Nội soi phế quản (NSPQ) ống mềm là thủ thuật được thực hiện thường xuyên trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường thở và nhu mô phổi ở trẻ em. NSPQ ống mềm có thể khảo sát giải phẫu, động học đường thở, và cũng cung cấp mẫu bệnh phẩm từ phổi và đường hô hấp xa để nghiên cứu về tế bào, vi sinh, miễn dịch.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan VAI TRÒ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM TRONG BỆNH LÝ HƠ HẤP NHI KHOA Trần Quỳnh Hương* TĨM TẮT Nội soi phế quản (NSPQ) ống mềm thủ thuật thực thường xuyên chẩn đoán điều trị bệnh lý đường thở nhu mô phổi trẻ em NSPQ ống mềm khảo sát giải phẫu, động học đường thở, cung cấp mẫu bệnh phẩm từ phổi đường hô hấp xa để nghiên cứu tế bào, vi sinh, miễn dịch Đường thở trẻ em khác người lớn, dù NSPQ thủ thuật an tồn dễ thích nghi, tắc nghẽn đường thở đòi hỏi kỹ soi đặc biệt dụng cụ thích hợp với trẻ em Từ khóa: nội soi phế quản ống mềm ABSTRACT THE ROLE OF FLEXIBLE BRONCHOSCOPY IN PEDIATRIC RESPIRATORY DISEASES Tran Quynh Huong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 01 – 05 Flexible bronchoscopy is an frequently performed procedure in the diagnosis and the treatment of pediatric airway and lung parenchymal disorders Flexible bronchoscopy enables to examine anatomy, dynamics of airways, and also obtain specimens from lungs and distal airways for cytological, microbiological, immunologic studies The pediatric airway is notably different from adults, although bronchoscopy is a safe and well-tolerated procedure, obstruction of airway require special endoscopic skills with appropriate instrumentation in children Keywords: flexible bronchoscopy thuận lợi bất lợi tương ứng Cần đánh giá toàn diện TỔNG QUAN bệnh lý kỹ thuật, dự kiến kế hoạch chi tiết, Nội soi phế quản (NSPQ) ống mềm lần đầu giảm thiểu yếu tố nguy trước soi sử dụng cho trẻ em năm 1978, đến trở nên NSPQ ống mềm trẻ em thường thực cơng cụ chẩn đốn, điều trị nghiên cứu thiết yếu an thần hay gây mê toàn thể qua đường tĩnh mạch lĩnh vực hô hấp nhi khoa(1) Giá trị bật hô hấp Quá trình gây mê nội soi cần phối hợp NSPQ quan sát động trực tiếp cung cấp bệnh chặt chẽ để nhanh chóng thay đổi mức độ an phẩm từ đường hô hấp xa Nội soi ống mềm ưu việt thần theo giai đoạn soi, trì tự thở cần mà *Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BSCK2 Trần Quỳnh Hương ĐT: 0913146677 khảo sát đoạn cong xa đường thở, hạn chế can thiệp, phối hợp với ống cứng để đạt hiệu tối ưu(9) Đường hô hấp trẻ em khác biệt so với người lớn, từ kích thước đến tương xứng cấu trúc(6) Ống nội soi mềm cần đủ nhỏ để trẻ thở quanh ống, ống nhỏ khả can thiệp hạn chế, kể để hút đàm Ống soi mềm trẻ em có kích thước từ 1,8 đến 4,9 mm, ống ≥ 2,8 mm có kênh hút thủ thuật rộng 1,2 đến mm Ống 2,8 mm soi cho trẻ 1,5 kg, đưa qua nội khí quản (NKQ) rộng 3,5 mm(9,6) Đường soi trực tiếp qua mũi, miệng qua mặt nạ mũi miệng, mặt nạ quản hay ống NKQ, ống mở khí quản (KQ), với Email: qh_nd2@yahoo.com.vn đảm bảo an toàn dễ chịu cho bệnh nhân Bệnh nhân tự thở hỗ trợ oxy qua bóp bóng hay thở máy, cần theo dõi sát suốt soi đến lúc hết tác dụng an thần ức chế hô hấp(1,2) Hiện nhiều số liệu NSPQ trẻ em, chưa chuẩn hóa, đơi tham khảo từ người lớn Kết nội soi cần diễn giải cẩn trọng mối liên quan với bệnh cảnh lâm sàng kỹ thuật thực hiện(1,4,3) CHỈ ĐỊNH NSPQ ỐNG MỀM Chỉ định nội soi chẩn đốn Đánh giá hình thái giải phẫu, động học đường thở Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 Thu thập mẫu bệnh phẩm: hút đàm, BAL, chải PQ, sinh thiết làm xét nghiệm vi sinh, TB, sinh hóa, miễn dịch, mơ học Chỉ định khác: đo pH đường thở, đo vận chuyển ion TB biểu mơ hơ hấp Một số tình trạng bệnh lý định NSPQ(1,2): Thở rít, khò khè kéo dài Ho máu, ho kéo dài Dị vật xác định hay nghi ngờ Xẹp phổi nhiều, tái phát, kéo dài Ứ khí khu trú Viêm phổi tái phát, kéo dài, viêm phổi kẽ, không lấy đàm, hay bệnh cảnh thở máy, suy giảm miễn dịch Nghi ngờ bệnh lý hít Bất thường đường thở xác định hay nghi ngờ: hẹp, tắc lòng, mềm sụn, chèn ép, đường rò U nhú, tổn thương nội lòng phế quản (PQ) Vấn đề liên quan đến can thiệp đường thở, mở KQ Bỏng đường thở, liệt dây Chỉ định nội soi điều trị Hạn chế trẻ em, thường nhằm phục hồi thơng thống đường thở Hút, rửa nút nhầy, cục máu đông, bơm thuốc lỗng đàm, làm đường thở Rửa phổi tồn Lấy dị vật Đặt NKQ khó Chỉ định khác: nong, cắt đốt điện, laser CHỐNG CHỈ ĐỊNH NSPQ ỐNG MỀM Chống định tuyệt đối gần khơng có, cần cân nhắc lợi ích nguy Chống định tương đối: Huyết động học bất ổn Xuất huyết nội tạng Co thắt, tắc nghẽn PQ nặng Thiếu oxy nặng BIẾN CHỨNG CỦA NSPQ NSPQ an toàn, tiềm ẩn nguy biến chứng dù thấp thống qua, thủ thuật xâm lấn, trẻ em(1,7) Biến chứng học Tràn khí trung thất, màng phổi, giảm tưới máu, phù nề, xuất huyết niêm mạc, ho máu Biến chứng sinh lý Giảm O2 ứ CO2 kéo dài tới 15 - 20 phút sau soi, ho, co thắt K - PQ, nơn ói, hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim Biến chứng lây nhiễm Từ môi trường, từ mũi miệng, từ vùng phổi bệnh sang vùng lành Sốt gặp 15 - 19% ca nội soi có làm BAL NSPQ ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI GIẢI PHẨU VÀ ĐỘNG HỌC ĐƯỜNG THỞ NSPQ quan sát trực tiếp xác định, loại trừ, đánh giá mức độ tổn thương đường thở, phát chẩn đoán chưa nghi ngờ trước soi(7) Đánh giá động học hô hấp, vốn tạo thở tự nhiên, cần thực an thần thơng khí vừa phải Chọn đường soi qua mũi muốn khảo sát động học vùng thanh-KQ(1,9) Hoạt động lông mao quan sát dịch chuyển niêm dịch thành trước KQ Kích thước sang thương đánh giá tương đối qua NSPQ, khó xác khơng có vật so sánh(9) Tình trạng thở rít, khò khè, khó thở kéo dài, kèm khó nuốt, tiếng khóc bất thường, viêm quản nặng trẻ < tháng, tiền đặt NKQ cần nội soi tìm tổn thương đường thở động mềm sụn, liệt dây thanh, cố định vòng sụn nhẫn, xơ sẹo, hẹp thực thể hay chèn ép, bẩm sinh hay mắc phải(2) Với dị dạng đường thở, đơn hay phối hợp dị dạng mạch máu, teo thực quản, NSPQ đánh giá bất thường cấu trúc, phân chia K - PQ, tìm đường rò, bơm thuốc màu cản quang khảo sát đường rò cần, theo dõi sau phẫu thuật chỉnh sửa(1,2,6) Ho máu gặp trẻ em, khơng rõ ngun nhân cần NSPQ tìm xuất huyết phế nang, viêm nhiễm, bất thường mạch máu, u bướu Hình ảnh X quang xẹp phổi nhiều, kéo dài, tái phát, ứ khí khu trú bất thường cần NSPQ tìm tắc nghẽn lòng khí đạo nút nhầy, dị vật, mô hạt viêm, mềm sụn PQ,hay chèn ép hạch, mạch máu bất thường(1,2,6) Bệnh lý hít NSPQ thấy niêm mạc quản mặt sau đoạn KQ viêm đỏ, phát đường rò Dị vật đường thở nghi ngờ hay xác định cần NSPQ Soi ống mềm nhận diện dị vật tổn thương kèm trước gắp ống Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 cứng, tầm sốt mảnh dị vật nhỏ sót lại sau gắp Chấn thương, bỏng đường thở hay hít hóa chất cần NSPQ đánh giá trực tiếp tổn thương(1,2,6) Những can thiệp đường thở theo dõi NSPQ đánh giá tình trạng phù nề, mơ hạt, nút đàm, xơ sẹo thứ phát phẫu thuật, ống NKQ, mở KQ hay động tác hút đàm(2) NSPQ THU THẬP MẪU BỆNH PHẨM BAL (bronchoalveolar lavage) lấy mẫu dịch rửa bề mặt đường dẫn khí xa phế nang, phương pháp thu thập bệnh phẩm phổ biến qua NSPQ, để khảo sát vi sinh, thành phần chức tế bào (TB), chất không TB surfactant, chất điểm viêm(1,2) Có nhiều yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến tính chất dich BAL, khơng có kỹ thuật đảm bảo độ pha lỗng dịch đồng Vị trí rửa thống chọn thùy phổi phải thùy lưỡi để tối ưu hóa lượng dịch hút ra, thay đổi tùy lâm sàng, X quang quan sát trực tiếp soi, cần rửa nhiều vị trí Cách làm BAL thông thường trẻ em bơm ml/kg nước muối sinh lý vào PQ chọn hút ngay, thực lần liên tiếp(1,2) Thành phần dịch BAL gồm TB chất hòa tan, với độ pha lỗng khơng đồng Trong thực hành lâm sàng, trẻ em, BAL chủ yếu khảo sát nhiễm trùng phản ứng viêm, thường khơng u cầu thơng tin định lượng xác thành phần dịch BAL Kết xét nghiệm vi sinh TB, cần phân tích bệnh lý nền, bệnh cảnh lâm sàng, kỹ thuật thực hiện(1,2) BAL lấy mẫu vi sinh xác định vị trí tiến hành vào đầu soi, trước thực yêu cầu khác, để tránh ngoại nhiễm Mẫu hút đầu thường hơn, chứa TB biểu mơ lơng chuyển, Neutrophil Immunoglobulin cao hơn, Lymphocyte thấp so với mẫu lại, coi mẫu PQ, để khảo sát vi sinh khí đạo Những mẫu sau thường có thành phần TB nhiều ổn định hơn, để khảo sát TB phế nang(1,2) Chỉ định BAL trẻ em thường để đánh giá nhiễm trùng, bệnh nhân viêm phổi kéo dài, không đáp ứng điều trị, viêm phổi bệnh viện, thở máy, suy giảm miễn dịch… ca không lấy đàm cho kết tin cậy đàm(1,2) BAL định có triệu chứng hô hấp mạn ho kéo dài, tổn thương X-quang khơng đặc hiệu, tình gợi ý bệnh phổi mơ kẽ để tìm số bệnh lý đặc biệt Bất thường protein phế nang có Tổng Quan dịch BAL trắng đục chứa nhiều chất ngoại bào nguồn gốc lipoprotein, bọt bào Viêm phổi mạn tích tụ lipid có đại thực bào (ĐTB) lipid – Laden Bệnh lý thực bào phổi có > 5% TB Langerhans Bệnh vi sỏi phế nang có vi sỏi dịch BAL hỗ trợ chẩn đốn thải ghép(1,2) Bệnh lý hít thức ăn liên quan mạnh đến diện nhiều ĐTB lipid – laden, dấu hiệu âm tính trẻ nhịn ăn Ngoài ra, xuất nhiều vi khuẩn thuộc khuẩn chí hầu họng, nhiều TB biểu mơ vảy Pepsin dịch BAL giúp xác định chẩn đoán(1,3,6,9) Xuất huyết phế nang lan tỏa bệnh hemosiderin phổi có dịch BAL hồng đậm dần theo thứ tự mẫu rửa, ĐTB Laden ăn hồng cầu hemosiderin ĐTB ăn sắt xuất sau xuất huyết 50 giờ, biến sau 12 - 14 ngày đường thở, - tuần nhu mô phổi Ho mạn tính tăng Neutrophil viêm PQ nhiễm khuẩn kéo dài hen, bệnh lý hít hay bệnh hơ hấp trên(1,2,3,6) BAL giúp định hướng kiểu hình khò khè tái phát kéo dài Hen dị ứng thường tăng Eosinophil CD8, làm giảm tỷ lệ CD4/CD8, khò khè khơng dị ứng nhiễm siêu vi viêm PQ, tiểu PQ nặng thường tăng Neutrophil Bệnh viêm tiểu PQ tắc nghẽn hậu nhiễm có Neutrophil tăng trình viêm, tăng CD8, giảm tỷ lệ CD4/CD8(2,3) Lao phổi Neutrophil cao bào tương chứa nhiều trực khuẩn ĐTB giai đoạn đầu tăng CD4(3) Khảo sát vi sinh dịch BAL Mẫu dịch BAL thường nhuộm Gram, tìm vi khuẩn nội bào, làm PCR cấy định lượng Dịch BAL trẻ em thường có vi khuẩn thuộc hệ khuẩn chí hầu họng dù khơng gây bệnh Do độ pha lỗng khác nhau, chưa có thống ngưỡng vi khuẩn đủ để kết luận nhiễm trùng Ngưỡng cấy ≥ 105, 104, 103 cfu/ml dịch BAL, hơn, tùy số đặc điểm loại vi khuẩn thường (S.aureus, H.influenza S.pneumonia) hay gặp, viêm phổi cộng đồng hay thở máy, kết nhuộm Gram, kèm tăng Neutrophil dịch BAL, đáp ứng điều trị theo kháng sinh đồ Mật độ vi trùng ≥ x 105 cfu/ml, ≥ 5% TB chứa vi khuẩn bào tương coi nhiễm khuẩn rõ ràng(4,1,2,8) Vi khuẩn khơng điển hình, lao siêu vi khó cấy, phát nhạy nhanh nhờ PCR (polymerase chain reaction) Tải lượng PCR chịu tác Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 động nhiều yếu tố, ngưỡng thay đổi tùy phòng xét nghiệm(5) Nhuộm soi thấy trực khuẩn lao hay hình ảnh TB chất nhiễm siêu vi chứa thể vùi Nấm nhuộm, PCR cấy, cần phân biệt nhiễm khuẩn hay ngoại nhiễm cư trú HSV, CMV, Aspergillus, Candida diện đơn ngoại nhiễm hay cư trú(4,9) Trên trẻ suy giảm miễn dịch, ngưỡng vi khuẩn xác định nhiễm khuẩn thấp hơn, diện tác nhân gây bệnh bất thường, số lượng, đủ để chẩn đoán Hiện tượng đa nhiễm thường gặp bệnh lý hít bệnh khác(1,6) Khảo sát tế bào dịch BAL Hiện thiếu giá trị tham chiếu cho thành phần dịch BAL bình thường trẻ em kết khác biệt nghiên cứu(4,2,3) Đặc điểm thành phần TB hữu ích tổng số TB dịch BAL có độ pha lỗng khơng đồng Số lượng TB trẻ em chấp nhận > 300 TB/ml, thường 100.000-250.000 TB/ml(2,9) ĐTB phế nang thường chiếm đa số, 80 - 90% lượng TB, có nhiều dạng, như: TB nhiễm siêu vi chứa thể vùi, bọt bào viêm phổi tăng nhạy cảm, ĐTB lipid - Laden có khơng bào chứa mỡ, ĐTB ăn hồng cầu, mảnh hồng cầu, hemosiderin, ĐTB ăn thể amian, sắt phân tử bụi khác Lymphocyte thường nhiều thứ nhì, tỷ lệ - 15%; tăng thường khơng đặc hiệu(3), lao, HIV, P Jiroveci; tăng cao > 25% bệnh phổi tăng sinh mô hạt, sarcoidosis, bệnh thuốc, viêm phổi tăng nhạy cảm, viêm phổi kẽ không đặc hiệu Neutrophil thường chiếm - 2% (< 5%), cao trẻ < 12 tháng; tăng tình trạng viêm viêm tiểu PQ tắc nghẽn, viêm phổi kẽ, bệnh lý hít, tổn thương phổi cấp nhiễm trùng áp-xe phổi, viêm phổi nhiễm trùng tới 95%(3), kèm chứa vi khuẩn bào tương Eosinophil thường chiếm 25% viêm phổi Eosinophil, hội chứng tăng Eosinophil vơ Mastocyte tăng viêm phổi tăng nhạy cảm, bệnh thuốc, sarcoidosis, viêm phổi tổ chức hóa Hồng cầu thường nhiễm máu vào dịch BAL xuất huyết phế nang TB trụ lông chuyển PQ, TB biểu mô vẩy nhiễm dịch từ hầu họng khơng tính thành phần dịch BAL(1,2) Phương pháp lấy mẫu khác Ngoài BAL, lấy mẫu chải PQ khảo sát vi sinh, TB biểu mô bàn chải bảo vệ giảm ngoại nhiễm khó qua kênh thủ thuật ống soi trẻ em Sinh thiết thực với sang thương lòng PQ, áp dụng cho sang thương thành hay bên cạnh khí đạo hạn chế phẫu trường dụng cụ trẻ em(9) NSPQ ĐIỀU TRỊ Cục máu đông, nút nhầy khí đạo gắp, hút hay rửa nước muối, chất loãng đàm qua NSPQ ống mềm Các trụ dẻo gây tắc lòng PQ viêm PQ chất dẻo (Plastic bronchitis) gắp, bơm rửa chất loãng đàm nhiều đợt Bệnh protein phế nang, viêm phổi lipid rửa PQ nhiều lần diện rộng Dị vật đường thở đa số gắp ống cứng, ống mềm hỗ trợ chẩn đoán trước tầm soát sau gắp Trường hợp đặc biệt dị vật nhỏ, ngoại biên dùng ống mềm kéo vào đường thở trung tâm hay gắp ra(1,2) NQPQ ống mềm giúp đặt NKQ ca khó, hay đặt vào PQ chọn lọc(2,3,6) Hẹp K - PQ khít đoạn ngắn hay dạng màng nong cấp cứu điều trị ống soi mềm dụng cụ thích hợp Sang thương mơ hạt lao, phản ứng với dị vật, NKQ hay mở KQ kéo dài, papilloma cắt đốt điện hay laser ánh sáng xanh, dụng cụ phù hợp với ống soi trẻ em NSPQ ống mềm hỗ trợ đánh giá cố định động mạch chủ, giám sát khí đạo phẫu thuật(2,6,9) TÀI LIỆU THAM KHẢO Faro A, Wood RE (2015) Official American Thoracic Society Technical Standards: FlexibleAirway Endoscopy in Children American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 191(9):1066-1080 Pérez-Frías J, Moreno GA, Pérez RE (2011) Pediatric bronchoscopy guidelines Arch Bronconeumol, 47:350-60 Picinin IF (2010): Cell profile of BAL fluid in children and adolescents with and without lung disease J Bras Pneumol, 36(3):372-391 Radhakrishnan D (2014) Translational Research inPediatrics III:Bronchoalveolar Lavage American Academy of Pediatrics, 134(1):135-153 Rodrigues CMC, Groves H (2018) Community-Acquired Pneumonia in Children the Challenges of Microbiological Diagnosis Journal of Clinical Microbiology; 56(3):e01318-17 Soyer T (2016) The role bronchoscopy in the diagnosis of airway disease in children J Thorac Dis, 8(11):3420-3426 Terkawi RS, Altirkawi KA, Terkawi AS, Mukhtar G, Al-Shamrani A (2015) Flexible bronchoscopy in children: Utility and complications International Journal of Pediatrics and Aldolescent Medicine; 3:18-27 Tsai CM, Wong KS, Lee WJ, et al (2017) Diagnostic value of BAL in children with nonresponding community-acquired pneumonia Pediatrics and Neonatology, 58:430-436 Wood RE (2018) Bronchscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patients In: Robert W Wilmott, Andrew Bush, Robin R Deterding, Felix Ratjen, Peter Sly, Heather Zar et al Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children,9th edition, pp.538-580 Elsevier eBook, Philadelphia PA Ngày nhận báo: Ngày báo đăng: 13/06/2019 10/08/2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Tổng Quan ... đàm, hay bệnh cảnh thở máy, suy giảm miễn dịch Nghi ngờ bệnh lý hít Bất thường đường thở xác định hay nghi ngờ: hẹp, tắc lòng, mềm sụn, chèn ép, đường rò U nhú, tổn thương nội lòng phế quản (PQ)... nong, cắt đốt điện, laser CHỐNG CHỈ ĐỊNH NSPQ ỐNG MỀM Chống định tuyệt đối gần không có, cần cân nhắc lợi ích nguy Chống định tương đối: Huyết động học bất ổn Xuất huyết nội tạng Co thắt, tắc nghẽn... viêm, mềm sụn PQ,hay chèn ép hạch, mạch máu bất thường(1,2,6) Bệnh lý hít NSPQ thấy niêm mạc quản mặt sau đoạn KQ viêm đỏ, phát đường rò Dị vật đường thở nghi ngờ hay xác định cần NSPQ Soi ống mềm