NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của MONITORING CHẨN đoán SUY THAI cấp TRONG CHUYỂN dạ tại BỆNH VIỆNPHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ t92016 – t92017

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THU TRANG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA MONITORING CHẨN ĐOÁN SUY THAI CẤP TRONG CHUYỂN DẠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ T9/2016 – T9/2017 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Thanh Vân HÀ NỘI - 2016 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTƯ NCKD HA TSG NICHD NST NTT NTTCB NTTLT RBN RTĐ TB TC TT ACOG 2009 Bệnh viện Phụ sản trung ương Nhịp chậm kéo dài Huyết áp Tiền sản giật National Institute of Child Health and Human Development Reseach Planning Workshop (Hội thảo viện sức khỏe trẻ em quốc gia kế hoạch nghiên cứu phát triển người) Non Stress Test (thử nghiệm khơng đả kích) Nhịp tim thai Nhịp tim thai Nhịp tim thai liên tục Rau bong non Rau tiền đạo Trung bình Tử cung Tim thai The Americal congress of Obstetric and Gynecology ( hội nghị sản phụ khoa Mỹ 2009) RCOG Royal college of Obstetric and Gynecology ( Trường đại học Phụ sản Hoàng gia) BE Kiềm dư (base excess) EFM Electronic fetal monitor ( Theo dõi tim thai điện tử) FIGO International federation of obstetric and gynecology ( Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế ) SuyDD Suy dinh dưỡng MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thai tình trạng đe dọa sinh mạng thai, sức khỏe thai tương lai phát triển tinh thần, vận động đứa trẻ sau này[1] Vì phát sớm trường hợp suy thai nhiệm vụ quan trọng người thầy thuốc sản khoa đời đứa trẻ khỏe mạnh Có hai loại suy thai: suy thai mãn suy thai cấp chuyển Suy thai mãn tình trạng thiếu oxy, dinh dưỡng cho thai từ bào thai gặp thai nghén có nguy cao Tử vong suy thai mãn thường gặp chuyển dạ, xuất tình trạng suy thai cấp suy thai mãn Suy thai cấp hậu rối loạn trao đổi khí mẹ lúc chuyển làm cho thai bị thiếu oxy Suy thai cấp chuyển nguyên nhân 1/3 số trường hợp tử vong chu sinh[1] Theo nghiên cứu Hyattsvill Hoa kỳ năm 1994, tỷ lệ suy thai cấp 42,9/1000 trẻ[2] Tỷ lệ tử vong suy thai cấp tính 17,3/100.000 trẻ đẻ sống Nghiên cứu Phạm Thị Thanh Mai năm 1998 BV PSTW, tỷ lệ trẻ đẻ ngạt 1%.[3] Từ thập kỷ 50, máy Monitor sản khoa áp dụng để theo dõi thay đổi nhịp tim thai thời kỳ thai nghén chuyển để phát trường hợp suy thai Trong thực tế, nhiều trường hợp có biểu bất thường biểu đồ theo dõi nhịp tim thai liên tục chẩn đoán suy thai cấp trẻ đẻ lại có số Apgar bình thường Theo Phạm Văn Oánh, số 236 trường hợp mổ lấy thai suy thai Bệnh viện phụ sản trung ương năm 2000 có 175 trường hợp mổ hợp lý[4] Vì vậy, việc nghiên cứu dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác định chẩn đoán suy thai cần thiết để hạn chế trường hợp mổ lấy thai không hợp lý Gần nhiều tác giả nước Sameshima (2004), William (2003), Freeman (2003)… sâu vào phân tích dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác định chẩn đốn suy thai Tại Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu đầy đủ vấn đề Vì nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu giá trị monitoring chẩn đoán suy thai cấp chuyển bệnh viện phụ sản trung ương từ T9/2016 đến T9/2017 ” nhằm mục tiêu Mục tiêu đề tài Nghiên cứu giá trị dấu hiệu bất thường monitoring chẩn đoán suy thai cấp chuyển Nhận xét thái độ xử trí suy thai cấp chuyển Bệnh viện phụ sản trung ương Chương TỔNG QUAN 1.1 SUY THAI 1.1.1 Khái niệm suy thai Suy thai suy giảm hoạt động thai chức phận khả tồn thường thiếu oxy, biểu nhịp TT nhanh, chậm, không đều, nước ối có phân su, pH máu thai thấp.[5] Suy thai xảy có thai thường khơng đột ngột gọi suy thai mãn, thường có liên quan đến vấn đề dinh dưỡng thai Trái lại suy thai xảy trình chuyển thường cấp tính Các trường hợp suy thai mãn nhanh chóng trở thành suy thai cấp tính chuyển Suy thai chuyển chiếm tỉ lệ không cao nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong chu sinh Suy thai dẫn đến bại não chậm phát triển trí tuệ trẻ em, 8-15% trường hợp bại não trẻ em suy thai chuyển gây nên Ngoài ra, suy thai làm tăng tỉ lệ mắc bệnh trẻ sơ sinh, đòi hỏi chăm sóc hồi sức tốn sức lực kinh tế 1.1.2 Giải phẫu sinh lý tuần hồn tử cung -rau [1] • Tuần hồn hồ huyết (phía mẹ) Máu mẹ theo động mạch xoắn nhánh tận đổ vào hồ huyết Các động mạch xoắn hoạt động độc lập với nhau, hoạt động không đồng thời lúc Những động mạch xoắn phải qua lớp tử cung dày tới nhung mao Áp lực trung bình máu đến hồ huyết 25 mmHg, động mạch xoắn 70 - 80mmHg Áp lực máu gai rau 10mmHg Áp lực tĩnh mạch dẫn máu khỏi hồ huyết - mmHg Đây hệ thống huyết động có áp lực thấp đủ sức làm lưu thơng trộn lẫn dòng máu hồ huyết Sức cản mạch máu bánh rau thấp Thể tích hồ huyết 150ml đến 250ml Khi thai nghén quý 3, lưu lượng máu mẹ vào hồ huyết 135± 47ml/phút/100g rau • Tuần hồn gai rau (phía thai) Dòng máu thai qua bánh rau ước tính 500ml/ phút Lưu lượng máu dây rốn vào khoảng 180ml - 200ml/ phút/ kg thân trọng thai Lưu lượng máu qua dây rốn chiếm khoảng 40% cung lượng tim thai cuối thời kỳ thai nghén Hầu hết tác giả trí xấp xỉ 85% lượng máu tới TC dùng để cung cấp cho tuần hoàn rau thai khoảng 15% cung cấp cho TC phía ngồi bánh rau Trong lâm sàng, tuần hồn rau thai đạt tối đa người mẹ nghỉ ngơi tư nằm nghiêng 1.1.3 Sinh lý bệnh suy thai cấp tính chuyển dạ[1, 6] • Giảm tỷ lệ oxy tới bánh rau - Thiếu oxy người mẹ dùng thuốc bệnh lý ( bệnh tim, bệnh phổi) : làm giảm nồng độ oxy máu mẹ, thai nhi bị thiếu oxy trường diễn gây suy thai mãn - Thiếu oxy tư thế: Những thay đổi tư mẹ làm giảm dòng máu tới TC hai chế: Khi nằm ngửa, co TC sửa lại tư quay phải TC, làm cho TC chèn ép lên động mạch chủ động mạch chậu gốc làm cho lưu lượng hồ huyết giảm (hiệu ứng Poseiro), ngồi chèn ép tĩnh mạch chủ làm cho dòng máu tim giảm Hiện tượng giảm lưu lượng tim, giảm HA mẹ làm giảm dòng máu tới TC [7] - Giảm tuần hoàn tử cung rau thai nghén nguy cao : mẹ tăng huyết áp, bất thường động mạch tử cung… làm giảm lượng máu đến nuôi thai, gây suy thai • Giảm lưu lượng máu dây rau thai - Các nguyên nhân chuyển dạ: co tử cung bất thường, chuyển kéo dài: Cơn co tử cung làm máu đến hồ huyết giảm đáng kể Ban đầu, tăng áp lực tử cung làm gián đoạn tuần hoàn tĩnh mạch, tuần hoàn động mạch tiếp tục hoạt động Hậu máu bị dồn ứ lại hồ huyết Khi áp lực tử cung đạt 30 đến 55mmHg tuần hồn động mạch bị ngừng lại, lúc trao đổi khí hồ huyết thực với máu nghèo dần oxy Bình thường tuần hồn tử cung rau bị ngừng co tử cung từ 10 đến 20 giây thai nhi chịu đựng tốt Các rối loạn tử cung ( mau, mạnh) làm giảm lưu lượng tuần hoàn hồ huyết Những bệnh nhân RBN có tăng trương lực TC giảm dòng máu đến rau thai gây thiếu oxy cho thai.[1] - Giảm diện tích trao đổi bánh rau: rau bong non, rau tiền đạo, bánh rau thối hóa: Bất yếu tố làm giảm diện tích trao đổi bánh rau làm tăng nguy thiếu oxy cho thai, ví dụ điển hình RBN.[8] - Thay đổi huyết áp mẹ : Hội chứng tăng huyết áp mẹ dẫn đến giảm dòng máu đến gai rau, vừa co mạch cấp tính vừa xơ hóa mạch máu (trong THA mãn tính) dẫn đến thay đổi cung cấp máu động mạch TC.[9] Tụt HA : Mức độ giảm lưu lượng máu hồ huyết có liên quan với mức độ tụt HA Nếu tụt HA vừa phải làm giảm nhẹ lưu lượng hồ huyết Tới ngưỡng HA, lưu lượng hồ huyết tụt đột ngột tăng sức cản mạch máu ngoại vi 10 - Bất thường dây rốn: dây rốn thắt nút, sa dây rốn, u dây rốn, dây rốn bị chèn phần thai tử cung, dây rốn bám màng, làm giảm tắc nghẽn hồn tồn dòng máu đến ni thai gây suy thai.[1] - Chảy máu mẹ: người ta chưa có tài liệu cụ thể người Trên động vật thí nghiệm người ta thấy: Mất máu tới 15% thể tích máu làm giảm áp lực động mạch 10% làm giảm 20% lưu lượng hồ huyết Mất 30% thể tích máu làm giảm 65% lưu lượng hồ huyết - Mẹ làm việc, hoạt động thể lực sức: làm giảm lưu lượng máu tạng hồ huyết tăng cường phần thể tích máu đến , da - Thiếu oxy người mẹ dùng thuốc bệnh lý dẫn đến co thắt động mạch tử cung làm giảm máu đến hồ huyết - Do thai: Thiếu máu chảy máu tĩnh mạch Benkiser, thai non tháng, thai già tháng, thai chậm phát triển… 1.1.4 Các đáp ứng thai với tình trạng thiếu oxy.[10, 11] Khi thiếu oxy giai đoạn đầu, thai phản ứng cách: - Giảm tiêu thụ oxy Mức tiêu thụ oxy thai giảm 50% trì thời hạn khoảng 45 phút Nếu tình trạng thiếu oxy chấm dứt thai trở lại hồn tồn bình thường - Điều chỉnh phân phối oxy, ưu tiên phân phối oxy cho quan quan trọng tim, não, gan giảm nồng độ oxy da ruột - Thiếu oxy đến ruột làm tăng nhu động ruột thai nhi làm tiết phân su Thiếu oxy đến da thai nhi gây bong da Tổng lưu lượng tim trì tương đối ổn định thiếu oxy mức độ trung bình Nhưng thiếu oxy mức độ nặng hơn, lưu lượng tim giảm Thiếu oxy giai đoạn cuối: 39 Các yếu tố chung Số nghiên cứu Apgar < điểm n % Apgar ≥ điểm n % Làm ruộng Công nhân Nghề nghiệp Cán Nội trợ Hà Nội Địa dư Tỉnh khác 2-3 ≥4 Số 3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA THAI Bảng 3.3 Đặc điểm thai liên quan đến tình trạng suy thai Đặc điểm thai Giới Số nghiên cứu Apgar < điểm Apgar ≥ điểm n n % % Trai Gái SuyDD Tuổi thai đặc ≤ 37 tuần điểm thai 38-42 tuấn ≥ 43 tuần 3.3 BIỂU HIỆN CÁC BẤT THƯỜNG TRÊN BIẾU ĐỒ THEO DÕI NHỊP TIM THAI LIÊN TỤC 3.3.1 Tình trạng trẻ sau sinh 40 Bảng 3.4: Tình trạng trẻ sau sinh Tỷ lệ suy thai n % Tử vong Suy thai Bình thường 3.3.2 Tỉ lệ dạng biểu đồ bất thuờng Bảng 3.5 Tỉ lệ chung dạng biểu đồ nhịp tim thai liên tục bất thường Các dạng biểu đồ bất thường n % NTTCB > 160 lần/ phút NTTCB 160 nhịp/phút Độ dao động Nhip TT chậm sớm Nhịp TT chậm muộn Nhịp TT chậm biến đổi Giảm nhịp kéo dài Số nghiên cứu Apgar < n % Apgar ≥7 n % 41 3.3.3 Các bất thường nhịp tim thai Bảng 3.7: Tỉ lệ trẻ có số Apgar < điểm nhóm NTTCB bất thường đơn Apgar < n % Bất thường NTT CB Apgar ≥7 n % NTTCB< 100 NTTCB 100 - 119 NTTCB 161 - 180 NTTCB > 180 Bảng 3.8 Phân tích đa biến mối tương quan nhịp tim thai bất thường độ dao động với số trẻ có số Apgar < điểm NTTCB NTTCB Độ dao động Apgar cut of Thời gian ≥ cut of NCKD Thời gian > cut of Giảm nhẹ Giảm trung bình Giảm nặng Giảm nhẹ Giảm trung bình Giảm nặng Giảm nhẹ Giảm trung bình Giảm nặng Giảm nhẹ Giảm trung bình Giảm nặng Giảm nhẹ Giảm trung bình Giảm nặng Giảm nhẹ Giảm trung bình Giảm nặng Giảm nhẹ Giảm trung bình Giảm nặng Giảm nhẹ Giảm trung bình Giảm nặng Bảng 3.16 Các phương pháp xử trí suy thai Xử trí suy thai Apgar < n Điều trị nội khoa (1) Đẻ thường (2) Forceps (3) Mổ lấy thai (4) % Apgar ≥7 n % 46 1+2 1+3 1+4 47 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Sản Trường Đại học Y Hà Nội (2006) Bài giảng Sản phụ khoa, Vol 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội Hyattsvill (1994) National Centre for Health Statistics Advance report of maternal and infants health data from the birth cetificate,1991 Monthly vital statistics report, 42 N 11 Public Health service Phạm Thị Thanh Mai (1998) Nhận xét yếu tố gây bệnh tử vong trẻ sơ sinh viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1998 Tạp chí thông tin Y dược tháng 12 - 1998, 245 Phạm Văn Oánh (2002) Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 2000, Luận văn bác sỹ chuyên khoa 2, Nguyễn Khắc Liêu (1997) Suy thai Từ điển Sản phụ khoa, 119 Trần Danh Cường (2014), Suy thai - Thực hành monitor sản khoa, truy cập ngày, trang web http://www.kilobooks.com/suy-thai-thuc-hanhmonitoring-san-khoa-ts-cuong-360688 Freeman R.K (2003) Fetal hear rate monitoring Lippincott Williams & Wilkins Cohen WR (1995) Fetal monitoring Operative Obstetrics Williams & Wilkins, (13), 315 Lenox JW (1990) Effects of hypertension on pregnancy monitoring and results Am J Obstet Gynecol, 163, 1173 - 1179 10 Ngô Thị Uyên (2004) "Giá trị theo dõi monitor bất thường chẩn đoán suy thai", Luận văn thạc sỹ y học, 11 Cabaniss L (1992) Fetal monitoring interpretation J.B Lippincott Company Philadelphia, 250 12 Gilstrap LS HI et al (1987) "Second stage fetal heart rate abnormalities and type of neonatal acidemia" Obstet Gynecol, 70, 191 - 195 13 Hon EH (1958) The electronic evaluation of the fetal heart rate Am J Obstet Gynecol, 75, 1215 14 Hon EH (1959) Observation on "pathologic" fetal bradycardia Am J Obstet Gynecol, 77, 1084 - 1099 15 Âu Nhựt Luân (2016), Bài giảng CTG thực hành sản khoa, truy cập ngày, trang web http://tailieu.vn/doc/bai-giang-ctgcan-ban-trong-thuc-hanh-san-khoa-au-nhut-luan-1832646.html 16 Trần Danh Cường (2005) "Thực hành sử dụng monitoring sản khoa", Nhà xuất Y học, Hà Nội 17 ACOG (2009) "Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation and General Management Principles" ACOG practice Bulletin, 106, 192 - 202 18 NCC (2010) NICHD Definitions and Classifications: Application to Electronic Fetal Monitoring Interpretation NCC Monograph, 3(1), 20 19 Williams KP (2003) Intrapatum fetal heart rate patterns in the prediction of neonatal acidemia Am J Obstet Gynecol, 188(3), 820-3 20 Zanini B (1980) "Intrapatum fetal heart rate correlation with scalp pH in the preterm fetus" Am J Obstet Gynecol, 136, 43 21 Trần Danh Cường (1999) "Một vài nhận xét giá trị monitoring theo dõi thai phụ nhiễm độc thai nghén" Tạp chí thơng tin Y dược, 14 22 Đào Thị Hoa (2001) Nghiên cứu thay đổi nhịp tim thai monitor sản khoa bệnh nhân nhiễm độc thai nghén tháng cuối, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện chuyên ngành Sản phụ khoa, 23 P.Rozenberg (1991), Le monitorage obstetrical, chủ biên, Mason 24 Phan Trường Duyệt (2002) Hướng dẫn thực hành thăm dò sản khoa, Nhà xuất Y học 25 Bracero LA (1986) Fetal heart rate characteristics that provide confidence in the diagnosis of fetal well being Clinical Obstettrics and Gynecology, 29, no I.p3 26 Nguyễn Thị Thanh Hà (2015), Phân tích biểu đồ tim thai, trang web https://www.scribd.com/doc/51282958/CTG-moi 27 Ashmead G.G.(2011), "Fetal Heart Rate Monitoring Update: The Good, the Bad, and the Atypical", The female patient, 36, pp 14-22 28 Han-Yang Chen,Suneet P Chauhan,Cande V Ananth et al(2011), "Electronic fetal heart rate monitoring and its relationshp to neonatal and infant mortability in the United States", American Journal of Obstetrics and Gynecology, 204, pp 491.e1-10 29 Craig Barstow and Gauer R.(2010), "How does electronic fetal heart rate monitoring affect labor and delivery outcomes?", The journal of family practice, 59(11), pp 653 30 Eugene Bailey R.(2009), "Intrapartum Fetal Monitoring", American Family Physician 80(12), pp 1388-1396 31 Okai T.,Ikeda T.,Kawarabayashi T et al(2010), "Intrapartum management guidelines based on fetal heart rate pattern classification", J Obstet Gynaecol Res., 36(5), pp 925-928 32 Van Geijn H.P.(2004), "Module 14 : Fetal Monitoring", Postgraduate Training and Research in Reproductive Health, University Women's Hospital Freiburg, pp.1-67 33 Nguyễn Bá Thiết (2011) Nghiên cứu giá trị tiên lượng tình trạng thai số thăm dò bệnh nhân tiền sản giật, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Sản phụ khoa, 34 Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Dược Huế (2007), Một số phương pháp thăm dò sản khoa ,Sản phụ khoa, NXB Y học, tr 446-456 35 Bộ môn phụ sản ĐHYD TP Hồ Chí MInh ( 2011), Đánh giá sức khỏe thai nhi thai kỳ qua theo dõi nhịp tim thai với monitor sản khoa Suy thai cấp chuyển , NXB Y học, tr 416- 432 36 Murray Michelle Antepartal and Intrapartal Fetal Monitoring, 3rd edition, Springer Publishing Company New York 2007: 1-58 37 Đặng Văn Pháp, (2012), “Vai trò monitoring sản khoa giai đoạn II chuyển dạ”, Tạp chí Phụ Sản, 10(3), tr.127-135 38 Han-Yang Chen,Suneet P Chauhan,Cande V Ananth et al(2011), "Electronic fetal heart rate monitoring and its relationshp to neonatal and infant mortability in the United States", American Journal of Obstetrics and Gynecology, 204, pp 491.e1-10 39 FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Guidelines 23.11.2015 In: FIGO news http://www.figo.org/news/available-view-figo-intrapartum-fetal- monitoring-guidelines-0015088 40 Susan Gauge(2012) CTG made easy PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Thông tin chung sản phụ Họ tên: Tuổi: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Mã hồ sơ: Chẩn đốn vào viện: Para: Thơng tin tình trạng thai - rau - ối - Tuổi thai: 36 - ≤ 37 tuần  - Cân nặng: ≥ 2500g  - Nước ối: Trong  ≥ 43 tuần  < 2500g  - Điểm số Apgar sau đẻ: <  - Dây rau: Bất thường  38 - 42 tuần  ≥7 Không bất thường  Xanh  Thông tin biểu đồ NTTLT - NTCB: < 110  110 - 119  - Độ dao động NTT: Độ  120 - 160  161 - 180  > 180  (