Nhân 2 trường hợp: Cắt khối tá tụy trong chấn thương tá tràng và tụy

Mục đích: Chấn thương tá tụy tương đối hiếm gặp. Chúng tôi nhìn lại kinh nghiệm qua 2 trường hợp cắt khối tá tụy do tổn thương nặng tá tụy trong chấn thương bụng kín. Trường hợp thông báo: 2 bệnh nhân nam 14 tuổi và 32 tuổi vào viện vì chấn thương nặng tá tụy do tai nạn giao thông. Bệnh nhân thứ nhất có đau bụng dữ dội và phản ứng thành bụng. Siêu âm ổ bụng thấy 1 khối âm vang không đồng nhất vùng đầu tụy. Chẩn đoán nghĩ đến tổn thương tụy.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học NHÂN TRƯỜNG HP: CẮT KHỐI TÁ TỤY TRONG CHẤN THƯƠNG TÁ TRÀNG VÀ TỤY Nguyễn Duy Duyên, Đoàn Ngọc Giao, Trònh Viết Thông* TÓM TẮT Mục đích: Chấn thương tá tụy tương đối gặp Chúng nhìn lại kinh nghiệm qua trường hợp cắt khối tá tụy tổn thương nặng tá tụy chấn thương bụng kín Trường hợp thông báo: bệnh nhân nam 14 tuổi 32 tuổi vào viện chấn thương nặng tá tụy tai nạn giao thông Bệnh nhân thứ có đau bụng dội phản ứng thành bụng Siêu âm ổ bụng thấy khối âm vang không đồng vùng đầu tụy Chẩn đoán nghó đến tổn thương tụy Bệnh nhân thứ hai tình trạng sốc đa chấn thương lúc nhập viện Siêu âm thấy nhiều dòch tự ổ bụng có tổn thương tạng bụng Hai trường hợp mổ thấy có tổn thương phức tạp vùng tá tụy tiến hành cắt khối tá tụy Bệnh nhân thứ biểu hội chứng hấp thu sau mổ, điều trò nội khoa đáp ứng tốt Bệnh nhân thứ hai viêm mủ màng phổi thứ phát sau tràn máu màng phổi mổ bóc màng phổi Sau tháng theo dõi không thấy có triệu chứng bất thường Kết luận: Trong cấp cứu, chẩn đoán dựa triệu chứng lâm sàng siêu âm ổ bụng Cắt khối tá tụy phẫu thuật lớn thực cho tổn thương tá tụy nặng SUMMARY PANCREATODUODENECTOMY IN PANCREATODUODENAL INJURY: CASE REPORT Nguyen Duy Duyen, Doan Ngoc Giao, Trinh Viet Thong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 99 – 103 Objective: Combined pancreaticoduodenal trauma are relatively uncommon We have reviewed our experience with cases of severe combined pancreaticoduodenal injuries following blunt abdominal trauma which required pancreaticoduodenectomy Case reports: The two cases were a 14-year-old man and a 32-year-old man Both patients were admitted with complex pancreaticoduodenal injuries caused by traffic accidents The first patient presented with a severe abdominal pain and abdominal tenderness Abdominal ultrasonography showed a heterogeneous mass located in the head of the pancreas The diagnosis was thought to be pancreatic injury The second patient suffered from shock due to multiple trauma at admission Ultrasound revealed free fluid in the peritoneal cavity and visceral injuries Surgery confirmed complex pancreaticoduodenal injuries and a pancreaticoduodenectomy was performed in both cases The first patient developped postoperative malabsorption syndrome due to pancreatic insufficiency which was well controlled by medical therapy The other developped pyothorax secondary to preoperative hemothorax required pleurolysis He has remained free of symptoms seven months later Conclusions: The diagnosis was made on clinical findings and abdominal ultrasound on emergency Pancreaticoduodenectomy is a complex procedure that can be performed in severe pancreaticoduodenal injuries * Khoa ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Việt-Tiệp, Hải Phòng 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương tá tràng–tụy thường gặp lâm sàng, chiếm từ 0,5% đến 15% tổng số chấn thương bụng(1,2,3 9) Trong đó, bệnh nhân có tổn thương tá tụy nặng cần phải phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy hiếm, từ 0,07% đến 5%(3,7,8) Cho đến nay, có nhiều tiến phẫu thuật, gây mê hồi sức, điều trò chấn thương tá tràng–tụy có tỷ lệ biến chứng tử vong cao(1,2,3,4,5,6) Triệu chứng lâm sàng tổn thương tá tràng tụy không rõ ràng thường nằm bệnh cảnh đa chấn thương, đặt vấn đề đặc biệt chẩn đoán điều trò Chúng nhìn lại kinh nghiệm chẩn đoán điều trò qua trường hợp tổn thương tá tràng tụy phối hợp chấn thương bụng nặng, phẫu thuật cắt khối tá tụy cấp cứu bệnh viện Việt – Tiệp, Hải Phòng BỆNH NHÂN Trường hợp Nam 14 tuổi, nhập viện sau tai nạn giao thông ngày 5/4/2002 Bệnh nhân ngã đập vùng thượng vò sườn phải xuống đất, sau đau nhiều vùng bụng rốn Khám thấy có khối bầm tím rốn lệch bên phải, ấn đau, có phản ứng thành bụng, bụng chướng; sonde dày máu nâu đen Siêu âm ổ bụng thấy vùng đầu tụy có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước 10,3 (?5 cm, có dòch tự gan khoang gan–thận Chẩn đoán trước mổ hướng đến chấn thương tụy, dày–tá tràng, hồi sức tiến hành mổ cấp cứu thứ sau tai nạn Tổn thương mổ: ổ bụng có máu loãng gan, thấy khối máu tụ lớn sau phúc mạc vùng đầu tụy, hậu cung mạc nối, quanh tá tràng có bọt khí vùng Giập tụ máu vùng phình vò gần bờ cong lớn dày Không tổn thương gan, lách, thận Phẫu tích khối tụ máu thấy giập vỡ phức tạp đầu tụy, vỡ giập nát đoạn III tá tràng Tiến hành cắt khối tá tràng đầu tụy (gồm cắt bỏ hang vò, đầu tụy, toàn tá tràng túi mật) Sau phục hồi lưu thông nối phần tụy lại vào 100 mặt sau dày, đưa quai hỗng tràng qua mạc treo đại tràng ngang nối với ống mật chủ dày Bệnh nhân xuất viện ngày thứ 11 sau mổ Cho đến nay, sau 28 tháng bệnh nhân phải nhập viện nhiều lần suy dinh dưỡng, thiếu máu, phù toàn thân hấp thu Xét nghiệm thấy giảm số sinh hóa máu insulin: 1,1 (UI/mL; protein toàn phần: 52,1 g/L; albumin: 26,7 g/L Không có tiểu đường lâm sàng xét nghiệm (glucose máu lúc đói 4,4 mmol/L, đường niệu âm tính) Trường hợp Nam 32 tuổi, vào viện bệnh cảnh sốc chấn thương tai nạn giao thông ngày 17/2/2004 Bệnh nhân bò ô tô va đập vào vùng ngực thượng vò, đau nhiều vùng ngực thượng vò Khám lâm sàng: da, niêm mạc nhợt, huyết áp động mạch 60/40mmHg, bầm tím, xây xước da thành ngực thượng vò, có hội chứng tràn dòch khoang màng phổi phải, có phản ứng mạnh thượng vò bụng phải Siêu âm thấy đường vỡ gan phải, có dòch gan, khoang gan– thận, mặt gan dâng lên cao bất thường, nghi ngờ vỡ hoành phải, nhiều dòch khoang màng phổi phải Chẩn đoán trước mổ: sốc đa chấn thương, hướng đến vỡ tạng bụng, vỡ hoành phải, chấn thương ngực, tràn máu khoang màng phổi phải Mổ cấp cứu thứ sau tai nạn: đặt dẫn lưu khoang màng phổi phải hút liên tục 1200 ml máu loãng Vào ổ bụng qua đường rốn, hoành phải vỡ rộng, gan vỡ nhiều đường hạ phân thùy V, VI, VII, VIII sát đến tónh mạc chủ dưới, không tổn thương tónh mạch chủ Giập nát, đứt rời môn vò, hành tá tràng, vỡ nát đầu tụy khúc II tá tràng, đứt vỡ nhiều đường đoạn hỗng tràng sát góc Treitz, rách mạc đại tràng ngang Xử trí: khâu đường vỡ gan, khâu hoành vỡ, cắt khối tá tràng đầu tụy, lập lại lưu thông: đưa quai hỗng tràng lên làm miệng nối với ống mật chủ, tụy, dày Sau mổ: ngày thứ biểu viêm mủ màng phổi phải, tiến hành mở ngực (25/2/2004) bóc màng phổi phải lấy máu cục, dẫn lưu khoang màng phổi phải hút liên tục, ngày thứ kiểm tra phổi nở tốt, rút dẫn lưu khoang màng phổi phải Bệnh nhân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 xuất viện ngày thứ 34 sau mổ Khám lại sau mổ tháng bệnh nhân biểu bất thường lâm sàng cận lâm sàng Bệnh nhân trở lại sinh hoạt lao động bình thường Nghiên cứu Y học Trong cấp cứu, cắt khối tá tụy trường hợp tổn thương tá tràng tụy nặng chấn thương, với tỷ lệ tử vong cao từ 20,8% đến 54%(1,5,7,10,11) Kể từ năm 1935, sau Whipple(7) thông báo trường hợp cắt khối tá tụy đầu tiên, có nhiều công trình nghiên cứu nhằm hoàn thiện kỹ thuật đưa phẫu thuật vào thực thường qui(15,18) Về nguyên nhân chấn thương, trường hợp chấn thương tá tụy tai nạn giao thông Hầu hết tác giả ghi nhận nguyên nhân hay gặp với tỷ lệ 60% đến 81%(2,3,4,11) Cơ chế tổn thương trường hợp lực va đập trực tiếp lên vùng rốn Do vò trí giải phẫu khối tá tụy nằm sau phúc mạc, nên tạng thường bò tổn thương chấn thương mạnh thường có tổn thương nặng phối hợp, nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong chấn thương tá tụy thăm dò thêm Trường hợp thứ đến với bệnh cảnh đa chấn thương sốc, nên làm lu mờ dấu hiệu tổn thương tá tụy, tổn thương phát mổ phức tạp (giập nát đoạn II tá tràng đầu tụy, giập nát đứt rời môn vò–hành tá tràng) Đây trường hợp có đònh mở bụng cấp cứu mà không cần phải làm thêm xét nghiệm thăm dò để tìm tổn thương tá tụy trước mổ Nhiều tác giả sử dụng chọc rửa ổ bụng đònh lượng amylase máu kết hợp với siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính để phối hợp chẩn đoán(9,10,13) Tuy nhiên thăm dò cận lâm sàng có giá trò tương đối Lượng amylase máu thấy tăng 70% tổng số trường hợp, nồng độ amylase máu bình thường không cho phép loại trừ có tổn thương tá tụy(9,11) Chọc rửa ổ bụng để tìm máu, dòch tiêu hóa hay đònh lượng amylase dòch rửa phương pháp có giá trò chẩn đoán chấn thương tá tụy, có tỷ lệ dương tính giả cao thay siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính(2,9) Trong trường hợp dựa vào biểu lâm sàng siêu âm để hướng đến chẩn đoán đònh phẫu thuật, trường hợp có tổn thương tá tràng tụy Chẩn đoán Điều trò Trên lâm sàng triệu chứng tổn thương tá tụy không đặc hiệu thường bò che lấp tổn thương tạng bụng khác, đặc biệt bệnh cảnh đa chấn thương Các triệu chứng xuất nhanh chóng không rõ ràng, sau chấn thương có khoảng thời gian không biểu triệu chứng khoảng từ 24 đến 10 ngày(2,3) Theo Périssat(9) tất chấn thương bụng vùng quanh rốn hay rốn nên kiểm tra cách hệ thống xem có tổn thương khối tá tụy hay không Bệnh nhân thứ có va đập trực tiếp vào vùng bụng rốn, sau xuất khối bầm tím rốn lệch phải, đau có phản ứng thành bụng, sonde dày có máu kết hợp siêu âm có hình ảnh khối âm vang không đồng vùng đầu tụy dòch ổ bụng, cho phép nghó đến có tổn thương vùng tá tụy mà không cần phải Cắt khối tá tụy phẫu thuật lớn có nhiều nguy cấp cứu, bệnh nhân đa chấn thương, lựa chọn điều trò tốt cho trường hợp tổn thương phức tạp tá tràng đầu tụy(5,10,17,18,19) Do cần phải có đònh nhanh chóng xác thường bệnh cảnh sốc, máu nhiều nguy khác mổ rối loạn đông máu, toan chuyển hóa, giảm thân nhiệt(7) Tỷ lệ tử vong phẫu thuật cắt khối tá tụy tùy thuộc vào mức độ tổn thương, tình trạng bệnh nhân kỹ phẫu thuật viên Rất nhiều tác giả đưa cách phân loại tổn thương tá tụy khác nhau, qua có thái độ điều trò tùy thuộc vào mức độ tổn thương, phân loại phức tạp không thống Theo Frey(10) tổn thương tụy nặng có tổn thương ống tụy bên phải bó mạch mạc treo tràng có tổn thương phần ống BÀN LUẬN 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 mật chủ tụy Tổn thương tá tràng nặng giập vỡ 75% chu vi tá tràng tổn thương toàn bề dầy thành tá tràng kết hợp với tổn thương phần ống mật chủ tụy Trong trường hợp thái độ điều trò tốt cắt khối tá tụy Asensio(7) khuyên nên sử dụng thủ thuật Kocher để bộc lộ tổn thương tá tràng tụy mổ Hai bệnh nhân sau phẫu tích thấy có tổn thương giập nát phức tạp đầu tụy tá tràng, dày không cho phép bảo tồn, phẫu thuật viên đònh cắt khối tá tụy không bảo tồn môn vò BozonVerduraz(5) tác giả khác(1,3,4,9,19) chí cắt khối tá tụy phẫu thuật tổn thương giập nát vùng đầu tụy, tổn thương ống mật chủ tổn thương ống tụy Có nhiều phương pháp thiết lập lại lưu thông, thống theo thứ tự miệng nối mật–ruột tụy–ruột trên, cuối miệng nối vò tràng để tránh loét tiêu hóa(9,12) Đối với việc sử lý phần tụy lại, nhiều nghiên cứu cho thấy nối tụy–dạ dày an toàn nối tụy–hỗng tràng, đặc biệt có ý nghóa tỷ lệ rò tụy(13,14,15,16) Chúng áp dụng phương pháp tái lập lưu thông khác bệnh nhân Bệnh nhân thứ sau cắt bỏ tá tràng đầu tụy, đưa quai hỗng tràng qua mạc treo đại tràng ngang lên nối với ống mật chủ dày Phần tụy lại nối vào mặt sau dày Bệnh nhân thứ làm miệng nối quai hỗng tràng với ống mật chủ, tụy dày trước đại tràng ngang Do tỷ lệ biến chứng tử vong liên quan trực tiếp đến biến chứng rò tụy nên nhiều tác giả dẫn lưu ống tụy kiểu Volker(3,7,8,20) Cả trường hợp không đặt dẫn lưu ống tụy không thấy có rò tụy sau mổ Chúng không gặp biến chứng sau mổ chảy máu suy thận, biến chứng hay gặp giai đoạn sớm sau mổ(7,9,10,11,12) Chỉ có trường hợp thứ có viêm mủ khoang màng phổi phải ngày thứ sau mổ có chấn thương ngực phối hợp, có vỡ hoành tràng máu khoang màng phổi phải, mà biến chứng cắt khối tá tụy Về ảnh hưởng chuyển hóa sau cắt khối tá tụy, hầu hết bệnh nhân có sút cân có biểu hấp thu mức 102 độ(11,12) Bệnh nhân thứ sau mổ phải nhập viện điều trò nhiều lần suy dinh dưỡng hấp thu, phù toàn thân, thiếu máu đònh lượng protein albumin máu giảm nặng Chụp cắt lớp vi tính cho thấy phần tụy lại bệnh nhân nhỏ (hình 1) Kết luận, chấn thương tá tràng tụy gặp, thường nặng nề thường kèm theo tổn thương tạng phối hợp, gây tỷ lệ biến chứng tử vong cao Trong cấp cứu, chẩn đoán chủ yếu dựa triệu chứng lâm sàng siêu âm để đònh điều trò Cắt khối tá tụy phẫu thuật lớn đònh cho tổn thương tá tụy nặng chấn thương thực cấp cứu với tỷ lệ thành công cao TÀI LIỆU THAM KHAÛO Errougani A., Ameur A., Chkoff R et all (1997), “Les traumatismes duodÐno–pancrÐatiques: A propos de 30 observations”, J Chir, 134(1), 9–13 Carrel T., Lerut J., Niederhauser U et all (1990), “Diagnostic et traitement des lÐsions traumatiques du duodÐnum et du pancrÐas: Analyse de 21 cas”, J Chir, 127(10), 438–44 Calen S., Moreno P., Nicolau H et all (1987), “Traumatismes duodÐno–pancrÐatiques: ConsidÐrations diagnostiques et thÐrapeutiques μ propos de 25 cas”, J Chir, 124(4), 263–71 Jurczak F., Kahn X., Letessier E et all (1999), “Traumatismes fermÐs duodÐno–pancrÐatiques sÐvÌres: μ propos d’une sÐrie de 30 patients”, Ann Chir, 53(4), 267–72 Bozon–Verduraz E., Letreut Y.P., Maillet B et all (1987), “Place de la rÐsection dans les traumatismes fermÐs rÐcents du pancrÐas: observations”, MÐd Chir Dig., 16(6), 421–6 TeniÌre P., Lerebours F., Michot F et all (1984), “Rupture traumatique et isolÐe du pancrÐas, Ðvolution Y Hoïc TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 10 11 12 13 spontanÐment favorable: A propos d’un cas”, Sem H«p Paris., 60(46–47), 3243–5 Asensio J.A., Petrone P., Rold¸n G et all (2003), “Pancreaticoduodenectomy: A rare procedure for the management of complex pancreaticoduodenal injuries”, Am Coll Surg, 197(6), 937–42 Balasegaram M (1976), “Surgical management of pancreatic trauma”, Am J Surg, 131, 536–40 PÐrissat J., Collet D., Arnoux R et all (1991), “Traumatismes du duodÐno–pancrÐas: principes de technique et de tactique chirurgicales”, Editions Techniques–Encycl Med Chir, Techniques chirurgicales, Appareil digestif, 40898, 15 p Frey C.F., Wardell T.W., McMurtry A.L (1997), “Injuries to the pancreas”, Surgery of the pancreas, 49, 609–31 Frey C., Tatsuo Araida (1993), “Trauma to the pancreas and duodenum”, Abdominal trauma, tieme Medical publishers, Inc, 9, 118–59 Silen W., Steer M.L (1997), “Pancreas”, Principles of surgery, 32, 1413–40 Miyagawa S, Makuuchi M, Lygidakis NJ et all (1992), “A retrospective comparative study of reconstructive methods following pancreaticoduodenectomy-pancreaticojejunostomy vs pancreaticogastrostomy”, Hepatogastroenterology, 39, 381-4 14 15 16 17 18 19 20 Nghiên cứu Y hoïc Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM et all (1995), “A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy”, Ann Surg, 222, 580-8 Takano S, Ito Y, Watanabe Y et all (2000), “Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following pancreaticoduodenectomy”, Br J Surg, 87, 423-7 Masanori Sugiyama, Nobutsugu Abe, Hisayo Ueki et all (2004), “Pancreaticogastrostomy for reconstruction after medial pancreatectomy”, J Am Coll Surg, 199(1), 163-5 Oreskovich MR, Carrico CJ (1984), “Pancreaticoduodenectomy for trauma: a viable option?”, Am J Surg, 147(5), 618-23 Icoz G, Tuncyurek P, Kilic M et all (2002), “Pancreaticoduodenectomy in the management of pancreatic and duodenal injuries”, Ulus Trauma Derg, 8(2), 90-3 Heimansohn DA, Canal DF, McCarthy MC et all (1990), “The role of pancreaticoduodenectomy in the management of the traumatic injuries to the pancreas and duodenum”, Am Surg, 56(8), 511-4 Roder JD, Stein HJ, Bottcher KA et all (1999), “Stented versus nonstented pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy”, Ann Surg, 229(1), 41-8 103 ... Số * 20 04 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương tá tràng tụy thường gặp lâm sàng, chiếm từ 0,5% đến 15% tổng số chấn thương bụng(1 ,2, 3 9) Trong đó, bệnh nhân có tổn thương tá tụy nặng cần phải phẫu thuật cắt. .. học Trong cấp cứu, cắt khối tá tụy trường hợp tổn thương tá tràng tụy nặng chấn thương, với tỷ lệ tử vong cao từ 20 ,8% đến 54%(1,5,7,10,11) Kể từ năm 1935, sau Whipple(7) thông báo trường hợp cắt. .. 20 04 mật chủ tụy Tổn thương tá tràng nặng giập vỡ 75% chu vi tá tràng tổn thương toàn bề dầy thành tá tràng kết hợp với tổn thương phần ống mật chủ tụy Trong trường hợp thái độ điều trò tốt cắt