Kết cục thai kỳ những trường hợp biểu đồ tim thai nhóm III trong chuyển dạ tại bệnh viện Hùng Vương (2015-2016)

Ngạt trong chuyển dạ là một tình trạng rối loạn trao đổi khí giữa mẹ và con, thai bị thiếu oxy gây toan chuyển hóa dẫn đến tử vong ngay sau sinh hoặc ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần, vận động của trẻ về sau.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017 Kết cục thai kỳ trường hợp biểu đồ tim thai nhóm III chuyển bệnh viện Hùng Vương (2015-2016) Hồng Thị Thanh Thảo* Nguyễn Thị Thanh Hà** Tóm tắt Mục tiêu: V ( - 3/2016) P : ê ứ ắ Kết quả: ế 376 ả ụ ế V , ( ,68%) CTG T CTG ế 86,4% ới KTC 95% (81,1% - 91,8%) T ậ N CU ứ í ự 6% ề N CU ê à 5,6% C ế ố ê q ế ổ ẹ 35 (OR= 14,0 (1,02– 192,18) p = 0,05), so (OR= 2,8 (1,01-7,80) = , ), ố x ậm (OR= 13,7 (1,73108,21) = , 3, G ả ản khoa (OR=3,92 (1,29-14,25) = , 7), ả ộn (OR = 5,27 (1,30 – 21,32) = , ), ảm kéo dài (OR=7,50(1,30 – 44,30) p= 0,03) Kết luận: ầ e õ , xử í k T ụ ê 35 ổ , , ố x ậ , ả ộ , ả ké , ả ả k ự Từ khóa: CTG , Abstract OUTCOME OF CATEGORY III FETAL HEART RATE (FHR)TRACINGS DURING LABOR AT HUNG VUONG HOSPITAL 2015 -2016 Objectives: To determine the rate of fetal asphyxia whose fetal heart rate tracings was classified as category III during labor in Hung Vuong Hospital (from September 2015 to March 2016) Method: cross-sectional study Results: The sample included 162 women who had had Category III FHR tracings The rate of fetal asphyxia was 86.4% [95% CI: 81.1% - 91.8%], 16% of them was admitted into NICU and 5,6% stayed there more than days The risk factors of fetal asphyxia included maternal age > 35 years old (OR= 14.0 (1.02– 192.18), p = 0.05), nullipare (OR= 2,8 (1.01-7.80) p = 002), thick meconium-stained amniotic fluid (OR= 13,7 (1,73-108,21) p = 0,013), epidural anesthesia during labor (OR=3.92 (1.2914.25) p = 0.007), late decelerations (OR = 5.27 (1.30 – 21.32) p = 0.02), prolong decelerations (OR=7.50(1.30 – 44.30) p= 0.03) Conclusion: It was necessary to fetal heart rate monitoring for detecting cardiotocography (CTG) patterns category III early and treating on time The risks factors of fetal asphyxia included maternal age > 35 years, nullipare, thick meconium-stained amniotic fluid, epidural anesthesia during labor, late decelerations, prolonged decelerations Key work: fetal heart monitoring category III, fetal asphyxia Đặt vấn đề Ngạt chuyển tình trạng rối loạn trao đổi khí mẹ con, thai bị thiếu oxy gây toan chuyển hóa dẫn đến tử vong sau sinh ảnh hưởng đến phát triển tâm thần, vận động trẻ sau *Bệnh viện Hùng Vương, DĐ: 090338945, Email:drhoangthao@gmail.com ** Bộ môn Sản ĐHYD TP.Hồ Chí Minh, DĐ : 0913777383, Email: drbr60@yahoo.com 30 Đây thách thức cho nhà lâm sàng sản phụ khoa, phải có chẩn đốn sớm tình trạng ngạt chuyển để có xử trí tốt cho trẻ Theo thống kê toàn cầu Tổ chức y tế giới (WHO) năm 2015 ghi nhận tỷ lệ tử vong trẻ 28 ngày đầu sau sinh 45%, nguyên nhân ngạt chuyển chiếm 23,9% Nghiên cứu Nguyễn Cơng Trình cho thấy tỷ lệ trẻ ngạt chuyển khoảng NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 23,5% Emanuele Soncini 22,2%.8 Xét nghiệm đo độ pH máu da đầu thai nhi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Tuy nhiên, xét nghiệm chưa áp dụng việt Nam Monitoring sản khoa giúp phát bất thường chuyển để có xử trí thích hợp nhằm đảm bảo sức khỏe mẹ thai Theo FIGO 2013 chia biểu đồ tim thai làm nhóm I, II, III Biểu đồ nhóm II (khơng đặc hiệu cho tình trạnh thiếu oxy) chiếm 60%, nghiên cứu Emanuele Soncini, nhóm II khoảng 55,8% trẻ ngạt (pH máu< 7) 7,8% theo Nguyễn Cơng Trình nhóm II 66,7% trẻ ngạt chiếm 10,4% (Apgar < 7) Nhưng biểu đồ tim thai nguy hiểm nhóm III, đặc biệt xuất nhịp giảm muộn, nhịp giảm bất định lặp lại nhiều lần nhịp tim thai chậm…Tỷ lệ xuất nhóm III thấp tỷ lệ ngạt chuyển cao ( nhóm III 9,8% - ngạt 95,2%/ Emanuele Soncini nhóm III 8,3% - ngạt 100%/ Nguyễn Cơng Trình theo Hồng Bảo Nhân ghi nhận biểu đồ tim thai nhóm III dự đốn trẻ nhiễm toan 96,4%.7 Việc đánh giá tình trạng ngạt sau sinh trẻ điểm số Apgar mang tính chủ quan tùy thuộc vào nhận định nhà lâm sàng Thực tế, có trường hợp điểm số Apgar sau trẻ bị suy hơ hấp nhanh tử vong Do cần có thêm phương pháp đánh giá tình trạng trẻ ngạt sau sinh khách quan xác hơn, đặc biệt chế bệnh sinh Để đáp ứng nhu cầu đó, xét nghiệm pH máu cuống rốn đánh giá mức độ toan, kiềm máu giúp điều trị trẻ bị ngạt đạt kết tốt Bệnh viện Hùng Vương bệnh viện chuyên khoa Phụ sản thành phố Hồ Chí Minh, năm có khoảng 40.000 trường hợp sinh Từ năm 2009, bệnh viện thực đo pH máu cuống rốn trẻ cho tất trường hợp suy thai trẻ sinh có điểm số Apgar (mặc dù trình chuyển bình thường) Dựa vào kết đó, bác sĩ Sản khoa bác sĩ Nhi khoa đánh giá xác tình trạng ngạt trẻ để có cách xử trí phù hợp nhằm giảm tốt bệnh suất tử suất chu sinh Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu pH máu cuống rốn chẩn đoán, điều trị trẻ ngạt sau sinh việc kết hợp sử dụng phương pháp việc chẩn đoán, xử trí hiệu việc hồi sức sơ sinh, đặc biệt trường hợp chuyển có biểu đồ tim thai nhóm III Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết cục thai kỳ trường hợp biểu đồ tim thai nhóm III chuyển bệnh viện Hùng Vương năm 2015 – 2016” Mục tiêu Xác định tỷ lệ trẻ ngạt sau sinh trường hợp có biểu đồ tim thai nhóm III chuyển bệnh viện Hùng Vương từ tháng 9/2015 - 3/2016 Mục tiêu phụ Kết cục trẻ ngạt ngày sau sinh Liệt kê yếu tố liên quan (tuổi mẹ, tiền thai, màu sắc nước ối, oxytocin, giảm đau sản khoa, kiểu nhịp tim thai, thời gian can thiệp ) đến trẻ ngạt sau sinh Đối tượng-phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang Dân số chọn mẫu: Tất thai phụ vào chuyển đến khoa Sinh BVHV thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chí ch n mẫu Cỡ mẫu N = Z2(1-α)p(1-p) / d2 Z: số phân phối chuẩn với Z(1-α) = 1,96 N: cỡ mẫu tối thiểu dùng nghiên cứu α: xác suất sai lầm loại 1, ch n α = 0,05 p: tỷ lệ trẻ ngạt sau sinh từ biểu 31 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017 đồ tim thai nhóm III d: sai số ước lượng, ch n d = 0,05 Chúng thực nghiên cứu dẫn đường từ tháng 9/2015 đến tháng 10/2015 có 50 trường hợp có biểu đồ tim thai nhóm III, có 45 trẻ sinh ngạt có pH < 7,25 => P = 0,9 Đưa vào cơng thức cỡ mẫu tính n = 138 Như ch n tối thiểu 138 trường hợp có biểu đồ tim thai nhóm III chuyển Biểu đồ Tỷ lệ ngạt ss dựa vào pH máu cuống rốn (n=162) Nhận xét: Trẻ ngạt có Apgar 35 28 (96,6) (3,4) 14,0 (1,02– 192,18) 0,05 21-35 105 (85,0) 19 (15,0) 2,8 (0,49 – 16,62) 0,25 (66,7) (33,3) Nhóm tuổi 35 tuổi gấp 14 lần so với thai phụ có tuổi < 21 tuổi Mối liên quan tuổi mẹ với trẻ ngạt có ý nghĩa thống kê p=0,05 Mối liên quan nghề nghiệp, địa với trẻ ngạt khơng có ý nghĩa thống kê có p>0,05.(Bảng 2.) Bảng Mối liên quan thai kỳ lần với trẻ ngạt (N=162) Đặc tính nghiên cứu mẫu Tiền thai Con so Con rạ Tuổi thai > 40-41 >39-40 ≥ 37-39 Bệnh lý mẹ Cao huyết áp Đái tháo đường Viêm gan Bình thường Ngạt OR (KTC 95%) Giá trị p 10 (9,3) 12 (22,2) 2,8 (1,01-7,80) 0,02 58 (82,9) 56 (88,9) 26 (89,7) 12 (17,1) (11,1) (10,3) 0,56 (0,15-2,14) 0,92 (0,22-3,86) 0,40 0,91 (100) (100) (100) 126 (85,1) 0 22 (14,9) Có n (%) Không n (%) 98 (90,7) 42 (77,8) * Giá trị p phép kiểm Fisher chích xác Nhận xét: Trẻ so ngạt gấp 2,8 lần so rạ, có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 Mẹ khỏe mạnh có trẻ ngạt 85,1% mẹ có bệnh lý nội khoa (cao huyết áp, 0,07* đái tháo đường, viêm gan) tất trẻ ngạt chuyển 100% Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,07 (Bảng 3.) Bảng 4: Mối liên quan phần phụ thai, trọng lượng với trẻ ngạt (N=162) Đặc tính Có n (%) Ngạt Không n (%) OR (KTC 95%) Giá trị p Thể tích ối Đa ối Thiểu ối Bình thường (100) 19 (95) 116 (84,7) (15) 21 (15,3) 0,47* 52 (89,7) 42 (97,3) 46 (75,4) (10,3) (2,3) 15 (24,6) 2,8 (1,01-7,89) 13,7 (1,73-108,21) 41 (85,4) (100) (14,6) 0,9 (0,3-2,4) Màu sắc ối Xanh loãng Xanh đặc Trắng đục 0,047 0,013 Dây rốn Quấn cổ Sa dây rốn 0,47* 33 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017 Dây rốn ngắn Bình thường 11 (84,6) 84 (86,6) (15,4) 13 (13,4) 0,85 (0,2-4,3) 77 (84,6) 47 (88,7) 16 (88,9) 14 (15,4) (11,3) (11,1) 0,5 (0,3-7,0) 1,4 (0,5-4,0) Cân nặng (gam) >3000 2500-3000 0,05 (Bảng 5.) Bàn luận Từ nghiên cứu cho thấy:  Trẻ ngạt 59,9% với Apgar < 86,4% với pH máu cuống rốn < 7,25  Nếu dựa vào Apgar bỏ sót 34 40 trường hợp chiếm 26,5 % trẻ ngạt sau sinh pH máu cuống rốn xác định trẻ ngạt sau sinh khách quan xác Apgar  Trẻ nhiễm toan trung bình 38,3%, có 3,1% nhiễm kiềm nặng  Trẻ nhiễm toan nặng 6,8%, có 6,2% nhiễm kiềm nặng Muốn điều trị đúng, kịp thời tiên lượng tình trạng ngạt trẻ Chúng ta phải dựa vào kết khí máu cuống rốn sau sinh Kết nghiên cứu chúng tơi có 162 trẻ sinh từ biểu đồ tim thai nhóm III hồi sức nhi tích cực sau NGHIÊN CỨU KHOA HỌC sinh, trẻ hồi phục theo mẹ có 135 trường hợp 84,0% 26 trường hợp không hồi phục sau hồi sức nhập NICU 16,0% Trẻ điều trị ngày có trẻ chiếm 5,6% không ghi nhận trẻ tử vong Theo nghiên cứu Emanuele Soncini trẻ nhập ICU 24 trường hợp (7,6 %), trẻ Sơ sinh bệnh não nhẹ 11 trường hợp (3,5%) bệnh não trung bình nặng trường hợp (1,6 %), tử vong trường hợp (1,0 %).5 Nguy trẻ bị ngạt thai phụ 35 tuổi gấp 14 lần so với tuổi 20 tuổi với KTC 95% (1,02– 192).6 có ý nghĩa thống kê với p = 0,05 Vì p = 0,05 nên yếu tố tuổi mẹ không đủ mạnh để kết luận ảnh hưởng tới tỷ lệ ngạt sau sinh Trẻ ngạt thai phụ so cao gấp 2,8 lần so với rạ (OR = 2,8; KTC 95% (1,017,80)), có ý nghĩa thống kê GĐSK trẻ ngạt với p = 0,02 Vậy yếu tố tiền thai có liên quan với trẻ ngạt, phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Cơng Trình Nước ối xanh lỗng có trẻ ngạt gấp 2,8 lần so nước ối trắng đục với KTC 95% (1,01-7,89), có ý nghĩa thống kê với p = 0,047 Nước ối xanh đặc cao gấp 13,7 lần so thai có nước ối trắng đục (OR=13,7; KTC 95% (1,73-108,21)), có ý nghĩa thống kê với p = 0,013 So sánh với số nghiên cứu mối liên quan nước ối xanh đặc với trẻ ngạt sau sinh là: Hoàng Bảo Nhân Huế, tỷ lệ trẻ ngạt 96,4% với p< 0,05, Emanuele Soncini Ý có tỷ lệ trẻ ngạt 95,2% với p