Khảo sát các yếu tố thất bại trong điều trị ngoại khoa vỡ thực quản do nôn ói mạnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong 14 năm (1999 2012)

Nội dung của bài viết trình bày về vỡ thực quản do nôn ói mạnh, phân tích những yếu tố lâm sàng, kết quả điều trị cũng như các yếu tố liên quan đến sự thất bại trong điều trị ngoại khoa hội chứng Boerhaave, tại hai trung tâm (Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương) trong 14 năm.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VỠ THỰC QUẢN DO NƠN ĨI MẠNH TẠI BV CHỢ RẪY VÀ BV CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG TRONG 14 NĂM (1999 - 2012) Nguyễn Cơng Minh* TĨM TẮT Mục tiêu: Vỡ thực quản nơn ói mạnh tổn thương nặng dễ tử vong Trên quan điểm kinh điển, tốt phải khâu lỗ thực quản vỡ bệnh nhân đến sớm Cho đến có nhiều quan điểm điều trị khác Mục tiêu nghiên cứu phân tích yếu tố lâm sàng, kết điều trị yếu tố liên quan đến thất bại điều trị ngoại khoa hội chứng Boerhaave, hai trung tâm (BV Chợ Rẫy BV cấp cứu Trưng Vương) 14 năm Phương pháp nghiên cứu: Trong suốt 14 năm (1999-2012), chúng tơi có 19 bệnh nhân Tuổi trung bình: 49 tuối Trẻ 36 tuổi cao tuổi 64 tuổi Đỉnh cao từ 46-55 tuổi Tất bệnh nhân nam Được xác định qua chẩn đốn hình ảnh X quang ngực CT scan có uống chất cản quang Kết quả: Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân 36 ngày (ngắn 18 ngày lâu 60 ngày) Chín bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 47% BN mở ngực khâu thực quản đầu: tất bị bục: số tử vong vòng tuần lễ nhiễm trùng nhiễm độc 10 BN phát muộn, tình trạng nhiễm độc nặng, dẫn lưu màng phổi tưới rửa: tử vong (3 nhiễm trùng nhiễm độc suy kiệt nặng, khơng hồi phục) khâu hai, kết tốt Kết luận: Mặc dù thương tổn thực HC Boerhaave có tỷ lệ tử vong cao, điều trị can thiệp tối thiểu đầu cắt lọc lấy hết dị vật (thức ăn mô hoại tử), dẫn lưu màng phổi trung thất, kết hợp với kháng sinh quang phỗ rộng dinh dưỡng tốt làm giảm tỷ lệ tử vong Cố khâu thực quản vỡ - đầu khơng hiệu quả, làm nặng thêm tổng trạng đe doạ tinh mạng bệnh nhân Từ khóa: Hội chứng Boerhaave - Vỡ thực quản - Phẫu thuật thực quản ngực - Mở ngực - Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) ABSTRACT INVESTIGATION OF THE RELATED FACTORS ON THE FAILURE THE SURGICAL TREATMENT OF THE FORCEFUL VOMITTING OESOPHAGEAL RUPTURE IN CHO RAY - TRUNG VUONG EMERGENCY HOSPITAL, DURING 14 YEARS (1999-2012) Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 26 - 33 Objective: Oesophageal rupture with violent retching and vomiting is a potentially mortal condition Classically, the best condition is the primary repair for ruptures diagnosed early Untill now, the recent opinions are different The purpose of the study is analysis the clinical presentations, the results and the related factors on the failure of the surgical treatment of Boerhaave syndrome over a period of 14 years at two centers (Cho Ray and Trung Vuong hospital) Methods: Nineteen patients were performed between january 1999 and january 2012 Mean age: 49 years, ranged from 36 to 64 years The peak from 46 to 55 years old All of them are men All patients were confirmed by chest X- ray and computed tomography with contrast study swallow * Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Công Minh 26 ĐT: 0903732399 Email: bscongminh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Results: The median postoperative stay was 36 days (range: 18-60 days) Mortality rate was 47% (9/19 patients).Nine patients underwent thoracotomy for primary oesophageal suture: All of them were suture line leakage and died of septic shock during the first week).Ten patients with late diagnosis and widespread inflammation from the perforation underwent thoracic drainage and continuted irrigation, died: of septic shock and one in state of cachexia Six which secondary repaired thoracotomy, were good Conclusion: Although Boerhaave’s syndrome has a high mortality rate, primary adequate minimize surgical debridement (remove all of food remaints, the necrotic tissue) with mediastinal and pleural cavity drainage, combined with broad-spectrum antibiotics and good nutrition resulted a low mortality in the treatment of this syndrome Primary reconstructive surgery have an adverse effecton the daily life of these patients Keywords: Boerhaave’s syndrome - Esophageal perforation - Thoracic esophageal surgery - Thracotomy Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) gấp lần áp lực bình thường Trên thực tế áp lực MỞ ĐẦU thấp gây vỡ có bệnh thực Vỡ thực quản nơn ói mạnh quản có sẵn vị hồnh qua khe thực Hermann Boerhaave báo cáo năm 1724, tổn quản loét thực quản ung thư(1,2,9,13) thương nặng tử vong cao (từ 20- đến 40%) cho Chỗ vỡ thường gặp thành sau - bên dù Y học có nhiều tiến bộ(10) Trãi qua 280 1/3 thực quản, thức ăn năm… nhiều quan điểm khoang màng phổi (T), chiếm 70% trường điều trị khác để tìm chân lý “làm hợp muộn hơn, mủ màng phổi chẩn đốn sớm can thiệp thích hợp” bên(12) Nếu chỗ vỡ cao (1/3 TQ) dịch Mục tiêu cơng trình nhằm tìm đặc thoát khoang màng phổi (P)(7) điểm lâm sàng thường gặp khiến chẩn đoán dễ Chỗ vỡ hồnh dẫn đến TC bị bỏ sót yếu tố làm thất bại điều trị bụng, điều gặp(7,13) cấp cứu kinh điển tổn thương thực quản chung chung, khác với tổn thương nơn ói mạnh hội chứng Boerhaave với quan điểm can thiệp nay, bệnh viện Chợ Rẫy BV cấp cứu Trương Vương TỔNG QUAN SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH Vỡ TQ HC Boerhaave hay vỡ thực quản nơn ói mạnh thuộc chế chấn thương khí áp (barotrauma)(1,9) Trên người bình thường, phản xạ ói phối hợp đồng gia tăng áp lực ổ bụng, kết hợp với dãn thắt thực quản Trên người say rượu, người dùng thuốc an thần, BN mê tồn thân người bị ói mửa liên tục, phản xạ có tác dụng ngược lại: thắt thực quản không dãn ra, khiến áp lực lòng thực quản gia tăng vỡ Áp lực lên đến 200 mm thủy ngân, 90% thương tổn HC Boerhaave thường vết nứt dọc, bờ rõ, thay đổi từ 0,5-20 cm, thường thành sau - bên trái thực quản Cách hoành 2-3 cm Vết nứt thành sau - bên phải, thường cao chiếm 8% trường hợp, thấy thành trước Ít gặp đường nứt ngang Sở dĩ tổn thương thành sau bên trái yếu tố giải phẫu chỗ: thớ thưa, dọc, che chở nơi vào TK mạch máu, thực quản sâu, khó tiếp cận, ống tiêu hố khơng có mạc, có hệ thống mạch máu ni bất thường nằm sát cấu trúc quan trọng Ngoài có yếu tố giải phẫu: gập góc trước thực quản trụ (T) hoành Nhiều tác giả nghiên cứu giả định vai trò quan trọng bố trí khơng đồng cấu trúc lớp niêm thành thực quản nguyên nhân gây nên hội chứng này, nôn mạnh(1,3) Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 27 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học phút sau BN cảm thấy đau xé ngực, tất BN tin đau nơn ói Ngồi có số bệnh lý yếu tố nguy HC trào ngược dày - thực quản Chính pH dịch dày trào ngược gây viêm mạn tính kéo dài làm rối loạn chức vòng làm yếu thành TQ.(1) Phương pháp phẫu thuật Cần phân biệt với hội chứng Mallory - Weiss gây xuất huyết tiêu hoá (ở đoạn thực quản) nơn ói, ảnh hưởng lớp niêm mạc mà thôi, khác với HC Boerhaave(3) 80% (12/15 BN) Mở ngực (T) đường saubên, qua gian sườn TƯ LIỆU BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 1999 đến tháng 2012, có 19 trường hợp (TH) vỡ thực quản tự phát sau nôn mạnh BV Chợ Rẫy BV Cấp cứu Trưng Vương Tuổi Trẻ 36 tuổi, cao tuổi 64 tuổi Đỉnh cao 46 - 55 tuổi (79%) Tuổi trung bình 49 tuổi BN 60 tuổi tử vong (100%), so với 40% tử vong nhóm tuổi (46-55 tuổi) Tổn thương nghiêng người cao tuổi Sự khác biệt có ý nghĩa (P< 0,01) Tuổi 15-25 26-35 36-45 46-55 56-65 TỔNG SỐ Số BN 0 (5%) 15 (79%) (16%) 19 Tử vong 0 Tử suất 0 40% 100% 47% Giới Lâm sàng N= 19 19 19 15 Tỷ lệ 100% 100% 79% 5% Tất có nơn mạnh kêu đau xé ngực (100%) 79% có khó thở Chỉ có 5% BN tiêu phân đen Các BN khai sau lần nôn mạnh thứ ba thứ tư bắt đầu có cảm giác khó thở 30 28 -Mở ngực 20% (3/15 BN) Mở ngực (P) qua gian sườn Sau vào ngực, lấy tổ chức hoại tử, vật lạ thức ăn -PTNS lồng ngực, sử dụng tất trocars: camera 30° LS 7-8, đường nách (ống 12mm) dụng cụ kẹp kéo, LS 3-4 (ống 12mm) ống mm: vào LS đường nách Một lỗ xương vai dùng để tưới rửa hút dịch Chúng tơi có TH PTNS lồng ngực tuần sau dẫn lưu dịch mủ màng phổi đầu KẾT QUẢ Mức độ nặng bn từ lúc phát bệnh đến mổ Thời gian Trong 24 24-48 Sau 48 TỔNG SỐ Bệnh nhân 14 19 Tử vong (%) (20%) (57%) (47%) 20% BN tử vong phát can thiệp vòng 24-48 Tất nam Khơng có BN nữ Lâm sàng Nơn ói mạnh Đau kiểu xé ngực Khó thở-ho khan sau nơn Tiêu phân đen ói máu -Gây mê với NKQ chọn lọc 57% BN tử vong can thiệp muộn (sau 48 giờ) Khác biệt có ý nghĩa (P< 0,01) Chẩn đốn - TH chẩn đoán ban đầu viêm tuỵ cấp Sau phát tràn dịch màng phổi bên (trái) sau với CT scan: nghĩ đến HC Boerhaave - TH chẩn đốn tràn khí- tràn dịch màng phổi, định dẫn lưu màng phổi: phát có dò TQ, chụp CT scan kết hợp khác (uống xanh Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 methylen, chất cản quang) Hỏi lại bệnh sử xác định thương tổn - TH (sau này) chẩn đoán HC vỡ thực quản nơn ói, nhờ CT scan viêm trung thất cấp 12 BN chụp dày có uống thuốc cản quang: phát có vỡ TQ, chiếm tỷ lệ 67% (33%) ca không phát hiện, đến có dấu hiệu dò thức ăn qua thực quản xác định lại sau Nghiên cứu Y học Benoit D’Journo(1) 16 năm (19892004) BV St Marguerite, Marseille, nước Pháp: có 18 BN Haveman(5) BV Đại học Y khoa Groningen, Hà lan, 23 năm (1985-2009) có 24 BN Giới tính tuổi tác •Tất BN chúng tơi nam, tuổi trung bình 49 Kết điều trị •Hội chứng thường xảy tuổi trung niên, 85% trường hợp xảy nam giới, lứa tuổi 40-70 tuổi(7,9) 9 BN mở ngực khâu thực quản đầu, tất bị bục: Theo Hill, nam, nữ tuổi trung bình 64 (nhỏ 37 tuổi cao 80 tuổi) - số tử vong vòng tuần lễ nhiễm trùng nhiễm độc Benoit(1) 13 nam nữ Tuổi trung bình 64 - dò TQ phải khâu hai, có tăng cường mạc nối Hội chứng thường nghiêng người cao tuổi tuổi cao, tử vong nhiều(8,9) 10 BN phát muộn, tình trạng nhiễm độc nặng, dẫn lưu màng phổi đơn thuần: Đặc điểm lâm sàng - chẩn đoán - tử vong (3 nhiễm trùng nhiễm độc suy kiệt nặng, không hồi phục) - khâu hai (trong có phẫu thuật nội soi lồng ngực), có khâu tăng cường tổ chức có cuống mạch Kết tốt Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân 36 ngày (ngắn 18 ngày lâu 60 ngày) Chín bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 47% BÀN LUẬN Đặc điểm bn nghiên cứu Về suất độ •Trong 14 năm (1999-2012), BV Chợ Rẫy BV.Cấp cứu Trưng Vương, chúng tơi có 19 BN •Tỷ lệ bệnh gặp Ochiai (10) 10 năm, có BN A G Hill, New Zealand năm có BN, tương đương với 1/53.000 BN nhập bệnh viện Middlemore Chẩn đoán lâm sàng dễ bị bỏ sót •Khi khai tác bệnh sử: tất BN nhập viện tình trạng đau khủng khiếp kèm theo tình trạng sốc, 79% (15/19) có kèm theo khó thở, sau lại dịu đi, khơng nghĩ đến tổn thương có dấu hiệu dò thức ăn viêm trung thất cấp - 11 BN chẩn đoán muộn: TH chẩn đoán ban đầu viêm tuỵ cấp, tràn khí- máu màng phổi - BN chẩn đoán sớm: với dấu hiệu viêm trung thất (trên X quang CT scan), nghĩ đến HC vỡ thực quản nơn ói • Gần 1/3 trường hợp HC Boerhaave có biểu LS khơng điển hình, dễ bỏ sót(7) - BN kêu đau xé ngực sau nơn ói mạnh từ bữa tiệc uống nhiều bia rượu(9) Nếu dựa vào lâm sàng ban đầu, dễ chẩn đoán nhầm thủng dày, viêm tụy cấp, nhồi máu tim, thoát vị cạnh thực quản nghẹt…cho đến xác định X quang CT scan Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 - Hiếm có TC tiêu phân đen(8,9) 29 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học • Biến chứng đáng sợ vỡ thực quản nơn ói mạnh viêm mủ trung thất, với tượng hoại tử xuất huyết Thường màng phổi trung thất bị tổn thương sớm với tràn dịch màng phổi lượng nhiều, gây khó thở sốc(9) -Trong vài trường hợp, màng phổi trung thất ngun vẹn, tình trạng viêm tấy lan lên xuống trung thất Những trường hợp thường phát trễ, BN kêu đau âm ỉ, có nhiều ngày sau chí tuần sau vỡ vào khoang màng phổi - 65% trường hợp có tràn khí da vùng cổ, thường xuất muộn(9) Chẩn đốn hình ảnh âm tính giả Khơng phải lúc chẩn đốn hình ảnh kết luận - X quang phương tiện phổ biến tầm soát, có dấu bất thường trung thất; tràn khí da vùng cổ, lúc chụp có uống chất cản quang gastrografin Xenetix Sử dụng barium dễ phát với lỗ thủng nhỏ, dễ bị biến chứng xơ hóa, gây khó khăn cho mổ sau này(12,13) - Nội soi cho kết âm tính giả, sang thương nhỏ.(2,3,9,13) Nếu nghi ngờ sang thương, nội soi thực quản thường khơng thực hiện, bơm dễ làm rách rộng đẩy khí vào trung thất khoang màng phổi(12,13) Làm chẩn đốn sớm • Ngoài cảnh giác qua khai thác bệnh sử, tiến hành phương tiện chẩn đốn hình ảnh, Khabuss(7) đề xuất nên sớm làm xét nghiệm sinh hoá tế bào học dịch màng phổi lấy (nhiều tế bào vẫy, mô hoại tử, khúm vi khuẩn, khúm nấm candida qua nhuộm papanicolaou) Làm thêm cell block dịch màng phổi nhuộm H & E… để chẩn đốn có dò thức ăn • Vai trò xét nghiệm sinh hoá - Đo nồng độ pH dịch màng phổi quan trọng, giúp gợi ý có dò TQ Trong giai đoạn sớm, pH dịch màng phổi < 6: phải nghĩ nhiều đến nguyên nhân vỡ TQ Ngay trường hợp mạn tính, với mủ màng phổi khu trú, pH < 6(12) - Chúng tơi có trường hợp tiến hành XN sinh hố dịch màng phổi Nhưng khơng tiến hành thường quy nhóm nghiên cứu (định lượng: đường, đạm, LDH, Amylase, pH, cấy tìm tế bào học) KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Bệnh án điển hình phát sớm Một BN tuổi trung niên, sau uống rượu bia, nơn ói mạnh: đột ngột đau xé ngực, kèm theo khó thở, sốt, mạch nhanh, huyết áp hạ, lại thêm đau bụng Sờ thấy có dấu tràn khí da chỗ X quang gợi ý viêm mủ trung thất Chụp CT scan có uống cản quang xác định HC Boerhaave, giúp xử trí sớm(7) Bệnh án điển hình phát muộn Một BN uống rượu, sau ói nhiều Nhập viện chẩn đoán nhầm viêm phổi Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch Sau BN bị mủ màng phổi, phải bóc vỏ phổi… Phổi nở 30 mủ nhiều (600-800 ml) rút ống dẫn lưu được.… Nghi ngờ dịch dẫn lưu mủ có thức ăn Kiểm tra với dung dịch xanh Methylen qua đường uống Khi nghĩ đến dò thực quản Mở ngực khâu TQ, kèm theo bóc vỏ phổi lần hai, tưới rửa… Sau mổ kiểm tra lành chỗ vỡ cách chụp X quang BN uống Gastrograffin 10 ngày sau mổ.(9) Tử vong Nghiên cứu chúng tôi: 20% tử vong số BN phát từ 24 - 48 57% tử vong số BN phát trễ sau 48 Theo hầu hết tác giả, tử vong từ 20-25% can thiệp sớm vòng 24 đầu 40-60% mổ trễ, sau 48 Và 100% không điều trị(3,6,7,12,13,14) 19 BN can thiệp 9 BN mở ngực khâu thực quản đầu, tất bị bục, tỷ lệ bục 100% Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 10 BN dẫn lưu tưới rửa: - Nhưng tình trạng nhiễm độc nặng, phát muộn, BN tử vong, chiếm tỷ lệ 40% - khâu hai (trong có phẫu thuật nội soi lồng ngực), có khâu tăng cường tổ chức có cuống mạch Kết lành tốt Tại vỡ TQ HC Boerhaave thường nặng, tử vong cao vỡ TQ khác Nhiều trường hợp khơng chẩn đốn ra, phát mổ xác(2,13) • Nhiều yếu tố nguy khiến vỡ TQ nơn ói mạnh có biến chứng nặng, tử vong cao: - Tần suất bệnh gặp biểu lâm sàng khơng đặc hiệu, can thiệp muộn, bệnh rơi vào nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng, tử vong - Đa số BN tuổi trung cao niên Tuổi tác yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ tử vong(13) - X quang ngực giai đoạn sớm thường không đặc hiệu Nếu chỗ vỡ rách nhỏ, nội soi thực quản bình thường, kể chụp với thuốc cản quang uống(3) - Hầu hết BN sống nhờ mức độ tổn thương khu trú (không lan toả)(4) - Với đường vỡ rách TQ nhỏ, tiên lượng thường tốt, với HC nơn mạnh, tiên lượng hồn tồn khác(6) • Có điều tiên lương xấu loại vỡ thực quản là: thức ăn mới, chứa đầy dịch dày đổ mạnh vào trung thất khoang màng phổi gây nên tác động trầm trọng.(5,9) - Hoá học: pH acid từ dày làm cháy bỏng mô, khiến nhiễm trùng nặng, sớm nhanh chóng dẫn đến xơ hố tổ chức - Vật lý - mơ học: chỗ vỡ thành TQ thiếu máu, có khả tiếp tục hoại tử thứ phát…do khâu khó lành, dễ bục - Sinh học: với pH dày, vi trùng bị khống chế, đổ màng phổi trung Nghiên cứu Y học thất với pH trung hoà giúp vi trùng phát triển nhanh mạnh - Miễn dịch học: pH acid kết hợp với sang chấn mạnh nơi thành TQ vỡ nhiều mảnh mô hoại tử thức ăn… vật lạ tạo thuận lợi cho nhiễm trùng phát triển mạnh mẽ PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ Quan điểm kinh điển Nếu phát vỡ thực quản vòng 24 đầu: khâu TQ khâu tăng cường lý tưởng đặc biệt nên dẫn lưu ngực ống có kính to(3,6,10,13,14) Trong trường hợp trễ (sau 24 giờ), phương thức điều trị nhiều bàn cãi(6) - Griffin(4), Tamatey(13)cho khâu giai đoạn trễ, dễ bục khuyên nên khâu ống chữ T đặt vào lòng TQ bao quanh tăng cường mạc nối rút ống vào khoảng ngày thứ 45, kết tốt(13) Hoặc nội soi thức quản cấp cứu để đặt khung nong (stent) kim loại(10) Vogel(15) cần dẫn lưu ngực đủ - Ngược lại, Kiev số tác giả khác: giá phải khâu TQ BN phát sớm muộn(1,9,10) Tương tự, Siddique không đồng thuận với phương thức điều trị bảo tồn, kể đặt stent thực quản(11) Quan điểm điều trị Bởi HC Boerhaave thường phát trễ chẩn đốn được, BN thường tình trạng biến chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng dễ dẫn đến tử vong(5) • Nếu phải mở ngực, khâu thực quản đầu, lợi hay hại ? Mở ngực, khâu thực quản phẫu thuật nặng, làm tăng yếu tố sốc nặng Hơn chỗ thực quản bị chấn thương khí áp, bầm dập đập vỡ mô chỗ, khiến cho tượng thiếu máu nuôi phản ứng co mạch, khâu sớm khó lành, dễ bục Cho nên vài tác giả gần cho mở ngực nội soi khâu thực quản đầu chưa phải phương thức lý tưởng để hạ tử vong(5) Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 31 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Suốt thời gian qua, theo quan điểm kinh điển cố gắng khâu cho thực quản vỡ, điều kiện cho phép Tất BN khâu TQ đầu bục Chúng rơi vào bế tắc • Nên làm tối thiểu đầu: phải lấy triệt để thức ăn, vật lạ, mô hoại tử, dẫn lưu hiệu trung thất khoang màng phổi ống cỡ lớn, kèm theo tưới rửa, nuôi ăn qua ống thông hổng tràng giải áp dày, kết hợp với kháng sinh đường tĩnh mạch thích hợp liên tục 7-10 ngày(12) Nên ý phẫu thuật dẫn lưu đơn mà không lấy mơ chết, thức ăn vừa vỡ thất bại, tử vong cao hình thức điều trị bảo tồn khơng can thiệp(5) Bởi hậu HC Boerhaave thường khủng khiếp trường hợp vỡ thực quản tự phát khác Ưu PTNS lồng ngực, nói riêng, PTNS nói chung chứng minh qua hầu hết cơng trình gần đây(5,7) Sử dụng ống T để kiểm sốt chỗ dò thực quản(12) nội soi thực quản đặt khung nong (stent) mang lại kết khả quan theo số báo cáo, phải theo dõi thật sát nuôi ăn qua đường truyền nhiều tuần lễ Chụp kiểm tra uống cản quang sau tháng lấy sau tuần(3,11) Điều có phù hợp với điều kiện khơng • Một số tác giả đề xuất nên tiến hành khâu thực quản hai tăng cường tổ chức có cuống mạch, sau BN tạm ổn định Bởi khơng khâu lại đồng nghĩa với chấp nhận dò mủ kéo dài, BN suy kiệt, tốn kém(1,8,9) 10 BN dẫn lưu màng phổi tưới rửa liên tục: Vì tình trạng nhiễm độc nặng, phát muộn, BN tử vong, chiếm tỷ lệ 40% Ở đây, yếu tố can thiệp sớm ý nghĩa, BN đến trễ thường rơi vào tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, tử vong cao 32 khâu hai (trong có phẫu thuật nội soi lồng ngực), có khâu tăng cường tổ chức có cuống mạch Kết lành tốt KẾT LUẬN Vỡ thực quản nơn ói mạnh hay hội chứng Boerhaave thương tổn nặng, điều trị thích hợp làm giảm tỷ lệ tử vong Thế điều trị ? Nếu xử trí kinh điển, điều kiện vàng khâu thực quản sớm, quan điểm là: ngồi yếu tố chẩn đốn can thiệp sớm, “không cần mở ngực để cố khâu thực quản đầu phương pháp xử lý tổn thương thực quản khác, nguy xì bục cao”, mà cần can thiệp tối thiểu-qua PTNS: phải cắt lọc lấy vật lạ - mảnh mô hoại tử, tưới rửa dẫn lưu ống cỡ to, nuôi ăn hiệu quả, kháng sinh quang phỗ rộng Chờ khâu thực quản kỳ hai để giảm tử vong giảm tình trạng nguy ngập cho bệnh nhân Với số liệu giới hạn, chúng tơi chưa thể kết luận chắn, nhiều, có ánh sáng xử lý tổn thương đặc biệt TÀI LIỆU THAM KHẢO Benoit D’journo X, Doddoli C et al (2006): “Long-Term observation and Functional State of the Esophageal Rupture” Ann Thorac Surg.81: 1858-62 Corns RA and Edwards JL (2004), “Boerhaave’s syndrome: CT diagnosis” Ann Royal College of Surg Engl.: 85-86 Ferdinand E, Adjepong S et al (2013): “A rare but important cause of chest pain” J of the Royal Society of Medicine Short Reports.4: 25 Griffi SM, Lamb PJ et al (2008): “Spotaneous rupture of the oesophagus” Br J Surg 95: 1115-1120 Haveman J W, Nieuwenhuijs B et al (2011): “Adequate debridement and drainage of the mediastinum using open thoracotomy or video-assisted thoracoscopic surgery for Boerhaave’s syndrome” Surg Endosc.25: 2492-2497 Karman L, Iqbal J, Kundil B and Kochhar R (2010): “Management of Esophageal Perforation in Adults” Gastoenterology Research (6): 235-44 Khalbuss WE, Hooda S and Auger M (2012): “Cytomorphology of Boerhaave’s syndrome: a critical value in cytology” Chest 102: 976-978 Lyman D (2011): “Spontaneous Esophageal Perforation in a Patient with Mixed Connective Tissue Disease” The Open Rhumatology J 5: 138-143 Nguyễn Công Minh (2005): “Hội chứng Boerhaave - Chấn thương thực quản” Chấn thương ngực NXB Y học TP HCM: 150-151 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 10 11 12 13 Ochiai T, Hiranuma S et al (2004): “Treatment strategy for Boerhaave’s syndrome” Diseases of Esophagus 17: 98-103 Siddique K and Harinath G (2010): “Surgical management of Boerhaave’s syndrome in a tertiary oesophasogastric center” Ann Royal College of Surg Engl 92.: 173-74 Soreide JA and Viste A (2011): “Esophageal perforation: diagnosis work up and clinical decision-making in the first 24 hours” Scandinavian J of trauma - Resuscitation and Emergecy Medicine.19: 66 Tamatey MN, Sereboe LA et al (2013): “Boerhaave’s syndrome: Diagnosis and successful primary repair one month after the oesophageal perforation” Ghana Medical J 47: 53-55 Nghiên cứu Y học 14 15 Veno S and Eckardt J (2013): “Boerhaave’s syndrome and tention pneumothorax secondary to Norovirus induced forceful emesis” J Thorac Dis (2): 38-40 Vogel SB, Rout WR et al (2005): “Esophageal perforation in adults: aggressive, conservative treatment lowers morbidity and mortality” Ann Surg 241: 1016-21 Ngày nhận báo: 28/10/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/11/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 33 ... bình thường Trên thực tế áp lực MỞ ĐẦU thấp gây vỡ có bệnh thực Vỡ thực quản nơn ói mạnh quản có sẵn vị hồnh qua khe thực Hermann Boerhaave báo cáo năm 1724, tổn quản loét thực quản ung thư(1,2,9,13)... điểm bn nghiên cứu Về suất độ Trong 14 năm (1999- 2012), BV Chợ Rẫy BV .Cấp cứu Trưng Vương, chúng tơi có 19 BN •Tỷ lệ bệnh gặp Ochiai (10) 10 năm, có BN A G Hill, New Zealand năm có BN, tương... bụng, điều gặp(7,13) cấp cứu kinh điển tổn thương thực quản chung chung, khác với tổn thương nơn ói mạnh hội chứng Boerhaave với quan điểm can thiệp nay, bệnh viện Chợ Rẫy BV cấp cứu Trương Vương