Đề tài nhằm báo cáo về 2 trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý lành tính hay chấn thương vùng đầu tụy và đó là 1 do chấn thương đầu tụy đơn thuần và 1 u lành tính vùng đầu tụy. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 CẮT ĐẦU TỤY BẢO TỒN TÁ TRÀNG CHO BỆNH LÝ LÀNH TÍNH HAY CHẤN THƯƠNG VÙNG ĐẦU TỤY: NHÂN TRƯỜNG HỢP Đoàn Tiến Mỹ *, Nguyễn Tấn Cường*, Lâm Việt Trung** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt khối tá- tụy thường áp dụng cho ung thư đầu tụy bệnh lành tính viêm tụy mạn, kết cấu giải phẫu vùng đầu tụy liên quan mật thiết đến tá tràng mạch máu lớn quanh tụy Tuy nhiên số trường hợp bệnh lành tính đầu tụy việc cắt bỏ đầu tụy, bảo tồn tá tràng đặt để giảm thiểu mức độ nặng nề phẫu thuật Phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng Berger thực vào năm 1972, đề cập đến Việt Nam Chúng báo cáo trường hợp áp dụng thành công phẫu thuật Phương pháp: Trình bày ca lâm sàng Kết quả: Chúng tơi áp dụng phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng cho trường hợp: chấn thương đầu tụy đơn u lành tính vùng đầu tụy Trường hợp u lành tính sau cắt đầu tụy nối thân tụy vào hỗng tràng theo Roux-En-Y diễn tiến hậu phẫu tốt không tai biến hay biến chứng Trường hợp chấn thương tụy thời điểm phẫu thuật bệnh nhân bị chấn thương ngày nên tác động dịch tụy, mô tụy chấn thương bầm dập làm cho tổ chức tụy bị bở nguy xì miệng nối cao làm miệng nối tụy ruột chúng tơi chủ động khâu bít ống tụy (loại trừ tụy ngoại tiết) bệnh nhân hậu phẫu bị rò tụy tự lành sau tháng, ngồi khơng có biến chứng khác, khơng có than phiền triệu chứng thiếu tụy ngoại tiết Kết luận: Cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng phẫu thuật an toàn, nhẹ nhàng, khơng có tai biến phẫu thuật biến chứng, với phẫu thuật viên có kinh nghiệm Phẫu thuật áp dụng tốt bệnh lý lành tính khu trú vùng đầu tụy hay chấn thương vùng đầu tụy Từ khóa: Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng Cắt tụy bảo tồn quan Cắt toàn đầu tụy bảo tồn tá tràng ABSTRACT DUODENUM-PRESERVING TOTAL PANCREATIC HEAD RESECTION FOR BENIGN DISEASES OR TRAUMA OF HEAD OF PANCREAS: REPORT OF TWO CASES Doan Tien My, Nguyen Tan Cuong, Lam Viet Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 550 - 554 Aim: Due to close relationship between the head of pancreas and duodenal loop with surrounding great vessels, duodeno-pancreatectomy usually performed for treatment of cancer of head of pancreas or even for chronic pancreatitis However, in certain benign cases duodenum- preserving total pancreatic head resection has been proposed to alleviate the severety of surgery Duodenum-preserving total pancreatic head resection has been performed in 1972 by Berger with good resul, however rarely reported in Vietnam We report two successful cases of duodenum-preserving total pancreatic head resection Method: Case report Result: We performed duodenum-preserving total pancreatic head resection for two cases: one case with trauma of head of pancreas and one case of benign disease of head of pancreas In case of benign disease, we * Khoa ngoại Gan Mật Tụy, BV Chợ Rẫy, ** Khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCK2 Đoàn Tiến Mỹ ĐT: 0918042555 Email: Myquan67@yahoo.com.vn 550 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học performed pancreatico-jejunal Roux en Y anastomosis with good result In the trauma case, pancreatic tissue was severely contused, we closed the pancreatic duct of distal part with transfixed suture The patient developed pancreatic fistula which has been treated conservatively then finally healed up after one month Conclusion: Duodenum-preserving total pancreatic head resection is a feasible and safe procedure with good result in hands of experienced surgeons It could be used in cases of benign disease or trauma of the head of pancreas Key wordss: Duodenum- preserving pancreatic resection, Organ- preserving the head pancreatectomy Duodenum-preserving total pancreatic head resection thượng vị hai hạ sườn, ấn bụng đau đề ĐẶT VẤN ĐỀ kháng thượng vị U nang lành tính chiếm khoảng 10% Không thử Amylase Lipase trước mổ tất bệnh lý vùng đầu tụy(7) Những bệnh lành Natri: 128 mEq/l tính hay chấn thương vùng đầu tụy dùng phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) e phẫu thuật lớn không cần thiết, phẫu thuật bóc bỏ u nang vùng đầu tụy biến chứng rò tụy sau mổ thường khó tránh khỏi Trong bệnh viêm tụy mạn khu trú vùng đầu tụy cắt bỏ khối tá tụy nặng nề, sử dụng phẫu thuật nối vị tràng khơng giải vấn đề đau, kèm thêm kỹ thuật cắt phong bế thần kinh tạng vấn đề giảm đau giải tạm thời Trong trường hợp nhiều tác giả đề xuất sử dụng phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng hiệu quả, an tồn, hậu phẫu nhẹ nhàng Chúng áp dụng phẫu thuật cho trường hợp: trường hợp chấn thương vùng đầu tụy, trường hợp u lành tính khu trú vùng đầu tụy Siêu âm bụng: dập vỡ gan T, dịch ổ bụng có fibrin CT bụng: vỡ gan T độ II, Vỡ đôi thân tụy, dập vỡ đầu tụy, dịch ổ bụng TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh án Họ Tên: T.V.N 1967 nam Số nhập viện: 48832 Ngày vào viện: 14/6/2009 Lý do: tai nạn giao thông đường thủy Bệnh sử: cách nhập viện ngày bệnh nhân bị tai nạn đường thủy té đập bụng vào thành ghe, điều trị bệnh viện khu vực ngày không thuyên giảm nên chuyển bệnh viện Chợ Rẫy Lúc vào viện: bệnh nhân tỉnh, thở 20 lần/phút, huyết áp 130/70 mmHg, mạch 100 lần/phút, nhiệt độ 38,5 độ C, than đau bụng Chỉ định mổ cấp cứu lúc 6g45 phút ngày 15/6/2009 Chẩn đoán sau mổ: vỡ eo tụy, vỡ dập đầu tụy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 551 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 không đồng chèn ép đầu tụy vùng hang môn vị Sơ lược phẫu thuật Ổ bụng có 500ml máu lỗng Một khối vừa dịch vừa máu to hậu cung mạc nối Tụy vỡ đôi eo, đầu tụy dập nát mủn Thân đuôi tụy phù nề mủn Phương pháp mổ: cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng Cột ống tụy, đóng bít mõm tụy đầu xa, đắp mặt sau dày vào mõm tụy đầu xa Lượng máu mất: 1000ml Diễn tiến hậu phẫu Tỉnh táo, không sốt, không đau bụng Bệnh nhân ăn uống tốt từ ngày thứ sau mổ Ống dẫn lưu ổ tụy 200ml dịch/ ngày (amylase dịch ống dẫn lưu ổ tụy: 6309 u/l) sau giảm dần Diễn tiến hậu phẫu ngày ổn định Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 10 lâm sàng ổn định, ống dẫn lưu ổ tụy khoảng 30-40 ml dịch/ ngày Mang ống dẫn lưu ổ tụy nhà hẹn tái khám sau tháng Tái khám sau tháng, ống dẫn lưu ổ tụy dịch đục Rút ống dẫn lưu sau rò tụy tự lành Lên chương trình mổ ngày 17/9/2010 Bệnh án Chẩn đoán sau mổ: u nang đầu tụy Họ tên: V.T.H 1987 nữ Nghề: công nhân Số nhập viện: 78288 Ngày nhập viện: 13/9/2010 Lý nhập viện: đau bụng Cách nhập viện tháng bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng thượng vị hạ sườn phải có điều trị khơng giảm, sau chụp CT bụng phát u bụng nghi u mạc treo Tình trạng lúc nhập viện: mạch 80 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, nhiệt độ 37 độ C, nhịp thở 20 lần/ phút Khám bụng mềm, sờ cảm giác đầy vùng hạ sườn phải, khơng đau bụng CT scan bụng: tổn thương chống chỗ nằm bờ gan phải, đầu tụy, hang vị kích thước khoảng 6x 10 cm có đóng vơi, tăng quang 552 Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Sơ lược phẫu thuật: vào bụng đường rốn Ổ bụng sạch, khối u to vùng đầu tụy đường kính khoảng 10x5 cm dính vào tá tràng đại tràng ngang Tiến hành gỡ dính, sinh thiết tức mẫu u kết vách nang tụy xơ Chúng tiến hành cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng, nối tụy- hổng tràng tận bên theo Roux- En-Y Ước lượng máu khoảng 400ml (khơng có truyền máu)… Diễn tiến hậu phẫu ổn định không biến chứng, bệnh nhân xuất viện vào ngày sau mổ Kết giải phẫu bệnh sau cùng: Bướu tuyến tụy giả nhú giáp biên ác, bệnh nhân tái khám định kỳ đến theo dõi chưa có biểu u tái phát Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 U đầu tụy Khoảng trống sau u đầu tụy cắt BÀN LUẬN -Phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng Hans G Beger thực lần vào năm 1972 cho bệnh nhân bị viêm tụy mãn khu trú vùng đầu tụy, tác giả cắt bỏ gần toàn đầu tụy bảo tồn thân đuôi tụy, tá tràng, dày cho kết tốt Tác giả đưa so sánh điểm khác phẫu thuật phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy có hay khơng có bảo tồn môn vị Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng phẫu thuật vừa điều trị biến chứng viêm, đau viêm tụy mạn vùng đầu tụy vừa bảo tồn cấu trúc giải phẫu đường mật tá tràng(2) -Kimura nghiên cứu giải phẫu vùng đầu tụy tá tràng 40 trường hợp tử thiết cho kết động mạch tá tụy trước trên, động mạch tá tụy trước dưới, động mạch tá tụy sau trên, động mạch tá tụy sau phân nhánh nuôi vùng đầu tụy, tá tràng đoạn cuối ống mật chủ vùng bóng Vater Ơng đưa kết luận: cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng bóc tách sát thành tá tràng giữ lại mạc treo tá tràng không làm thiếu máu nuôi thành tá tràng hay hoại tử tá tràng(11) -Thời gian nằm viện trung bình theo Beger 15.5 ngày(3) Đa số tác giả áp dụng cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý viêm tụy mạn u lành tính vùng đầu tụy(15,2,3,8,9) -Theo Ozawa cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng Nghiên cứu Y học Miệng nối tụy hỗng tràng tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý lành tính vùng đầu tụy u lành tính viêm tụy mạn(15) -Berger 14 năm (1972-1996) nghiên cứu 504 trường hợp có 78,8% trường hợp hồn tồn hết đau, 8,7% tiếp tục đau, chức nội tiết (tiểu đường) cải thiện 21% trường hợp(2) -Theo Zibicki phẫu thuật cho 42 trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng ông đưa nhận xét phẫu thuật an toàn, hiệu quả, cải thiện chất lượng sống rõ rệt đảm bảo chức tụy nội ngoại tiết(9) -Cũng theo nghiên cứu Zibicki phẫu thuật kéo dài 323 (170-450) phút lượng máu phải truyền cho bệnh nhân 3,7 (0-13) đơn vị, có biến chứng: chảy máu (trong mổ phải truyền đơn vị máu), rò tụy, tắc ruột, viêm phổi hậu phẫu so với phẫu thuật cắt khối tá tụy phẫu thuật đơn giản, nhẹ nhàng an tồn tai biến biến chứng, hiệu cao cải thiện triệu chứng đau -Chúng tơi có trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng Bệnh nhân bị chấn thương vùng đầu tụy mổ sau ngày nên tổ chức tụy bị viêm nặng, nhiều mô hoại tử, mô tụy bở Sau cắt bỏ đầu tụy không thực miệng nối tụy- ruột nguy xì miệng nối cao, mà chủ động khâu bít ống tụy đắp mặt cắt tụy vào mặt sau dày (loại bỏ chức tụy ngoại tiết), dẫn lưu tốt vùng hậu cung mạc nối Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 553 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 với ống dẫn lưu Trong lúc mổ, máu chảy nhiều ước tính khoảng 1000ml cộng thêm máu vào ổ bụng chấn thương nên phải truyền đơn vị máu mổ.Vì chủ động dẫn lưu tốt nên bệnh nhân bị rò tụy khu trú với cung lượng thấp mà không bị viêm phúc mạc Lỗ rò tự lành sau tháng Bệnh nhân theo dõi ngày hôm tốt khơng có biểu triệu chứng thiếu men tụy ngoại tiết -Trường hợp bệnh án II biến chứng hậu phẫu, bệnh nhân làm cơng nhân tiếp tục cơng việc mình, thường xuyên theo dõi trường hợp chưa có biểu bất thường -Vấn đề chủ động cắt bỏ tổ chức tụy: nên cắt bỏ tiết kiệm mô tụy để đảm bảo chức nội ngoại tiết tụy không bị ảnh hưởng -Tác giả Hai Huang cắt tụy bảo tồn tá tràng cho 20 trường hợp (8 trường hợp nang dịch, trường hợp u tụy nội tiết, trường hợp chức tế bào đảo tụy, trường hợp giả u nhú tuyến tụy) khơng có tử vong mổ, biến chứng phẫu thuât (rò tụy 25%) Theo dõi năm (2000-2008) tất sống khơng có trường hợp tái phát khơng có trường hợp phát sinh tiểu đường hay rối loạn chức tụy ngoại tiết(6) KẾT LUẬN TÀILIỆU THAM KHẢO 554 10 11 12 13 Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng phẩu thuật khả thi, hiệu quả, an toàn, hậu phẫu nhẹ nhàng, tai biến, biến chứng so với phẫu thuật cắt tụy khác Qua trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng chúng tơi nhận thấy có kết tốt, áp dụng cho chấn thương bệnh lành tính đầu tụy 14 15 16 end- stage chronic pancreatitis” Bristish journal of surgery Pp 1401-1408 Berger H, Schlosser W (1999) “Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis Changes the nature course of the disease” Annals of Surgery Pp 512-523 Berger HG, Bittner RR (1989) “Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis” Ann Surg Pp 273-278 Berger HG, Gansauge F, Siech M (2008), “Duodenumpreserving total pancreatic head resection for cystic neoplastic lesions in the head of the pancreas”, J Hepato Biliary Pancreat Surg Pp 149-156 Catadegirmen G, Bogoevski D (2008) “Late morbidity after duodenum- preserving pancreatic head resection with bile duct reinsertion into the resection cavity”.Bristish Journal of Surgery Pp 447-452 Hai H, Xin Dg, Shun LG (2009) “Conservative resection for benign tumors of the proximal pancreas”, World Journal of gastroenterology Pp 4044-4048 HG Berger, Rau BM, Schwarz M (2008), “Duodenumpreserving total pancreatic head resection for cystic neoplasma limited but cancer-preventive procedure”, Langenbecks Arch Surg Pp 589-598 Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT (1994), “Complications of adjacent organs chronic pancreatitis managed by duodenumpreserving resection of the head of the pancreas” Bristish journal of surgery Pp 1351-1355 Izbicki JR, C Bloechle, Knoefel WT (1995) “Duodenumpreserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis” Annals of surgery Pp 350-358 Kimura W (2000) “Surgical anatomy of the pancreas for limited resection”, J Hepato biliary Pancreat Surg Pp 473-479 Kimura W, Nagai H (1995) “Study of surgical anatomy for duodenum-preserving resection of the head of the pancreas”, Anals of Surgery Pp 359-363 Koninger J, Seiler CM (2006) “Duodenum preserving pancreatectomy in chronic pancreatitis: Design of a randomized controlled trial comparing two surgycal techniques” Www Trialsjournal.com Lee SE, Jang JJ, Hwang DW (2010) “Clinical efficacy of organPreserving pancreatectomy for benign or low grade malignant potential lesion” J Korean Med sci Pp 97-103 Nelly Rotman, Pierre- Louis Fagniez (2000) “Organpreserving pancreatectomy; motivation and result”, J Hepato biliary Pancreat surg Pp 453-455 Ozawa F, et al (2000), “Duodenum-preserving pancreatic head resection (DPPHR) in chronic pancreatitis: it rationale and results”, J Hepato Biliary Pancreat Surg Pp 456-465 Yasuda H, Takada T, Toyota N (2000) “Limited pancratectomy: significance of postoperative manitenance of pancreatic exocrine function” J Hepato Biliary Pancreat Surg Pp 466-472 Alexakis N, Ghaneh P, Connor S, Raraty M (2003) “Duodenum- and spleen- preserving total pancreatectomy for Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 ... nang lành tính chiếm khoảng 10% Không thử Amylase Lipase trước mổ tất bệnh lý vùng đầu tụy( 7) Những bệnh lành Natri: 128 mEq/l tính hay chấn thương vùng đầu tụy dùng phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy. .. phẫu vùng đầu tụy tá tràng 40 trường hợp tử thiết cho kết động mạch tá tụy trước trên, động mạch tá tụy trước dưới, động mạch tá tụy sau trên, động mạch tá tụy sau phân nhánh nuôi vùng đầu tụy, tá. .. hay hoại tử tá tràng( 11) -Thời gian nằm viện trung bình theo Beger 15.5 ngày(3) Đa số tác giả áp dụng cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý viêm tụy mạn u lành tính vùng đầu tụy( 15 ,2, 3,8,9) -Theo