Nội dung của bài viết trình bày về những khó khăn trong việc chẩn đoán vỡ thực quản do nôn ói mạnh do triệu chứng lâm sàng không điển hình, yêu cầu đặt ra sự thống nhất trong hướng xử trí. Qua hai trường hợp vỡ thực quản sau nôn ói mạnh tại Bệnh viện Trưng Vương cho thấy những khó khăn trong chẩn đoán cũng như những yếu tố quyết định trong điều trị bệnh lý này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học NHẬN XÉT HAI TRƯỜNG HỢP VỠ THỰC QUẢN SAU NÔN ÓI (HỘI CHỨNG BOERHAAVE) TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Lê Nguyễn Quyền*, Trịnh Quốc Minh*, Nguyễn Thành Nhơn*, Ngô Tấn Minh Mẫn* TĨM TẮT Vỡ thực quản nơn ói mạnh bệnh lý gặp (tần suất 3,1 trường hợp/1.000.000 dân/ năm) tiên lượng nặng Chẩn đốn sớm có tính chất định cho kết điều trị(11), nhiên việc chẩn đốn thường khó khăn triệu chứng lâm sàng khơng điển hình Chẩn đốn muộn sau 24 có tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong 90%(14) Do tỉ lệ bệnh thấp nên nghiên cứu hội chứng có số lượng bệnh nhân không nhiều nên việc thống hướng xử trí cần bàn thêm(11,5) Bệnh viện Trưng Vương nhận điều trị hai trường hợp vỡ thực quản sau nơn ói mạnh Qua hai trường hợp cho thấy khó khăn chẩn đốn yếu tố định điều trị bệnh lý Từ khóa: vỡ thực quản, hội chứng Boerhaave ABSTRACT REVIEW TWO CASES OF ESOPHAGEAL RUPTURE DUE TO VOMITING (BOERHAAVE SYNDROME) IN TRƯNG VƯƠNG HOSPITAL Le Nguyen Quyen, Trinh Quoc Minh, Nguyen Thanh Nhon, Ngo Tan Minh Man * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 21 - 25 Esophageal rupture due to strong vomit is a rare disease (incidence of 3.1 cases / 1,000,000) but very severe prognosis Early diagnosis is critical for the outcome of treatment, however the diagnosis is often difficult because the clinical symptoms are not typical Late diagnosis after 24 hours with very severe prognosis, the mortality rate of over 90% Due to relatively low prevalence, reports of this syndrome is not much the number of patients so the unification of proper treatment still need to be discussed further Trung Vuong Hospital has treated for two cases of rupture of the esophagus after vomiting strong Through two cases shows the difficulty in diagnosis as well as the decisive factor in the treatment of this pathology Key words: Esophageal rupture, Boerhaave syndrome BỆNH ÁN Chụp X Quang phát mờ góc sườn hồnh trái (hình 1) Bệnh án Bệnh nhân: Nguyễn Phi C., nam, 53 tuổi Vào viện lý đau bụng Bệnh sử: Bệnh nhân sau uống bia, nơn ói lần, lẫn máu, sau ói bênh nhân đau dội vùng thượng vị ngực trái, đau không giảm nhập Bệnh viện Trưng Vương Chẩn đoán TD vỡ thực quản Chụp CT scan có uống cản quang: khí, dịch màng phổi trái, hình ảnh nghi ngờ thuốc cản quang vào khoang màng phổi trái (hình 2) Chẩn đốn vào viện TD thủng dày * Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: TS.BS.Lê Nguyễn Quyền ĐT: 0903618461 Email: lenguyen.quyen@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Chẩn đoán vỡ thực quản 1/3 nơn ói Chỉ định phẫu thuật (18 sau nơn) Được phẫu thuật nội soi lồng ngực khâu thực quản vỡ, dẫn lưu siphonage; dẫn lưu chỗ vỡ ống Levin tube qua đường thực quản, mở dày hổng tràng da Hậu phẫu ngày 10 bệnh nhân chụp CT scan có uống cản quang: khơng thấy xì, rò thuốc cản quang qua chỗ vỡ thực quản Hậu phẫu ngày 14 bệnh nhân rút Levin tube siphonage Hình 1: X quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh mờ góc sườn hồnh trái Hậu phẫu ngày 21 bệnh nhân rút sonde mở dày hổng tràng cho ăn uống đường miệng Sau 01 tháng bệnh nhân hồi phục hoàn toàn xuất viện Chẩn đốn xuất viện: Vỡ thực quản 1/3 nơn ói (Hội chứng BOERHAAVE) Bệnh án Bệnh nhân: Nguyễn Văn X., nam, 53 tuổi Vào viện lý đau bụng Hình 2: Hình ảnh CT scan cho thấy tràn dịch tràn khí màng phổi trái kèm với hình ảnh nghi ngờ có thuốc cản quang khoang màng phổi trái (mũi tên) Bệnh sử: Cách nhập viện 30 phút bệnh nhân đột ngột đau dội ngực trái sau nơn ói mạnh, ói máu, đau liên tục vùng ngực trái thượng vị nhập Bệnh viện Trưng Vương Bệnh nhân nội soi thực quản: kết cho thấy tổn thương vỡ thực quản, nhiều khả vỡ thực quản Nghĩ đến hội chứng Boerhaave (hình 3) Hình 3: Nội soi thực quản cho thấy vỡ thực quản (mũi tên) 22 Hình 4: X quang ngực thẳng với hình mờ góc dườn hồnh khơng rõ Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Chẩn đoán vào viện: TD viêm tụy cấp BÀN LUẬN Chẩn đoán phân biệt: TD viêm dày cấp Hội chứng Boerhaave khó chẩn đốn triệu chứng lâm sàng khơng điển hình nhầm lẫn với nhiều tình trạng lâm sàng khác nhồi máu tim cấp, phình động mạch chủ bóc tách cấp tính, tắc mạch phổi, viêm dày, thủng tạng rổng, tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí màng bụng(8,16)… Chụp X Quang ngực mờ góc sườn hồnh trái (hình 4) Chụp CT scan có uống cản quang: khí, dịch màng phổi trái, hình ảnh ngờ thuốc cản quang vào khoang màng phổi trái (hình 5) Hình 5: Hình ảnh CT scan ngực thấy thuốc cản quang từ thực quản lan vào trung thất khoang màng phổi trái (mũi tên) Chẩn đoán vỡ thực quản 1/3 Chỉ định phẫu thuật (18 sau nôn) Được phẫu thuật nội soi lồng ngực thám sát vết thương thực quản, vết thương thực quản vỡ dài sau đến sát tâm vị nên bệnh nhân mở ngực để khâu lại chỗ thực quản vỡ, dẫn lưu siphonage; dẫn lưu chỗ vỡ ống Levin tube qua đường thực quản, mở dày hổng tràng da Hậu phẫu ngày 12 bệnh nhân chụp CT scan có uống cản quang: khơng thấy xì, rò thuốc cản quang qua chỗ vỡ thực quản Ống dẫn lưu khoang màng phổi dịch vàng, tiếp tục hút ống dẫn lưu khoang màng phổi Hậu phẫu ngày 20 rút Levin tube Hậu phẫu ngày 21 rút dẫn lưu khoang màng phổi Sau 01 tháng ngày bệnh nhân hồi phục hoàn toàn xuất viện Chẩn đoán xuất viện: Vỡ thực quản 1/3 nơn ói Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng điển hình hầu hết trường hợp bệnh nhân có bữa ăn thịnh soạn với nhiều rượu thịt với triệu chứng nơn ói tiếp theo, sau đột ngột khởi phát đau ngực trái dội, tràn khí da (Tam chứng Markler)(4,8,14) Cơn đau lan lên vai trái giống với triệu chứng lâm sàng nhồi máu tim cấp tính Hội chứng Boerhaave nhồi máu tim cấp tính có nhiều điểm chung lâm sàng nên nên hay nhầm lẫn Trong phần lớn trường hợp nhồi máu tim cấp bệnh lý thường chẩn đoán đầu tiên(8,15,16) Các triệu chứng khác bao gồm nuốt đau, tím tái, nhịp tim nhanh, sốt, nơn máu(7), tiếng cọ màng ngồi tim (dấu Hamman) sốc(8,14) Về sinh lý bệnh học, hội chứng Boerhaave nôn mửa làm gia tăng áp lực đột ngột lòng thực quản mơn phía thực quản đóng kín Đó để phối hợp thần kinh làm cho nhẩn hầu không giãn được(2,6,8) Tuổi tác yếu tố quan trọng việc phối hợp thần kinh Về mặt giải phẫu vị trí vỡ nằm mặt sau bên 1/3 trái thực quản, phần thường nằm lồng ngực, vị trí yếu thực quản (4,8,14) Dịch khí rò rỉ vào trung thất khoang màng phổi trái qua chỗ vỡ(4) Vị trí vỡ hay gặp thứ hai hoành dẫn đến triệu chứng bụng(4) Khi nghi ngờ hội chứng Boerhaave xét nghiệm lựa chọn x quang thực quản có cản quang, tốt dùng loại thuốc cản quang tan nước để tránh làm bội nhiễm trung thất(4,11,10) Hình ảnh thuốc cản quang Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 23 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 khỏi lòng thực quản dấu hiệu vỡ thực quản, dấu hiệu có độ nhạy 75-90%(8) Trong trường hợp bệnh nhân đặt ống dân lưu màng phổi với chẩn đoán ban đầu tràn dịch màng phổi, bệnh nhân cho uống blue methylene thuốc nhuộm màu xanh xuất ống dẫn lưu màng phổi sau qua chỗ vỡ thực quản X quang ngực cho hình ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất(14) CT scan phương tiện xâm lấn cho hình ảnh rõ x quang ngực với hình ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi, hình ảnh khí dịch quanh thực quản Kết hợp với thuốc cản quang CT scan thấy hình ảnh thuốc cản quang qua chỗ có giá trị chẩn đốn, phương pháp giúp loại trừ nguyên nhân gây đau ngực khác(8,10) Tuy nhiên CT scan khơng cho biết xác vị trí vỡ thực quản Hai trường hợp chẩn đoán nhờ CT scan, kết tương tự Granell V 5/7 trường hợp(71%)(4) Nội soi thực quản giúp chẩn đốn xác định vỡ thực quản, vị trí vỡ, kích thước chỗ vỡ Nhưng phương pháp khuyến khích tính xâm lấn nhiều làm tỗn thương thêm chỗ vỡ đưa nhiều khơng khí vào khoang màng phổi trình soi(8,10) Điều trị hội chứng Boerhaave thường phẫu thuật, điều trị bảo tồn thường áp dụng cho trường hợp bệnh nhân không chịu mổ(4) hay trường hợp vỡ thực quản 48 khơng có biểu nhiễm trùng(2,3,8,10) Trong hầu hết tác giả giới thống quan điểm chẩn đoán vỡ thực quản trước 24 vỡ sớm cần khâu lại mổ(11,14) qua đường mở ngực, nội soi lồng ngực hay nội soi ổ bụng(14) Hai trường hợp chúng tơi chẩn đốn trước 24 nên khâu qua đường mở ngực qua phương pháp nội soi lồng ngực(9,13) Trường hợp chẩn đoán sau 24 chỗ vỡ bị phù nề, nhiễm trùng mủn thường có 24 kèm theo viêm trung thất, viêm mủ màng phổi nên việc khâu lại thường gặp khó khăn chỗ khâu dễ bị xì dò Điều trị trường hợp nhiều bàn cải(5,11) Lựa chọn tình khâu chỗ vỡ(12) có hay khơng khâu tăng cường vạt da liên sườn, màng phổi, mạc nối lớn, đặc biệt phình vị(10) hay cắt lọc chỗ vỡ, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu trung thất, mở thực quản cổ da mở dày giải áp, mở hổng tràng nuôi ăn(4) Những trường hợp thực quản bị hoại tử phải mở thực quản da để cách ly chỗ vỡ hay nặng cắt bỏ thực quản(1,6,10) Điều trị vỡ thực quản phẫu thuật KẾT LUẬN Vỡ thực quản sau nơn ói mạnh hay hội chứng Boerhaave có tỷ lệ mắc tử vong cao không điều trị điều trị muộn Triệu chứng hội chứng Boerhaave giống bệnh lý thông thường như: viêm dày, thủng tạng rỗng, viêm tụy cấp, viêm đáy phổi…Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu của bệnh góp phần làm cho chậm trễ chẩn đoán kết điều trị thường không tốt Ở bệnh nhân đột ngột đau dội ngực, cổ, hay bụng sau nơn mửa với triệu chứng tràn khí da vị trí nên nghi ngờ hội chứng Boerhaave Các xét nghiệm cận lâm sàng X quang ngực kết hợp X quang thực quản có cản quang, Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 CT ngực, bụng, nội soi thực quản… giúp chẩn đốn xác định Điều quan trọng để chẩn đoán sớm bệnh lý phải nghĩ đến nguyên nhân này, đồng thời phải kết hợp khám lâm sàng với cận lâm sàng để có chẩn đốn xác định, chẩn đốn sớm xử lý sớm cho kết khả quan TÀI LIỆU THAM KHẢO Barbara DW, BC Smith, Hartman WR (2012) Boerhaave’s Syndrome Spontaneous Esophageal Rupture, The American Society of Anesthesiologists, Inc Lippincott Williams & Wilkins Anesthesiology, volume 117, number 5:1127 Connelly C., Lamb P., Paterson S (2013) Outcomes following Boerhaave’s syndrome Ann R Coll Surg Engl 2013; 95: 557–560 Daya H, Wijetunge D, (1993) Oesophageal perforation: an unusual complication of a hypoglycaemic episode Archives of Emergency Medicine, 10: 310-313 Granel V, Fortea S (2013) Boerhaave's syndrome: a review of our experience over the last 16 years Rev Gastroenterol Mex., 79(1): 67-70 Hingston C, Saayman A (2010) Department of Intensive Care Medicine, University Hospital of Wales, Cardiff, UK, Volume 76, number 10:865-867 Kroepil F, Schauer M, Raffel A (2013) Treatment of Early and Delayed Esophageal Perforation, Indian Journal Surgery, 75(6):469–472 Nghiên cứu Y học Lee W, Siau K, Singh G (2013) Boerhaave’s syndrome presenting as an upper gastrointestinal bleed BMJ case report Ng P (2002) An unusual case of chest pain, Mid Cheshire NHS Trus Crewe, UK Prete F., Pezzolla A (2015) Laparoscopic primary repair and isoperistaltic endoluminal drain for Boerhaave's Syndrome Ann Ital Chir ;86:261-266 10 Salo J, Sihvo E, Kauppi J, Räsänen J (2013) Boerhaave’s syndrome: Lessons Learned from 83 Cases over Three decades Scandinavian Journal of Surgery Volume 102: 271-273 11 Shen G, Chai Y (2014) World J Gastroenterol, volume 20(35):12696-12700 12 Shen G, Chai Y, Zhang G (2014) Successful surgical strategy in a late case of Boerhaave’s syndrome World Journal Gastroenterol, 21; 20(35), tr:12696-12700 13 Sulpice L, Dileonb S, Rayar M (2013), Conservative surgical management of Boerhaave’s syndrome: Experience of two tertiary referral centers International Journal of Surgery, 11, tr 64-67 14 Szeliga J, Jackowski M (2012) Boerhaave Syndrome Polski Przegląd Chirurgiczny, 83, 9: 523–526 15 Tamatey MN, Sereboe LA (2013) Ghana Medical Journal, Volume 47 Number 1:53-55 16 Winkel V, Meijs M (2001) Boerhaave's syndrome: also in the emergency room, Ned Tijdschr Geneeskd, 145, (14) Ngày nhận báo: 03/8/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 12/8/2015 Ngày báo đăng: 05/10/2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 25 ... vị trí vỡ thực quản Hai trường hợp chẩn đoán nhờ CT scan, kết tương tự Granell V 5/7 trường hợp( 71%)(4) Nội soi thực quản giúp chẩn đốn xác định vỡ thực quản, vị trí vỡ, kích thước chỗ vỡ Nhưng... phút bệnh nhân đột ngột đau dội ngực trái sau nơn ói mạnh, ói máu, đau liên tục vùng ngực trái thượng vị nhập Bệnh viện Trưng Vương Bệnh nhân nội soi thực quản: kết cho thấy tổn thương vỡ thực quản, ... 21 bệnh nhân rút sonde mở dày hổng tràng cho ăn uống đường miệng Sau 01 tháng bệnh nhân hồi phục hồn tồn xuất viện Chẩn đốn xuất viện: Vỡ thực quản 1/3 nơn ói (Hội chứng BOERHAAVE) Bệnh án Bệnh