Nội dung bài viết trình bày chỉ định cắt khối tá tụy nên được đặt ra khi không kiểm soát được các mạch máu tới tá tràng đầu tụy cũng như khi tá tràng tổn thương rộng, mất mạch, tổn thương vùng bóng Vater không thể phục hồi được, tổn thương tá tụy độ 4. Nên mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng sau khi tiến hành cắt khối tá tụy cấp cứu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 CHÍN TRƯỜNG HP CẮT KHỐI TÁ TỤY CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Trònh Hồng Sơn*, Nguyễn Thanh Long*, Đỗ Tuấn Anh * TÓM TẮT Trong thời gian từ tháng 4/2002 đến tháng 8/2004, thực ca cắt khối tá tụy cấp cứu bệnh viện Việt Đức Trong có trường hợp chấn thương, trường hợp vết thương 7/9 trường hợp cắt khối tá tụy cấp cứu bệnh viện Việt Đức mổ tuyến tỉnh, đa số không đánh giá hết tổn thương mức độ tổn thương tá tụy mổ xử lý tổn thương chưa tốt Có ca nối tụy vào dày, ca nối tụy-hỗng tràng Kết quả: Thời gian mổ trung bình 50 phút (từ - 45 phút) Thời gian nằm viện trung bình 26 ngày (từ 13 - 45 ngày) trường hợp tử vong (1 chảy máu sau mổ,1 bục miệng nối) Chỉ đònh cắt khối tá tụy nên đặt không kiểm soát mạch máu tới tá tràng đầu tụy tá tràng tổn thương rộng, mạch, tổn thương vùng bóng Vater phục hồi được, tổn thương tá tụy độ Nên mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng sau tiến hành cắt khối tá tụy cấp cứu SUMMARY REPORT OF CASES OF PANCEATICODUODENECTOMY IN EMERGENCY AT VIET DUC HOSPITAL Trinh Hong Son, Nguyen Thanh Long, Do Tuan Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 104 - 112 pancreaticoduodenectomies in emergency were perfomed at viet duc hospital during 4/2002-8/2004 of these were blunt trauma, were stab wound of patients who were operated at provincial hostpital were underestimated or had been treated improperly We applied of pancreaticogastrostomy, of pacreaticojejunostomy Results: the mean operation time were 4h50,mean length stay were 26ds Two deaths were found (one due to internal hemorrhage, due to anastomosis leakage) The indication should be considered of uncontrolled bleeding of pancreatic head injuries as well as expanded and devascularised duodenal injuries and complex injuries of the ampulla of Vater (degree 4) We recommend for feeding jejunostomy in this procedure tổn thương, tình trạng toàn thân, khả phẫu MỞ ĐẦU thuật viên gây mê hồi sức Chấn thương vết thương tá tràng tụy tạng Kết hợp với trường hợp thông báo(2), chẩn đoán muộn, điều trò không kòp thời, không hợp viết nêu thêm trường hợp gần cắt lý dễ dẫn tới tử vong chảy máu, nhiễm khối tá tụy cấp cứu nhằm phân tích sơ đặc điểm trùng, rò, suy đa tạng lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ tổn thương tá tụy Chỉ đònh cắt khối tá tụy (DPC) để điều trò chấn đònh, kết cắt khối tá tụy cấp thương tá tụy cấp cứu đặt cứu điều trò chấn thương vết thương tá tụy trường hợp đặc biệt: liên quan chặt chẽ tới mức độ * Khoa ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Việt-Đức 104 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Bảng 2: Nguyên nhân tai nạn khoảng thời gian TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Tư liệu trường hợp cắt khối tá tụy (8 trường hợp chấn thương, trường hợp vết thương) mổ cấp cứu bệnh viện Việt Đức thời gian 4/2002 đến 8/2004 Thời gian mổ ngắn giờ, dài 45 phút, trung bình 50 phút Thời gian nằm viện ngắn 13 ngày, dài 45 ngày, trung bình 26 ngày Phương pháp: mô tả ca lâm sàng Các tiêu nghiên cứu Tuổi, giới, nghề nghiệp; nguyên nhân tai nạn; thời gian từ tai nạn tới mổ DPC; thời gian từ tới Bệnh viện Việt Đức đến mổ cắt DPC; dấu hiệu lâm sàng tuyến trước, thời điểm tới bệnh viện Việt Đức; xét nghiệm cận lâm sàng; mô tả tổn thương tá tràng, tổn thương tụy tổn thương phối hợp khác; kết gần: tử vong, biến chứng sau mổ nguyên nhân tử vong KẾT QUẢ Bảng 1: Tuổi, giới, nghề nghiệp, đòa chỉ, ngày mổ bệnh viện Việt Đức Số Họ tên Tuổi Giới Phùng V H 37 Nam Noâng V T 19 Nam Nguyễn T P 39 Nam Dương Đình 52 Nam N Traàn Duy H 26 Nam Phan Văn H Tạ Văn H Đặng V T Đinh Văn H 38 Nam 32 Nam 34 Nam 74 Nam Nghề nghiệp Lái xe Làm ruộng Làm ruộng Làm ruộng Công nhân Làm ruộng Lái xe Lái xe Làm ruộng Đòa Ngày mổ Bv Việt Đức Thanh hoá 11.4 02 Cao 26.4 02 Thái bình Nghiên cứu Y học 16.7 02 12.8 02 15.8 02 Thái nguyên Hải dương 02.8 02 Vónh phúc 16.9 02 Thái bình Thanh hoá Phú thọ 21.8 03 24.3.04 25.6.04 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Số Nguyên nhân tai nạn Thời gian từ Thời gian từ khi tai nạn tới tới Bv Việt Đức mổ cắt đến mổ cắt khối tá tụy khối tá tụy Lái xe tải, xe lật, rơi ngày xuống vực Tai nạn xe máy, đập ngày 28 bụng vào cột mốc bên lề đường Ngã xe đạp, ghi đông ngày 16 đập vào bụng Tai nạn xe máy, xe 10 giờ công nông Dao đâm vào bụng Hơn ngày Xe máy va vào xe 15giờ công nông, tay nắm xe đập vào bụng Lái xe công nông, Hơn ngày tránh đống cát, tay lái đập vào bụng Xe ô tô đâm nhau, tay 12 ngày 12 lái đập vào bụng Tai nạn giao thông: xe ngày đạp húc vào mạng sườn Bảng 3: Lâm sàng Số Tại tuyến trước Theo dõi, điều trò nội, sốt, bụng chướng chuyển viện sau ngày Mổ cấp cứu Bv Cao ngày sau tai nạn: máu tụ lan rộng sau phuc mạc, mở thông hỗng tràng, chuyển Bv Việt Đức sau mổ ngày Mổ cấp cứu Bv Thái bình sau tai nạn 14 giờ, viêm phúc mạc vỡ D3 tá tràng: khâu lại tá tràng, nối vò tràng, sau mổ dòch tiêu hoá qua dẫn lưu bụng, chuyển Bv Việt Đức sau mổ ngày Sơ cứu Bv C Thái nguyên, bất động đùi cẳng chân trái gãy kín xương đùi phải, gẫy hở độ hai xương cẳng chân phải, chuyển Bv Việt Đức sau Trước mổ Bv Việt Đức Tỉnh, tụ máu hốc mắt, tụt huyết áp, sốt, bụng chướng đau Tỉnh, huyết động ổn, không sốt, bụng chướng đau Tỉnh, huyết động ổn, hốc hác, sốt, bụng chướng, cảm ứng phúc mạc, dẫn lưu bụng dòch tiêu hoá Tỉnh, huyết động ổn, không sốt, bụng co cứng, biến dạng đùi, cẳng chân phải 105 Nghiên cứu Y học Số Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Tại tuyến trước Trước mổ Bv Việt Đức Mổ cấp cứu viện Quân Y Tỉnh, hốc hác, huyết ngày sau bò đâm: khâu vết động ổn, sốt, đái ít, thương dày, khâu vết thương bụng chướng đau, dẫn tụy, sau mổ dẫn lưu dòch tiêu lưu bụng dòch tiêu hoá, suy thận, viêm phúc mạc: hoá chuyển Bv Việt Đức sau ngày Mổ cấp cứu bệnh viện Vónh Tỉnh, chậm chạp, huyết phúc sau tai nạn giờ: tổn áp tụt, bụng chướng thương vùng tá tụy, đại tràng căng, dẫn lưu ổ bụng phải, khâu cầm máu dẫn lưu hồi dòch đen tràng chuyển Bv Việt Đức thứ sau mổ Số Tại tuyến trước Trước mổ Bv Việt Đức Mổ cấp cứu Bv Thái bình sau Tỉnh, huyết động ổn, tai nạn giờ: vỡ hang vò, vỡ D2 sốt, bụng chướng, dẫn tá tràng, đứt đôi thân tụy: cắt lưu bụng dòch tiêu đoạn dày, dẫn lưu mỏm tá hoá tràng, dẫn lưu túi mật, dẫn lưu bụng chuyến Bv Việt Đức sau mổ ngày Mổ cấp cứu Bv Thanh hoá sau Tỉnh, hốc hác, bụng tai nạn 8h: vỡ hỗng tràng, vỡ gan chướng, bí trung đại phải, máu tụ sau phúc mạc Sau tiện, dấu hiệu viêm mổ 12 ngày, chuyển bệnh viện phúc mạc Việt Đức sốt, bụng chướng, bí trung đại tiện Mổ cấp cứu Bv Phú thọ sau tai Tỉnh, bụng chướng, dẫn nạn 24 h: khối máu tụ lớn lưu bụng dòch hồng sau phúc mạc, đóng bụng chuyển Bv Việt Đức sau ngày Bảng 4: Cận lâm sàng Số Amylaza máu (U/l) 708 Amylaza Amylaza niệu dòch ổ bụng 1801 Siêu âm Chụp cắt lớp Dòch ổ bụng, ổ dòch lớn đầu tụy Dòch hậu cung mạc nối, đầu tụy to, tỷ trọng 35HU không thuốc lên 75HU có tiêm thuốc Thận phải không ngấm thuốc, loang lổ không - 1034 2170 1033 4000 - 6100 - Nhiều dòch ổ bụng Nhiều dòch ổ bụng Dòch ổ bụng 469 1533 - 44780 - Dòch ổ bụng Dòch ổ bụng 784 - - Dòch ổ bụng, khoang gan thận Tổn thương gan trái đường vỡ tụy Vỡ gan hpt lan 5,4,7; đầu tụy có khối tỷ trọng 40,9HU; thận phải chức hoàn toàn, thần trái chức - Bảng 5: Tổn thương tá tràng, tổn thương tụy tổn thương phối hợp Số Tình trạng ổ bụng khoang sau phúc Tổn thương tá tràng mạc 500ml máu đỏ, máu tụ lan rộng toàn Không khoang sau phúc mạc, cuống gan, vết nến mạc treo đại tràng ngang, ruột phù nề Dòch gan, vùng tá tràng đầu tụy D2, D3, góc Treitz đụng khối căng phồng, vết nến vết dập, máu tụ lóc rộng niêm hoại tử đen mạc treo đại tràng ngang mạc cơ, có chỗ hoại tử đen Viêm phúc mạc, áp xe toàn khoang Vỡ rộng mặt trước, mặt sau phúc mạc sau, từ D2, D3, đến D4 106 Tổn thương tụy Tổn thương phối hợp Đứt ngang từ mỏm móc tới Hoại tử thận phải đụng D2, đứt động mạch tá tụy phải dập bó mạch thận phải dưới, đầu tụy mủn, tạo ổ dòch đoạn dài tới động mạch màu sôcôla cm chủ Thân tụy đứt bán phần bên trái tónh mạch mạc treo tràng Đầu tụy phù nề, đụng dập, vết Miệng nối vò tràng bục mặt nến vùng đầu tụy, giả mạc trước Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học Số Tình trạng ổ bụng khoang sau phúc Tổn thương tá tràng Tổn thương tụy Tổn thương phối hợp mạc ổ bụng khoảng 500ml máu, dòch Tá tràng vỡ từ D1, D2 Đầu tụy đụng dập, có vết nến Gan vỡ độ hạ phân thuỳ mật ngấm theo rãnh đại tràng mạc mặt trước sau, giả mạc 6,7, gẫy kín xương đùi phải, trao đại tràng ngang hoại tử tím lan D3 vỡ kín xương bánh chè phải, gãy hở độ I 1/3 cẳng chân phải Nhiều dòch đục, dòch mật, toàn Vết thương D2 xuyên từ mặt Vết thương xuyên đầu tụy từ Vết thương xuyên hang vò khoang sau phúc mạc nhuộm màu xanh tụy mặt mặt trước,đứt ống tụy chính, dày từ trước sau, có rêu, mạc treo ruột non đại tràng ống mật chủ đoạn đầu vết thương bên tónh mạch phù nề tụy cửa bờ sát hợp lưu ổ bụng nhiều nước máu, giả mạc, dòch D2 vỡ rộng Đầu tụy dập nát Lộ tónh mạch mạc treo ruột, tổ chức sau phúc mạc sẫm nước tràng trêndài cm, tónh mật đen mạch bò buộc làm hẹp gây phù ruột, động mạch đại tràng phải bò đụng dập buộc thiếu máu đại tràng góc gan ổ bụng có 300ml dòch hồng, mật Máu Tá tràng vỡ tới D2, T đứt rời toàn ngang eo Gan vỡ độ mặt từ cục đọng lại thuỳ gan trái thành cắt khâu dẫn lưu tụy lộ đoạn tónh mạch mạc dây chằng tròn tới sát bờ khối, khối dòch đọng vàng lan dọc rãnh sond hở, giun chui treo tràng tónh mạch trái tónh mạch chủ Dạ dày đại tràng, vết nến cửa, đầu tụy dập nát, nham cắt 2/3 miệng nối nhở, vết nến hoại tử dày hỗng tràng qua mạc treo đại tràng ngang không bục Ổ bụng dòch, giả mạc, tá tràng hoại Khung tá tràng hoại tử tím Đầu tụy có khối, vỡ nát độ 3, Gan vỡ độ hpt 5lan sang tử tới miệng nối cũ cách góc treitz 10 tụy lại phù, vết nến mạc 6, 4,7 Thận phải hoại tử, cm treo ruột huyết khối động mạch tónh mạch thận phải Gãy kín 1/3 giũă xương đùi trái bánh chè trái 500g máu cục tập trung gốc mạc treo Không tổn thương tá tràng Đứt rời eo tụy, đầu tụy dập nát đại tràng ngang, Bảng 6: Cắt khối tá tụy phẫu thuật phối hợp Số Phẫu thuật giải tổn thương tá tụy Phẫu thuật phối hợp Cắt khối tá tụy Nối thân tụy mặt sau dày, nối ống mật chủ Cắt thận phải quai hỗng tràng không Voelker, nối dày hỗng tràng trước đại tràng ngang Cắt khối tá tụy Nối thân tụy hỗng tràng, Nối ống mật chủ hỗng tràng Voelker dày hỗng tràng Cắt khối tá tụy Nối thân tụy mặt sau dày kèm dẫn lưu ống tụy Đặt hệ thống tùi rửa dẫn lưu hố lách, gan, khoang (qua mỏm dày), cắt hang vò miệng nối vò tràng, sau phúc mạc bên, hố thận phải, rãnh đại tràng bên đóng kín mỏm dày đưa qua sond Petzer, dẫn lưu tiểu khung ống mật chủ ngoài, đóng kín quai đầu hỗng tràng đính vào thành bụng, mở thông hỗng tràng Mổ lại sau tuần: nối ống mật chủ quai hỗng tràng không Voelker, nối dày hỗng tràng trước đại tràng ngang Cắt khối tá tụy Nối thân tụy mặt sau dày, nối ống mật chủ Khâu bảo tồn cầm máu gan hạ phân thuỳ 6, quai hỗng tràng không Voelker, nối dày hỗng tràng trước đại Kết hợp xương nẹp vít xương đùi xương chày bên phải sau 14 ngày tràng ngang, mở thông hỗng tràng Cắt khối tá tụy Nối thân tụy hỗng tràng, Nối ống mật chủ hỗng Khâu cầm máu tónh mạch cửa prolen 7/0 tràng Voelker dày hỗng tràng, mở thông hỗng tràng Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 107 Nghiên cứu Y học Số Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Phẫu thuật giải tổn thương tá tụy Phẫu thuật phối hợp Cắt khối tá tụy Nối thân tụy hỗng tràng, Nối ống mật chủ hỗng Khâu vết thương tónh mạch mạc treo tràng Prolen tràng Voelker quai chữ Y dày hỗng tràng, qua mạc 5/0 Lấy bỏ sond mở thông hồi tràng cũ, khâu lại chỗ mở treo đại tràng ngang hồi tràng Đưa góc phải đại tràng ngang bò thiếu máu qua đường rạch da hạ sườn phải cố đònh que nhựa (đưa lại đại tràng vào ổ bụng sau ngày đại tràng hồng) Cắt khối tá tụy Nối thân tụy mặt sau dày Nối ống mật chủ Cắt thuỳ gan trái (hạ phân thuỳ 2, 3) hỗng tràng Voelker dày hỗng tràng trước đại tràng ngang, mở thông hỗng tràng Cắt khối tá tụy Nối thân tụy mặt sau dày Nối ống mật chủ Cắt gan hpt 5mở rộng 4, 6,7 Cắt thận phải Kết hợp xương đùi trái sau tuần (đóng hỗng tràng dày hỗng tràng trước đại tràng ngang, mở đinh Kuntscher số ngược dòng) thông hỗng tràng Cắt khối tá tụy Nối thân tụy mặt sau dày, nối ống mật chủ hỗng tràng kiểu Voelker, nối dày hỗng tràng, mở thông hỗng tràng Bảng 7: Kết gần: biến chứng sau mổ, tử vong nguyên nhân Soá Biến chứng Tử vong Không Không- khỏi, viện Không Không- khỏi, viện Không Không- khỏi, viện Không Không- khỏi, viện Chảy máu sau mổ lần 1: mổ lại 12.8.02: lấy máu cục vùng gan, rửa đặt dẫn lưu Tử vong sau lần chảy máu Chảy máu sau mổ lần 2: mổ lại 17.8.02: vùng cuống gan có điểm chảy máu, không xác đònh cụ không xác đònh cụ thể điểm thể vò trí chảy máu chảy máu, áp xe tồn Chảy máu sau mổ lần 3: mổ lại ngày 25.8.02: bơm rửa nơi đặt dẫn lưu gan, không thấy nơi dư, không viêm phúc mạc chảy máu Chết chảy máu kèm rối loạn Chảy máu sau mổ lần 4: mổ lại ngày 27.8.02 đặt mèche vào vùng đặt dẫn lưu gan, rối loạn đông máu đông máu 21.9.02: Viêm phổi, sốt, phù toàn thân, đột ngột ngừng tim: bóp tim, thở máy Không- Khỏi, viện 25.9.02: Rò mật, tách vết mổ, hút, không áp xe, không viêm phúc mạc Không Không- Khỏi, viên Đọng dòch vết mổ, tách vết mổ hút, không áp xe tồn dư, không rò Không- Khỏi viện Không Không- Khỏi viện BÀN LUẬN Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mức độ tổn thương Tất bệnh nhân nam giới (Bảng 1), tuổi thấp 19 (Số 1), tuổi cao 74 (Số 9), tuổi trung bình 35, độ tuổi trẻ, tuổi lao động trường hợp chấn thương tai nạn giao thông có trường hợp liên quan tới xe công nông (Bảng 2) Chỉ trường hợp vết thương đâm (Số 5) Tại bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu Trònh Văn Tuấn thời gian năm từ 1/1995 đến 12/ 1999 có 108 chấn thương vết thương tá tụy (trong 108 tổng số 1241 chấn thương bụng) cho biết: có 58 trường hợp tổn thương tụy, 38 tổn thương tá tràng 12 tổn thương tá tràng - tụy phối hợp với tỷ lệ tử vong chung 15,57% Nguyên nhân hàng đầu tai nạn giao thông (51,85%), tai nạn sinh hoạt (25,93%), vết thương bạch khí (đâm chém, 14,81%), vết thương hoả khí (0,93%)(3) Tại Mỹ, John A Weigelt(9) tập hợp nghiên cứu trước năm 1990 với 835 chấn thương vết thương tá tràng cho biết tỷ lệ sau: 716 (85%) vết thương, 119 (15%) chấn thương Các nguyên nhân vết thương gồm: 557 (78%) vết thương hoả khí, 116 (16%) vết thương dao đâm, 43 (6%) vết thương súng ngắn Các nguyên nhân chấn thương gồm: 101 (85%) tai nạn giao Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thông, (6%) ngã 11 (9%) chế không rõ - Đặc điểm lâm sàng Trong trường hợp có tới trường hợp mổ tuyến trước không đánh giá hết tổn thương xử lý không tốt gây biến chứng sau mổ viêm phúc mạc Chỉ có bệnh nhân chuyển tới Bv Việt Đức tình trạng bụng có phản ứng rõ co cứng (Số 4) sau chấn thương 10 bệnh nhân có bụng chướng, cảm ứng phúc mạc (Số 1) sau chấn thương ngày trường hợp (Số 2, Số Số 9): mổ bệnh viện tỉnh, thấy máu tụ lan rộng sau phúc mạc, nghi ngờ có tổn thương tá tụy, cầm máu sau đóng bụng chuyển tuyến vòng 24 đến 48 đầu Đây thái độ xử lý hợp lý giai đoạn bệnh viện tỉnh trường hợp lại cho thấy tình trạng đánh giá tổn thương mổ thái độ xử lý chưa – chuẩn - tuyến trước Cả trường hợp (Số 3, 5, 7, 8) chuyển tới Bv Việt Đức có dấu hiệu viêm phúc mạc Hoặc dòch tiêu hoá chảy qua dẫn lưu ổ bụng Trường hợp Số chuyển tới sau ngày, toàn tá tràng vỡ rộng từ D2 đến D4, không thấy vết tích khâu, miệng nối vò tràng bục mặt trước, toàn khoang sau phúc mạc ổ mủ làm khó khăn thêm trình sửa chữa sau Trường hợp số không đánh giá hết tổn thương, xử lý tổn thương dày, khâu lại tụy Trong vết thương xuyên tụy cắt đứt ống mật chủ, ống tụy chính, vết thương bên tónh mạch cửa, xuyên thủng D2 lại không phát mổ Cũng trường hợp Số 7, không kể đánh giá mổ sót tổn thương vỡ gan độ mặt thuỳ gan trái, tổn thương đứt đôi tụy không xử lý gì; sau mổ ngày bệnh nhân chuyển tuyến Trường hợp Số tới viện sau 12 ngày vỡ tụy không phát hiện, kèm thêm hoại tử toàn tá tràng Như vết thương chấn thương tá tụy mổ phẫu thuật viên đánh giá hết thương tổn Một dấu hiệu trung thành có tổn thương tá tụy bệnh nhân có tụ máu sau phúc mạc Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học mạc treo đại tràng ngang hay gốc mạc treo tiểu tràng thường có vết nến có dòch mật xanh ngấm dọc rãnh đại tràng phải có đám tím đen sau phúc mạc Muộn dòch hoại tử đen mủ lan tràn khoang sau phúc mạc Khi mổ bụng thấy có dấu hiệu trên, cần làm bước sau để thăm dò tổn thương tá tràng tụy tạng: bộc lộ tụy cách vào hậu cung mạc nối sau hạ đại tràng góc gan, góc lách, tách rời mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang Bộc lộ mặt sau khối tá tụy động tác Kocher, tách rời mặt sau khối tá tụy khỏi động mạch tónh mạch chủ bụng, điều kiện tới bờ trái động mạch chủ bụng sau tá tụy, nhìn rõ tónh mạch thận trái, nhìn sờ rõ gốc động mạch mạc treo tràng sát động mạch chủ Có thể di động lách, thân đuôi tụy: cắt dây chằng hoành lách, dây chằng lách đại tràng, bóc thân đuôi tụy khỏi tuyến thượng thận trái, nhìn rõ tónh mạch lách, động mạch lách chạy dọc bờ sau thân đuôi tụy Thực tế thấy máu tụ lan rộng không gây khó khăn cho việc phẫu tích bộc trần khối tá tụy, lách, thân đuôi tụy Đối với bác só tuyến tỉnh phát thấy tổn thương tá tràng, tụy từ độ trở lên nghi ngờ không đánh giá xác nên cầm máu tạm thời, đặt hệ thống dẫn lưu tốt, đóng bụng chuyển bệnh nhân lên tuyến để xử lý tiếp - Đặc điểm cận lâm sàng: Qua Bảng 4, thấy bật lên loại xét nghiệm cận lâm sàng cần quan tâm xét nghiệm amylaza chụp cắt lớp vi tính Đối với xét nghiệm Amylaza: bệnh nhân xét nghiệm Amylaza có nồng độ Amylaza tăng cao máu nước tiểu dòch ổ bụng Vì vậy, nên xét nghiệm Amylaza máu, nước tiểu dòch ổ bụng trường hợp có chấn thương bụng kín Tuy nhiên xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán chấn thương tá tụy Chụp cắt lớp vi tính có vai trò quan trọng chấn thương tụy Nghiên cứu có bệnh 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 nhân chụp cắt lớp bụng trước mổ (Bảng 4: bệnh nhân Số 1, Số Số 8) Cả bệnh nhân thấy trực tiếp đường vỡ tụy (Số 7) gián tiếp ổ dòch đọng hậu cung mạc nối, vùng đầu tụy, kích thước đầu tụy to, đụng dập tụy (Số 1, số 8) Đặc biệt chụp cắt lớp vi tính giúp xác đònh tổn thương phối hợp vỡ gan (Số 7, Số 8) tổn thương thận (Số 1, Số 8) Bệnh nhân Số có tổn thương gan thuỳ trái độ phải cắt thuỳ gan trái (bệnh nhân mổ phẫu thuật viên lần đầu không đánh giá thương tổn mặt thuỳ gan trái) Bệnh nhân Số Số vỡ thận phải toàn thận phải bò hoại tử phải cắt thận phải tổn thương đụng dập toàn động mạch, tónh mạch thận phải Chụp cắt lớp bệnh nhân thấy thận phải không chức - Mức độ tổn thương Phân loại mức độ thương tổn tụy, tá tràng nhiều tác giả đề cập Nhìn chung tác giả chia làm độ Đối với phân loại tổn thương tụy tổn thương tá tràng cần kể tới phân loại Lucas năm 1977(12), Smego năm 1985(20), Jurkovich Carrico năm 1990(10), Booth Flint năm 1990(4), Moor cộng năm 1981 năm 1990(14,15), Frey Araida năm 1991(7) Đáng lưu ý phân loại Moor chia chấn thương tụy thành độ Trong độ 4, đặc biệt độ cần thiết phải cắt khối tá tụy Phân loại chung tổn thương tụy, tổn thương tá tràng phải kể tới phân loại Moor năm 1984(15) Mansour năm 1989(13) Frey Ho tóm tắt phân loại mức độ tổn thương tụy, tổn thương tá tràng tổn thương phối hợp tụy- tá tràng sau(6): Đối với chấn thương tụy Độ 1: tụ máu, đụng dập rách bao tụy Độ tổn thương ống tụy thân đuôi Độ 3: tổn thương ống tụy đầu ống mật chủ đoạn tụy 110 Đối với chấn thương tá tràng Độ 1: tụ máu đụng dập rách vỏ Độ 2: vỡ bờ tự tá tràng Độ 3: vỡ tá tràng 75% chu vi kèm theo tổn thương ống mật chủ Kết hợp chấn thương tụy tá tràng: Độ 1: máu tụ, đụng dập rách nông tá tràng tụy Độ 2: độ t độ tá tràng nghóa tổn thương ống tụy thân đuôi kết hợp với vỡ bờ tự tá tràng Độ 3: độ tụy độ tá tràng kèm với tổn thương độ độ tạng Độ 4: kết hợp tổn thương độ tụy với tổn thương độ tá tràng Trong số bệnh nhân (Bảng 5): có bệnh nhân (Số1, Số 9) tổn thương tụy độ 3, bệnh nhân lại tổn thương phối hợp tá tràng- tụy độ độ theo phân loại Frey, trường hợp tổn thương tá tràng đơn Tổn thương tá tụy có tới 7/9 trường hợp, tổn thương gan (Số 4, Số 7, Số 8), Hoại tử thận phải dập nát, tắc mạch thận (Số 1, Số 8), tónh mạch cửa, đường mật (Số 5), vỡ hỗng tràng (Số 8), gãy xương chi (Số 4, Số 8) Chỉ đònh cắt khối tá tụy cấp cứu, kỹ thuật kết Về đònh Snyder cộng sự(19) thống kê 247 trường hợp chấn thương tá tràng cho biết có bệnh nhân (chiếm 3%) phải cắt khối tá tụy Trong số bệnh nhân có bệnh nhân bò tổn thương ống mật chủ đoạn đầu tụy bệnh nhân không kiểm soát chảy máu quanh tụy Kết bệnh nhân sống, bệnh nhân tử vong biến chứng sau mổ Oreskovich Carrico(17) khuyên rằng: cắt khối tá tụy chấn thương cần đònh trường hợp không kiểm soát mạch máu tới tá tràng, đầu tụy; tá tràng tổn thương rộng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 mạch tổn thương vùng bóng Vater phục hồi Kinh nghiệm rút từ 10 bệnh nhân cắt khối tá tụy số 117 chấn thương tụy chẩn đoán mổ trung tâm y khoa Harborview, Seattle, Washington thời gian năm Theo Périssat(18), đònh cắt khối tá tụy rõ ràng cụ thể mở rộng hơn, ví dụ tổn thương độ 3, vỡ tá tràng kèm theo với rách, đụng dập, tụ máu nhu mô tụy bên phải tónh mạch mạc treo tràng Tổn thương độ 4, vỡ tá tràng kèm theo tổn thương tụy, đứt ống tụy bên bờ phải tónh mạch mạc treo tràng Ngoài tác giả cho rằng: cắt khối tá tụy tổn thương độ 1b tá tràng kèm vỡ tụy bên phải tónh mạch mạc treo tràng Nhìn lại bệnh nhân chúng tôi, có tới bệnh nhân mổ tuyến trước, phẫu thuật viên tuyến trước cầm máu để cứu sống bệnh nhân trước mắt (Số 6, Số 8) Đáng lưu ý trường hợp Số mổ lại thấy hoại tử tím khung tá tràng đầu tụy, trường hợp xếp vào nhóm đònh Oreskovich Carrico(17) nêu Tuy nhiên, trường hợp chắn đứt ống tụy đứt rời đầu tụy (Soá 1, Soá 5, Soá 7, Soá 8, Soá 9) bờ phải tónh mạch mạch treo tràng trường hợp (Số 2) đứt gần rời đầu tụy bờ trái tónh mạch mạch treo tràng Các trường hợp lại chụp tụy mổ để xác đònh đứt ống tụy có tổn thương tá tràng độ 3, độ kèm theo đầu tụy dập nát (Số 3, Số 4) Một trường hợp tổn thương tá tràng, tụy, gây đứt ống tụy chính, ống mật chủ vết thương bên tónh mạch cửa (Số 5) Như vậy, đònh chủ yếu cắt DPC bệnh nhân tổn thương nặng độ 3, độ tá tràng đầu tụy Về kỹ thuật trường hợp DPC thực phẫu thuật viên có phẫu thuật khác (Bảng 6) Ví dụ: có trường hợp (Số 1, Số 3, Số 4, Số 7, Số 8, Số 9) làm miệng nối tụy-dạ dày, trường hợp lại làm miệng nối tụy-hỗng tràng Nối tụy ruột hay tụy dày tuỳ thuộc thói Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học quen phẫu thuật viên Tuy nhiên, xu hướng gần nối tụy dày(5) Có trường hợp nối ống mật chủ hỗng tràng có dẫn lưu kiểu Voelker, trường hợp lại (Số 1, Số 3, Số 4, Số 8) không Có trường hợp (Số 1, Số 2, Số 6,) không mở thông hỗng tràng Trong hoàn cảnh Việt nam, cắt DPC cấp cứu, thấy nên mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng sau mổ trường hợp (Số 3) viêm phúc mạc lan tràn áp xe lan rộng sau phúc mạc, sau cắt DPC không làm miệng nối mật ruột dày ruột mà làm sau tuần (miệng nối tụy dày làm đầu) Bệnh nhân cứu sống(1) Về kết sau mổ trường hợp tử vong (Số 5) sau mổ cắt DPC 25 ngày Đây trường hợp vết thương gây đứt ống tụy chính, ống mật chủ, xuyên qua tá tràng, kèm vết thương bên tónh mạch cửa Nguyên nhân tử vong chảy máu vùng cuống gan, rối loạn đông máu sau mổ mà lần mổ lại không xác đònh nguồn chảy máu (Bảng 7) Một bệnh nhân (Số 6) có biến chứng sau mổ: sốt, phù toàn thân, viêm phổi, rò mật, đột ngột ngừng tim sau mổ ngày thứ hồi sức tích cực, tách vết mổ, đặt dẫn lưu hút liên tục, khỏi viện Các bệnh nhân lại hậu phẫu tiến triển tốt viện Cắt DPC cấp cứu phẫu thuật nặng, bệnh nhân kèm theo thương tổn khác hoại tử thận thận phải (Số 1, Số 8), vỡ gan (Số 4, Số 7, Số 8), gãy kín xương đùi phải, xương bánh chè phải, gãy hở xương cẳng chân phải (Số 4) kết nêu Bảng cố gắng đáng khích lệ Cũng cần nhấn mạnh có kết không nói tới vai trò quan trọng gây mê hồi sức KẾT LUẬN 7/9 trường hợp cắt khối tá tụy cấp cứu bệnh viện Việt Đức mổ tuyến tỉnh, đa số không đánh giá hết tổn thương mức độ tổn thương tá tụy mổ xử lý tổn thương chưa 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 tốt Xét nghiệm Amylaza máu, nước tiểu dòch ổ bụng có tác dụng hướng tới chẩn đoán tổn thương tá tụy Đặc biệt chụp cắt lớp có tác dụng xác đònh tổn thương tụy tổn thương tạng đặc phối hợp thận phải Trong mổ, dấu hiệu máu tụ sau phúc mạc, vết nến mạc treo ruột có giá trò báo hiệu tổn thương tụy Chỉ đònh cắt khối tá tụy nên đặt không kiểm soát mạch máu tới tá tràng đầu tụy tá tràng tổn thương rộng, mạch, tổn thương vùng bóng Vater phục hồi được, tổn thương tá tụy độ Nên mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng sau tiến hành cắt khối tá tụy cấp cứu 1/9 tử vong sau cắt khối tá tụy cấp cứu kết khả quan 10 11 12 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 112 Trònh Hồng Sơn, Phạm Hoàng Ha: Trường hợp cắt khối tá tụy mổ bệnh cảnh viêm phúc mạc chấn thương tá tụy cứu sống Y học thực hành, 2003, 8: 6-9 Trònh Hồng Sơn, Nguyễn Thanh Long: Cắt khối tá tụy cấp cứu chấn thương vết thương tá tràng, tụy tạng Y học thực hành, 2004, 8: 27-32 Trònh Văn Tuấn: Nhận xét bước đầu chẩn đoán điều trò chấn thương tá tụy bệnh viện Việt Đức Luận án thạc só y học Hà nội 2002 Booth FV, Flint LM.: Pancreatico - duodenal trauma In Border (ed), Blunt multiple trauma, 1990, Marcel Dekker, New York, Ch 36, p 497 Delcore J, Stauffer JS, Thomas JH, Pierce GE.: The role pancreatogastrostomy following pancreatoduodenectomy for trauma J Trauma, 1994; 3, 37: 395- 400 Frey CF, Ho HS.: Pancreaticoduodenal trauma in “Hepatobiliary and pancreatic surgery” Edited by Carter D, Russell RCG, Pitt HA, Bismuth H Chapman&Hall medical, 1996: 649- 666 14 15 16 17 18 19 20 Frey CF, Araida T.: Trauma to the pancreas and duodenum In: Blaidell FW, Trunkey DD (eds) Trauma management, Abdominal trauma ThiemeStratton, New York; vol I, ch Heimansohn DA, Canal DF, McCarthy MC, Yaw PB, Madura JA.: The role of pancreaticoduodenectomy in the management of traumatic injuries to the pancreas and duodenum Am Surg, 1990; 56: 511- 514 John A.Weigelt: Duodenal injuries in “The surgical clinics of North america”, 1990, 529- 539 Jurkovich GJ, Carrico CJ: Pancreatic trauma Surgical Clinics of North America, 1990; 70, 3: 575 Levinson MA, Peterson SR, Sheldon GF et al: Duodenal trauma: experience of a trauma center J Trauma, 1982, 24: 475- 480 Lucas C E.: Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury Surgical Clinic of North America, 1977, 57: 49 Mansour MA, Moor JB, Moor EE, Moore FA: Conservative management of combined pancreatoduodenal injuries American Journal of Surgery, 1989; 158: 531 Moore EE, Dunn EL, Moore JB, Thompson JS.: Penetrating abdominal trauma index Journal of trauma, 1981; 21: 439 Moore EE et al.: Organ injury scaling, II: pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum Journal of trauma, 1990; 30: 1427 Moor JB, Moor EE.: Changing trends in the management of combined pancreatoduodenal injuries World J Surg, 1984; 8: 791 Oreskovich MR, Carrico CJ: Pancreaticoduodenectomy for trauma: a viable option? Am J Surg 1984, 147: 618- 623 Peùrissat J, Collet D et al.: Traumatismes du duodeùnopancreùas Principes de technique et de tactique chirurgicale EMC, 1991, techiques chirurgicales, appareil digestif, 40898 Snyder WH, Weigelt JA, Watkins WL et al: The surgical management of duodenal trauma Arch Surg 1980, 115: 422- 429 Smego DR, Richardson JD, Flint LM.: Determinats of outcome in pancreatic trauma Journal of trauma, 1985; 25: 771 ... tiến hành cắt khối tá tụy cấp cứu 1/9 tử vong sau cắt khối tá tụy cấp cứu kết khả quan 10 11 12 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 112 Trònh Hồng Sơn, Phạm Hoàng Ha: Trường hợp cắt khối tá tụy mổ bệnh cảnh... thương tá tràng Đứt rời eo tụy, đầu tụy dập nát đại tràng ngang, Bảng 6: Cắt khối tá tụy phẫu thuật phối hợp Số Phẫu thuật giải tổn thương tá tụy Phẫu thuật phối hợp Cắt khối tá tụy Nối thân tụy. .. đònh cắt khối tá tụy cấp cứu, kỹ thuật kết Về đònh Snyder cộng sự(19) thống kê 247 trường hợp chấn thương tá tràng cho biết có bệnh nhân (chiếm 3%) phải cắt khối tá tụy Trong số bệnh nhân có bệnh