Vai trò của Procalcitonin trong tiên lượng bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Trưng Vương

Vai trò của Procalcitonin (PCT) trong tiên lượng mức độ nặng, biến chứng và tử vong của viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là chưa rõ ràng. Mục tiêu nghiên cứu là khảo sát vai trò của PCT trong việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng biến chứng, tử vong ở bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện điều trị tại bệnh viện Trưng Vương.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA PROCALCITONIN TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Từ Quốc Thanh*, Cao Thị Bích Ngân*, Võ Thị Vân*, Nguyễn Thị Bạch Tuyết*, Đồn Thị Minh Liên*, Nguyễn Thị Phương Thảo** TĨM TẮT Mở đầu Mục tiêu: Vai trò Procalcitonin (PCT) tiên lượng mức độ nặng, biến chứng tử vong viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) chưa rõ ràng Mục tiêu nghiên cứu khảo sát vai trò PCT việc đánh giá mức độ nặng tiên lượng biến chứng, tử vong bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện điều trị bệnh viện Trưng Vương Đối tượng Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca có phân tích Tất ca VPMPCĐ làm xét nghiệm PCT lúc nhập viện sau 48-72 Các bệnh nhân phân nhóm mức độ nặng theo thang điểm PSI CURB-65, điều trị theo dõi biến chứng khỏi bệnh tử vong Kết quả: Chúng thu thập 131 bệnh nhân Có mối tương quan nồng độ PCT lúc nhập viện mức độ nặng VPMPCĐ theo thang điểm PSI theo thang điểm CURB-65 với hệ số tương quan Spearman Rs= 0,228 (p= 0,009) Rs= 0,233 (p= 0,007) Nồng độ PCT lúc nhập viện khơng có khác biệt nhóm có biến chứng nhóm khơng biến chứng (p= 0,051), nhóm tử vong sống (p= 0,581) Nồng độ PCT lần có khác biệt nhóm có biến chứng nhóm khơng biến chứng (p= 0,002), nhóm tử vong nhóm sống (p< 0,001) Kết luận: Nồng độ PCT lúc nhập viện có tương quan với mức độ nặng VPMPCĐ mức trung bình khơng có ý nghĩa tiên lượng biến chứng tử vong VPMPCĐ Nồng độ PCT lần động học PCT có ý nghĩa tiên lượng biến chứng tử vong Từ khóa: Viêm phổi mắc phải cộng đồng, Nồng độ Procalcitonin THE ROLE OF PROCALCITONIN IN PROGNOSIS OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN TRUNG VUONG HOSPITAL Tu Quoc Thanh, Cao Thi Bich Ngan, Vo Thi Van, Nguyen Thi Bach Tuyet, Đoan Thi Minh Lien, Nguyen Thi Phuong Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 1- ABSTRACT Background & Objectives: The role of procalcitonin (PCT) in the prognosis of severity, complications and mortality of community acquired pneumonia (CAP) is unclear Objectives of the study were to investigate the role of PCT in assessing severity and prognosis of complications and mortality in patients hospitalized CAP at Trung Vuong Hospital Method: Descriptive case series study All the cases of CAD were measured for PCT levels at admission and 48-72 hours later (2nd PCT levels) The patients were classified according to the severe scale of PSI and CURB-65, were treated and followed up until recovery or death Results: 131 patients with CAP were enrolled in the study There is a correlation between PCT levels at admission and severities of CAP according PSI scale and CURB-65 scale with Spearman’s correlation coefficient R = 0.228 (p= 0.009) and R = 0.233 (p= 0.007) respectively There was no significant difference in PCT levels at admission between complicated and uncomplicated group (p= 0.051), between death and survival group (p= * Khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Trưng Vương ** Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BS.CK2 Từ Quốc Thanh ĐT: 0903 968 892 Email: tuthanhmd@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 0.581) There was significant difference in 2nd PCT levels between complicated and uncomplicated group (p= 0.002), as well as between the group of death and survival (p< 0.001) Conclusion: The PCT levels at admission have a correlation with the severity of CAP, but have no role in prognosis of the complications and death of CAD 2nd PCT levels and PCT kinetics have a role in prognosis of complications and death of CAD Key words: Community acquired pneumonia (CAP), Procalcitonin (PCT) level đánh giá mức độ nặng tiên lượng biến ĐẶT VẤN ĐỀ chứng, tử vong bệnh nhân viêm phổi mắc Viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh phải cộng đồng nhập viện điều trị Bệnh viện lý nhiễm trùng có tỷ lệ mắc tử vong cao Trưng Vương giới Việt Nam Trong thực hành lâm sàng, việc đánh giá mức độ nặng, tiên lượng bệnh viêm phổi quan trọng Trong y văn ghi nhận nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng viêm phổi thang điểm Hội Lồng ngực Mỹ ATS, Hội Lồng ngực Anh BTS, thang điểm PSI, CURB-65, A-DROP… Tuy nhiên thang điểm chưa tiên lượng đầy đủ cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Hiện có nhiều chất đánh dấu sử dụng để tiên lượng bệnh viêm phổi, bật Procalcitonin Ở người bình thường, Procalcitonin có nồng độ thấp huyết Nồng độ Procalcitonin tăng cao bệnh lý nhiễm trùng nguyên nhân vi khuẩn, bệnh lý nhiễm trùng toàn thân nặng Vì thế, viêm phổi, có nhiều nghiên cứu khảo sát vai trò Procalcitonin việc xác định tác nhân gây bệnh vi khuẩn hay virus, giúp định kháng sinh, theo dõi diễn tiến điều trị, tiên lượng mức độ nặng bệnh, tiên lượng biến chứng, tử vong định thời gian điều trị kháng sinh Tuy nhiên nghiên cứu có kết chưa rõ ràng thống nhất(2,7,8,12) Hiện nay, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu để khảo sát vai trò Procalcitonin việc đánh giá mức độ nặng tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Mục tiêu Khảo sát vai trò Procalcitonin việc ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp VPMPCĐ nhập viện khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 12/2014 đến tháng 5/2016 Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu kế tiếp, hết thời gian nghiên cứu 17 tháng Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả hàng loạt ca có phân tích Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân chọn vào nghiên cứu hỏi bệnh thăm khám lâm sàng, thực xét nghiệm máu, vi sinh, chẩn đốn hình ảnh, xét nghiệm PCT lúc nhập viện 24-48 sau Nồng độ PCT định lượng phương pháp miễn dịch hóa phát quang trực tiếp tự động (Automated direct chemiluminescent Immunoassay) máy Advia Centaur XP hãng Siemens- Đức chế tạo năm 2013 Các bệnh nhân theo dõi xuất viện xảy tử vong KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng ca VPMPCĐ nghiên cứu Chúng thu thập 131 bệnh nhân bao gồm 61 nam (46,6%) 70 nữ (53,4%), tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn 74,97 ± Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 14,93; nhỏ 28 tuổi, lớn 102 tuổi Chiếm đa số bệnh nhân >70 tuổi (69,4%) Có 124/131 bệnh nhân (94,7%) có bệnh lý phối hợp, chiếm tỷ lệ cao 106 ca (80,9%) bệnh lý tim mạch, bệnh phổi mạn chiếm 40 ca (30,5%) Trung vị nồng độ PCT lúc nhập viện 0,23 ng/mL (0,12- 0,63); nhỏ 0,01 ng/mL, lớn 36,29 ng/mL Có 73 ca làm PCT lần sau 48-72 Trung vị nồng độ PCT lần 0,28 ng/mL (0,16-0,81); nhỏ 0,01 ng/mL, lớn 20,66 ng/mL Kết điều trị có 117 ca (89,3%) sống còn, có 25 ca (19,1%) có biến chứng, số có 16 ca (12,2%) phải thở máy 14 ca (10,7%) tử vong Có ca (3,8%) phải chuyển khoa Hồi sức tích cực, 14 ca tử vong xảy 30 ngày kể từ lúc nhập viện, có ca tử vong biến chứng suy hơ hấp sốc nhiễm trùng, 10 ca suy hơ hấp ca sốc nhiễm trùng, khơng có ca tử vong ngun nhân khác Chúng tơi dùng thang điểm PSI theo hướng dẫn Hội Lồng ngực Mỹ để chia bệnh nhân lúc nhập viện làm nhóm I, II, III, IV, V Kết bệnh nhân thuộc nhóm IV chiếm nhiều 56/131 ca (42,7%), nhóm I có ca (2,3%) Tỷ lệ có biến chứng tăng dần theo thang điểm PSI, thấp nhóm I khơng có ca có biến chứng, cao nhóm V có 7/13 ca (53,8%) có biến chứng Tỷ lệ biến chứng nhóm PSI khác biệt có ý nghĩa (p< 0,001) Tỷ lệ tử vong tăng dần theo thang điểm PSI (trừ nhóm III thấp nhóm II), thấp nhóm I khơng có ca tử vong, cao nhóm V có 6/13 ca (46,1%) tử vong Tỷ lệ tử vong nhóm PSI khác biệt có ý nghĩa (p= 0,003) Chúng dùng thang điểm CURB-65 theo hướng dẫn Hội Lồng ngực Anh để chia bệnh nhân lúc nhập viện làm nhóm: điểm, điểm, điểm, điểm, điểm điểm Kết bệnh nhân thuộc nhóm điểm chiếm nhiều 53/131 ca (40,5%), nhóm Nghiên cứu Y học điểm 7/131 ca (5,3%) khơng có bệnh nhân thuộc nhóm điểm Tỷ lệ có biến chứng tăng dần theo thang điểm CURB-65, thấp nhóm điểm có 1/15 ca (6,7%), cao nhóm điểm có 4/7 ca (57,1%) có biến chứng Tỷ lệ biến chứng nhóm CURB-65 khác biệt có ý nghĩa (p= 0,049) Tỷ lệ tử vong tăng dần theo thang điểm CURB-65, thấp nhóm điểm khơng có ca tử vong, cao nhóm điểm có 3/7 ca (42,9%) tử vong Tỷ lệ tử vong nhóm CURB-65 khác biệt có ý nghĩa (p= 0,038) Xác định mối tương quan nồng độ PCT máu lúc nhập viện độ nặng VPMPCĐ Khi phân độ nặng theo PSI, kết cho thấy có khác biệt có ý nghĩa trung vị nồng độ PCT máu lúc nhập viện nhóm độ nặng theo PSI (p= 0,03) Phân tích mối tương quan nồng độ PCT mức độ nặng VPMPCĐ phân loại theo thang điểm PSI ta thấy có tương quan, với hệ số tương quan Spearman Rs= 0,228 (p= 0,009) So sánh nồng độ PCT lúc nhập viện nhóm VPMPCĐ có nguy thấptrung bình (I, II, III) nhóm nguy cao (IV, V) phân loại theo PSI cho thấy có khác biệt có ý nghĩa nhóm nguy thấp- trung bình nguy cao theo PSI (p= 0,03) Khi phân độ nặng theo CURB-65, kết cho thấy có khác biệt có ý nghĩa nồng độ PCT máu lúc nhập viện nhóm độ nặng theo CURB-65 (p= 0,005) Phân tích mối tương quan nồng độ PCT mức độ nặng VPMPCĐ phân loại theo thang điểm CURB-65 ta thấy có tương quan, với hệ số Spearman Rs= 0,233 (p= 0,007) So sánh nồng độ PCT lúc nhập viện nhóm VPMPCĐ có nguy thấp-trung bình (0, 1, điểm) nhóm nguy cao (3, điểm) phân loại theo CURB-65 cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm nguy thấptrung bình nguy cao theo CURB-65 Diện tích đường cong (AUC) giúp Nghiên cứu Y học tiên lượng nguy cao theo PSI nồng độ PCT lúc nhập viện 61%, KTC 95% 51,3%70,8%, p= 0,03 với điểm cắt PCT= 0,135 ng/mL có độ nhạy= 84,1%, độ chuyên= 40,3%, giá trị tiên đoán dương (PPV)= 61,1%, giá trị tiên đoán âm (NPV)= 69,4% Vai trò nồng độ PCT việc tiên lượng biến chứng VPMPCĐ Trung vị nồng độ PCT lúc nhập viện nhóm có biến chứng 0,42ng/mL (0,16-0,87) (trung vị- tứ phân vị) không biến chứng 0,215 ng/mL (0,09-0,58) khơng có khác có ý nghĩa (p= 0,051) Trong nghiên cứu có 73 ca làm xét nghiệm PCT lần sau 48-72 Đây mốc thời gian mà nhà lâm sàng thường áp dụng để khảo sát lại xét nghiệm, chụp lại X quang phổi, nhằm đánh giá đáp ứng điều trị Nồng độ PCT lần nhóm có biến chứng khơng biến chứng khác có ý nghĩa (0,76 ng/mL so với 0,22 ng/mL, p= 0,002) AUC nồng độ PCT lần giúp phân phân biệt có biến chứng hay không VPMPCĐ 72,6%, KTC 95% 59,7%- 85,6%, p= 0,002 với điểm cắt PCT lần 2= 0,7 ng/mL có độ nhạy= 54,5%, độ chuyên= 84,3%, giá trị tiên đoán dương (PPV)= 60%, giá trị tiên đoán âm (NPV)= 81,1% Kết khảo sát động học PCT cho thấy tỷ lệ có biến chứng nhóm động học PCT giảm (nồng độ PCT lần thấp lúc nhập viện) khác biệt có ý nghĩa với nhóm động học PCT tăng không thay đổi (21,3% so với 46,2%, p= 0,035) Vai trò nồng độ PCT việc tiên lượng tử vong VPMPCĐ Trung vị nồng độ PCT lúc nhập viện nhóm tử vong 0,185 ng/mL (0,16-0,8) sống 0,23 ng/mL (0,11-0,62) khơng có khác có ý nghĩa (p= 0,581) Nồng độ PCT lần nhóm tử vong sống khác có ý nghĩa (1,62 ng/mL so với 0,23ng/mL, p< 0,001) AUC nồng độ PCT lần giúp phân biệt có tử vong hay Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 không VPMPCĐ 89,2%, KTC 95% 81,1%- 97,3%, p< 0,001 với điểm cắt PCT lần 2= 0,7 ng/mL có độ nhạy= 83,3 %, độ chuyên= 83,6%, giá trị tiên đoán dương (PPV)= 50%, giá trị tiên đoán âm (NPV)= 96,2 Kết khảo sát động học PCT cho thấy tỷ lệ tử vong nhóm động học PCT giảm khác biệt có ý nghĩa với nhóm động học PCT tăng khơng thay đổi (2,1% so với 42,3%, p< 0,001) BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng ca VPMPCĐ nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ nữ, khơng nghiên cứu khác(5,7,17,18,19), nhiên không đáng kể (61 nam so với 70 nữ) Kết lại tương đồng với nghiên cứu Kaplan(8) Về nhóm tuổi mắc bệnh tương tự nghiên cứu khác, VPMPCĐ thường gặp người 50 tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi, có 124/131 bệnh nhân (94,7%) có bệnh lý phối hợp Những bệnh tạo điều kiện dễ mắc viêm phổi làm cho bệnh viêm phổi nặng hơn, khó điều trị Kết phù hợp với nghiên cứu khác Nồng độ PCT trung bình lúc nhập viện 1,63 ng/mL, trung vị 0,23 ng/mL Kết thấp nghiên cứu Đào Bạch Quế Anh(5) có nồng độ trung bình PCT lúc nhập viện 1,73 ng/mL Vũ Nguyễn Nhân Ái(19) có trung vị PCT lúc nhập viện 2,02 ng/mL Tuy nhiên, kết lại tương đương với Horie(7) có trung vị PCT lúc nhập viện 0,2 ng/mL cao Niu(14) (2013) 113 ca VPMPCĐ có trung bình PCT lúc nhập viện 0,35 ng/mL Sự khác biệt độ nhạy kỹ thuật xét nghiệm nơi khác nhau, tác nhân gây bệnh (nồng độ PCT cao tác nhân gây bệnh vi khuẩn điển hình so với vi khuẩn khơng điển hình hay virus), độ nặng bệnh, bệnh phối hợp Tỷ lệ biến chứng tử vong nghiên Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 cứu thấp nghiên cứu Vũ Nguyễn Nhân Ái(19) làm Bệnh viện Chợ Rẫy Đào Bạch Quế Anh(5) làm Bệnh viện Nguyễn Trãi, cao nghiên cứu tác giả nước ngồi(7,17,18) Việc so sánh thường khơng xác tùy thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi bệnh nhân, bệnh phối hợp, thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến nhập viện, tác nhân gây bệnh, điều kiện chăm sóc nơi Các biến chứng nghiên cứu suy hô hấp, sốc nhiễm trùng/nhiễm trùng huyết, tổn thương thận cấp tương tự nghiên cứu khác(5,6,17,19) Xác định mối tương quan nồng độ PCT máu lúc nhập viện độ nặng VPMPCĐ Kết cho thấy trung vị nồng độ PCT máu lúc nhập viện có khác biệt có ý nghĩa nhóm độ nặng theo PSI (p= 0,03) nhóm độ nặng theo CURB-65 (p= 0,005) Kết phù hợp với nghiên cứu Đào Bạch Quế Anh(5), Vũ Nguyễn Nhân Ái(19), Kim(9), Kruger(11), Menendez(13), Park(15) Phân tích mối tương quan nồng độ PCT lúc nhập viện mức độ nặng VPMPCĐ theo thang điểm PSI ta thấy có tương quan, với hệ số tương quan Spearman Rs= 0,228 (p= 0,009) Kết phù hợp với nghiên cứu Đào Bạch Quế Anh(5) với hệ số Spearman Rs= 0,52 (p< 0,001), Kim(9) với hệ số Spearman Rs= 0,306 (p= 0,01) Tương tự, phân tích mối tương quan nồng độ PCT lúc nhập viện mức độ nặng VPMPCĐ theo thang điểm CURB-65 ta thấy có tương quan, với hệ số tương quan Spearman Rs= 0,233 (p= 0,007) Kết phù hợp với nghiên cứu Kim(9) với hệ số Spearman Rs= 0,309 (p= 0,01) Chúng dựa PSI chia bệnh nhân làm nhóm: nhóm nguy thấp-trung bình (PSI I, II, III) nhóm nguy cao (PSI IV, V) để khảo sát ý nghĩa mức độ nặng nồng độ PCT lúc nhập viện Kết cho thấy có khác biệt Nghiên cứu Y học có ý nghĩa thống kê nồng độ PCT máu lúc nhập viện nhóm nguy thấp-trung bình nguy cao theo PSI (p= 0,03) Kết phù hợp với nghiên cứu Đào Bạch Quế Anh(5), Masia(12), Mennendez(13) Chúng dựa CURB-65 để chia bệnh nhân làm nhóm: nhóm nguy thấp-trung bình (CURB-65 0, 1, điểm) nhóm nguy cao (3, điểm) Kết cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ PCT máu lúc nhập viện nhóm nguy thấp- trung bình nguy cao theo CURB-65 Ngược lại, nghiên cứu Menendez(13) 480 bệnh nhân VPMPCĐ, nồng độ PCT tăng đáng kể theo độ nặng CURB-65 Trong nghiên cứu Park(15) (2012) 126 bệnh nhân VPMPCĐ, trung vị PCT khác có ý nghĩa thống kê phân nhóm PSI (p< 0,01) CURB-65 (p< 0,01) Như vậy, nghiên cứu chúng tôi, nồng độ PCT lúc nhập viện có giá trị tiên lượng mức độ nặng viêm phổi phân loại theo PSI tốt phân loại theo CURB-65 Nồng độ PCT tăng cao nhóm có nguy cao hơn, tăng theo đáp ứng viêm nhiễm trùng Sự gia tăng PCT thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí nhiễm trùng, mức độ lan rộng nhiễm trùng (nhiễm trùng khu trú hay toàn thân), mức độ nặng bệnh Nồng độ PCT cao thường xảy bệnh nhân có đáp ứng viêm tồn thân, có nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng đặc biệt có rối loạn chức đa quan kèm theo Trong nghiên cứu, AUC giúp tiên lượng nguy cao theo PSI nồng độ PCT lúc nhập viện 61% Kết cho thấy nồng độ PCT lúc nhập viện có giá trị mức độ trung bình việc tiên lượng nguy cao theo PSI VPMPCĐ Theo Schuetz(17) (2011) 925 bệnh nhân VPMPCĐ, AUC PCT lúc nhập viện việc tiên lượng bệnh nhân nhập khoa Hồi sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 tích cực 69% (64%-75%) Theo Vũ Nguyễn Nhân Ái(19) (2011), AUC PCT lúc nhập viện việc tiên lượng viêm phổi nặng phân loại theo IDSA/ATS 2007 77,5% Kết chúng tơi thấp hơn, có lẽ cách phân độ nặng nghiên cứu theo PSI, khác với phân độ nặng tác giả Vũ Nguyễn Nhân Ái(19) Kết khác với nghiên cứu Raz(16) 31 bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy khơng có mối liên quan nồng độ PCT với mức độ nặng bệnh Tương tự, nghiên cứu Beovic(2) 99 bệnh nhân VPMPCĐ khơng thấy có khác biệt nồng độ PCT nhóm độ nặng phân loại theo PSI Vai trò nồng độ PCT việc tiên lượng biến chứng VPMPCĐ Bảng Trung vị nồng độ PCT lúc nhập viện nhóm có biến chứng khơng biến chứng Có biến Khơng biến chứng chứng Chúng (n=131) 0,42 0,215 Vũ Nguyễn Nhân Ái (n=136) 2,43 0,7 Đào Bạch Quế Anh (n=57) 34 0,3 Masia (n= 185) 2,44 0,1 Schuetz (n=925) 1,3 0,39 Nghiên cứu p 0,051 0,002