusion: The results of this study indicated that RFCA of AVNRT can be performed efficaciously and safely in a majority of children Key words: radiofrequency catheter ablation, atrioventricular nodal reentry tachycardia, successful ablation frequency, major complications * Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS CK1 Bùi Thế Dũng, ** Bệnh viện Nhi Đồng I TPHCM ĐT: 0902899000, Email: thedungbui@umc.edu.vn Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 433 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhịp nhanh kịch phát thất loại rối loạn nhịp thường gặp trẻ em, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT) đứng hàng thứ hai sau nhịp nhanh liên quan đường phụ nhĩ thất(5) Ở nước ta, cắt đốt lượng sóng tần số radio qua catheter nhịp nhanh kịch phát thất (bao gồm NNVLNNT) chứng minh có tỷ lệ thành cơng cao (gần 100%) người lớn (1,11), nhiên liệu ứng dụng phương pháp điều trị này trẻ em hạn chế Mục tiêu nghiên cứu báo cáo hiệu biến chứng cắt đốt lượng sóng tần số radio qua catheter NNVLNNT 26 trẻ em Bệnh viện Đại học Y Dược (BV ĐHYD), Thành phố Hồ Chí Minh ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Báo cáo loạt ca Đối tượng nghiên cứu 26 bệnh nhân (BN) ≤ 16 tuổi nhập viện BV ĐHYD từ tháng 10/2011 đến tháng 7/2016 để điều trị NNVLNNT theo khuyến cáo Hội Điện sinh lý Tạo nhịp tim Bắc Mỹ(3) (Bảng 1) Thời gian theo dõi năm Bảng 1: Chỉ định cắt đốt nhịp nhanh thất trẻ em(3) Đặc điểm nhịp nhanh NNKPTT mạn tính tái phát nhiều lần kèm rối loạn chức thất NNKPTT tái phát và/ có triệu chứng kháng trị với thuốc bệnh nhi > tuổi Dự định phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh NNKPTT xảy > – 12 tháng sau NNKPTT dai dẳng BN có chức thất bình thường NNKPTT kéo dài tạo nên thăm dò điện sinh lý kèm triệu chứng hồi hộp NNKPTT bệnh nhi > tuổi không muốn dùng thuốc kéo dài NNKPTT BN < tuổi thuốc chống loạn nhịp không hiệu không dung nạp thuốc Loại I IIA IIA IIA Quy trình cắt đốt Tín hiệu từ điện cực cắt đốt (6F – 7F cực uốn cong đầu) ghi lại phương pháp lưỡng cực Cắt đốt qua catheter dùng lượng sóng tần số radio lọc 50-500 Hz, ghi tốc độ 100 mm/giây Dùng chế độ kiểm soát nhiệt độ với nhiệt độ đốt 600C, cường độ 3050W, máy đốt IBI – 1500 T11 (St Jude Medical) Mục tiêu cắt đốt đường dẫn truyền chậm nút nhĩ thất Catheter cắt đốt đặt vào qua tĩnh mạch đùi đưa đến bó His, sau điều chỉnh đầu catheter cắt đốt tìm vị trí đường chậm nút nhĩ thất dựa vào mốc giải phẫu (vùng sau vách lỗ xoang vành vòng van lá) điện đường chậm (Hình 1), tín hiệu catheter cắt đốt thường có tỷ lệ A/V (nhĩ/ thất) 0,2 - Sau cắt đốt kích thích nhĩ thất theo chương trình để ghi nhận thông số trước đốt Tiêu chuẩn thành cơng khơng nhịp nhanh, chấp nhận bước nhảy AH nhịp nhĩ dẫn truyền ngược (echo nhĩ) điều kiện khơng có dùng isoproterenol truyền tĩnh mạch(8) Ghi nhận biến chứng có Theo dõi sau thủ thuật cắt đốt IIA IIB IIB Thăm dò điện sinh lý: Tất BN nhịn ăn trước thủ thuật giờ, ngưng tất thuốc chống loạn nhịp trước thủ thuật lần thời gian bán 434 hủy Thân nhân giải thích ký cam kết đồng ý làm thủ thuật trước Vô cảm tê chỗ tiền mê (gây mê với mask quản cần) Hai catheter (KT) cực 4F đưa qua tĩnh mạch đùi phải vào thất phải bó His, KT 10 cực đưa vào xoang vành qua đường tĩnh mạch đùi phải Tiến hành kích thích thất nhĩ theo chương trình với máy UVH 3000 hãng Biotronik để tạo nhịp nhanh, xác định chế nhịp nhanh đo đạc thông số cần thiết Sau thủ thuật bệnh nhân (BN) theo dõi dấu hiệu sinh tồn giờ, đo lại ECG sau 24 (lưu ý tìm có dấu block nhĩ thất hay không) BN tái khám sau viện tháng ba tháng đo lại ECG tái khám BN có triệu chứng trước cắt đốt để đánh giá tái phát vòng năm Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Hình Vị trí cắt đốt đường dẫn truyền chậm(8) Phân tích thống kê Kết cắt đốt Dữ liệu nhập xử lý thống kê phần mềm SPSS 17.0 for Windows 25 BN cắt đốt thành công NNVLNNT (96,2%), BN tái phát (4%) cắt đốt lại thành công lần cắt đốt thứ hai Một trường hợp cắt đốt thất bại (3,8%) BN có NNVLNNT thể khơng điển hình Ở 25 BN cắt đốt thành công, số nhát đốt trung vị để đạt thành công (1 – 10) nhát, 100% có nhịp nối xuất nhát đốt hiệu quả, có BN bước nhảy AH (chiếm 20%) không tái phát NNVLNNT sau năm theo dõi Tín hiệu điện vị trí cắt đốt hiệu ghi nhận 100% có tỷ lệ nhĩ/thất (A/V) vị trí cắt đốt ≤ 1, tỷ lệ A/V < 0,5 84% tỷ lệ A/V từ 0,5 – 16% KẾT QUẢ Thông số - Kết TDĐSL tim Trong 26 BN, 12 BN nữ (tỷ lệ 46,2%) 14 BN nam (53,7%) Tuổi trung bình 11 ± tuổi, BN nhỏ tuổi tuổi lớn tuổi 16 tuổi Cân nặng trung bình 37 ± kg, nhẹ 20 kg nặng 60 kg Khơng có BN có bệnh tim bẩm sinh Thăm dò điện sinh tim tạo NNVLNNT thể điển hình 25/26 BN (tỷ lệ 96,2%) Các nhịp nhanh (NN) có tần số trung bình 195 ± 29 lần/phút, độ rộng QRS trung bình 81 ± 13 mili-giây (ms), AH trung bình 214 ± 41 ms (Bảng 2) Bảng Các thông số bệnh nhân Thông số (n= 26) Tuổi (năm) Cân nặng (kg) Chu kỳ NN (ms) Tần số NN (l/p) QRS NN (ms) AH NN (ms) HV NN (ms) Tối thiểu Tối đa Trung bình Độ lệch chuẩn 20 228 140 68 150 28 16 60 430 263 112 330 50 11 37 314 195 81 214 38 49 29 13 41 Thời gian thủ thuật (TGTT) tính từ lúc chọc mạch đến rút hết điện cực khỏi người BN trung vị 95 (60 – 200) phút Thời gian chiếu tia X trung vị 17 (3 – 40) phút Các thông số điện sinh lý trước sau cắt đốt Chu kỳ tim bản, khoảng PR (hoặc PQ), QRS, AH, HV, thời kỳ trơ nút nhĩ thất (AVERP), thời kỳ trơ nhĩ (AERP), điểm Wenckebach nút nhĩ thất (AVW) trước sau thủ thuật khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 3) Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 435 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bảng Các thông số trước sau cắt đốt Các thông số (ms) Trước cắt đốt Sau cắt đốt Chu kỳ tim 682 ± 123 623 ± 165 PR 146 ± 16 138 ± 30 QRS 79 ± 83 ± 15 AH 80 ± 16 77 ± 17 HV 37 ± 37 ± AVW 319 ± 68 332 ± 65 AVERP 255 ± 38 271 ± 57 AERP 209 ± 23 210 ± 22 p 0,06 0,28 0,12 0,16 0,44 0,22 0,06 0,77 Thời gian thủ thuật trung vị 95 (60 – 200) phút, thời gian chiếu tia X trung vị 17 (3 – 40) phút an toàn cho BN (tỷ lệ sinh ung < 0,08%)(9,10) Các biến chứng Biến chứng Khơng có biến chứng nghiêm trọng tử vong, block nhĩ thất độ II – III, tràn máu màng tim, tụ máu sau phúc mạc, máu phải truyền máu… BN xuất viện sau 2-3 ngày nằm viện, sinh hoạt bình thường sau thủ thuật tuần BÀN LUẬN Khơng có biến chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng BN, chúng tơi chọn BN nguy (cân nặng > 15 kg, khơng có bệnh tim bẩm sinh) chấp nhận thất bại gây tổn thương bó His, theo khuyến cáo giới(9) KẾT LUẬN Các liệu Đặc điểm BN: BN nam (53,7%) nhiều BN nữ, cân nặng trung bình 37 ± kg, tuổi trung bình 11 ± tuổi Các thông số tương đương tác giả Calkins, Krause, Kugler(2,6,7) Tần số nhịp nhanh trung bình 195 ± 29 mili-giây, nhanh so với tần số nhịp nhanh trung bình người lớn(1,11), điều phù hợp với y văn 96% BN cắt đốt thành cơng khơng triệu chứng năm theo dõi Tỷ lệ tương đương với nghiên cứu sổ bộ, đa trung tâm với 920 BN Kugler(7), thấp so với Tôn Thất Minh (99%) nghiên cứu đối tượng người trưởng thành(11) 100% nhát đốt hiệu chúng tơi có tỷ lệ A/V ≤ vị trí cắt đốt nhịp nối xuất cắt đốt, tượng phù hợp với y văn(8,9) Các thông số điện sinh lý trước sau thủ thuật (Bảng 3) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê, cho thấy nhát đốt ảnh hưởng đến đường dẫn truyền chậm, không ảnh hưởng đến đường dẫn truyền nhanh dẫn truyền bó His 436 Một BN (4%) tái phát thời gian theo dõi Tỷ lệ thấp nghiên cứu Hafez Kugler(4,7), cỡ mẫu BN chúng tơi Kết nghiên cứu lần chứng minh cắt đốt qua catheter NNVLNNT lượng sóng tần số radio qua catheter thực an toàn hiệu bệnh nhân trẻ em Phương pháp cân nhắc chọn lựa điều trị đầu tay cho BN > tuổi cân nặng > 15 kg có NNVLNNT có triệu chứng mà khơng cần phải dùng thuốc điều trị kéo dài TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Thế Dũng, Lương Cao Sơn, Đoàn Thái (2010) Cắt đốt qua catheter đường dẫn truyền phụ nhĩ thất sóng cao tần: kết qua 160 trường hợp Y học thực hành, 9(732): 116-118 Calkins H, Yong P, Miller JM et al (1999) Catheter Ablation of Accessory Pathways, Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia, and the Atrioventricular Junction: Final Results of a Prospective, Multicenter Clinical Trial Circulation, 99: 262270 Freidman RA, Walsh EP, Silka MJ (2002) NASPE Expert Consensus Conference: Radiofrequency Catheter Ablation in Children with and without Congenital Heart Disease Pacing Clin Electrophysiol, 25(6): 1000-17 Hafez MM, El-Maaty MA (2012) Radiofrequency catheter Ablation in children with supraventricular Tachycardias: Intermediate Term Follow Up Results Clinical Medicine Insights Cardiology, 6: 7-16 Ko JK, Deal BJ, Strasburger JF (1992) Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients Am J Cardiol, 69(12): 32-1028 Krause U, Backhoff D, Schneider HE (2015) Catheter ablation of pediatric AV nodal reentrant tachycardia: results in small children Clinical Research in Cardiology, 104(11): 990-997 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Kugler JD, Danford DA (2002) Radiofrequency Catheter Ablation for Paroxysmal Supraventricular Tachycardia in Children and Adolescents Without Structural Heart Disease American Journal of Cardiology, 80(11): 1438-1443 Lee K, Badhwar N, Scheinman MM (2008) Supraventricular tachycardias Current Problem Cardiology, 33: 467-546 Saul JP, Kanter RJ (2016) PACES/HRS expert consensus statement on the use of catheter ablation in children and patients with congenital heart disease Heart Rhythm Society, pp e252-289 10 11 Nghiên cứu Y học Shapiro J (1981) Radiation Protection: A Guide for Scientists and Physicians Cambridge, Mass/London, Harvard University, pp 324-474 Tôn Thất Minh (2004) Điều trị nhịp nhanh thất lượng sóng có tần số radio Y học TPHCM, 5: 11-15 Ngày nhận báo: 21/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 437 ... phương pháp điều trị n y trẻ em hạn chế Mục tiêu nghiên cứu báo cáo hiệu biến chứng cắt đốt lượng sóng tần số radio qua catheter NNVLNNT 26 trẻ em Bệnh viện Đại học Y Dược (BV ĐHYD), Thành phố Hồ... thất (NNVLNNT) đứng hàng thứ hai sau nhịp nhanh liên quan đường phụ nhĩ thất( 5) Ở nước ta, cắt đốt lượng sóng tần số radio qua catheter nhịp nhanh kịch phát thất (bao gồm NNVLNNT) chứng minh có...Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhịp nhanh kịch phát thất loại rối loạn nhịp thường gặp trẻ em, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT) đứng