Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của công trình này nhằm trình bày bệnh cảnh lâm sàng thường gặp và các phương thức can thiệp trong 14 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cùng các quan điểm mới hiện nay.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 HỘI CHỨNG BOERHAAVE HAY HỘI CHỨNG VỠ THỰC QUẢN DO NƠN ĨI MẠNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY VÀ BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG TRONG 14 NĂM (1999 ‐ 2012) Nguyễn Cơng Minh* TĨM TẮT Mục tiêu: Vỡ thực quản do nơn ói mạng hay hội chứng (HC) Boerhaave’s khơng thường gặp. Tử vong cao thường do chẩn đốn trễ với biến chứng viêm mủ trung thất nặng, nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng. Mục tiêu của cơng trình này nhằm trình bày bệnh cảnh lâm sàng thường gặp và các phương thức can thiệp trong 14 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cùng các quan điểm mới hiện nay. Phương pháp nghiên cứu kết quả: Hồi cứu trong 14 năm (từ năm 1999 đến năm 2012) chúng tơi có được 19 BN vỡ thực quản do nơn ói mạnh. Tất cả đều là nam, tuổi trung bình lúc nhập viện là 49 (nhỏ nhất là 36 và cao nhất là 64 tuổi). Đỉnh cao từ 46 đến 55 tuổi. Tất cả được chẩn đốn xác định qua X quang ngực và X quang điện tốn cắt lớp với chất cản quang uống kết hợp. Thời gian nằm viện trung bình là 36 ngày (ngắn nhất là 18 ngày và lâu nhất là 60 ngày). • 15 BN được mở ngực: 6 tử vong.‐ 9 BN mở ngực khâu thực quản lần đầu: 5 chết do nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng, 4 nhiễm trùng bục xì chỗ khâu, phải khâu lại lần hai.‐ 6 BN được dẫn lưu mủ ở ngực (5 ca được mở ngực khâu thì hai sau đó, 1 phẫu thuật nội soi lồng ngực): 1 tử vong do nhiễm trùng suy kiệt sau mổ.• 4 BN được chẩn đốn trễ trong tình trạng nặng, chỉ dẫn lưu ngực: 3 BN tử vong sau đó do nhiễm trùng nhiễm độc. Tỷ lệ tử vong là 47%. Kết luận: Mặc dù HC Boerhaave’s ít gặp và phương thức xử lý thường khơng giống nhau, nhưng phát hiện và mổ sớm sẽ làm giảm tối đa biến chứng mủ trung thất gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng, suy đa phủ tạng và giảm tỷ lệ tử vong. Do đó phải khai thác kỹ bệnh sử và ln nghĩ đến hội chứng này. Về kinh điển, chẩn đốn sớm, phẫu thuật khâu phục hồi thì đầu sớm là tốt nhất. Gần đây các tác giả cho thấy can thiệp tối thiểu thì đầu nhưng phải lấy sạch thức ăn mơ hoại tử, dẫn lưu hiệu quả và ni ăn thật tốt là các yếu tố giúp thành cơng. Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, vỡ thực quản. ABSTRACT BOERHAAVE’S SYNDROME OR SPONTANEOUS OESOPHAGEAL RUPTURE DUE TO VIOLENT VOMITING AT CHO RAY HOSPITAL AND TRUNG VUONG EMERGENCY HOSPITAL DURING 14 YEARS (1999‐2012) Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 45 ‐ 53 Objective: Forceful vomitting oesophageal rupture or Boerhaave’s syndrome, is an uncommon condition. It has a hight mortality due to the commonly delayed diagnosis, with a severe complication ‐ the purulent mediastinitis, severe sepsis, multiple organ dysfunction syndromes. The purpose of this research is designed the clinical presentations and oprative management over a period of 14 years at Cho Ray and Trung Vuong hospital, as well as the recent opinions Methods and results: Retrospective in 14 years, between 1999 to 2012, we are 19 violent vomitting oesophageal perforation. All of them are men, who ages ranged from 36 to 64 years (median: 49 years) at presentation, the peak from 46 to 55 years old. All patients was confirmed by chest X‐ ray and computed * Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Công Minh 44 ĐT: 0903732399 Email: bscongminh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học tomography with contrast study swallow. The median postoperative stay was 36 days (range: 18‐60 days). •15 patients underwent thoracotomy: 6 died. ‐ Nine patients had primary closure thoracotomy with tissue renforcement: 5 died of multiorgan failure related to septic shock, 4 patients suture line leakage of the infectious condition, secondary reconstruction.‐ Six primary underwent thoracic drainage (five were repaired secondary with thoracotomy, one of them was thoracoscopic surgery): One died for empyemas and sepsis with thoracic drainage. • 4 patients late diagnosis with widespread inflammation from the perforation, only single thoracic drainage and three patients subsequently died of septic shock. Mortality rate was 47%. Conclusion: Although Boerhaave’s syndrome is rare and its managenent is not uniform, the early recognition and prompt operative treatment will reduce the severity of the mediastinitis, septic shock, multiple organs failure and the mortality. Therefore make full use of patient’s history and keep in mind to think of these syndrome. Classically, the best condition is the primary repair is appropriate for ruptures diagnosed. Recently, the studies show that minimize primary surgical management with Adequate surgical drainage, Remove all of food remaints, the necrotic tissue from the mediastinum and pleural cavity combined with Adequate nutrition are the best factors for success. Keywords: Boerhaave’s syndrome, oesophageal rupture. PHẦN MỞ ĐẦU Vài dòng lịch sử, trước nửa khuya ngày 29/10/1723, Hermann Boerhaave, Giáo sư người Đức, dạy tại Đại học Y khoa Leyden, Netherlands được mời đến khám cho Baron Jan van Wassenaer, một đại đơ đốc hạm đội Hà Lan, đang la hét, kêu đau dữ dội sau cơn ói mạnh từ một bữa ăn thịnh soạn và uống nhiều bia. Boerhaave kết luận là khơng phát hiện được gì ở bụng. Bệnh nhân (BN) chết 18 giờ sau đó. Kết quả tử thiết: Ơng nhận thấy khí lép bép nơi thành ngực bụng và vỡ thực quản ở thành sau‐ bên, trên cơ hồnh 7,5 cm (3 inches), mà khơng có dấu viêm ‐ lt gì cả. 70 trang biên bản tử thiết được cơng bố năm 1724 và hội chứng được mang tên ơng từ đó(9,10,13,14). Tại Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy, thuở ban đầu, thương tổn trên vẫn bị xử lý muộn do khơng chẩn đốn được. Trong những năm sau này ở cả hai BV Chợ Rẫy và BV Cấp cứu Trưng Vương đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và xử lý sớm thương tổn trầm trọng này. Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích tìm các đặc điểm lâm sàng giúp chẩn đốn sớm và các phương thức điều trị cấp cứu kinh TỔNG QUAN SINH LÝ BỆNH ‐ GIẢI PHẪU BỆNH Kết hợp với sự gia tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng, cơ chế chấn thương khí áp (barotrauma) gây vỡ thực quản (TQ) với các triệu chứng lâm sàng (LS) tương tự, đều được gọi là HC Boerhaave hay “HC vỡ thực quản do nơn ói mạnh”(1,9). Trên người bình thường, phản xạ ói là sự phối hợp đồng bộ giữa sự gia tăng áp lực trong ổ bụng (do cơ hồnh nhanh chóng hạ xuống và thành bụng co thắt lại) kết hợp với sự dãn các cơ thắt của thực quản. Trên người say rượu, người dùng thuốc an thần, BN đang mê tồn thân hoặc trên người bị ói mửa liên tục, phản xạ này có tác dụng ngược lại: cơ thắt trên của thực quản khơng dãn ra, khiến áp lực trong lòng thực quản gia tăng và vỡ. Áp lực ấy có thể lên đến 200 mm thủy ngân, gấp 5 lần áp lực bình thường. Trên thực tế áp lực thấp hơn vẫn có thể gây vỡ nếu có bệnh thực quản có sẵn như thốt vị hoành qua khe thực quản hoặc loét thực quản hoặc ung thư(1,2,9,13). Chỗ vỡ thường gặp nhất: thành sau ‐ bên của 1/3 dưới thực quản, thức ăn sẽ thóat ra khoang màng phổi (T), chiếm 70% các trường hợp và nếu muộn hơn, sẽ mủ màng phổi 2 điển và hiện đại trong các tình huống đặc biệt. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 bên(12). Nếu chỗ vỡ cao hơn (1/3 giữa TQ) dịch sẽ thốt ra khoang màng phổi (P)(7). Chỗ vỡ ngay dưới hồnh dẫn đến các TC ở bụng, điều này hiếm gặp(7,13). 90% thương tổn của HC Boerhaave thường là 1 vết nứt dọc, bờ rõ, thay đổi từ 0,5‐20 cm, thường ở thành sau ‐ bên trái của thực quản. Cách cơ hoành 2‐3 cm. Vết nứt thành sau ‐ bên phải, thường cao hơn và chỉ chiếm 8% các trường hợp, hiếm thấy ở thành trước. Ít khi gặp đường nứt ngang. Sở dĩ tổn thương thành sau – bên trái là do yếu tố giải phẫu tại chỗ: thớ cơ thưa, ít cơ dọc, ít được che chở và là nơi đi vào của các TK và mạch máu, thực quản ở sâu, khó tiếp cận, là ống tiêu hố khơng có thanh mạc, có hệ thống mạch máu ni bất thường và nằm sát các cấu trúc quan trọng. Ngồi ra còn có yếu tố giải phẫu: sự gập góc ra trước của thực quản tại trụ (T) của cơ hồnh. Nhiều tác giả đã nghiên cứu và giả định vai trò quan trọng của bố trí cấu trúc lớp cơ niêm khơng đồng bộ của thành thực quản là ngun nhân gây nên hội chứng này, khi nơn mạnh(1,3). Ngồi ra còn có một số bệnh lý là các yếu tố nguy cơ như HC trào ngược dạ dày – thực quản. Chính pH của dịch dạ dày trào ngược gây viêm mạn tính kéo dài làm rối loạn chức năng của cơ vòng và làm yếu thành TQ. Và có phải chăng chính các yếu tố trên khiến cho chỗ khâu TQ dễ bị bục trong thời kỳ hậu phẫu(1). Cần phân biệt với hội chứng Mallory ‐ Weiss gây xuất huyết tiêu hố trên (ở đoạn dưới thực quản) cũng do nơn ói, nhưng chỉ ảnh hưởng ở lớp niêm mạc mà thôi, khác với HC Boerhaave(3). TƯ LIỆU, BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Trong 14 năm (từ tháng 1999 đến 2012) chúng tơi có 19 trường hợp vỡ thực quản tự phát sau nơn mạnh tại BV Chợ Rẫy và BV Cấp cứu Trưng Vương. Là công trình hồi cứu, chúng tơi vẫn xử lý thực quản vỡ theo phương pháp kinh điển. 46 Tuổi Trẻ nhất là 36 tuổi, cao tuổi nhất là 64 tuổi. Đỉnh cao là 46 ‐ 55 tuổi (79%). Tuổi trung bình là 49 tuổi. Bảng 1: Nhóm tuổi TUỔI 15 - 25 26 - 35 36 - 45 46 – 55 56 - 65 TỔNG CỘNG SỐ BN 0 (5%) 15 (79%) (16%) 19 TỬ VONG 0 Tử % 0 40% 100% 47% 3 BN trên 60 tuổi đều tử vong (100%), so với 40% (6/15 BN). Sự khác biệt có ý nghĩa (P