NGHIÊN cứu BIỂU đồ NHỊP TIM THAI bất THƯỜNG TRONG CHUYỂN dạ tại BỆNH VIỆNPHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THU TRANG NGHIÊN CỨU BIỂU ĐỒ NHỊP TIM THAI BẤT THƯỜNG TRONG CHUYỂN DẠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Thanh Vân HÀ NỘI - 2016 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTƯ NCKD HA TSG NICHD NST NTT NTTCB NTTLT RBN RTĐ TB TC TT ACOG 2009 Bệnh viện Phụ sản trung ương Nhịp chậm kéo dài Huyết áp Tiền sản giật National Institute of Child Health and Human Development Reseach Planning Workshop (Hội thảo viện sức khỏe trẻ em quốc gia kế hoạch nghiên cứu phát triển người) Non Stress Test (thử nghiệm khơng đả kích) Nhịp tim thai Nhịp tim thai Nhịp tim thai liên tục Rau bong non Rau tiền đạo Trung bình Tử cung Tim thai The Americal congress of Obstetric and Gynecology ( hội nghị sản phụ khoa Mỹ 2009) RCOG Royal college of Obstetric and Gynecology ( Trường đại học Phụ sản Hoàng gia) BE Kiềm dư (base excess) EFM Electronic fetal monitor ( Theo dõi tim thai điện tử) FIGO International federation of obstetric and gynecology ( Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế ) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 SUY THAI 1.1.1 Khái niệm suy thai 1.1.2 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn tử cung -rau 1.1.3 Sinh lý bệnh suy thai cấp tính chuyển 1.1.4 Các đáp ứng thai với tình trạng thiếu oxy 1.1.5 Một số thăm dò đánh giá tình trạng thai trước sinh 1.1.6 Một số phương pháp đánh giá tình trạng thai sau sinh 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỂ MONITOR SẢN KHOA 1.2.1 Lịch sử phát triển Monitoring sản khoa 1.2.2 Cấu tạo máy monitor sản khoa .10 1.2.3 Các định theo dõi nhịp tim thai liên tục 11 1.2.4 Phân tích nhịp tim thai 12 1.2.5 Các phương pháp theo dõi liên tục nhịp tim thai 26 1.2.6 Theo dõi xử trí suy thai cấp chuyển 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .30 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Thiết kế mẫu nghiên cứu 31 2.2.3 Cách tiến hành .31 2.2.4 Các tiêu chuẩn phân loại, đánh giá số liệu thu thập 32 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU .34 2.3.1 Tính giá trị trung bình 34 2.3.2 Sử dụng thuật toán .34 2.3.3 Tính OR đa biến 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SẢN PHỤ 35 3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA THAI .36 3.3 BIỂU HIỆN CÁC BẤT THƯỜNG TRÊN BIẾU ĐỒ THEO DÕI NHỊP TIM THAI LIÊN TỤC 36 3.3.1 Tỉ lệ suy thai 36 3.3.2 Tỉ lệ dạng biểu đồ bất thuờng .37 3.3.3 Các bất thường nhịp tim thai 38 3.3.4 Các bất thường độ dao động nhịp tim thai .39 3.4 LIÊN QUAN GIỮA DÂY RAU, NƯỚC ỐI VÀ CÁC DẠNG BIỂU ĐỒ NHỊP TT LIÊN TỤC BẤT THƯỜNG VỚI TÌNH TRẠNG SUY THAI 41 3.4.1 Yếu tố dây rau .41 3.4.2 Yếu tố nước ối .41 Chương 4: BÀN LUẬN 44 KẾT LUẬN 44 KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tuổi sản phụ .35 Bảng 3.2 Các đặc điểm chung sản phụ tình trạng suy thai 35 Bảng 3.3 Đặc điểm thai liên quan đến tình trạng suy thai 36 Bảng 3.4: Tỉ lệ suy thai 36 Bảng 3.5 Tỉ lệ chung dạng biểu đồ nhịp tim thai liên tục bất thường 37 Bảng 3.6 Tỉ lệ suy thai dạng biểu đồ nhịp tim thai liên tục bất thường .37 Bảng 3.7: Tỉ lệ trẻ có số Apgar < điểm nhóm NTTCB bất thường đơn 38 Bảng 3.8 Phân tích đa biến mối tương quan nhịp tim thai bất thường độ dao động với số trẻ có số Apgar < điểm.38 Bảng 3.9 Phân bố tỉ lệ trẻ có số Apgar < điểm theo độ dao động 39 Bảng 3.10 Phân tích đa biến mối liên quan độ dao động loại loại kết hợp với loại giảm nhịp tim thai 39 Bảng 3.11 Biên độ (độ sâu) loại NTT bất thường tình trạng Apgar trẻ sau sinh .40 Bảng 3.12 Thời gian kéo dài loại NTT bất thường tình trạng Apgar trẻ sau sinh .41 Bảng 3.13 Tỉ lệ dây rau bất thường loại giảm nhịp tim thai .41 Bảng 3.14 Liên quan màu sắc nước ối loại Dip 41 Bảng 3.15 Bảng giá trị chuẩn đoán suy thai dựa vào biên độ thời gian kéo dài dấu hiệu bất thường 42 Bảng 3.16 Các phương pháp xử trí suy thai .43 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thai tình trạng đe dọa sinh mạng thai, sức khỏe thai tương lai phát triển tinh thần, vận động đứa trẻ sau này[1] Vì phát sớm trường hợp suy thai nhiệm vụ quan trọng người thầy thuốc sản khoa đời đứa trẻ khỏe mạnh Có hai loại suy thai: suy thai mãn suy thai cấp chuyển Suy thai mãn tình trạng thiếu oxy, dinh dưỡng cho thai từ bào thai gặp thai nghén có nguy cao Tử vong suy thai mãn thường gặp chuyển dạ, xuất tình trạng suy thai cấp suy thai mãn Suy thai cấp hậu rối loạn trao đổi khí mẹ lúc chuyển làm cho thai bị thiếu oxy Suy thai cấp chuyển nguyên nhân 1/3 số trường hợp tử vong chu sinh[1] Theo nghiên cứu Hyattsvill Hoa kỳ năm 1994, tỷ lệ suy thai cấp 42,9/1000 trẻ[2] Tỷ lệ tử vong suy thai cấp tính 17,3/100.000 trẻ đẻ sống Nghiên cứu Phạm Thị Thanh Mai năm 1998 BV PSTW, tỷ lệ trẻ đẻ ngạt 1%.[3] Từ thập kỷ 50, máy Monitor sản khoa áp dụng để theo dõi thay đổi nhịp tim thai thời kỳ thai nghén chuyển để phát trường hợp suy thai Trong thực tế, nhiều trường hợp có biểu bất thường biểu đồ theo dõi nhịp tim thai liên tục chẩn đoán suy thai cấp trẻ đẻ lại có số Apgar bình thường Theo Phạm Văn Oánh, số 236 trường hợp mổ lấy thai suy thai Bệnh viện phụ sản trung ương năm 2000 có 175 trường hợp mổ hợp lý[4] Vì vậy, việc nghiên cứu dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác định chuẩn đoán suy thai cần thiết để hạn chế trường hợp mổ lấy thai không hợp lý Gần nhiều tác giả nước Sameshima (2004), William (2003), Freeman (2003)… sâu vào phân tích dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác định chuẩn đoán suy thai Tại Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu đầy đủ vấn đề Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu biểu đồ nhịp tim thai bất thường chuyển bệnh viện phụ sản trung ương” nhằm mục tiêu Mục tiêu đề tài Mô tả biểu đồ nhịp tim thai bất thường chuyển Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhận xét thái độ xử trí tình trạng trẻ sơ sinh trường hợp Chương TỔNG QUAN 1.1 SUY THAI 1.1.1 Khái niệm suy thai Suy thai suy giảm hoạt động thai chức phận khả tồn thường thiếu oxy, biểu nhịp TT nhanh, chậm, không đều, nước ối có phân su, pH máu thai thấp.[5] Suy thai xảy có thai thường khơng đột ngột gọi suy thai mãn, thường có liên quan đến vấn đề dinh dưỡng thai Trái lại suy thai xảy trình chuyển thường cấp tính Các trường hợp suy thai mãn nhanh chóng trở thành suy thai cấp tính chuyển Suy thai chuyển chiếm tỉ lệ không cao nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong chu sinh Suy thai dẫn đến bại não chậm phát triển trí tuệ trẻ em, 8-15% trường hợp bại não trẻ em suy thai chuyển gây nên Ngồi ra, suy thai làm tăng tỉ lệ mắc bệnh trẻ sơ sinh, đòi hỏi chăm sóc hồi sức tốn sức lực kinh tế 1.1.2 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn tử cung -rau [1]  Tuần hoàn hồ huyết (phía mẹ) Máu mẹ theo động mạch xoắn nhánh tận đổ vào hồ huyết Các động mạch xoắn hoạt động độc lập với nhau, hoạt động không đồng thời lúc Những động mạch xoắn phải qua lớp tử cung dày tới nhung mao Áp lực trung bình máu đến hồ huyết 25 mmHg, động mạch xoắn 70 - 80mmHg Áp lực máu gai rau 10mmHg Áp lực tĩnh mạch dẫn máu khỏi hồ huyết - mmHg Đây hệ thống huyết động có áp lực thấp đủ sức làm lưu thơng trộn lẫn dòng máu hồ huyết Sức cản mạch máu bánh rau thấp Thể tích hồ huyết 150ml đến 250ml Khi thai nghén quý 3, lưu lượng máu mẹ vào hồ huyết 135± 47ml/phút/100g rau  Tuần hoàn gai rau (phía thai) Dòng máu thai qua bánh rau ước tính 500ml/ phút Lưu lượng máu dây rốn vào khoảng 180ml - 200ml/ phút/ kg thân trọng thai Lưu lượng máu qua dây rốn chiếm khoảng 40% cung lượng tim thai cuối thời kỳ thai nghén Hầu hết tác giả trí xấp xỉ 85% lượng máu tới TC dùng để cung cấp cho tuần hoàn rau thai khoảng 15% cung cấp cho TC phía ngồi bánh rau Trong lâm sàng, tuần hồn rau thai đạt tối đa người mẹ nghỉ ngơi tư nằm nghiêng 1.1.3 Sinh lý bệnh suy thai cấp tính chuyển dạ[1, 6]  Giảm tỷ lệ oxy tới bánh rau - Thiếu oxy người mẹ dùng thuốc bệnh lý ( bệnh tim, bệnh phổi) : làm giảm nồng độ oxy máu mẹ, thai nhi bị thiếu oxy trường diễn gây suy thai mãn - Thiếu oxy tư thế: Những thay đổi tư mẹ làm giảm dòng máu tới TC hai chế: Khi nằm ngửa, co TC sửa lại tư quay phải TC, làm cho TC chèn ép lên động mạch chủ động mạch chậu gốc làm cho lưu lượng hồ huyết giảm (hiệu ứng Poseiro), 40 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SẢN PHỤ Bảng 3.1: Tuổi sản phụ Tuổi sản phụ < 20 20 - 35 >35 n % Bảng 3.2 Các đặc điểm chung sản phụ tình trạng suy thai Các yếu tố chung Số nghiên cứu Làm ruộng Công nhân Nghề nghiệp Cán Nội trợ Hà Nội Địa dư Tỉnh khác Số 2-3 ≥4 3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA THAI Apgar < điểm n % Apgar ≥ điểm n % 41 Bảng 3.3 Đặc điểm thai liên quan đến tình trạng suy thai Số nghiên Đặc điểm thai cứu Apgar Apgar ≥ < điểm n % điểm n % Trai Gái SuyDD Tuổi thai đặc ≤ 37 tuần 38-42 tuấn điểm thai ≥ 43 tuần Giới 3.3 BIỂU HIỆN CÁC BẤT THƯỜNG TRÊN BIẾU ĐỒ THEO DÕI NHỊP TIM THAI LIÊN TỤC 3.3.1 Tỉ lệ suy thai Bảng 3.4: Tỉ lệ suy thai Tỷ lệ suy thai Tử vong Suy thai Bình thường n % 3.3.2 Tỉ lệ dạng biểu đồ bất thuờng Bảng 3.5 Tỉ lệ chung dạng biểu đồ nhịp tim thai liên tục bất thường Các dạng biểu đồ bất thường NTTCB > 160 lần/ phút NTTCB 160 nhịp/phút Độ dao động Nhip TT chậm sớm Nhịp TT chậm muộn Nhịp TT chậm biến đổi Giảm nhịp kéo dài 3.3.3 Các bất thường nhịp tim thai Bảng 3.7: Tỉ lệ trẻ có số Apgar < điểm nhóm NTTCB bất thường đơn Bất thường NTT CB Apgar < n % Apgar ≥7 n % NTTCB< 100 NTTCB 100 - 119 NTTCB 161 - 180 NTTCB > 180 Bảng 3.8 Phân tích đa biến mối tương quan nhịp tim thai bất thường độ dao động với số trẻ có số Apgar < điểm 43 NTTCB Độ dao động NTTCB Loại 160 Bình thường Apgar cut of Thời gian ≥ cut of NCKD Thời gian > cut of Giảm trung bình Giảm nặng Giảm nhẹ Giảm trung bình Giảm nặng Giảm nhẹ Giảm trung bình Giảm nặng Giảm nhẹ Giảm trung bình Giảm nặng Bảng 3.16 Các phương pháp xử trí suy thai Xử trí suy thai Apgar < n Điều trị nội khoa (1) Đẻ thường (2) Forceps (3) Mổ lấy thai (4) 1+2 1+3 1+4 % Apgar ≥7 n % 48 Chương BÀN LUẬN KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Sản Trường Đại học Y Hà Nội (2006) Bài giảng Sản phụ khoa, Vol 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội Hyattsvill (1994) National Centre for Health Statistics Advance report of maternal and infants health data from the birth cetificate,1991 Monthly vital statistics report, 42 N 11 Public Health service Phạm Thị Thanh Mai (1998) Nhận xét yếu tố gây bệnh tử vong trẻ sơ sinh viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1998 Tạp chí thơng tin Y dược tháng 12 - 1998, 245 Phạm Văn Oánh (2002) Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 2000, Luận văn bác sỹ chuyên khoa 2, Nguyễn Khắc Liêu (1997) Suy thai Từ điển Sản phụ khoa, 119 Trần Danh Cường (2014), Suy thai - Thực hành monitor sản khoa, truy cập ngày, trang web http://www.kilobooks.com/suy-thai-thuc-hanhmonitoring-san-khoa-ts-cuong-360688 Freeman R.K (2003) Fetal hear rate monitoring Lippincott Williams & Wilkins Cohen WR (1995) Fetal monitoring Operative Obstetrics Williams & Wilkins, (13), 315 Lenox JW (1990) Effects of hypertension on pregnancy monitoring and results Am J Obstet Gynecol, 163, 1173 - 1179 10 Ngô Thị Uyên (2004) "Giá trị theo dõi monitor bất thường chẩn đoán suy thai", Luận văn thạc sỹ y học, 11 Cabaniss L (1992) Fetal monitoring interpretation J.B Lippincott Company Philadelphia, 250 12 Gilstrap LS HI et al (1987) "Second stage fetal heart rate abnormalities and type of neonatal acidemia" Obstet Gynecol, 70, 191 - 195 13 Hon EH (1958) The electronic evaluation of the fetal heart rate Am J Obstet Gynecol, 75, 1215 14 Hon EH (1959) Observation on "pathologic" fetal bradycardia Am J Obstet Gynecol, 77, 1084 - 1099 15 Âu Nhựt Luân (2016), Bài giảng CTG thực hành sản khoa, truy cập ngày, trang web http://tailieu.vn/doc/bai-giang-ctgcan-ban-trong-thuc-hanh-san-khoa-au-nhut-luan-1832646.html 16 Trần Danh Cường (2005) "Thực hành sử dụng monitoring sản khoa", Nhà xuất Y học, Hà Nội 17 ACOG (2009) "Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation and General Management Principles" ACOG practice Bulletin, 106, 192 - 202 18 NCC (2010) NICHD Definitions and Classifications: Application to Electronic Fetal Monitoring Interpretation NCC Monograph, 3(1), 20 19 Williams KP (2003) Intrapatum fetal heart rate patterns in the prediction of neonatal acidemia Am J Obstet Gynecol, 188(3), 820-3 20 Zanini B (1980) "Intrapatum fetal heart rate correlation with scalp pH in the preterm fetus" Am J Obstet Gynecol, 136, 43 21 Trần Danh Cường (1999) "Một vài nhận xét giá trị monitoring theo dõi thai phụ nhiễm độc thai nghén" Tạp chí thơng tin Y dược, 14 22 Đào Thị Hoa (2001) Nghiên cứu thay đổi nhịp tim thai monitor sản khoa bệnh nhân nhiễm độc thai nghén tháng cuối, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện chuyên ngành Sản phụ khoa, 23 P.Rozenberg (1991), Le monitorage obstetrical, chủ biên, Mason 24 Phan Trường Duyệt (2002) Hướng dẫn thực hành thăm dò sản khoa, Nhà xuất Y học 25 Bracero LA (1986) Fetal heart rate characteristics that provide confidence in the diagnosis of fetal well being Clinical Obstettrics and Gynecology, 29, no I.p3 26 Nguyễn Thị Thanh Hà (2015), Phân tích biểu đồ tim thai, trang web https://www.scribd.com/doc/51282958/CTG-moi 27 Ashmead G.G.(2011), "Fetal Heart Rate Monitoring Update: The Good, the Bad, and the Atypical", The female patient, 36, pp 14-22 28 Han-Yang Chen,Suneet P Chauhan,Cande V Ananth et al(2011), "Electronic fetal heart rate monitoring and its relationshp to neonatal and infant mortability in the United States", American Journal of Obstetrics and Gynecology, 204, pp 491.e1-10 29 Craig Barstow and Gauer R.(2010), "How does electronic fetal heart rate monitoring affect labor and delivery outcomes?", The journal of family practice, 59(11), pp 653 30 Eugene Bailey R.(2009), "Intrapartum Fetal Monitoring", American Family Physician 80(12), pp 1388-1396 31 Okai T.,Ikeda T.,Kawarabayashi T et al(2010), "Intrapartum management guidelines based on fetal heart rate pattern classification", J Obstet Gynaecol Res., 36(5), pp 925-928 32 Van Geijn H.P.(2004), "Module 14 : Fetal Monitoring", Postgraduate Training and Research in Reproductive Health, University Women's Hospital Freiburg, pp.1-67 33 Nguyễn Bá Thiết (2011) Nghiên cứu giá trị tiên lượng tình trạng thai số thăm dò bệnh nhân tiền sản giật, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Sản phụ khoa, PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Ngày thu thập: Số bệnh án: Số con: Họ tên: Tuổi: Nghề nghiệp: Tự nội trợ Công nhân Viên chức Nông dân, làm ruộng Địa chỉ: Ngày vào viện: Số lần có thai: Ngày đẻ: Một lần Hai lần Ba lần ≥ lần Tuổi thai: tuần Cơn co tử cung: Bình thường Cơn co tử cung mau mạnh Tim thai bản: lần/ phút Monitoring Nhịp phẳng DIP I DIP II DIP biến đổi 10 Lượng nước ối: Bình thường Ối 11 Tình trạng thai: Bình thường Chậm phát triển tử cung 12 Màu sắc nước ối: Trong Xanh 13 Phần phụ thai: Rau tiền đạo Sa dây rau Dây rau quấn cổ Ối vỡ non, ối vỡ sớm 14 Điều trị Nằm nghiêng trái Thở oxy Giảm co tử cung Truyền Glucose Mổ lấy thai Forceps 15 Cân nặng sơ sinh: gam 16 Giới tính: Trai Gái 17 Apgar < điểm – điểm – điểm ≥ điểm 18 Thời gian chuyển ... tích dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác định chuẩn đoán suy thai Tại Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu đầy đủ vấn đề Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu biểu đồ nhịp tim thai bất thường chuyển. .. chung dạng biểu đồ nhịp tim thai liên tục bất thường 37 Bảng 3.6 Tỉ lệ suy thai dạng biểu đồ nhịp tim thai liên tục bất thường .37 Bảng 3.7: Tỉ lệ trẻ có số Apgar < điểm nhóm NTTCB bất thường. .. suy thai  Nhịp tim thai nhanh Khi đường nhịp TT nằm giới hạn > 160 nhịp/ phút gọi nhịp tim thai nhanh Nhịp tim thai nhanh chia làm loại: - Nhịp tim thai nhanh vừa: 161 - 180 nhịp/ phút - Nhịp tim