Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả nong hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp thực quản tình trạng tắc nghẽn phần hồn tồn lưu thơng thực quản, nhu động sinh lí thực quản bị gián đoạn vị trí hẹp Trong nguyên nhân gây hẹp thực quản người lớn chủ yếu bệnh ác tính ung thư thực quản, khối u chèn ép vào thực quản hay rối loạn nhu động thực quản hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh nguyên nhân gây hẹp thực quản lành tính thường gặp trẻ em Bên cạnh tổn thương thực quản biến chứng bệnh trào ngược dày thực quản, bỏng thực quản hoá chất hay hẹp thực quản bẩm sinh nguyên nhân gây hẹp thực quản trẻ em [1],[2] Tình trạng hẹp thực quản dẫn đến tình trạng nơn trớ kéo dài gây ảnh hưởng đến trình ăn uống trẻ, chậm phát triển thể chất gia tăng biến chứng đường hơ hấp đặc biệt trẻ em có tiền sử phẫu thuật teo thực quản Nguyên nhân biện pháp can thiệp cho trẻ em bị hẹp thực quản vấn đề ngày quan tâm nghiên cứu nhiều giới Với phát triển y học đại có nhiều phương pháp can thiệp làm hạn chế biến chứng hẹp thực quản Trong số phương pháp này, nong thực quản phương pháp ưu tiên lựa chọn để điều trị [1], [3],[4] Trước đây, nhà lâm sàng thường thực nong thực quản bougie khơng có hướng dẫn nội soi, kích thước bougie tăng dần sau lần nong Do thủ thuật thường thực khơng có hướng dẫn nội soi, kích thước bougie lớn tình trạng tồn túi thừa phía chỗ hẹp nên thường xảy biến chứng, đặc biệt thủng thực quản Nong thực quản bougie có dây dẫn đường (guidewire) qua vị trí hẹp đời hạn chế biến chứng không quan sát thực quản nong Ngày nay, với phát triển kỹ thuật nội soi, nong hẹp thực quản bóng quan sát nội soi có dây dẫn đường hạn chế đáng kể biến chứng nguy hiểm cho trẻ Tại Việt Nam, tỷ lệ trẻ sơ sinh bị teo thực quản bẩm sinh phẫu thuật cứu sống có xu hướng ngày tăng Nhu cầu nong thực quản cho trẻ nhằm hạn chế tình trạng hẹp thực quản sau phẫu thuật ngày nhiều Trong nước chưa có nhiều trung tâm nội soi Nhi khoa, can thiệp cho bệnh nhân hẹp thực quản thực khó khăn phụ thuộc vào biện pháp điều trị ngoại khoa Khoa Nội soi bệnh viện Nhi trung ương trung tâm nội soi Nhi khoa lớn, tập trung nhiều bệnh nhân có vấn đề tiêu hố cần can thiệp kỹ thuật nội soi Phát triển kỹ thuật nong thực quản cho trẻ em bị hẹp thực quản làm thay đổi đáng kể chất lượng sống hạn chế can thiệp lớn ngoại khoa cho trẻ bị hẹp thực quản Mặc dù nong thực quản cho trẻ hẹp thực quản thực thời gian dài chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu nong thực quản cho trẻ hẹp thực quản sau phẫu thuật Xuất phát từ vấn đề này, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhận xét kết nong hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh trẻ em Nhận xét kết điều trị nong hẹp thực sau mổ teo thực quản bẩm sinh bóng trẻ em CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm hẹp thực quản Hẹp thực quản thu hẹp thắt chặt thực quản gây khó khăn nuốt Có loại hẹp thực quản: Hẹp thực quản bẩm sinh hẹp thực quản mắc phải Hẹp thực quản bẩm sinh tình trạng tắc nghẽn thực quản sảy tuần thứ tư thai kỳ Thay tạo thành ống miệng dày, thực quản phát triển thành hai phần riêng biệt không kết nối với Hẹp thực quản mắc phải sau bỏng thực quản hóa chất, rối loạn co thắt tâm vị thực quản, sau phẫu thuật…Hẹp sau mổ teo thực quản bẩm sinh chiếm tỷ lệ lớn trẻ em 1.2 Lịch sử nghiên cứu nong điều trị hẹp thực quản - Dụng cụ nong hẹp thực quản bougie sử dụng từ thời Trung Cổ Những bougie làm từ vật liệu tự nhiên sử dụng để loại bỏ thức ăn ứ đọng cách đẩy chúng vào dày - Năm 1674, Sir Thomas Willis người điều trị thành công trường hợp nong thực quản sử dụng hàm xương cá voi mài vát đầu [5],[6] - Năm 1806, Philipp Bozzini phát minh ống nội soi cứng, mở thời kỳ cho phát triển nội soi tiêu hóa [6] - Năm 1902, Chevalier Jackson phát minh dụng cụ nong quan sát qua mắt Năm 1906, Georg Wolf phát minh ống nội soi nửa cứng nửa mềm, từ mở giai đoạn cho kỹ thuật nong hẹp thực quản qua nội soi [6] - Năm 1924, bác sỹ Gabriel Tucker trường đại học Philadelphia phát minh kỹ thuật nong dây dẫn, sau loạt kỹ thuật nong đời như: Celestin, biomed đặc biệt ống nong Savary – Gilliard [6], có dây dẫn đường để đưa đầu bougie vào vị trí hẹp nong rộng chỗ hẹp nhờ lực đẩy - Năm 1981, lần giới, bóng sử dụng để nong hẹp miệng nối thực quản qua nội soi Từ việc sử dụng bóng để nong hẹp thực quản sử dụng rộng rãi giới đem lại hiệu cao[7] - Ở Việt Nam, khoảng năm 1995 bệnh viện Việt Đức, bác sỹ Mai Thị Hội người ứng dụng kỹ thuật nong bệnh nhân bị hẹp miệng nối thực quản phương pháp nội soi - Chất liệu bougie thay đổi từ vật liệu tự nhiên đơn sơ đến loại cao su polyme - Kỹ thuật nong hẹp thực quản phát triển đáng kể năm gần đây, với tiến kỹ thuật ngày nay, lựa chọn kỹ thuật nong hẹp dụng cụ nong hẹp phù hợp với trường hợp lâm sàng cụ thể Từ chỗ bougie đưa vào thực quản không quan sát (nong mù) đến bougie cải tiến có dây dẫn đường để đưa bougie vào vị trí hẹp Tình trạng biến chứng tử vong giảm đáng kể so với trước Bộ nong bougie có kích thước từ 5-20mm - Nong thực quản bóng: kỹ thuật đưa bóng làm xẹp vào vị trí hẹp thực quản, cho bóng nằm chỗ hẹp, bơm cho bóng căng phồng, giữ bóng khơng tuột khỏi vị trí hẹp vịng từ 30 giây đến 45 giây, sau làm xẹp bóng Thủ thật phát triển từ năm XX áp dụng rộng rãi ngày 1.3 Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu sinh lý thực quản 1.3.1 Phôi thai học thực quản Thực quản phận phát triển từ đoạn ruột trước thời kỳ bào thai Sự hình thành thực quản gắn liền phát triển khí phế quản Vào tuần thứ phơi, vách khí - thực quản ngăn đôi đoạn sau ruột trước thành hai ống: ống phía bụng ống - khí quản, ống phía lưng thực quản Mầm phổi tách rời cách rõ rệt khỏi đường tiêu hóa xuống vào phần trung mô nằm trước đoạn ruột trước Một phần phần trung mô nằm vào ống tiêu hóa ống hơ hấp tạo thành vách khíthực quản Hai bờ rãnh thanh-khí quản tiến lại gần sát nhập lại ngăn đoạn sau ruột trước thành hai ống: ống phía bụng ống thanh-khí quản, ống phía lưng thực quản Q trình phân chia hoàn thành thai tuần Cùng với hạ thấp lồng ngực, tim phổi, thực quản mau chóng dài phía phơi đường gần song song với đường khí quản, đạt tới chiều dài tối đa tuần thai thứ Khi đời thực quản dài 8-10cm Biểu mô phủ niêm mạc thực quản có nguồn gốc từ nội bì đoạn sau ruột trước, thành phần cấu tạo khác thực quản có nguồn gốc từ trung mơ Ở đoạn trên, tầng phân bố nhánh dây thần kinh phế vị, cịn đoạn có sợi thần kinh đám rối tạng, thần kinh có nguồn gốc từ ngoại bì Các tác động bất thường vào giai đoạn gây dị tật thực quản rị khí-thực quản teo thực quản[8],[9] 1.3.2 Đặc điểm giải phẫu thực quản 1.3.2.1 Kích thước thực quản Chiều dài thực quản tính từ thắt thực quản đến tâm vị, chiều dài tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân tăng dần theo tuổi Bảng 1.1 Chiều dài thực quản Tuổi Sơ sinh 15 Trưởng thành Chiều dài thực quản (cm) 8-10 12 16 19 23-25 Ở trẻ em sinh thực quản dài khoảng 8-10 cm, tuổi thực quản dài 12 cm, đến tuổi thực quản dài 16 cm, đến 15 tuổi thực quản dài 19 cm, tuổi trưởng thành thực quản dài trung bình phụ nữ 23 cm, nam giới 25 cm Đường kính thực quản trẻ sơ sinh khoảng 5mm, đường kính tăng gấp đơi trẻ tuổi trẻ tuổi có đường kính 15 mm, người trưởng thành đường kính khoảng 20 mm giãn tối đa đến 30 mm [10] Bảng 1.2 Khoảng cách từ cung đến miệng thực quản[11] Tuổi Cung – miệng thực quản (cm ) Sơ sinh 10 14 Trưởng thành 10 11 12 14 16 Thực quản trẻ sơ sinh có hình chóp, vách thực quản trẻ em mỏng người lớn, tổ chức đàn hồi xơ chun chưa phát triển, lớp niêm mạc tổ chức tuyến nhiều mạch máu Hình 1.1 Giải phẫu thực quản 1.3.2.2 Các đoạn thực quản liên quan giải phẫu [12] - Đoạn thực quản cổ: Là đoạn ống tiêu hóa nối từ miệng thực quản đến ngang mức C6 Phía trước thực quản khí quản, tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa thần kinh quản quặt ngược, phía sau thực quản liên quan với cột sống cổ qua lớp mô tế bào lỏng lẻo cân trước sống Ở hai bên có tuyến giáp bó mạch thần kinh cảnh - Đoạn thực quản ngực: Là đoạn thực quản từ D1 đến D10, tiếp nối với phần thực quản cổ, thực quản ngực qua trung thất sau qua trung thất sau, ngang mức D5 rời xa cột sống trước sang trái tới lỗ thực quản hồnh Phía trước thực quản khí quản, phía sau đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn Bên trái có cung động mạch chủ bắt chéo thực quản ngang mức D4, dây thần kinh quặt ngược trái, động mạch đòn trái, ống ngực màng phổi trung thất trái Bên phải thực quản liên quan màng phổi trung thất phải cung tĩnh mạch đơn Ở cuống phổi dây thần kinh lang thang tạo nên đám rối bề mặt thực quản, thần kinh lang thang trái nằm trước, thần kinh lang thang phải nằm sau - Đoạn thực quản bụng: Thực quản vào bụng qua lỗ hoành ngang mức D10 Thực quản nằm rãnh thực quản mặt sau thùy trái gan phúc mạc che phủ mặt trước bờ trái, mặt sau tiếp xúc với trụ trái hoành, bờ phải liên tiếp với bờ cong nhỏ dày, bờ trái ngăn với đáy vị khuyết tâm vị Thực quản kết thúc lỗ tâm vị ngang mức D11 nối với dày 1.3.2.3 Mạch máu [12] - Động mạch: Động mạch giáp dưới, động mạch phế quản, động mạch hoành trái, động mạch vị trái loạt nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch chủ cung cấp máu nuôi dưỡng cho thực quản - Tĩnh mạch: Tĩnh mạch phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới, ngực đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn tĩnh mạch bán đơn phụ, bụng đổ vào tĩnh mạch vị trái 1.3.3 Sinh lý thực quản Thực quản quan vận chuyển thức ăn, nước uống chất khác từ bên ngồi vào dày Thực quản đóng vai trị quan trọng vào động tác nuốt Nuốt động tác đưa thức ăn từ miệng xuống thực quản, bắt đầu xuất từ tuần thứ thời kỳ bào thai, gồm ba giai đoạn [13] - Giai đoạn miệng: Miệng đóng lại, thức ăn nhai tẩm nước bọt lưỡi ép lên vòm tống tới eo họng Giai đoạn điều khiển hoàn toàn theo ý muốn - Giai đoạn hầu: Sau thức ăn qua eo họng, lưỡi đẩy đợt cho thức ăn vào hầu Thức ăn chạm vào thành sau họng gây phản xạ nuốt Các nâng quản kéo quản hạ họng lên làm cho thiệt đẩy xuống quản, siết họng co lại bóp đẩy thức ăn xuống, miệng thực quản mở thức ăn rơi vào thực quản Thì khơng phụ thuộc vào ý muốn người nuốt - Giai đoạn thực quản: Thức ăn nuốt qua thắt thực quản vào thực quản Thức ăn đẩy xuống dày nhờ sóng nhu động nhịp nhàng thực quản theo chiều từ xuống, từ thực quản cổ xuống đến dày, nhu động không phụ thuộc vào tư thực quản Sở dĩ động tác nuốt hồn tồn khơng theo ý muốn (khơng thể nuốt liên tiếp được), 1/3 hoạt động theo ý muốn sợi vận động theo ý muốn dây X chi phối, 2/3 bị chi phối sợi đối giao cảm dây X sợi giao cảm[12],[13] 1.3.4 Đặc điểm mô học thực quản [12],[13],[14] - Lớp niêm mạc thực quản cấu tạo nhiều lớp: + Lớp biểu mô: Biểu mô lát tầng khơng sừng hóa, từ hồnh trở xuống biểu mô trụ kiểu dày + Lớp đệm: Dày đặc có nhú trồi dọc theo nếp dọc niêm mạc Gồm sợi liên kết chun có hướng dọc theo lịng thực quản, xen kẽ có đám tổ chức lympho + Cơ niêm: gồm sợi trơn - Lớp niêm mạc: Là mô liên kết chun lỏng lẻo, có mạch máu thần kinh qua để vào lớp niêm mạc Do lớp niêm mạc dễ trượt lên nên có lỗ thủng khó phát nội soi thực quản Trong lớp có tuyến thực quản thức, loại tuyến ngoại tiết chùm nho - Lớp cơ: 1/4 lớp gồm sợi vân lớp lẫn lớp ngoài, 3/4 sợi trơn thay vân.1/3 thực quản, lớp tạo hoàn toàn trơn Lớp gồm vịng trong, dọc ngồi, hai lớp có đám thần kinh Auerbach - Lớp vỏ ngoài: Phần thực quản hoành bọc bên tổ chức liên kết với tổ chức lân cận Ở phần hoành, lớp vỏ lớp mạc giống dày Hình 1.2 Cấu tạo thực quản 10 1.4 Bệnh nguyên - bệnh sinh hẹp thực quản trẻ em Nguyên nhân gây hẹp thực quản trẻ em bẩm sinh mắc phải như: Sẹo hẹp sau mổ teo thực quản bẩm sinh, sẹo hẹp sau bỏng hóa chất, hậu bệnh trào ngược dày thực quản, xơ hẹp sau can thiệp thắt giãn tĩnh mạch thực quản, hẹp trào ngược dày thực quản [15],[16], [17] Theo nghiên cứu Bazrafshan cộng 43 trẻ em Iran tuổi từ tháng đến 10 tuổi năm (1995 – 2003), nguyên nhân gây hẹp thực quản thường gặp hẹp thực quản sau phẫu thuật sửa chữa dị khí-thực quản (34,9%) Hẹp thực quản bệnh lý trào ngược dày thực quản, bỏng hóa chất hẹp thực quản bẩm sinh chiếm tỉ lệ 25,6%; 11,6% 11,6 [18] Trong nghiên cứu khác tác giả Saleem 38 trẻ em từ tháng đến 10 tuổi, nguyên nhân hẹp thực quản thường gặp hẹp bỏng hóa chất chiếm 47,3%, tiếp đến sẹo hẹp sau mổ teo thực quản bẩm sinh chiếm 23,6% [19] Nghiên cứu Bittencourt cộng 125 trẻ với tuổi từ tháng đến 16 tuổi, nguyên nhân hẹp thực quản sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao 43,2%, tiếp đến hẹp hóa chất ăn mòn chiếm 27,2% nguyên nhân trào ngược acid chiếm 21,6% Các tổn thương mạch máu, thần kinh thực quản làm tăng sinh sơ gây hẹp lòng thực quản[16] 1.4.1 Hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh Hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản gặp tỉ lệ cao khoảng - 40% trường hợp Đây biến chứng hay gặp sau phẫu thuật teo thực quản/dị khí-thực quản type C chiếm 85% Mức độ hẹp miệng nối thực quản có nhiều mức độ từ hẹp nhẹ chít hẹp hồn tồn lịng thực quản Ngun nhân gây nên tình trạng hẹp thực quản sau phẫu thuật cho tổn thương mạch máu dinh dưỡng cho thực quản đặc biệt đoạn thực quản dưới, động mạch nuôi dưỡng xuất phát từ động mạch chủ, động mạch liên sườn Mặt khác nguy thiếu máu cục hai đầu đoạn nối Số lần nơn ăn/ngày Số lần nơn ngồi bữa ăn/ngày Buồn nôn Chất nôn: thức ăn nhày Nuốt khó Nuốt nghẹn Ăn lỏng Ăn cháo Ăn cơm Tăng tiết nước bọt Ho khò khè Sặc bú Khàn tiếng Sùi bọt cua Suy hô hấp Đau ngực IV Cận lâm sàng Kết chụp X quang Ngày tháng năm Hình ảnh Xquang Hẹp  đốt sống số: Lưu thơng thuốc Thẳng trục Dị thực quản trung thất: Dò thực quản bị bịt lại: Túi thừa thực quản: Trước nong Sau Sau 24 tháng Kết nội soi Ngày tháng năm Hình ảnh nội soi Hẹp cách cung (cm): Chỗ hẹp cách tâm vị (cm): Đường kính chỗ hẹp (cm): Chiều dài chỗ hẹp (cm): Viêm loét miệng nối: Lỗ dò thực quản: Mức độ viêm thực quản: Túi thừa thực quản: Trước nong Sau Sau 24 tháng IV Can thiệp Nong thực quản bằng: Bóng số ………… số lần nong… Các can thiệp khác: Gắp dị vật Đường kính chỗ hẹp: cm; Miệng nối: Rớm máu Rách (mô tả) Phân loại viêm thực quản theo Hetzel-Dent Độ Hình ảnh nội soi Niêm mạc bình thường Xung huyết đỏ điểm hoại tử trợt Trợt lt nơng chiếm 50% diện tích niêm mạc 5cm cuối TQ Ngày tháng năm thu thập số liệu Gia đình bệnh nhân Người làm hồ sơ Phụ lục Quy trình nong hẹp miệng nối thực quản sau mổ teo thực quản bẩm sinh Bệnh viện Nhi Trung Trang thiết bị: - Dàn máy nội soi hãng Olympus bao gồm: + Dây nội soi dày có đường kính ngồi 5,5 mm (GIF-XP 150N) máy có đường kính ngồi 9,2 mm ( GIF-Q 150) + Nguồn sang halogen 150W + Bộ xử lí hình ảnh + Nguồn bơm + Màn hình chuyên dụng + Máy hút dịch - Dụng cụ nong: + Bóng nong hãng Boston Scientific có kích thước từ – 25 mm dài -8 cm, hãng Boston Scientific + Dây dẫn kim loại có đường kính mm dài 1,82 m có khả uốn cong Cho phép luồn qua chỗ hẹp + Bộ bơm áp lực xi lanh 20 ml Các bước tiến hành nong 2.1 Chuẩn bị trước nong: - Bệnh nhân nhin ăn uống 6h - Được chuẩn bị đầy đủ xét nghiệm thông qua mổ - Tiêm kháng sinh dự phòng trước nong - BN khám gây mê bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức bệnh viện Nhi Trung ương 2.2 Quy trình nong: - Bệnh nhân gây mê tĩnh mạch Propofol với liều từ 2-3 mg/kg, kết hợp với thuốc mê bốc qua đường nội khí quản Sevo (sevoflurane), theo dõi bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức - Tư thế: Bệnh nhân nằm tư thích hợp ( nghiêng trái nằm ngửa đầu nghiêng qua trái) đặt ngáng miệng, - Đưa máy soi qua miệng bệnh nhân vào thực quản để đánh giá vị trí hẹp mức độ hẹp - Luồn dây dẫn qua kênh thủ thuật dây nội soi điều chỉnh đưa dây dẫn qua chỗ hẹp vào dày - Rút máy nội soi lưu dây dẫn ( lưu ý rút máy soi phải kết hợp đẩy dây dẫn vào tránh tuột dây dẫn ngồi) - Luồn đầu bóng nong vào đầu ngồi dây dẫn đưa bóng nong qua miệng vào thực quản (bóng nong chọn kích cỡ từ trước) - Đưa máy nội soi vào thực quản, quan sát điều chỉnh bóng nong vào chỗ hẹp - Người phụ bơm bóng căng tối đa, lưu bóng nong từ 30 – 45 giây sau làm xẹp bóng Nếu miệng hẹp chưa nong rộng theo u cầu lặp lại bơm bóng lần Có thể nhiều lần chỗ hẹp rộng ra, máy soi qua chỗ hẹp để vào đoạn thực quản dày Thông thường phiên nong bơm căng bóng khoảng lần - Rút bóng nong dây dẫn - Tiến hành soi lại kiểm tra chỗ hẹp sau nong, tiến hành bơm rửa để đánh giá miệng nối, phát biến chứng có như: chảy máu, rách thủng thực quản BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI NGUYN LI ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả NONG HĐP THùC QU¶N SAU PHÉU THT TEO THùC QU¶N BẩM SINH TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi - Tiêu Hóa Mã số : CK 62 72 16 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Bàng TS Phan Thị Hiền HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn đến: Ban giám hiệu Phòng Đào tạo sau Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Các thầy, môn Nhi- Trường Đại học Y Hà Nội, hội đồng chấm đề cương luận văn bảo, hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ hồn thành khóa luận Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, lịng biết ơn sâu sắc tới người thầy hướng dẫn PGS TS Nguyễn Văn Bàng động viên dạy cho trình học tập TS Phan Thị Hiền trưởng khoa Nội soi bệnh viện Nhi Trung ương người hướng dẫn làm trực tiếp với đối tượng nghiên cứu, đóng góp cho tơi ý kiến quý báu xác đáng để hoàn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến anh chị đồng nghiệp công tác khoa Nội soi, khoa Tiêu hóa, Khoa Ngoại tổng hợp, khoa Gây mê hồi sức Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Nhi Trung ương, nơi tạo điều kiện thuận lợi cho thu thập số liệu thực nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bệnh nhân nhi gia đình cháu nhiệt tình cung cấp thơng tin giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu Cuối cùng, tơi bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, người hết lòng động viên ủng hộ tơi q trình học tập Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018 Nguyễn Lợi LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Lợi, học viên lớp chuyên khoa II khóa 30 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Văn Bàng TS Phan Thị Hiền Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khoa học khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày 08 tháng 10 năm 2018 Tác giả Nguyễn Lợi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân C : Đốt sống cổ Cs : Cộng CRT : Cung trước D : Đốt sống ngực ĐK : Đường kính HTQ : Hẹp thực quản MGRS : Multicentre Growth Reference Study SDD : Suy dinh dưỡng TQ : Thực quản TTDD : Tình trạng dinh dưỡng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm hẹp thực quản 1.2 Lịch sử nghiên cứu nong điều trị hẹp thực quản 1.3 Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu sinh lý thực quản 1.3.1 Phôi thai học thực quản 1.3.2 Đặc điểm giải phẫu thực quản 1.3.3 Sinh lý thực quản 1.3.4 Đặc điểm mô học thực quản 1.4 Bệnh nguyên - bệnh sinh hẹp thực quản trẻ em .10 1.4.1 Hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh 10 1.4.2 Hẹp thực quản hóa chất ăn mòn 11 1.4.3 Hẹp thực quản bệnh trào ngược dày thực quản 12 1.4.4 Hẹp thực quản bẩm sinh 13 1.4.5 HTQ rối loạn nhu động thực quản 13 1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hẹp thực quản trẻ em .14 1.5.1 Lâm sàng .14 1.5.2 Cận lâm sàng 18 1.6 Điều trị hẹp thực quản 21 1.6.1 Nong thực quản bóng qua nội soi 21 1.6.2 Nong hẹp thực quản ống nong .24 1.6.3 Phẫu thuật 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 27 2.2 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu .28 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu .30 2.5 Trẻ nong thực quản theo quy trình nong thực quản khoa Nội soi, Bệnh viện Nhi Trung ương 30 2.6 Các biến số nghiên cứu .30 2.7 Định nghĩa biến nghiên cứu 32 2.8 Cách thức tiến hành nghiên cứu 32 2.9 Phân tích xử lí số liệu .33 2.10 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Tuổi .35 3.1.2 Giới .36 3.1.3 Thời điểm bệnh nhân mổ teo thực quản .36 3.1.4 Phương pháp phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh 37 3.1.5 Dị tật phối hợp .38 3.1.6 Phân bố cân nặng theo tuổi 39 3.1.7 Đặc điểm nôn bệnh nhân HTQ 39 3.1.8 Các triệu chứng lâm sàng khác hẹp thực quản .40 3.1.9 Đặc điểm hẹp thực quản Xquang 41 3.1.10 Đặc điểm hẹp thực quản nội soi 42 3.1.11 Tình trạng chỗ hẹp .43 3.2 Đặc điểm nong thực quản bệnh nhân hẹp thực quản 43 3.2.1 Tiền sử nong thực quản trẻ trước đến khám .43 3.2.2 Khả đưa dây dẫn qua chỗ hẹp 44 3.2.3 Đặc điểm miệng nối sau nong .45 3.2.4 Số lần bơm bóng phiên nong 45 3.2.5 Chiều dài đoạn hẹp 46 3.2.6 Khả máy soi qua chỗ hẹp 46 3.2.7 Đường kính chỗ hẹp trước sau nong 47 3.2.8 Tình trạng SDD sau nong hẹp tháng 48 3.2.9 Tình trạng nơn thời điểm nghiên cứu 49 3.2.10 Triệu chứng lâm sàng trước sau nong khác 50 3.2.11 Các triệu chứng không mong muốn sau nong .51 3.2.12 Biến chứng viêm thực quản trào ngược bệnh nhân hẹp 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm chung trẻ nhóm nghiên cứu 53 4.1.1 Phân bố BN theo tuổi 53 4.1.2 Phân bố BN theo giới 53 4.1.3 Thời điểm trẻ phẫu thuật mổ teo thực quản 54 4.1.4 Phương pháp phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh 54 4.1.5 Các dị tật phối hợp 55 4.1.6 Tiền sử nong hẹp thực quản 55 4.2 Triệu chứng lâm sàng 55 4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 56 4.3.1 Xquang thực quản có cản quang 56 4.3.2 Nội soi thực quản 57 4.4 Kết điều trị nong thực quản qua nội soi .58 4.4.1 Thay đổi triệu chứng lâm sàng trước sau nong 58 4.4.2 Thay đổi đường kính chỗ hẹp thực quản vị trí nong .59 4.4.3 Thay đổi cân nặng bệnh nhân sau nong tháng .60 4.5 Các biến chứng nong 60 KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chiều dài thực quản Bảng 1.2 Khoảng cách từ cung đến miệng thực quản Bảng 2.1 Chỉ số cân nặng theo tuổi với Z- Scoze 32 Bảng 3.1 Bảng dị tật phối hợp kèm theo 38 Bảng 3.2 Bảng triệu chứng lâm sàng trước nong 40 Bảng 3.3 Bảng đặc điểm hẹp Xquang 41 Bảng 3.4 Bảng đặc điểm hẹp nội soi 42 Bảng 3.5 So sánh đường kính hẹp trước sau nong 47 Bảng 3.6 Bảng mức độ suy dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi 48 Bảng 3.7 Bảng số lần nôn tính chất nơn ngày thời điểm .49 Bảng 3.8 So sánh triệu chứng trước sau nong thực quản 50 Bảng 3.9 Các triệu chứng sau nong 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ trẻ nong thực quản theo nhóm tuổi .35 Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ trẻ nong thực quản theo giới .36 Biểu đồ 3.3 Thời điểm trẻ phẫu thuật teo thực quản 36 Biểu đồ 3.4: Phương pháp phẫu thuật teo thực quản 37 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân bố tình trạng dinh dưỡng trước nong 39 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ số lần nôn 39 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ phân loại chất nôn .40 Biểu đồ 3.8 Tình trạng chỗ hẹp nội soi 43 Biểu đồ 3.9 Tiền sử nong thực quản BN trước bắt đầu NC .43 Biểu đồ 3.10 Biểu đồ khả đưa dây dẫn qua chỗ hẹp 44 Biểu đồ 3.11 Tình trạng miệng nối sau nong .45 Biểu đồ 3.12 Số lần bơm bóng phiên nong 45 Biểu đồ 3.13 Phân bố tỷ lệ chiều dài đoạn thực quản hẹp 46 Biểu đồ 3.14 Biểu đồ máy soi qua miệng nối trước sau nong .46 Biểu đồ 3.15 Viêm thực quản trào ngược bệnh nhân hẹp thực quản 52 ... thực quản bẩm sinh bệnh viện Nhi Trung Ương? ?? nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh trẻ em Nhận xét kết điều trị nong hẹp. .. hiệu nong thực quản cho trẻ hẹp thực quản sau phẫu thuật Xuất phát từ vấn đề này, tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhận xét kết nong hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực. .. gây hẹp lòng thực quản[ 16] 1.4.1 Hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh Hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản gặp tỉ lệ cao khoảng - 40% trường hợp Đây biến chứng hay gặp sau phẫu