Nghiên cứu giá trị của nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính tại BV 198 bộ công an

DẠ I VÁN ĐÈ Bệnh lao bệnh biết tử rat lâu có kha nâng lây truyền lừ người bệnh sang người lãnh, ty lộ tư vong cao gánh nặng cho nen kinh tề tồn cầu nói chung Việt Nam nói riêng Theo báo cáo cua Tổ chức Y tế giới (WHO): Nảm 2012 toàn cầu có khoang 12 triệu người mắc lao; 8.6 triệu người mói mắc lao; 13% số mắc lao có đồng nhicm IIIV Bệnh lao nguyên nhân gày tư vong đứng hàng thử hai bỳnh nhiễm trùng vói 1.3 triệu người tứ vong lao (1) Việt Nam, theo WHO Chương trinh chống lao Quốc gia (CTCLQG) (2014) Việt Nam dứng thử 12 22 quốc gia có tý lệ lao cao giới, dồng thời dứng thứ 14 sỗ 27 nước có gánh nặng bệnh lao da kháng cao the giới Người bị lao phơi (theo định nghía cùa hiệp hội chống lao Quốc tế) lã người ho khạc vi khuẩn lao Do tiêu chuẩn đê chẩn đốn xác bệnh lao phổi tỉm thấy vi khuần lao đởm Song ty lệ AFB dương lính chi dạt khoang 40% Như tý lệ lớn lao phơi AFB ám tính, chân đốn khó khản dè bị chân đoán nhằm Vậy lâm đe chân đốn xác dịnh lao phối AFB âm tính vấn dề dược bác sf chuyên ngành lao • bệnh phơi quan tâm Chấn dốn sớm xác lao phối AFB âm tính sè giúp cho việc diều trị có hiệu qua lốt hơn, giam biền chứng tư vong cho người bệnh Trong chân đoán xác định lao phơi AFB âm tính phụ thuộc vào việc lấy bệnh phàm phương pháp xét nghiệm Sc rắt khó khản bệnh nhàn khơng có dờm khơng khạc dược đờm khạc đờm không cách Soi phế quan ống mềm dời công cụ chấn dốn vơ hừu ích dối với lao phơi AFB âm tính đởm Soi PQ ống mềm chi định rộng rải cho trường hợp nghi ngờ lao phơi AFB âm tính Khi soi phế qn bác si' không chi quan sát dược tôn thương lịng khí phế quan mà cịn lầy dược bệnh phẩm vị trí tốn thương để xét nghiệm Hiện kỹ thuật xét nghiệm có nhiều tiến vượt bậc dặc biệt MGIT BACTF.C gần đày lã GencXpert GcneXpert thí chưa phó biến mã MGIT vần kỹ thuật dược áp dụng nhiêu nhất, kỳ thuật có độ nhậy dộ dộc hiệu cao Việt Nam có số đề tài nghiên cứu giá trị cùa nội soi TM/ V*: phe quan mem (NSPỌOM) -lao phôi /\FB âm tính nghiên cứu Nguyền Đính Tien (2006) [2]; Bùi Thương Thương (1996) [3]: chưa áp dụng kỹ thuật MGIT BACTEC dê tím trực khuân lao Nghiên cứu cùa Nguyền Chí Trung Nguyền Đính Tiến (2008) [4] có lãm MGỈT cờ mầu cịn nho (20 bệnh nhãn) Tại bệnh viộn 198 Bộ Cõng An soi phế quán ống mem dà dược áp dụng từ năm 1998 ngây phát triền Với mây nội soi đại gồm máy Video scope vã I mây Fiber, đội ngũ bác sỳ- điều dường lạo bãi ban vổ thực hành nội soi phế quan ống mềm Chủng lơi dà chẩn đốn nhiều ca bệnh khỏ dó lao phổi AFB âm lính chiếm tý lệ lớn Ví chủng lơi tiến hânh de tài: “Nghiên cứu giá trị cúa nội soi phế quan ống mềm chan đoán lao phổi AFB âm tính bệnh viện 198 Bộ Cơng An" nham mục tièu: Nghiên cứu vai trò nội soi phe quán ồng mềm xét nghiệm dịch phế quân, đừm sau soi phế quân tim vi khuẩn lao chấn đoản lao phổi /i Ffí âm tính Mơ táánh hình mốinội liên soi quan pliể quan lâm sàng, lao X phối quangAFB phổi âmchuấn tính.vớì CHƯƠNG TĨNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỊNG QUAN VÈ BỆNH LAO 1.1.1 Tỉnh hình bệnh lao (hể giói Hiện theo ước tính cua TCYTTG [I], năm 2012 tồn cầu có khoang 12 triệu người mac lao; 8,6 triệu người mac lao Bệnh lao lả nguyên nhản tứ vong đứng hàng thứ hai bệnh nhiễm trùng với khoang 1.3 triệu người tư vong lao Trong có khoang 410.000 phụ nữ chết lao Sổ lư vong làm cho lao lã bệnh gày tư vong hàng dầu ỡ nữ giới Lao kháng thuốc dang diễn biến phức tạp o hầu giới Năm 2012 trẽn the giới ước tính ty lệ mắc lao da kháng thuốc 3.6% số bệnh nhân vả 20% số bệnh nhân điều trị lại Dịch tề bệnh lao giới nói chung dang có chiều hưởng thuyên giam TC V*: với tý lộ mắc lao giam khoang thời gian dãi vã có tốc độ giam khống 2%/nâm Châu Phi nơi có chi số nhiêm lao cao nhắt the giới, Châu Á lại có số người mắc lao cao nhất, chiếm nứa số người mắc the giới [5] Lao kháng thuốc vã dại dịch HIV nguyên nhân làm bệnh lao gia tâng khó kiêm sốt, bị lao kháng thuốc thí hiệu quà điều trị nhừng bệnh nhân sè nguồn lây nguy hiểm cho cộng đồng, ước tính năm có khoang 425000 bệnh nhàn lao kháng thuốc Liên Xô cù vã Trung Quổc nơi có nhiều trường hợp lao kháng thuốc (6] () Mỹ: Trong năm 2012 có 9951 trưởng hợp lao (3.2/IOOOOO) giám 6.1% so với nàm 2011 Là nãm thử 20 sổ người mắc bệnh lao giâm, nhiên vần hoạt động phịng chống bệnh lao Hoa Kỳ ví bệnh lao cỏ thê vượt biên giới Giám sát liên tục sè cần thiết đẻ hỗn thành chiến lược phịng chống lao nhầm mục tiêu tị thành cơng chiến lược loại trừ bệnh lao Hoa Kỳ [7] Từ vong lao: Trước có hóa trị liệu phịng chóng lao thí có tới 50- 60% bệnh nhân lao sè tư vong vòng nám sau dược chân đốn, cao lao phơi AEB dương tính đờm chiêm 54-66%, tư vong lao đứng hàng thứ sau tim mạch, nhiễm khuân hò hấp, ung thư tiêu chây Tư vong lao chiếm 23% lơng sổ ngun nhân chết lồn cầu 50% Châu Phi nơi có lý lệ HIV cao 98% nước có thu nhập thắp, đỏ 80% lứa tuổi lao động từ 15-49 ti [8] Châu Phi khống triệu người tư vong mồi nám số dang tãng lên nhanh chóng kết quà cua đại dịch HIV/AIDS Mỹ năm 2010 cỏ 569 ca tứ vong bệnh lao giám so với nám 2000 776 trưởng hợp [9] l.U.Tình hình bệnh lao Việt Nam Việt Nam dược xếp vào nước có bệnh lao mức tning bính cao khu TC V*: vực đứng thử 12 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao toàn câu Dồng thời đứng số 14 27 nước cỏ gánh nặng bệnh lao da kháng thuốc cao thể giới [10] rỉnh hình dịch lề bệnh lao Việt Nam nám 2012 sau: Tháng I 2013 CTCL dã phối hợp TCYTTG tiến hành phân tích tình hình dịch tẻ bệnh lao Việt Nam kết phân tích cho thấy dầu hiệu kha quan xu hướng dịch tề, phần phan ánh dược hiệu qua phòng chong lao vã tác động cua Dự án tới tỉnh hình bệnh lao trẽn tồn quốc Dựa theo kết qua phân tích hội tháo TCYTTG dã hiệu chinh lại ước lính tinh hình dịch tề bệnh lao Việt Nam (tỳ lộ mắc tỳ lộ mắc tư Phương pháp nêu dược áp dụng cho trường hợp chân đoản khó khản, khơng tím dược vi khuân bang kỳ thuật thông thưởng chi chi định cho trường hựp nghi ngờ lao kháng thuốc cẩn xác định kháng sinh dồ 1.3.3.4 Kỹ thuật nuôi cấy môi trường lâng tỉm \'i khuẩn lao (MGỈT BACTEC) * Nguyên lý cùa phương pháp: Vi khuân lao trinh phát tricn sc sir dụng oxy thái CO2 Người ta sư dụng phận nhận cám có phát quang đế cỏ thê nhận biết dược CO2 vi khuân lao thái môi trưởng (chuyên môi trường từ màu xanh lục saiE’ màu vàng) Người ta sư dụng mỏi trưởng lịng Middlebrook 7119 có biến dôi đựng ống thúy tinh đáy trôn làm mỏi trường nuôi cấy vi khuân lao MGIT (Mycobacteria Growth Indicator tube) Khí oxy hịa tan canh cẩy ánh hường đen phát quang cua chất huỳnh quang nầm dãy MGIT Sau ống MGIT dược cho thêm OADC (Oleic acid Albumin Dextrose Catalase) dê giúp tảng sinh cua vi khuần Mycobacteria vã PANTA (Polymycin B Amphotericin B Nalidixic acid Trimethoprim Azlocillin) đê giám phát triền cùa vi khuân khác Quả trinh sinh trưởng cua vi khuân Mycobacteria tiêu thụ oxy thai CO2 tạo diều kiện TC V*: cho chất huỳnh quang phát quang tác dụng ánh sáng tia cực tím với bước sóng 365nm máy sè tự dộng mức phát quang nhờ vào cam biến Quã trinh lãm kháng đồ phương pháp MGIT dựakháng vảo nguyên sinh lý so đo sánh độ phát vớisinh quang độ phát cua quang ống nghiệm cua có kiểm chứa soát dé kháng xác sinh dịnh dộ nhạy cam cua trục khuẩn lao dồiống với loại Bệnh phàm đởm dịch phế quan, dịch hút dày dịch dịch màng phối, dịch màng tim mô màu phẩm da tắt ca mầu bệnh phấm khác trừ máu Dối với mầu máu dùng môi trường Myco/FLytic Sau bệnh phẩm tiền xứ lý, mẫu bệnh phàm dược cấy vào ống MGIT đà chuân bị Óng MGIT sè dtra vào máy tự dộng q trinh ni cấy mẫu dương tính hay âm tính sè dược thơng bào nhờ loại tín hiệu đèn âm Thời gian ni cẩy cài đặt trung bính 42 ngày (6 tuần), 56 ngày Sau thời gian máy báo âm tính với mầu khơng có tín hiệu dương tính * Ưu dicm cua phương pháp: - Cho kết xác - Kct qua dương tính chi vi khuẩn sồng - Cho kết qua ca có vi khuần so với soi kính - Làm dưực kháng sinh dỗ - Thời gian nuôi cấy ngắn nuôi cấy thông thường (2 tuần so với tuẩn) - Kỹ thuật dơn gián • Nhược điềm cùa kỳ thuật nuôi cấy MGIT: Kỹ thuật chưa phân biệt dược chung Mycobacteria gây bệnh Đây kỳ thuật đế phát AFB nhanh (7-14 ngây), làm dược khảng sinh đồ chi định dê chẩn đốn lao phơi ủm tính lao khàng thuốc, nhiên hạn chế trang thiết bị dắt tiền nen khó áp dụng rộng rài [30] Phương pháp có dộ nhạy 93% [31] Thời gian phân lập dược Mycobacterium từ bệnh phàm tới 10 ngây Neu lâm kháng sinh dồ (từ chúng phân lập được) sau ngày sè có kết qua Thời gian đưa kết kỳ thuật ngắn TC V*: nhiều so với phương pháp nuôi cấy thông thường khác Đồng thời độ nhạy vượt trội hân (89,4% đến 93% so với 76.1%) [32] 1.3.3.5 • Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) PCR kỳ thuật nhân trinh tự AND đích đặc hiệu cua vi khuân cần xác định chuỗi cãc chu kỳ tông hợp lập lụi gom giai đoạn cùa phán ứng: Biến tính, lai ghép tơng hợp với trợ giúp cùa men AND Polymerase chịu nhiệt với đoạn mồi Oligonucleotide đặc hiệu Deoxynuclcotide triphosphate Kỳ thuật PCR có thê nhân lèn tới triệu lần manh AND mã ta muốn phát gen Gro E dổi với trực khuân lao thời gian cho kết qua nhanh từ 24-48 không làm dược kháng sinh đồ • Kỹ thuật PCR chi định chẩn đốn nhanh lao phổi AFB âm tính lao ngồi phơi, tím thảy vi khuấn lao 24 - 48 giở Theo Jose M.D cs (1995) PCR phát dược 102 số 105 bệnh nhàn chân dốn lao phơi So sảnh với phương pháp soi kính ni cấy dộ nhậy cua PCR cao hom hẳn (97% so với 88% nuôi cay 65% cua soi kính), độ dặc hiệu PCR lả 100% [34] Vù Quang Diễn (2008) nhóm lao phơi PCR cô độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 94.4% giá trị dự báo âm tính lã 89.5% chẩn đốn đủng 92.9% [34] Phạm Ngọc Hao (2013) Giá trị xét nghiệm PCR chân dốn lao phơi AEB (-) dộ nhậy 56% dộ dặc hiệu 76.67.0/0 [35] • Uu diêm cua phương phãp chi cần lượng nhò vi khuân (1-3 vi khuẩn/lmm3 bệnh phẩm) đ*à cho ket qua dương tính Ngồi phương pháp PCR người ta phân biệt dược vi khuân lao với cãc Mycobecterium khác DỊnh hướng dược kha nàng kháng thuốc cách nhanh chóng Nhược diêm cua phương pháp khơng cho biết vi khuân sống hay dà chết Rẩt dề dương tính gia bị nhiễm lại sán phẩm PCR không TC V*: tuân thu chặt quy trinh kỳ thuật Cỡ thê âm tmh gia sán phẩm sau khuyềch dại có nhiều chất ức chề phan ứng 1.3.3.6 • Kỹ thuật (ìeneXpert [36] GeneXpert lã kỳ thuật mang lính đột phá lích lu.jp cua công nghệ (tách gien nhàn gicn nhận biết gien) với tên gọi Gcne Xpert đà phât triển khn khơ họp tác cua tị chức FIND (Foundation for Innovation New Diagnostics), Cepheid Inc trưởng Dại học Y nha khoa New Jersey • Kỳ thuật đà dược TCYTTG chứng thực tháng 12 2010 khuyến cáo cơng tác phơng chống lao • Mục tiêu: Nhấm chán đoàn nhanh bệnh lao bệnh lao vi khuân kháng rifampicin bệnh lao người nhiem HIV • Phạm vi áp dụng (giai đoạn ban dầu): Theo khuyến cáo cúa TCYTTG: - Tại sớ quan lý lao da kháng thuốc - Các sơ chân đoán lao cho người nhiem HIV tuyến tinh tuyến huyện có ca sờ chống lao HI V phối hợp tốt - Một số huyện thí diêm kha táng phát lao phơi AFB (-) • Chi định: - Xét nghiệm chân doán ban đau cho trường hợp nghi mac lao da kháng thuốc lao dồng nhiem HIV - Chấn đoàn lao phối AFB (-) Bệnháp phẩm naynghiên yếu làdánh đờm.giá Các loại bệnh phẩm khác có thê dụng cứu 1.3.3.7 Phân ứng Tuberculin * Ban chắt cùa Tuberculin: Tuberculin chất chiết suầt lừ môi trường nuôi cấy vi khuân lao Tuberculin hỏn hợp protid polysarcarid, lipid vã nuclcotid Từ nám 1934, Seibert F đà tinh chế dược Tuberculin tinh khiết PPD (Purified Protein Derivative) đưực sư dụng lâm sàng [37] Loại Tuberculin Tố chức Y tế Thế giới (WHO) coi chuán diều tra dịch tề bệnh lao Tuberculin PPD RT23 cua Đan Mạch san xuất TC V*: * Kỳ thuật lãm phân ứng Tuberculin: Tiêm l/IOml dung dịch Tuberculin (tương đương 10 dơn vị Tuberculin lũy loại) vào da 1/3 mặt trước tay * Cách dọc nhận định kết qua: Đọc kết sau 72 đo đưởng kinh cua nốt sần (khơng tính kích thước cua quầng xung quanh nốt sần) * Từ IO-l5mm: Dương tính nhẹ - Từ l6-20mm: Dương tính trung bính - Trên 20mm: Dương tính mạnh - Từ dền < lOrnrn: Phan ứng nghi ngờ - < 5mm: Phan ứng âm tính - người nhiễm HIV/AIDS kích thước > 5mm dược coi dương tính Chú ỷ phàn ửng Mantoux dương lính chi có ỷ nghía lã thê bị nhiễm vi khuân lao Khi phan ứng âm tinh khơng khắng định hồn tồn bộnh nhân không mắc lao Một sổ trường hợp dang mac lao phán ứng Mantoux âm tính bệnh nhản dang mắc bệnh suy giam mien dịch (sời cúm nhiem HIV), nhiêm trùng cấp tính, suy dinh dường người giả dùng corticoid kéo dài Trong diều kiện nước la bệnh lao côn phô biền, ti lộ nhiêm lao cao nhiều tre em dược tiêm phòng vacxin BCG đà làm giam giá trị chân doán dặc hiệu cùa phan ứng Mantoux l 3.3.8 Xét nghiệm mô học ★ Viêm lao xuất tiết: Đây biểu sớm vi khuẩn lao xâm nhập Phàn ứng viêm thường không độc hiệu Đầu tiên bạch cầu da nhân trung tinh, sau te bào don nhân với nhiều dại thực bào, liep den tế bào dơn nhân biến đôi thành te bào có nhân to khơng dồng * Tốn thương đặc hiệu: Sau giai đoạn viêm xuất tiết lã giai doạn hình thành lỗ chức hạt tạo nên hình anh tơn thương dậc hiệu cua bệnh lao dó nang lao trung tâm chất hoại tư bà đậu te bào không lồ rỗi tế bào bán liên, tiếp dó vành dai te bào lympho lơ chức xơ bao bọc ngồi cúng TC V*: Trong nang lao tế bâo không lồ (Langhans) có the có tế bào bán liên [281 Một số hình anh tốn thương khác có thê gặp tơn thương lt cấp mạn tính, tơn thương xơ hóa hoại tư lan rộng 1.4 TONG QUAN NỘI SOI PHÊ QUẢN ÓNG MÈM (NSPQOM) 1.4.1 I.ịch sử Iiội soi Theo y vãn the giới NSPQ đà có cách dây 2000 năm từ thời llippocrate Õng dà nghi' cách dật nội khí quàn đẽ điều trị bệnh nhân bị ngạt thờ Tuy nhiên NSPQ dà không dược phát ký 1XX Nămmột 1X54 Joseph P.O Dwyer lã thầy thuốc nỗi tiếng thu thuật đặt soi nội khí kim quan loụi bệnh de gap nhân bị dị bạch vật hầu ớđà khí đà quán che lạo pọ [38] Kirstein Nàm dê 1X97, soi PQ Gustav cho Killian bệnh dà nhân dùng nam 63 soi tuõi phát quan di vật thực quan manh Mikulicz xương nằm -khảo Rosenheim pọ gốc bên de lay phái dị Ông vật dùng sau ồng gây soi lẽ gắp bang thành Cocaine cơng dị Cuối vật nàm 1X98, khí pọ ông Từ dà bão cáo kiện ba trưởng dã hợp mớ dược coi kỳ lã nguyên cha de cua kỳ sát thuật NSPỌ khí pọ [39] bang nội soi vã õng Năm 1904, Chevalier Jackson chế tạo ồng soi PQ cứng cỏ phận chiều sáng đầu ống soi Đây lã thời kỳ có nhiêu cãi tiền ve kỳ thuật chiếu sáng, thơng khí gây tê dụng cụ ống soi cứng đơn gian [40) Năm 1954 Hopkinc Hirschowitz đà phát minh dần truyền hình ánh qua bó sợi thúy linh quang học bao bọc đặc biệt thành ồng mem dẻ dàng uốn cong đặt tên "Fiberscope" [42], Nám 1962 Shigcto Ikcda với Shohei lỉoric vã Kcnichi Takino dà chê tạo thau kính soi pọ với sợi thủy tinh quang học giúp cho soi PQ có nhiêu thuận lợi hơn: dộ chiều sáng tốt thị trường quan sát rộng giám dưực đường kính cua soi nên có thê quan sát tới tận PQ phàn thùy cua thúy giừa thùy [42] Nám 1966 Shigeto Ikcda chế tạo ống soi PQ mềm ỏng người đẩu tiên thực NSPQOM sợi quang học đe chân dốn bệnh lý PQ Sau ơng dã giới thiệu phương pháp NSPỌOM llội nghị bệnh lỗng ngực Copenhagen Từ NSPQOM đà dược ứng dụng rộng rãi vã phố biến tồn giới, dần dược sư dụng đê thay soi cứng [42], Nảm 1984 Shigcto Ikcda Ryosukc Ono dà sư dụng camera với kỳ thuật so ghi lại hình ánh NSPQ vã dược giãi mà thõng qua hệ thong điện toàn Diều giúp cho người thầy thuốc quan sát kỹ lum biến đối cùa niêm mạc PQ [42] TC V*: Den dà có nhiều ứng dụng NSPQOM vởi ống soi ngày nho nguồn sáng tốt lum kỳ thuật NSPỌOM qua tmyền hình (Vidcolìberbronchoscopy) cúng với tiến sàng chế nhiều dụng cụ de thực kỳ thuật lấy bệnh phẩm (như rữa pọ phế nang, chai pọ sinh thiết PQ sinh thiết phôi xuyên pọ chọc hút bang kim xuyên PỌ) vã trị liệu qua nội soi dã giúp ích nhiều cho cóng tác chân dốn diều trị chuyên khoa lao- bệnh phổi TC V*: 3.1.32 Tỏi xin cam đoan: 3.1.33 Dãy lã luận vãn ban thân lôi trực tiếp thực hướng dản cùa Tiến sỳ Trần Ván Sáu 3.1.34 Công trinh không trùng lập với bãt kỳ nghiên cứu khác đà dược công bố Việt Nam 3.1.35 Các số liệu thông tin nghicn cứu lioàn toàn chinh xãc trung thực khách quan, dà dirực xác nhận chấp thuận cua cư sữ nơi nghiên cứu Tói xin hỗn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật VC cam kết 3.1.36 Hà Nội, Ngày 21 tháng 10 nãni 2014 3.1.37 Người viết cam đoan 3.1.38 Học viên 3.1.39 Vũ Thị Dịu 3.1.40 DANH MỤC CÁC CHỦ VIẾT TÁT 3.1.41.AFB 3.1.42 : Acid - fast bacillus 3.1.43.BAC 3.1.44 : Máy nuôi cấy trực khuân gắn ... tài: ? ?Nghiên cứu giá trị cúa nội soi phế quan ống mềm chan đốn lao phổi AFB âm tính bệnh viện 198 Bộ Công An" nham mục tièu: Nghiên cứu vai trò nội soi phe quán ồng mềm xét nghiệm dịch phế quân,... đừm sau soi phế quân tim vi khuẩn lao chấn đoản lao phổi /i Ffí âm tính Mơ táánh hình mốinội liên soi quan pliể quan lâm sàng, lao X phối quangAFB phổi âmchuấn tính. vớì CHƯƠNG TĨNG QUAN TÀI LIỆU... Với mây nội soi đại gồm máy Video scope vã I mây Fiber, đội ngũ bác sỳ- điều dường lạo bãi ban vổ thực hành nội soi phế quan ống mềm Chủng lôi dà chẩn đốn nhiều ca bệnh khỏ dó lao phổi AFB âm lính