Tăng tiểu cầu nguyên phát là tình trạng tăng sốlượng tiểu cầu trong máu, thường tăng trên 1.000 x 109l. Bệnh lý thường xuất hiện ởngười già và rất ít gặp ở phụ nữdưới 30 tuổi. Hội chứng antiphospholipit xuất hiện với tần số 10 20% ở phụ nữ sảy thai liên tiếp. Sự kết hợp hai hội chứng này trên phụ nữ trẻ là rất hiếm gặp và gây hậu quả nặng nề cho quá trình thai nghén. Sự kết hợp hai bệnh lý làm tăng rất cao nguy cơ tắc mạch. Từ khóa: tăng tiểu cầu, hội chứng antiphospholipit
Trang 1TÓM TẮT
Tăng tiểu cầu nguyên phát là tình trạng tăng số lượng tiểu cầu trong máu, thường tăng
9 trên 1.000 x 10 /l Bệnh lý thường xuất hiện ở người già và rất ít gặp ở phụ nữ dưới 30 tuổi Hội chứng antiphospholipit xuất hiện với tần số 10 - 20% ở phụ nữ sảy thai liên tiếp Sự kết hợp hai hội chứng này trên phụ nữ trẻ là rất hiếm gặp và gây hậu quả nặng nề cho quá trình thai nghén Sự kết hợp hai bệnh lý làm tăng rất cao nguy cơ tắc mạch.
Từ khóa: tăng tiểu cầu, hội chứng antiphospholipit
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TĂNG TIỂU CẦU NGUYÊN PHÁT KẾT HỢP VỚI HỘI CHỨNG KHÁNG PHOTPHOLIPIT
Ở BỆNH NHÂN SẢY THAI LIÊN TIẾP 12 LẦN
Trần Thị Thu Hạnh , Cung Thị Thu Thủy
(1)
Trường Đại học Y Hà Nội
SUMMARY
Essential thrombocythemia (ET) is one of the myeloproliferative disorders
9 characterized by an elevated platelet count, usually greater than 1.000 x 10 /l It may be associated with either hemorrhagic or thrombotic tendencies It usually affects older people, seldom meet in women under 30 age Antiphospholipid syndrome has frequency of occurrence from 10 percent to 20 percent Combination of Antiphospholipid syndrome and Essential thrombocythemia of young women is scarcity and bring about bad causal for pregnancy Because combination between two syndrom makes a greater risk of thrombosis than with one alone.
Key words: Essential thrombocythemia, Antiphospholipid syndrome
BASED ON A CASE OF PRIMARY THROMBOCYTHEMIA COMBINED WITH PHOTPHOLIPIDS RESISTANCE SYNDROME
IN PATIENT WITH RECURRENT MISCARRIAGE 12 TIMES
Tran Thu Hanh , Cung Thi Thu Thuy
(1)
Hanoi Medical University
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Sảy thai liên tiếp có tỷ lệ 10 -15% trong tổng số các phụ nữ mang thai Tìm hiểu và xác định nguyên nhân gây ra sảy thai liên tiếp là mong muốn của tất cả các nhà sản khoa
Trang 2Tăng tiểu cầu nguyên phát (thrombocythemia) là tình trạng tăng số lượng tiểu cầu trong máu Số lượng tiểu cầu bình thường từ 150.000 đến 450.000 tiểu cầu/ml máu Theo
“The National Institutes of Health (NIH), National Heart, Lung, and Blood Institute”
2012 (NHLBI 2012), người ta ước tính rằng tỷ lệ mắc bệnh là 24 /100.000 người [2] Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 50 - 70 tuổi, ít gặp ở tuổi dưới 30, gặp ở nữ nhiều hơn nam Bệnh thường kín đáo, rất ít biểu hiện triệu chứng Tuy nhiên, bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát có nguy cơ gây thai lưu cho 50% trường hợp thai phụ có bệnh khi mang thai
Hội chứng antiphospholipit được định nghĩa là sự kết hợp của kháng thể kháng phospholipit (aPL) với biểu hiện lâm sàng huyết khối hoặc sảy thai liên tiếp hoặc giảm tiểu cầu Tỷ lệ hội chứng antiphospholipit trong sảy thai lên tiếp khoảng 10 - 20%
Bệnh nhân sảy thai liên tiếp vừa mắc hội chứng antiphospholipit lại vừa mắc bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát là rất hiếm gặp
2 TÓM TẮT TRƯỜNG HỢP BỆNH
Bệnh nhân: B.T.O 29T
Địa chỉ: Thị trấn Quốc Oai - Huyện Quốc Oai - Hà Nội
Para: 01110
Tiền sử: 1lần đẻ non, 30 tuần con mất sau đẻ 28 ngày vì non tháng, 11 lần sảy thai, thai lưu từ 5 - 12 tuần
Bệnh nhân đã khám và điều trị giữ thai 11 lần ở nhiều cơ sở y tế trong 9 năm với hai phác đồ chính nhưng không kết quả:
- Utrogestan, Pregnyl
- Utrogestan, Pregnyl, Aspegic
Ngày 16/7/2012 Bệnh nhân tới khám tại viện Phụ Sản Hà Nội với lý do chậm kinh Xét nghiệm:
- Siêu âm: Túi ối 5mm trong BTC
- Tiểu cầu: 715G/l
24/ 7 Chuyển hội chẩn Viện Huyết học truyền máu trung ương
Chẩn đoán: Thai 6 tuần, tăng tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân, Hội chứng Antiphospholipit (+)
11/8/2012 Bệnh nhân tới khám và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản trung ương
Trang 3TPHA Âm tính Âm tính
HBsAg
Bảng 2: Xét nghiệm theo dõi
Hồng cầu: 3,8 T/l HST: 110g/l Hematocrit: 0,330 Bạch cầu: 10 G/L Tiểu cầu: 790 G/l
PT: 17,3 giây Prothrombin: 66%
Fibrinogen: 2,78g/l APTT: 38,0 giây Bệnh/ Chứng: 1,27
Chỉ định điều trị:
- Lovenox 0,4ml: 1 ống/ngày
- Aspegic 100mg: 1 gói/ngày
- Bổ sung sắt, can xi
Theo dõi 1 - 2 tuần/1 lần.
Bảng 3: Diễn biến thai nghén theo siêu âm
Tuổi thai Lưỡng đỉnh
(mm)
TB bụng (mm)
Xương đùi (mm)
Ối
Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường
Bảng 1: Xét nghiệm đã làm
Trang 4Bảng 6 Xét nghiệm theo dõi sau ra máu:
Tuần Tiểu cầu PT Prothrombin Fibrinogen Bệnh/chứng
Ngày 21/2: Thai 35 tuần 4 ngày vào Viện
Bệnh nhân được chỉ định mổ : Chuyển dạ đẻ lần 2, thai 36 tuần/ Tiền sử sản khoa nặng nề/ Tăng tiểu cầu tiên phát và Hội chứng Antiphospholipit (+)
Mổ ra 1 trai 2300 gam, Apga 9/10
Bệnh nhân được điều trị tại Khoa Sản Bệnh lý sau đẻ
Chuyển Viện Huyết học tiếp tục điều trị
Bảng 4: Xét nghiệm theo dõi khi điều trị Lovenox
Tuần Tiểu cầu PT Prothrombin Fibrinogen Bệnh/chứng
D Dimer: 194,53 (<240) Độ quánh máu toàn phần: 5,1 (4,4 - 6,3)
20/1/2013 Thai 31 tuần vào Sản Bệnh lý Bệnh viện PSTW theo dõi dọa đẻ non Ra viện sau 4 ngày điều trị
Sau đó, tiếp tục điều trị ngoại trú tại phòng khám:
Bảng 5: Theo dõi siêu âm khi ra viện Tuổi thai Lưỡng đỉnh
(mm)
TB bụng (mm)
Xương đùi (mm)
Ối
Bình thường Bình thường
3 BÀN LUẬN
Thrombopoietin là hormone quan trọng tác động lên sự biệt hóa và tăng số lượng megakaryocytes - tiền thân của tiểu cầu trong tủy xương
Trang 5Bảng 7: Nghiên cứu của ML Randy
Số phụ nữ Số lần mang thai Điều trị Kết quả thai kỳ Bệnh kết hợp
photphoslipit
Các cytokine interleukin - 6 và interleukin -11 đóng vai trò hỗ trợ cho thrombopoietin vào sự điều hòa số lượng tiểu cầu ở mức bình thường và biệt hóa nó thành tiểu cầu trưởng thành Trong hệ thống tuần hoàn, thrombopoietin liên kết với các thụ thể c-MPL trên tiểu cầu Nếu tiểu cầu giảm số lượng, nồng độ thrombopoietin tự do tăng lên kích thích tủy xương biệt hóa megakaryocytes tăng sản xuất tiểu cầu Mặt khác, khi số lượng tiểu cầu tăng cao, tăng liên kết với thrombopoietin và giảm thromboietin tự do giảm kích thích megakaryocytes [3]
Như vậy, sự tăng tiểu cầu có thể do sự tăng thrombopoietin tự do hoặc tăng nhạy cảm của megakaryocytes
Theo Mayo Clinic 2010, khoảng một nửa số người bị rối loạn này có đột biến trong gen Janus kinase 2 (JAK2), giúp tạo ra một protein thúc đẩy sự tăng trưởng và phân chia tế bào Tuy nhiên, vai trò của đột biến gen này trong việc gây ra tăng tiểu cầu nguyên phát vẫn đang được nghiên cứu
Hội chứng Antiphospholipit (APS) có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của hội chứng như: làm thủng lá chắn chất chống đông máu annexin A5, tác động làm tổn thương và hoạt hóa tế bào nội mạc mạch máu, hoạt hóa yếu tố tổ chức của bạch cầu làm tăng các yếu tố tiền tắc mạch trong huyết tương, làm mất đặc tính khởi phát chống đông máu của protein C, giảm hoạt tính chống thrombin của antithrombin và kích thích sự ngưng tập tiểu cầu
Sự ảnh hưởng của hai hội chứng trên liên quan tới tắc mạch và huyết khối của vùng rau bám gây các ổ nhồi máu ở rau thai, xơ hóa mạch máu long rau dẫn tới hạn chế sự phát triển niêm mạc, sảy thai liên tiếp, đẻ non, tiền sản giật, suy thai
Theo các nghiên cứu trên bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát: Tỷ lệ sảy thai ba tháng đầu 40 - 50% Tỷ lệ sảy thai từ 14 - 21 tuần: 5 - 9,6% Tỷ lệ chậm phát triển trong tử cung 4
- 5,1%, đẻ non 5,6 - 8% và rau bong non 2,8% [2]
Nghiên cứu của M.L Randy và cộng sự trong 17 năm (1980 - 1997) ở 40 người phụ
nữ tăng tiểu cầu nguyên phát dưới 40 tuổi 16 lần có thai ở 13 người phụ nữ và diễn biến thai nghén như sau [4]:
Trang 6Trong nghiên cứu của M.L Randy có một trường hợp bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát có kết hợp APS khi điều trị đơn thuần với ASA đã không có hiệu quả giữ thai [4]
Bệnh nhân B.T.O có 11 lần sảy thai, thai lưu và 01 lần đẻ non con chết 11 lần trong số
12 lần đó đều đã đến các cơ sở y tế để điều trị theo các phác đồ phổ biến nhưng không có kết quả Bệnh nhân đã được làm các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân sảy thai liên tiếp khá đầy đủ trước khi mang thai lại lần sau cùng Xét nghiệm công thức máu bệnh nhân được thực hiện để theo dõi do có hội chứng antiphospholipit (+) và vô tình đã phát hiện ra một bệnh lý kèm theo hiếm gặp ở phụ nữ < 30 tuổi là hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát Sau đó, bệnh nhân B.T.O được điều trị bằng Lovenox 0,4ml và aspegic hàng ngày đã thành công trong việc đảm bảo tuần hoàn rau thai cho thai nhi tới tuần thứ 36
Thuốc điều trị đầu tay ở bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát là aspegic Đối với hội chứng APS có 3 sự lựa chọn điều trị: aspegic đơn độc, lovenox đơn độc và aspegic kết hợp với lovenox Do bệnh lý kết hợp đều tập trung vào cơ chế bệnh sinh gây tăng đông máu nội mạch nên hiệu quả điều trị tốt khi có sự kết hợp của Lovenox và aspegic là điều dễ hiểu
4 KẾT LUẬN
Bệnh nhân có tiền sử thai lưu liên tiếp có hội chứng APS kết hợp với hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát là hiếm gặp nhưng gây hậu quả nặng nề trong sản khoa Điều trị kết hợp Lovenox và aspegic thực sự là giải pháp hiệu quả trong trường hợp này
Kiến nghị đưa thêm xét nghiệm công thức máu và đông máu vào trong nhóm các xét nghiệm cần làm ở bệnh nhân có tiền sử thai lưu liên tiếp một cách thường qui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
journal of mdecine 2006; Volume 73, number 8, 767 - 774.
large von Willebrand disease studies Am J Hematol 2012;87:S4 - 11
myeloproliferative disorders N Engl J Med 2005; 352:17791790.
16 pregnancies Journal of Internal Medecine.1999: 246: 517 - 518