Phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng đã được berger thực hiện thành công cho một bệnh nhân bị khối u lành tính vùng đầu tụy vào năm 1972, tiếp sau đó có nhiều phẫu thuật viên nhất là các nhà phẫu thuật Châu Âu áp dụng phẫu thuật này. Tại Việt Nam chưa thấy tác giả nào báo cáo về phương pháp phẫu thuật này, vì vậy nhóm tác giả báo cáo kết quả bước đầu áp dụng thành công phẫu thuật.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học CẮT ĐẦU TỤY BẢO TỒN TÁ TRÀNG CHO BỆNH LÝ LÀNH TÍNH HAY CHẤN THƯƠNG VÙNG ĐẦU TỤY Đồn Tiến Mỹ*, Lâm Việt Trung**, Nguyễn Tấn Cường*** TÓM TẮT Mở đầu: Đứng trước bệnh lành tính khu trú vùng đầu tụy chấn thương đơn vùng đầu tụy mà tổn thương cần phải cắt bỏ phẫu thuật viên thường hay dự tìm phương pháp điều trị vừa an tồn vừa khơng phức tạp Phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng Berger thực thành công cho bệnh nhân bị khối u lành tính vùng đầu tụy vào năm 1972, tiếp sau có nhiều phẫu thuật viên nhà phẫu thuật Châu Âu áp dụng phẫu thuật Tại Việt Nam chưa thấy tác giả báo cáo phương pháp phẫu thuật Chúng báo cáo kết bước đầu áp dụng thành công phẫu thuật Kết bàn luận: Chúng áp dụng phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng cho dạng bệnh: chấn thương đầu tụy đơn u lành tính vùng đầu tụy Cho đến thực trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng (2 trường hợp chấn thương giập nát đầu tụy, trường hợp u đầu tụy lành tính, trường hợp u đầu tụy có kết giải phẫu bệnh u giáp biên ác hai trường hợp theo dõi cẩn thận đến chưa thấy tái phát) sau cắt đầu tụy nối thân tụy vào hỗng tràng theo Roux-En-Y diễn tiến hậu phẫu tốt có trường hợp bị rò tụy tự lành sau tháng, trường hợp lại khơng có trường hợp bị tai biến hay biến chứng Trường hợp bị rò tụy thời điểm phẫu thuật bệnh nhân bị chấn thương ngày nên tác động dịch tụy, mô tụy chấn thương bầm dập làm cho tổ chức tụy bị bở, mũn nguy xì miệng nối cao làm miệng nối tụy ruột chúng tơi chủ động khâu bít ống tụy (loại trừ tụy ngoại tiết) bệnh nhân hậu phẫu bị rò tụy tự lành sau tháng, ngồi khơng có biến chứng khác, khơng có than phiền triệu chứng thiếu tụy ngoại tiết Kết luận: Cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng phẫu thuật an toàn, nhẹ nhàng so với phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy, khơng có tai biến phẫu thuật biến chứng, áp dụng cho bệnh lý lành tính khu trú vùng đầu tụy hay chấn thương vùng đầu tụy Từ khóa: Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng Cắt đầu tụy Cắt tụy giới hạn Cắt phần tụy Cắt toàn đầu tụy bảo tồn tá tràng Cắt tiết kiệm tụy ABSTRACT DUODENUM – PRESERVING PANCREATIC HEAD RESECTION FOR BENIGN OR PANCREATIC HEAD INJURY Doan Tien My, Lam Viet Trung, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 47 - 52 Introduction: The surgeon is often reluctant to find surgical methods that have safety and are not too complicated to treat patients with localized benign disease and injury on the pancreatic head to remove the lesion In 1972, Berger successfully used an operating method which was called “Duodenum preserving pancreatic head insection” for a patient having a benign tumor on the pancreatic head, followed by many surgeons, especially the European surgeons According to the researcher’s knowledge, no published evidence which focused on this Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Khoa Ngoại tiêu hóa , Bệnh viện Chợ Rẫy Bộ môn Ngoại, khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Đoàn Tiến Mỹ ĐT: 0932776726 E-mail: myquan67@yahoo.com.vn * *** Ngoại Tổng Quát 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 surgical method was found in Vietnam This study reports the initial results of the successful application of this procedure Results and discussion: We applied the “Duodenum - preserving pancreatic head resection” for two diseases: pancreatic head injury and benign pancreatic head tumor We have underwent this procedure for six cases: case of blunt pancreatic head injury, cases of benign pancreatic head tumors, and cases of pancreatic head tumor with pathologic results are malignant borderline tumor (low malignant tumor) We carefully followed cases of pancreatic head tumor but found no recurrent After we resected the panceratic head, pancreatic body is connected to the jejunum(made pancreatico-jejunostomy) by the Roux-En-Y style, the pancreatic fistula was observed to happen in one case at the postoperative time but the spontanous healing occurred after one month, there were no morbility and mortality in other five cases In terms of pancreatic fistula by trauma which was lately operated after days, because of the effects of pancreatic juice, injuried pancreatic tissue was friable, decayed and the anastomosis had high risk of leaking if we made pancreatico-jejunostomy so we actively closed pancreatic duct (exocrine pancreas excluded) This patient suffered postoperative pancreatic fistula and healed after a month, no complication occurred, and this patient had no complaint about the symptoms of exocrine pancreatic deficiency Conclusion: Duodenum - preserving pancreatic head resection is safer and more gentle than pancreaticoduodenectomy, without intraoperative complication and fewer postoperative complications It can be applied to benign lesion localized in the head of the pancreas or pancreatic head injuries Key words: Duodenum preserving head pancreatectomy Duodenum preserving pancreatic head resection Pancreatic head resection Limid pancreatectomy Pancreatic segmentectomy Duodenum preserving total pancreatic head resection Cystic neoplaticlesionsof the pancreatic head tụy Chúng áp dụng phẫu thuật cho ĐẶT VẤN ĐỀ loại bệnh: u lành tính vùng đầu tụy chấn U nang lành tính chiếm khoảng 10% thương vùng đầu tụy cần phải cắt bỏ tất bệnh lý vùng đầu tụy(5) Những bệnh lý TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG lành tính hay chấn thương vùng đầu tụy dùng phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy (phẫu thuật Bệnh án Whipple) e phẫu thuật lớn, nặng Họ Tên: T.V.N 1967 nam Số nhập viện: nề thật không cần thiết, hay phẫu thuật 48832 Ngày vào viện: 14/6/2009 bóc bỏ u nang cho bệnh lý lành tính vùng đầu Lý do: tai nạn giao thơng đường thủy tụy biến chứng rò tụy sau mổ thường khó Bệnh sử: cách nhập viện ngày bệnh nhân tránh khỏi Trong bệnh viêm tụy mãn khu trú bị tai nạn đường thủy té đập bụng vào thành vùng đầu cắt bỏ khối tá tụy nặng nề, ghe, điều trị bệnh viện Hồng Ngự sử dụng phẫu thuật nối vị tràng ngày khơng thun giảm chuyển Bệnh viện Chợ không giải vấn đề đau, kèm Rẫy thêm kỹ thuật cắt phong bế thần kinh tạng vấn đề giảm đau giải tạm thời gian ngắn Chấn thương đơn vùng đầu tụy dùng phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy nặng nề tỉ lệ tử vong cao Trong trường hợp theo y văn có nhiều tác giả sử dụng phẫu thuật: cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng Phẫu thuật cho thấy tính hiệu quả, an tồn, hậu phẫu nhẹ nhàng, tai biến, biến chứng so với phẫu thuật cắt khối tá 48 Lúc vào viện: bệnh tỉnh, mạch 20 lần/phút, huyết áp 130/70 mmHg, mạch 100 lần/phút, nhiệt độ 38,50C, than đau bụng thượng vị hai hạ sườn, ấn bụng đau đề kháng thượng vị Amylase Lipase trước mổ không thử; Natri: 128meq/l Siêu âm bụng: dập vỡ gan T, dịch có fibrin ổ bụng CT bụng: vỡ gan T độ II, Vỡ đôi thân tụy, dập vỡ đầu tụy,dịch ổ bụng Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Hình 1: hình ảnh CT scan tổn thương tụy dịch/ ngày Mang ống dẫn lưu ổ tụy nhà hẹn Chỉ định mổ cấp cứu lúc 6g45 phút ngày tái khám sau tháng 15/6/2009 Chẩn đoán sau mổ: Vỡ eo tụy, vỡ dập đầu tụy Sơ lượt phẫu thuật Ổ bụng có 500ml máu lỗng Một khối vừa dịch vừa máu to hậu cung mạc nối Tụy vỡ đôi eo, đầu tụy dập nát mũn Thân đuôi tụy phù nề mũn Phương pháp mổ: Cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tà tràng Cột ống tụy, đóng bít mõm tụy đầu xa, đắp mặt sau dày vào mõn tụy đầu xa Lượng máu mất: 1000ml Diễn tiến hậu phẫu: Tỉnh táo, không sốt, không đau bụng Bệnh nhân ăn uống tốt từ ngày thứ sau mổ Ống dẫn lưu ổ tụy 200ml dịch/ ngày (amylase dịch ống dẫn lưu ổ tụy: 6309 u/l) sau giảm dần Diễn tiến hậu phẫu ngày ổn định Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 10 lâm sàng ổn định, ống dẫn lưu ổ tụy khoảng 30-40 ml Ngoại Tổng Quát Tái khám sau tháng, ống dẫn lưu ổ tụy dịch đục Rút ống dẫn lưu sau rò tụy tự lành Bệnh án Họ Tên: V.T.H 1987 nữ Nghề: công nhân Số nhập viện: 78288 Ngày nhập viện: 13/9/2010 Lý nhập viện: Đau bụng Cách nhập viện tháng bệnh nhân đau bụng âm ĩ vùng thượng vị hạ sườn phải có điều trị khơng giảm, sau chụp CT bụng phát u bụng nghi u mạc treo nhập viện Tình trạng lúc nhập viện: mạch 80 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, nhiệt độ 37 độ C, nhịp thở 20 lần/ phút Khám bụng mềm, sờ cảm giác đầy vùng hạ sườn phải, không đau bụng CT scan bụng: Tổn thương choáng chỗ nằm bờ gan phải, đầu tụy, hang vị kích thước khoảng 6x 10 cm có đóng vôi, tăng quang không đồng chèn ép đầu tụy vùng hang môn vị 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hình 2: hình ảnh khối u tụy ngang tiến hành gỡ dính, sinh thiết tức Các xét nghiệm khác giới hạn mẫu u kết vách nang tụy xơ hóa chúng tơi bình thường tiến hành phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảotồn tá Lên chương trình mổ ngày 17/9/2010 tràng, nối tụy hổng tràng tận bên theo Roux- EnChẩn đoán sau mổ: u nang đầu tụy Y Sơ lượt phẫu thuật Ước lượng máu khoảng 400ml (không Vào bụng đường rốn ổ bụng sạch, khối u vùng đầu tụy đường kính khoảng 10x5 cm dính vào tá tràng đại tràng có truyền máu) Hình 3: U đầu tụy Hình 4: Khoảng trống sau u đầu tụy cắt Hình 5: Miệng nối tụy hỗng tràng thuật phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy có Diễn tiến hậu phẫu ổn định không gặp bảo tồn môn vị hay không bảo tồn Cắt đầu tụy biến chứng nào, bệnh nhân xuất viện vào bảo tồn tá tràng phẫu thuật vừa điều trị ngày sau mổ biến chứng viêm, đau viêm tụy mãn vùng Kết giải phẫu bệnh sau cùng: Bướu đầu vừa bảo tồn vị trí giải phẫu hệ mật tuyến tụy giả nhú giáp biên ác, bệnh nhân tá tràng(2) tái khám định kỳ đến theo dõi chưa có biểu u tái phát BÀN LUẬN Phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng Hans G Beger thực lần vào năm 1972 cho bệnh nhân bị viêm tụy mãn khu trú vùng đầu tụy, tác giả cắt bỏ gần tồn đầu tụy bảo tồn thân tụy, tá tràng, dày cho kết tốt Tác giả đưa so sánh điểm khác phẫu 50 Kimura nghiên cứu giải phẫu vùng đầu tụy tá tràng 40 trường hợp tử thiết cho kết động mạch tá tụy trước trên, động mạch tá tụy trước dưới, động mạch tá tụy sau trên, động mạch tá tụy sau phân nhánh nuôi vùng đầu tụy, tá tràng đoạn cuối ống mật chủ vùng bóng Vater hai cung mạch máu trước sau, cung sau quang trọng cho nhánh cấp máu cho đoạn cuối ống mật chủ bóng Vater Do lúc Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 phẫu tích cắt bỏ đầu tụy tránh làm tổn thương cung mạch máu có làm tổn thương cung mạch trước tránh làm tổn thương cung mạch sau, tác giả đưa kết luận: cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng bóc tách gần sát thành tá tràng giữ lại mạc treo tá tràng hay cung mạch sau không làm thiếu máu nuôi thành tá tràng hay hoại tử tá tràng(12) Thời gian nằm viện trung bình theo Beger 15.5 ngày(3) Đa số tác giả áp dụng cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý viêm tụy mãn(7,2,3,10,9) Và bệnh lý u lành tính vùng đầu tụy Theo Ozawa cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật điều trị điều trị bệnh lý lành tính vùng đầu tụy u lành tính viêm tụy mãn(7) Berger 14 năm (1972-1996) nghiên cứu 504 trường hợp có 78,8% trường hợp hoàn toàn hết đau, 8,7% tiếp tục đau, chức nội tiết (tiểu đường) cải thiện (11 21% trường hợp)(2) Theo Zibicki phẫu thuật cho 42 trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng ông đưa nhận xét phẫu thuật an toàn, hiệu quả, cải thiện chất lượng sống rõ rệt đảm bảo chức tụy nội ngoại tiết(9) Cũng theo nghiên cứu Zibicki phẫu thuật kéo dài 323 (170-450) phút lượng máu phải truyền cho bệnh nhân 3,7 (0-13) đơn vị, có biến chứng: chảy máu (trong mổ phải truyền đơn vị máu), rò tụy, tắc ruột, viêm phổi hậu phẫu so với phẫu thuật cắt khối tá tụy phẫu thuật đơn giản, nhẹ nhàng an tồn tai biến biến chứng, hiệu cao cải thiện triệu chứng đau Chúng tơi có tất trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng: trường hợp cho bệnh lý u lành tính vùng đầu tụy, trường hợp cho chấn thương đơn đầu tụy, cho u đầu tụy giáp biên ác khơng có trường hợp tử vong.Trường hợp bệnh án I bệnh nhân bị chấn thương vùng đầu tụy phẫu thuật ngày chấn thương thứ nên tổ chức tụy bị viêm thứ phát mô tụy bở, mũn sau Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học cắt bỏ đầu tụy không thực miệng nối tụy ruột bệnh án II sợ xì miệng nối (khả cao) mà chủ động khâu bít ống tụy đắp mặt cắt tụy vào mặt sau dày (loại bỏ chức tụy ngoại tiết), dẫn lưu tốt vùng hậu cung mạc nối với ống dẫn lưu chấp nhận rò tụy hậu phẫu Vì chủ động dẫn lưu tốt nên trường hợp bị rò tụy khu trú khơng gây viêm phúc mạc Trường hợp rò tụy khu trú với cung lượng thấp tự lành sau tháng Bệnh nhân theo dõi ngày hôm tốt khơng có biểu triệu chứng thiếu men tụy ngoại tiết Vì chấn thương ngày tổ chức viêm mô hoại tử tiếp diễn nên lúc phẫu thuật máu chảy nhiều lượng máu ước tính khoảng 1000ml cộng thêm máu vào ổ bụng chấn thương nên phải truyền đơn vị máu mổ Trường hợp bệnh án II khơng có biến chứng hậu phẫu, bệnh nhân làm cơng nhân tiếp tục cơng việc mình, thường xuyên theo dõi trường hợp chưa có biểu bất thường Vấn đề chủ động cắt bỏ tổ chức tụy: nên cắt bỏ tiết kiệm mô tụy để đảm bảo chức nội ngoại tiết tụy không bị ảnh hưởng Tác giả Hai Huang cắt tụy bảo tồn tá tràng cho 20 trường hợp (8 trường hợp nang dịch, trường hợp u tụy nội tiết, trường hợp chức tế bào đảo tụy, trường hợp giả u nhú tuyến tụy) khơng có tử vong mổ, biến chứng phẫu thuât (rò tụy 25%) Theo dõi năm (2000-2008) tất sống khơng có trường hợp tái phát khơng có trường hợp phát sinh tiểu đường hay rối loạn chức tụy ngoại tiết(8) KẾT LUẬN Các tổn thương lành tính tuyến tụy kể bệnh lý hay chấn thương thường điều trị phẫu thuật, phẫu thuật cắt tụy kinh điển hay phẫu thuật cắt tụy bảo tồn thường áp dụng Nhiều tác giả giới ngày có khuynh hướng nghiêng phẫu thuật cắt tụy bảo tồn Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 phẫu thuật khả thi cho thấy tính hiệu quả, an tồn, hậu phẫu nhẹ nhàng, tai biến, biến chứng so với phẫu thuật cắt tụy khác Qua trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng chúng tơi cho thấy có kết tốt, có trường hợp biến chứng rò tụy mà chúng tơi tạo rò tụy chủ động cách khâu bít ống tụy dẩn lưu tốt mõm tụy, trường hợp lại khơng có tai biến hay biến chứng nào, đồng thuận với nhiều tác giả cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng phẫu thuật khả thi Với số lượng q ỏi nên chúng tơi chưa mạnh dạng tuyên bố phẫu thuật tốt với sáu trường hợp mà nêu cho thấy phẫu thuật nên cần áp dụng cho bệnh lành tính chấn thương vùng đầu tụy mà tổn thương cần phải cắt bỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO 13 52 Alexakis N, Ghaneh P, Connor S., Raraty M (2003) Duodenumand spleen- preserving total pancreatectomy for end- stage chronic pancreatitis Bristish journal of surgery: 1401-1408 Berger H, Schlosser W (1999) Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis Changes the nature course of the disease Annals of Surgery: 512-523 Berger HG, Bittner RR (1989) Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis Ann Surg: 273-278 Berger HG, Gansauge F, Siech M (2008) Duodenum-preserving total pancreatic head resection for cystic neoplastic lesions in the head of the pancreas J Hepato Biliary Pancreat Surg: 149-156 10 11 12 14 15 16 Berger HG, Rau BM, Schwarz M (2008) Duodenum-preserving total pancreatic head resection for cystic neoplasm- a limited but cancer-preventive procedure Langenbecks Arch Surg: 589-598 Catadegirmen G , Bogoevski D (2008) Late morbidity after duodenum- preserving pancreatic head resection with bile duct reinsertion into the resection cavity Bristish Journal of Surgery: 447-452 Fumiaki O, Helmut FYK (2000) Duodenum-preserving pancreatic head resection (DPPHR) in chronic pancreatitis: it rationale and results J Hepato Biliary Pancreat Surg: 456-465 Huang H, Dong X (2009) conservative resection for benign tumors of the proximal pancreas World Journal of gastroenterology: 4044-4048 Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT (1995) Duodenumpreserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis Annals of surgery: 350-358 Izbicki JR., Bloechle C, Knoefel WT (1994) Complications of adjacent organs chronic pancreatitis managed by duodenumpreserving resection of the head of the pancreas Bristish journal of surgery: 1351-1355 Kimura W (2000) Surgical anatomy of the pancreas for limited resection J Hepato biliary Pancreat Surg: 473-479 Kimura W , Nagai H (1995) Study of surgical anatomy for duodenum-preserving resection of the head of the pancreas Anals of surgery: 359-363 Koninger J, Seiler CM (2006) Duodenum preserving pancreatectomy in chronic pancreatitis: Design of a randomized controlled trial comparing two surgycal techniques Www.Trialsjournal.com Lee SE ,Jang JJ, Hwang DW (2010) Clinical efficacy of organPreserving pancreatectomy for benign or low grade malignant potential lesion J Korean Med sci: 97-103 Rotman N, Fagniez PL (2000) Organ-preserving pancreatectomy; motivation and result J Hepato biliary Pancreat surg: 453-455 Yasuda H, Takada T, Toyota N (2000) Limited pancratectomy: significance of postoperative manitenance of pancreatic exocrine function J Hepato Biliary Pancreat Surg: 466-472 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... tác giả áp dụng cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý viêm tụy mãn(7,2,3,10,9) Và bệnh lý u lành tính vùng đầu tụy Theo Ozawa cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật điều... hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng: trường hợp cho bệnh lý u lành tính vùng đầu tụy, trường hợp cho chấn thương đơn đầu tụy, cho u đầu tụy giáp biên ác khơng có trường hợp tử vong.Trường hợp bệnh. .. head tụy Chúng áp dụng phẫu thuật cho ĐẶT VẤN ĐỀ loại bệnh: u lành tính vùng đầu tụy chấn U nang lành tính chiếm khoảng 10% thương vùng đầu tụy cần phải cắt bỏ tất bệnh lý vùng đầu tụy( 5) Những bệnh