Đang tải... (xem toàn văn)
Chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa do huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính là một biến chứng của hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát - thể thường gặp nhất trong các rối loạn tăng sinh tủy. Ở bệnh nhân có lách to và cường lách, chẩn đoán hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát có thể bị bỏ sót khi bệnh nhân có số lượng tiểu cầu bình thường.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP TĂNG ÁP CỬA KHÔNG XƠ GAN VỚI CHUYỂN DẠNG HANG TĨNH MẠCH CỬA DO HỘI CHỨNG TĂNG TIỂU CẦU NGUYÊN PHÁT TIỀM ẨN Lưu Ngọc Mai*, Lâm Hồng Cát Tiên* TĨM TẮT Mở đầu: Chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính biến chứng hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát - thể thường gặp rối loạn tăng sinh tủy Ở bệnh nhân có lách to cường lách, chẩn đốn hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát bị bỏ sót bệnh nhân có số lượng tiểu cầu bình thường Báo cáo ca lâm sàng: Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 28 tuổi nhập viện vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tăng áp cửa không xơ gan với chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa Bệnh nhân phát lách to thiếu máu thiếu sắt từ năm trước không theo dõi điều trị Xét nghiệm máu ban đầu cho thấy số lượng tiểu cầu bình thường Bệnh nhân chẩn đốn mắc hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát với đột biến gen JAK2 V617F số lượng tiểu cầu tăng cao sau can thiệp thuyên tắc bán phần lách để điều trị phòng ngừa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát Kết luận: Cần loại trừ rối loạn tăng sinh tủy số lượng tiểu cầu bình thường bệnh nhân tăng áp cửa không xơ gan có lách to Từ khóa: chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa, tăng tiểu cầu nguyên phát ABSTRACT LATENT ESSENTIAL THROMBOCYTHEMIA IN A PATIENT WITH NON-CIRRHOTIC PORTAL HYPERTENSION AND CAVERNOUS TRANSFORMATION Luu Ngoc Mai, Lam Hoang Cat Tien * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 118-122 Background: Portal cavernoma due to chronic portal venous thrombosis (PVT) is a complication of essential thrombocythemia (ET) - the most common form of myeloproliferative neoplasms The diagnosis of ET may be initially missed in patients with splenomegaly and hypersplenism because of normal platelet count Case report: We present a young female patient admitted with esophageal variceal rupture associated with non-cirrhotic portal hypertension and cavernous transformation The patient had a history of splenomegaly and iron deficiency anemia years previously but was not followed up The initial laboratory investigations revealed normal platelet count The diagnosis of ET with positive JAK2 V617F mutation was only established when the peripheral thrombocytosis became relevant after performing partial splenic embolization to prevent recurrent gastroesophageal variceal bleeding Conclusions: The diagnosis of myeloproliferative neoplasms should be considered in non-cirrhotic portal hypertension patients with splenomegaly but normal peripheral platelet count Key words: portal cavernoma, cavernous transformation, essential thrombocythemia cavernoma) đặc trưng mạng lưới GIƠITHIỆU dày đặc tĩnh mạch bàng hệ ngoằn ngoèo Chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa (portal *Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Lưu Ngọc Mai ĐT: 0985108132 118 Email: ngmai3288@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 vùng rốn gan và/hoặc quanh tĩnh mạch cửa, hình thành để bù trừ lại suy giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa đến gan huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính Ở người lớn, phát triển chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa ln liên quan đến huyết khối xảy trước đó, trẻ em chuyển dạng hang bất thường bẩm sinh(9) Chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa gặp nhiều bệnh lý xơ gan, ung thư, sau chấn thương hay phẫu thuật ổ bụng, nhiễm trùng lách, bệnh lý liên quan đến tình trạng tăng đơng hay sử dụng thuốc tránh thai đường uống kéo dài Khi khơng có xơ gan bệnh lý mạch máu gan, yếu tố nguy hình thành huyết khối tĩnh mạch diện 75% bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch cửa(9) Trong đó, yếu tố nguy hệ thống thường gặp rối loạn tăng sinh tủy (chiếm tỉ lệ 25 - 35%) Yếu tố nguy chỗ hầu hết liên quan đến tình trạng viêm nhiễm ổ bụng chiếm phần ba số bệnh nhân BÁOCÁOCALÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, có tiền sử phát lách to từ năm trước Xét nghiệm máu thời điểm ghi nhận số lượng bạch cầu 7,25 G/L, tiểu cầu 291 G/L, hemoglobin 10,9 g/L với MCV 75,9 fL MCH 23,4 pg, điện di hemoglobin định lượng sắt huyết bình thường, định lượng nồng độ ferritin máu giảm cho thấy có tình trạng thiếu máu thiếu sắt Xét nghiệm chức gan, thận bình thường MSCT bụng ghi nhận lách to, tĩnh mạch cửa gan teo hẹp, hình ảnh dãn tĩnh mạch vùng rốn gan ôm lấy ống mật chủ Bệnh nhân không định làm thêm xét nghiệm tầm soát nguyên nhân lách to, điều trị bù sắt đường uống khoảng tháng tổng phân tích tế bào máu trở bình thường Sau bệnh nhân tự ngưng tái khám Đợt bệnh này, bệnh nhân nhập cấp cứu bệnh viện Nguyễn Tri Phương ói máu bầm đen kèm tiêu phân đen ngày Bệnh nhân khơng sốt, khơng đau bụng, mệt chóng mặt thay đổi Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học tư Khám lâm sàng biểu da xanh, niêm nhạt, điều đáng ý lách to độ 4, mật độ chắc, không đau Bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng bệnh gan mạn vàng da, mạch, lòng bàn tay son Khám bụng không báng, gan không sờ chạm Xét nghiệm máu thời điểm cấp cứu ghi nhận hemoglobin 36 g/L, hematocrit 13,9%, MCV 71,6 fL, MCH 18,6 pg, bạch cầu 26,97 G/L, tiểu cầu 742 G/L Bệnh nhân truyền dịch, truyền hồng cầu lắng đơn vị Sau ngày, kết xét nghiệm máu cho thấy hematocrit tăng lên 23,7%, số lượng bạch cầu 11,47 G/L, tiểu cầu 366 G/L Xét nghiệm số PT, APTT, fibrinogen, chức gan chức thận giới hạn bình thường Xét nghiệm tầm sốt viêm gan siêu vi B, C âm tính Các xét nghiệm tự miễn (ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti LKM-1) âm tính Hoạt tính protein S protein C giảm nhẹ, 55,6% 50% Nồng độ anti thrombin III bình thường Fibroscan gan cho kết F0 MSCT bụng ghi nhận lách to, khơng thấy hình ảnh thân tĩnh mạch cửa tĩnh mạch lách, nhiều tĩnh mạch bàng hệ vùng rốn lách vùng rốn gan bao quanh ống mật chủ, cho thấy có chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa (Hình 1) Nội soi tiêu hóa phát tĩnh mạch thực quản giãn độ có dấu son, giãn tĩnh mạch phình vị kiểu GOV-2 Bệnh nhân can thiệp cột thắt tĩnh mạch thực quản điều trị nội khoa ổn định Khi tình trạng xuất huyết tiêu hóa ổn, xét nghiệm máu kiểm tra cho thấy bạch cầu 9,27 G/L, hemoglobin 74 g/L, hematocrit 25,4%, tiểu cầu 363 G/L Bệnh nhân chuyển can thiệp nội mạch gây thuyên tắc bán phần động mạch lách để phòng ngừa vỡ giãn tĩnh mạch tái phát, bảo tồn khoảng 60% nhu mô lách Sau thủ thuật chụp mạch kỹ thuật số xoá (Digital Subtraction Angiography – DSA), tiểu cầu máu tăng dần từ 559 G/L (ngày làm thủ thuật) lên 855 G/L (sau ngày) lên 1002 G/L (sau 20 ngày) Bệnh nhân chuyển đến chuyên khoa huyết học thực sinh 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thiết tủy, kết phù hợp hội chứng tủy tăng sinh, hướng tăng tiểu cầu nguyên phát (hình 2) Bệnh nhân làm thêm xét nghiệm tìm đột biến gen JAK2 V617F cho kết dương tính Chẩn đốn hội chứng tăng tiểu cầu ngun phát xác định bệnh nhân khởi động điều trị hydroxyurea phối hợp với aspirin, song song với việc theo dõi xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu Sau xuất viện, bệnh nhân đau tức nhẹ vùng hạ sườn trái, xét nghiệm số lượng tiểu cầu giảm 656 G/L thời điểm tháng sau can thiệp nội mạch Hình 1: MSCT bụng có cản quang tĩnh mạch: lách to, chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa (A), nhiều tuần hoàn bàng hệ vùng rốn lách (B) Hình 2: Nhuộm HE lam tủy xương: Dòng mẫu tiểu cầu diện 15 mẫu tiểu cầu/1 quang trường 40x, số kích thước lớn, phân thùy nhiều (QT40x) 120 THẢOLUẬN Sự hình thành chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa trình bù trừ để nối tắt cho tĩnh mạch cửa bị tắc nghẽn Đây tượng để giúp gan trì chức bình thường Sau huyết khối thành lập, tĩnh mạch cửa tái thơng khơng tái thơng Ở bệnh nhân mà tĩnh mạch cửa không tái thông tái thông phần, tĩnh mạch bàng hệ (thường tĩnh mạch cạnh đường mật) dãn mở rộng Quá trình khoảng thời gian, từ tuần tới năm(3) Vì vậy, chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa xem dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính Tuy nhiên, thành lập chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa không đủ để đảm nhận lưu lượng máu từ lách mạc treo tràng tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước xoang xơ gan xảy sau đó(4) Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính thường khơng có triệu chứng Biểu lâm sàng có lách to, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa(4) Vàng da ứ mật xuất chèn ép đường mật mạch máu bàng hệ quấn quanh ống mật Ở người lớn, nguyên nhân thường gặp gây chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa xơ gan bệnh ung thư(4) Những nguyên nhân khác bao gồm phẫu thuật bụng, bệnh lý tụy, nhiễm trùng lách, tình trạng tăng đơng, sử dụng thuốc tránh thai đường uống Trong nghiên cứu Ogren cs Thụy Điển 23796 mẫu sinh thiết cho thấy tần suất huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính 1% Trong số đó, 28% bị xơ gan, 67% liên quan đến ung thư gan mật nguyên phát thứ phát, 3% có rối loạn tăng sinh tủy(6) Rối loạn tăng sinh tủy nhóm bệnh lý thường gặp trường hợp huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính khơng xơ gan khơng liên quan bệnh lý ác tính Đây nhóm rối loạn liên quan đến tình trạng tăng đơng, bao gồm hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát, đa hồng cầu nguyên phát xơ hóa tủy Hội chứng tăng Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tiểu cầu nguyên phát thường liên quan đến biến chứng thuyên tắc mạch máu lớn ổ bụng(5) Trong trường hợp ca lâm sàng chúng tôi, bệnh nhân định chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (multislice‐CT- MSCT) bụng có cản quang có tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan Kết cho thấy có chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa, gợi ý bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính Chẩn đốn rối loạn tăng sinh tủy chưa nghĩ đến tiểu cầu ban đầu tăng nhẹ trở mức bình thường tình trạng xuất huyết tiêu hóa ổn Sau can thiệp tắc mạch lách bán phần nhằm làm giảm áp tĩnh mạch cửa để phòng ngừa vỡ giãn tĩnh mạch tái phát, số lượng tiểu cầu tăng lên nhanh Sự tăng tiểu cầu bị quy kết tăng phản ứng sau can thiệp thuyên tắc lách Tuy nhiên tiểu cầu tiếp tục gia tăng thêm sau cho thấy hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát bị che lấp lách to cường lách Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát theo WHO 2016(1) Tiêu chuẩn Số lượng tiểu cầu ≥450 × 10 /L Sinh thiết tủy cho thấy tăng sinh chủ yếu dòng mẫu tiểu cầu với tăng số lượng mẫu tiểu cầu kích thước lớn, trưởng thành với nhân đa thùy Khơng có tăng đáng kể hay chuyển trái dòng bạch cầu hạt dòng hồng cầu Rất thấy tăng sợi reticulin tủy Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn WHO bệnh bạch cầu mạn dòng tủy BCR-ABL1 (+), đa hồng cầu nguyên phát, xơ tủy vô căn, hội chứng rối loạn sinh tủy bệnh lý ác tính dòng tủy khác Hiện diện đột biến JAK2, CALR, MPL Tiêu chuẩn phụ Hiện diện dấu ấn đơn dòng khơng có chứng tăng tiểu cầu phản ứng Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát đòi hỏi phối hợp nhiều yếu tố (Bảng 1) Theo hướng dẫn tổ chức y tế giới năm 2016, chẩn đoán hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát đòi hỏi đáp ứng đủ tiêu chuẩn tiêu chuẩn kèm theo tiêu chuẩn phụ(1) Gần đây, phát đột biến V617F gen Janus Kinase Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học nhiều bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát cung cấp chiến lược chẩn đoán phân tử Hiện nay, việc tầm soát đột biến JAK2 V617F bước để chẩn đoán hội chứng tăng sinh tủy(10) Đột biến diện 24% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa không xơ gan khơng bệnh lý ác tính(8) Ở ca lâm sàng này, bệnh nhân thỏa đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát Tuy nhiên, vào thời điểm ban đầu, dấu chứng quan trọng để nghĩ đến rối loạn tăng sinh tủy diện lách to số lượng tiểu cầu bình thường có lúc giá trị tiểu cầu tương đối cao Thông thường bệnh nhân có bệnh lý gan mạn có lách to cường lách, tiểu cầu thường giảm giới hạn mức bình thường (Bảng 1) Điều trị hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát thường bao gồm aspirin thuốc làm giảm tế bào máu hydroxyurea Khi có thành lập huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính, vai trò kháng đơng tranh cãi Ở bệnh nhân có bệnh lý gây tăng đơng không điều chỉnh được, việc điều trị kháng đông kéo dài nên xem xét có chứng cho thấy giúp giảm nguy huyết khối tái phát mà không làm tăng nguy xuất huyết(2) Tiền sử xuất huyết tiêu hóa nội soi có tĩnh mạch thực quản giãn lớn kèm dấu son chống định kháng đông Tuy nhiên, bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa mà tình trạng tăng đơng khơng nặng, nguy lợi ích việc sử dụng kháng đơng chưa rõ ràng Các giãn tĩnh mạch thực quản dày hình thành sau huyết khối xuất khoảng năm có nguy vỡ gây xuất huyết Mục tiêu điều trị thời điểm phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa, sử dụng ức chế beta khơng chọn lọc cột thắt tĩnh mạch thực quản để phòng ngừa tiên phát phối hợp hai để phòng ngừa thứ phát(7) Hiện nay, với việc phòng ngừa kiểm sốt hiệu tình trạng xuất huyết huyết khối, tiên lượng bệnh nhân chủ yếu phụ thuộc vào độ tuổi tiến triển bệnh lý nền(9) 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 KẾT LUẬN Nhìn chung, bệnh nhân tăng áp cửa khơng xơ gan có chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính, cần loại trừ rối loạn tăng sinh tủy, đặc biệt hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát có lách to số lượng tiểu cầu giới hạn bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO Arber DA, Orazi A, Hasserjian R et al (2016) “The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia” Blood, 127(20):23912405 Condat B, Pessione F, Hillaire S et al (2001) “Current outcome of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulant therapy” Gastroenterology, 120(2):490–497 De Gaetano AM, Lafortune M, Patriquin H et al (1995) « Cavernous transformation of the portal vein: patterns of intrahepatic and splanchnic collateral circulation detected with Doppler sonography” AJR Am J Roentgenol, 165 (5): 1151-1155 Harmanci O, Bayraktar Y (2007) “Portal hypertension due to portal venous thrombosis: etiology, clinical outcomes” World 122 10 J Gastroenterol,13:2535–2540 Landolfi R, Di Gennaro L, Falanga A (2008) “Thrombosis in myeloproliferative disorders: pathogenetic facts and speculation” Leukemia, 22:2020–2028 Ogren M, Bergqvist D, Bjưrck M et al (2006) « Portal vein thrombosis: prevalence, patient characteristics and lifetime risk: a population study based on 23,796 consecutive autopsies” World J Gastroenterol, 12:2115–2119 Plessier A, Rautou PE, Valla DC (2012) « Management of hepatic vascular diseases” J Hepatol, 56 Suppl 1:25-38 Qi X, Yang Z, Bai M, et al (2011) « Meta-analysis: the significance of screening for JAK2V617F mutation in BuddChiari syndrome and portal venous system thrombosis” Aliment Pharmacol Ther, 33:1087–1103 Valla DC, Cazals-Hatem D (2018) “Vascular liver diseases on the clinical side: definitions and diagnosis, new concepts” Virchows Archiv, 473(1): 3–13 Vardiman JW, Thiele J, Arber DA et al (2009) « The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes” Blood, 114:937–951 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 08/11/2018 07/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Nội Khoa ... bệnh nhân tăng áp cửa khơng xơ gan có chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính, cần loại trừ rối loạn tăng sinh tủy, đặc biệt hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát có lách... có tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan Kết cho thấy có chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa, gợi ý bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính Chẩn đốn rối loạn tăng sinh tủy chưa nghĩ đến tiểu. .. rốn gan và/hoặc quanh tĩnh mạch cửa, hình thành để bù trừ lại suy giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa đến gan huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính Ở người lớn, phát triển chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa