nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của pcr trong chẩn đoán lao phổi afb âm tính

Chẩn đoán xác định lao phổi phải dựa vào tìm AFB trực tiếp trong đờm, tuynhiên theo các nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếptìm AFB chỉ phát hiện được 30-50% c

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Trần Văn Sáu

2 PGS.TS Lê Ngọc Hưng

Trang 3

HÀ NỘI - 2013

Trang 4

CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU TRONG ĐỀ TÀI

AC: Độ chính xác ( Accuracy )

AFB Vi khuẩn kháng cồn, kháng acid ( Acid Fast Bacilli)

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ( Accquired

Immune Deficiency Sydrome)

ATS Hội lồng ngực Mỹ ( American Thoracic Society)

BACTEC 460 Nuôi cấy trực khuẩn bằng gắn phóng xạ C14 bằng hệ máy

LAM Lipoarabion Mannan

MDR Đa kháng thuốc ( Multi Drug Resitant )

MGIT Nuôi cấy môi trường lỏng bằng yếu tố tăng trưởng (

Mycobacterium Growth Indicator Tube)

NK Tế bào diệt tự nhiên ( Natural Killer)

NPV Trị số dự báo âm ( Negative Predictive Value)

Nramp Prôtein đại thực bào kháng tự nhiên ( Natural Resistant

associeted maccrophage protein)

PPV Trị số dự báo dương tính( Positive Predictive Value)

PCR Phản ứng chuỗi(Polymerase proteinC resection )

Se Độ nhậy (Sensitivity)

Sp Độ đặc hiệu ( Specificity)

TNF α Yếu tố hoại tử u ( Tumour Necrosis Facteur – α))

Trang 5

TCYTTG Tổ chức y tế thế giới

Trang 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao hiện nay là một bệnh xã hội, đang là vấn đề thời sự ảnh hưởngtới vấn đề sức khỏe cộng đồng trên thế giới, không một quốc gia nào, cộngđồng nào trên thế giới lại không có người mắc bệnh lao và chết vì lao Tỷ lệmắc lao trên toàn cầu ước tính mỗi năm khoảng 1% dân số thế giới, trong đó

số người mắc lao ở độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm 60 – 75%, đây là lực lượng laođộng chính, khi bị bệnh là ảnh hưởng đến nền kinh tế, xã hội toàn cầu [40]

Theo TCYTTG [2007] có khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao, mỗi năm

có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao và khoảng 2 triệu người chết vì lao [17]

Chẩn đoán xác định lao phổi phải dựa vào tìm AFB trực tiếp trong đờm, tuynhiên theo các nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếptìm AFB chỉ phát hiện được 30-50% các trường hợp có AFB trong đờm [24, 54, 71],

tỷ lệ AFB âm tính trong đờm có xu hướng tăng lên hiện nay và đã cao hơn lao phổiAFB dương tính trong đờm [99], nhiều trường hợp đã chẩn đoán nhầm với các bệnhphổi không lao như viêm phổi, ung thư phổi do đó sẽ bỏ sót bệnh nhân và khi pháthiện thì bệnh đã nặng lên nhiều

Lao phổi AFB âm tính trong đờm trong quá trình phát triển có thể thành AFBdương tính và là nguồn lây mạnh, theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồn lây từ laophổi AFB âm tính chiếm khoảng 1/4 tổng số nguồn lây [27, 71]

Các kỹ thuật để chẩn đoán lao phổi AFB âm tính trong đờm hiện naychủ yếu dựa vào nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensien nhưng đòihỏi phải có môi trường nuôi cấy chuẩn và thời gian ít nhất 1 tháng

Nuôi cấy MGIT 960 theo nguyên tắc phát huỳnh quang, sử dụng môitrường lỏng ( Mycobacterium Growth indicator tube) làm môi trường nuôi

Trang 7

cấy cho kết quả nhanh, chính xác giúp phát hiện sớm cho bệnh nhân và giảmnguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng.

Nuôi cấy Bactec 460: Sử dụng môi trường lỏng có gắn phóng xạ 14 C,khi vi khuẩn Mycobacterium phát triển sẽ giải phóng CO2 và máy Bactec 460

sẽ phát hiện ra được phóng xạ 14C gắn vào môi trường, nuôi cấy bằng hệBactec 460 TB cho kết quả nhanh, chính xác

Kỹ thuật PCR ( Polymerase chain reaction ) là kỹ thuật nhân bản ANDtrong ống nghiệm qua các chu kỳ nhiệt độ cho kết quả nhanh và độ đặc hiệucao nhưng độ nhậy còn nhiều tranh cãi và hiện nay còn nhiều tranh luận về kỹthuật này, và đã có nhiều nghiên cứu sử dụng xét nghiệm PCR phát hiện laotrong đờm Tuy nhiên ở những bệnh nhân không khạc được đờm hoặc không

có đờm thì tỷ lệ dương tính sẽ không cao Biện pháp soi phế quản ống mềm

và rửa phế quản, phế nang để làm PCR lao để chẩn đoán lao phổi AFB âmtính sẽ cho kết quản tốt hơn nhưng còn ít công trình nghiên cứu

Một số tác giả đã xây dựng mô hình nghiên cứu để chẩn đoán lao phổiAFB âm tính trong đờm nhưng phải trên cơ sở kết quả điều trị thử[32]Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò PCR, Bactec-Mgitdịch rửa phế quản trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính chưa được nghiêncứu nhiều ở Việt Nam

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của PCR trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi AFB âm tính trong đờm.

2 Đánh giá vai trò của PCR trong dịch rửa phế quản trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính trong đờm.

Trang 8

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Tình hình bệnh lao hiện nay:

1.1.1.Trên thế giới: Bệnh lao được biết từ trước công nguyên và được coi là

bệnh không thể chữa được, từ 1882 khi Koch R tìm ra trực khuẩn lao và mộtloạt thuốc chống lao ra đời thì người ta hy vọng có thể phòng và điều trị laonhư các bệnh nhiễm trùng khác, tuy nhiên khi đại dịch HIV/AIDS xuất hiệnthì bệnh lao không những không giảm mà còn gia tăng nhiều nước, kể cả cácnước phát triển [6]

Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 2005 trên thếgiới có khoảng 1/3 dân số bị nhiễm lao, mỗi ngày có 5000 người chết do lao(2triệu người mỗi năm), trong 20 năm quancó khoảng 35 triệu người chết vìlao thì 98% nằm ở các nước đang phát triển [77]

Ở Mỹ, từ 1953 – 1985 hàng năm số người mắc lao giảm trung bình5,3% ( từ 84304 xuống còn 22255), nhưng đến năm 1993 số bệnh nhân lao lạităng lên 63800 người [31]

Châu Phi là nơi có chỉ số nhiễm lao cao nhất thế giới, nhưng Châu Á lại

có số người mắc lao cao nhất, chiếm hơn một nửa số người mắc lao Do suythoái kinh tế và kiểm soát kém, các nước thuộc Liên Xô cũ từ 1991 nguy cơbùng phát lao trở lại cao Ở Estonia, Latvia và một số nước khác có khoảng10% lao kháng thuốc, đại dịch HIV/AIDS làm cho nguy cơ bùng phát bệnhlao, trung bình có khoảng 11% bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV (38% ở ChâuPhi, 14% ở các nước đang phát triển, 1% khu vực Tây Thái Bình Dương, 60%

ở Zimbabue, Zambia, Botswana), mỗi năm có khoảng 2 triệu người chết dolao thì 13% là lao đồng nhiễm HIV [40]

Trang 9

Lao kháng thuốc là một trong những nguyên nhân làm bệnh lao giatăng và khó kiểm soát, khi bị kháng thuốc thì hiệu quả điều trị sẽ kém vànhững bệnh nhân này trở thành nguồn lây nguy hiểm, dai dẳng cho cộngđồng, ước tính mỗi năm có khoảng 425000 bệnh nhân kháng thuốc, Liên Xô

cũ và Trung Quốc là 2 nơi có nhiều trường hợp kháng thuốc nhất[73]

Tử vong do lao: Trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có tới 50-60%bệnh nhân lao sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán, cao nhất

là lao phổi AFB dương tính trong đờm ( chiếm 54-66%), hiện nay tử vong dolao đứng hàng thứ 5 sau tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, ung thư, tiêu chảy

Tử vong do lao chiếm 23% tổng số nguyên nhân chết trên toàn cầu, trong đó50% ở Châu Phi nơi có tỷ lệ HIV cao, 98% ở những nước có thu nhập thấp,trong đó 80% lứa tuổi lao động từ 15-49 tuổi [64] Theo SkodricV vàcs[1995] thì tử vong do lao hay kèm các bệnh lý khác như nghiện rượu, timmạch, đái tháo đường, tâm thần…[72]

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam:

Việt Nam được xếp vào nước có bệnh lao ở mức trung bình cao trongkhu vực, là một trong 22 nước có bệnh lao trầm trọng trên thế giới, theo thống

kê của Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) (2007) tổng số bệnhnhân lao hiện mắc là 221000 ca, trong đó khoảng 78000 ca có AFB dươngtính trong đờm, tỷ lệ mắc lao hàng năm có xu hướng tăng lên, tỷ lệ tử vong dolao là 25,1/100000 người, tương đương 20800 người[2]

Theo TCYTTG (2005) tình hình bệnh lao ở Việt Nam như sau ( với81,4 triệu dân): Phân gánh nặng bệnh lao toàn cầu là 13, tỷ lệ lao mới cácthể /100000 dân là 178, tỷ lệ lao AFB dương tính /100000 dân là 8, tỷ lệ mắclao/100000 dân là 240, tỷ lệ tử vong do lao/100000 dân là 23, tỷ lệ lao đakháng thuốc là 2,3[76]

Trang 10

1.1.3.Tình hình lao phổi AFB âm tính trong đờm.

Soi đờm trực tiếp, chỉ khi có khoảng 5000 vi khuẩn/1ml thì mới dươngtính, vì vậy kết quả chỉ đạt 65% tổng số bệnh nhân lao phổi (ở Ethipopia đạt6%, Băngladesh đạt 35%, Zimbabue là 26%).[61]

Việt Nam, khoảng một nửa số bệnh nhân lao phổi không thể chẩn đoándựa vào soi đờm trực tiếp tìm AFB[2]

1.2 Cơ chế bệnh sinh và đáp ứng miễn dịch trong lao phổi người lớn:

- M Tuberculosis homonis gây bệnh cho người

- M Bovis gây bệnh cho động vật có sừng

- M Avium gây bệnh cho chim

- M Mircoti gây bệnh cho chuột

Vi khuẩn lao là loại ưa khí tuyệt đối, gây bệnh trong tế bào, phổi là vịtrí thích hợp cho chúng phát triển, vi khuẩn lao có thể tồn tại trong đại thựcbào[48], chúng sinh sản chậm, khoảng 20 giờ 1 lần, có cấu trúc vỏ đặc biệtvới thành phần lipid chiếm tỷ lệ cao, đây là thành phần đóng vai trò chínhtrong cơ chế bệnh sinh của vi khuẩn lao[11]

Đường lây: Bệnh lao lây chủ yếu do người hít phải các hạt nước bọt cóchứa ci khuẩn lao từ các bệnh nhân lao phổi, trong đó bệnh lao có AFB dươngtính là nguồn lây mạnh nhất[24], ngoài ra còn có thể lây qua đường tiêu hóa,

da, niêm mạc bị tổn thương, thậm chí cả đường sinh dục[11,64]

Trang 11

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ:

Theo Phạm Khắc Quảng (1994) thì những người tiếp xúc với nguồn lây,cuộc sống khó khăn, nơi ở chật hẹp, lưu thông không khí kém, mức sống thấp…làm tăng khả năng lây nhiễm lao, tác giả cũng cho rằng yếu tố HLA- A34, B12,DRW8 ở bệnh nhân lao cao hơn người bình thường một cách rõ rệt [10]

Theo Rossman MD và cs (1999): Vi khuẩn lao gây bệnh cho người khiđộc tố của chúng mạnh và sức đề kháng con người giảm

- Tại phổi: Mắc bệnh bụi phổi, nghiện thuốc lá…

- Giảm miễn dịch do u lympho, suy thận, Sarcodoid, nhiễm HIV

- Ở người thể trạng gầy, thiếu 10% trọng lượng cơ thể so với ngườibình thường cùng chiều cao

- Di truyền: Tỷ lệ người sinh đôi đồng hợp tử bị bệnh cao hơn ngườisinh đôi dị hợp tử Người có yếu tố HLA-DB2 dễ mắc lao hơn[67]

1.2.3 Nguồn gốc của lao phổi:

* Tái hoạt động nội tại ( do tái hoạt động từ tổn thương sơ nhiễm):Khi bị nhiễm lao, vi khuẩn lao còn sống sót trong các tổn thương xơphải chịu sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch trong cơ thể, khi hệ thống nàybình thường thì không có gì xẩy ra, khi sức đề kháng giảm xuống, vi khuẩnlao sẽ tái hoạt động trở lại và gây lao bệnh, đây chính là hình thức hay gặp đốivới lứa tuổi trung niên và người già [10, 42]

* Tái nhiễm ngoại lai: Người mắc lao xơ nhiễm hoặc lao bệnh đã khỏi,nay tái nhiễm từ các nguồn lây mới gây lao bệnh, vi khuẩn lao có nguồn gốc

Trang 12

ngoại sinh, hiện nay bằng kỹ thuật sinh học phân tử người ta đã chứng minhđược cơ chế này, gặp khoảng 30% các trường hợp [15, 78].

* Lao xơ nhiễm tiến thẳng thành lao bệnh: ở lứa tuổi dậy thì, người suygiảm miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS khi tiếp xúc với nguồn lây có nguy cơ nhiễmlao và tiến triển nhanh chóng đến lao lâm sàng, Diperri G và cs (1989) theo dõi 18

ca bệnh nhân nhiễm HIV có tiếp xúc với nguồn lây thì có 8 bệnh nhân thành laolâm sàng, trong đó 7 bệnh nhân tiến triển trong vòng 60 ngày [35]

1.2.4 Các giai đoạn của lao phổi:

Theo Phạm Khắc Quảng (1994) thì lao phổi diễn biến qua hai giai đoạn:

* Giai đoạn 1 (Lao nhiễm): Là khi vi khuẩn lao vào phế nang gây tổnthương lao sơ nhiễm

* Giai đoạn 2 ( Lao bệnh ): Từ tổn thương sơ nhiễm phát triển thành laobệnh [12]

Theo Dannenberg AM (1999) thì lao phổi trải qua 5 giai đoạn trong đó

4 giai đoạn đầu thuộc về lao tiên phát [33]

*Giai đoạn 1 ( Khởi phát của lao tiên phát): Khi vi khuẩn lao vào đếnphế nang sẽ bị tiêu diệt bởi đại thực bào phế nang, nếu độc tính của vi khuẩnmạnh thì sẽ chuyển sang giai đoạn 2, nếu khả năng tiêu diệt vi khuẩn của đạithực bào mạnh thì bệnh sẽ dừng lại ở giai đoạn này

* Giai đoạn 2( Trực khuẩn lao sống cộng sinh): Từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 21.Trực khuẩn lao có độc tính cao sẽ phá vỡ các đại thực bào phế nang, thuhút các đại thực bào trong tuần hoàn đến nơi tổn thương, nhưng các đại thực bàonày cũng chưa được hoạt hóa đặc hiệu nên vi khuẩn lao tiếp tục phát triển

Ở giai đoạn này, chưa có tăng mẫn cảm muộn và miễn dịch trung gian

tế bào, chỉ có tế bào NK ( Diệt tự nhiên) có vai trò trong đáp ứng miễn dịchsớm để ức chế vi khuẩn lao nhưng không đủ mạnh vì vậy vi khuẩn lao tiếp tụcphát triển [33]

Trang 13

* Giai đoạn 3 ( Hoại tử bã đậu sớm): Đáp ứng miễn dịch của cơ thể bắtđầu xuất hiện sau 2-3 tuần bị nhiễm bệnh, đó là miễn dịch qua trung gian tếbào và tăng mẫn muộn, hình thành nên hoại tử bã đậu và phá hủy tổ chức.

Ở trong chất bã đậu đậm đặc, vi khuẩn lao còn sống song không thểnhân lên được ( còn gọi là vi khuẩn ngủ) do thiếu oxy, pH thấp và có nhiềuacid béo tự do[38]

* Giai đoạn 4 ( Sự tương tác giữa tăng mẫn cảm muộn và miễn dịchtrung gian tế bào)

Ở đây xẩy ra hai tình huống:

- Nếu đáp ứng miễn dịch trung gian yếu: Thì vi khuẩn lao sẽ vượt qua

tổ chức hoại tử và nhân lên trong đại thực bào, tăng cảm muộn tiếp tục pháttriển và gây lên phá hoại tổ chức, vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế quản,mạch máu và bạch huyết gây tổn thương ở các vị trí khác [ 42]

- Nếu đáp ứng trung gian miễn dịch mạnh: Thì có nhiều đại thực bàohoạt hóa để tiêu diệt vi khuẩn lao, tổn thương sẽ thu gọn dần, không có triệuchứng lâm sàng ngoại trừ phản ứng Mantoux dương tính [4,42]

* Giai đoạn 5 ( Hình thành hang lao)

Tại chỗ tổn thương, do độc tính của vi khuẩn mạnh, có nhiều men thủyphân, làm cho tổ chức bã đậu hóa lỏng, tổ chức xung quanh bị hoại tử, phếquản ở gần bị bào mòn, tổ chức bã đậu sẽ theo đường phế quản xuất tiết rangoài tạo thành hang lao [62]

Tổ chức bã đậu và hang lao nơi có nhiều oxy làm cho đại thực bào dễ

bị tiêu diệt và vi khuẩn phát triển mạnh [21, 62]

1.2.5 Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi:

Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi là miễn dịch trung gian tế bào, cònmiễn dịch dịch thể đóng vai trò thứ yếu do vi khuẩn lao kháng lại sự hủy diệttrực tiếp của kháng thể và bổ thể , miễn dịch bẩm sinh quyết định mức độ

Trang 14

nhạy cảm của từng quần thể, nổi trội là Gen BCG tạo nên protein (Nramp) đểkích thích đại thực bào tiêu diệt vi khuẩn lao nội bào[ 64].

* Sự hình thành miễn dịch trung gian tế bào: Khi vi khuẩn lao vào đếnphế nang ở người chưa bị nhiễm lao ( Phản ứng Mantoux âm tính) chúngđóng vai trò như một kháng nguyên đọng lại trong phế nang, gây lên phảnứng viêm và tạo nên nốt loét sơ nhiễm [10]

Đại thực bào tiêu diệt trực khuẩn lao, trình diện kháng nguyên lên bềmặt chúng và di chuyển đến hệ thống nội mô trong hạch bạch huyết để trìnhdiện cho các Lymphocyte TCD4 và TCD8 [63]

Đại thực bào được hoạt hóa gọi là tế bào có sức đề kháng thu được tạo ra chấtoxy hóa, axit béo, các enzyme ở Lyosome để tiêu diệt trực khuẩn lao [63,64]

Đại thực bào tiêu diệt vi khuẩn lao giải phóng các kháng nguyên trong

đó có kháng nguyên LAM (Lipoarabinomannan), LAM kích thích đại thựcbào tiết ra Cytokine TNF, IL-(1,6,8), các Cytokine này làm chuyển các tế bàođơn nhân thành các tế bào dạng biểu mô và các tế bào khổng lồ Langhans, tạitổn thương tạo thành u hạt [10,63]

*Tăng cảm muộn: Là biểu hiện tương tác giữa kháng nguyên lao vớicác Lympho T đã mẫn cảm, thường sau nhiễm trực khuẩn lao 3-8 tuần, lúcnày phản ứng của cơ thể với kháng nguyên đặc hiệu của vi khuẩn lao ( Phảnứng Mantoux trở nên dương tính), nơi tổn thương mạch máu bị dãn, tổ chứcphù nề và có nhiều tế bào viêm thường gây nên hoại tử tổ chức [34,70]

Khi đại bào hoạt hóa bị kích thích mạnh tiết ra chất kích thích nguyênbào sợi sản xuất ra nhiều Colagen dẫn đến xơ hóa tổ chức phổi [10,32]

* Mối liên quan giữa miễn dịch trung gian tế bào và tăng cảm muộn:

- Nếu đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào yếu, vi khuẩn lao phát triểnnhân lên trong đại thực bào và tăng cảm muộn tiếp tục phát triển, gây hủyhoại tổ chức tạo điều kiện cho lao phát triển

Trang 15

- Nếu đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào mạnh: Có nhiều đại thực bàođược hoạt hóa để tiêu diệt vi khuẩn thì tổn thương thu gọn, bệnh nhân không

có biểu hiện lâm sàng, chỉ có phản ứng Mantoux dương tính, tuy nhiên vikhuẩn lao vẫn còn sống trong trạng thái ngủ,nếu có điều kiện sẽ bùng phátthành bệnh [32,34]

1.2.6 Phân loại bệnh lao phổi:

1.2.5.1 Phân loại của Lopo de Carvalho: chia tổn thương lao thành 4 thể:

1 Lao thâm nhiễm a Không có hang

2 Lao thể nốt b Có hang

3 Lao kê

4 Lao xơ

1.2.5.2 Phân loại của hội lồng ngực Hoa Kỳ:

Dựa vào tổng thể tích tổn thương lao của hai phổi và tổng đường kínhcác hang lao, người ta chia ra:

- Lao nhẹ: Không có hang, diện tích nhỏ hơn một phân thuỳ phổi

- Lao vừa: Các hang nhỏ hơn 4cm, diện tích tổn thương nhỏ hơn mộtphân thuỳ phổi

- Lao nặng: Các hang lao, hoặc một hang lơn hơn 4cm, diện tích tổnthương lơn hơn một phân thuỳ phổi

1.2.5.3 Phân loại của tổ chức Y tế thế giới 1998:

Phân loại theo điều trị:

- Lao mới: Bệnh nhân chưa bao giờ sử dụng kháng sinh chống lao hoặc

đã ngừng thuốc kháng sinh chống lao chống lao chưa quá 1 tháng

- Lao tái phát: Bệnh nhân đã bị bệnh lao nhưng đã được xác định làkhỏi bệnh nhưng hiện tại đang bị lao phổi, AFB(+)

- Lao thất bại điều trị: AFB(+) trong quá trình điều trị hoặc dương tínhtrở lại từ tháng thứ 5 trở đi, hoặc điều trị lại sau > 2 tháng bỏ trị

Trang 16

- Lao tái trị: Đã điều trị > 1 tháng , hoặc điều trị lại sau > 2 tháng bỏ trị

- Lao mạn tính: AFB vẫn còn dương tính sau khi đã được điều trị

- Chuyển đi: Bệnh nhân đang điều trị ở một trạm lao thì chuyển tớiđiều trị ở một trạm lao khác

1.3.Các phương pháp chẩn đoán lao phổi:

1.3.1 Lâm sàng, Xquang và các xét nghiệm thường quy:

1.3.1.1: Lâm sàng: Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, vì

vậy chẩn đoán xác định nhiều khi rất đơn giản nhưng cũng nhiều khi khókhăn khi không tìm thấy AFB trong bệnh phẩm Nhiều tác giả cho rằng triệuchứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, không quyết định được chẩn đoán[1,12,17,32,67]

Theo Maekura R và cs (2001) thì triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ýchẩn đoán sớm ngay cả khi Xquang phổi bình thường, trong nghiên cứu củamình, tác gia thấy có 4,8% bệnh nhân có AFB dương tính bằng nuôi cấy trongkhi Xquang phổi bình thường, trong đó 23/25 bệnh nhân có triệu chứng lâmsàng của lao ở thời điểm chẩn đoán, tác giả đề nghị nếu bệnh nhân có ho >1tháng, sốt > 1 tuần thì phải được cấy đờm tìm AFB mặc dù Xquang phổi bìnhthường [55]

* Khởi phát bệnh: Có thể gặp một trong ba cách khởi phát sau:

- Khởi phát từ từ: Chiếm khoảng 70-80% số trường hợp, đặc biệt tronglao phổi AFB âm tính, khó xác định chính xác thời gian xuất hiện triệu chứng,bệnh nhân bắt đầu với mệt mỏi cuối ngày, gầy sút, chán ăn, sốt nhẹ về chiều,

ho, tức ngực…các triệu chứng ngày càng rõ hơn [21,26]

- Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% trường hợp, các triệuchứng rầm rộ giống như viêm phổi cấp hoặc giống triệu chứng cúm cấp, viêmlong đường hô hấp trên cấp, đôi khi đột ngột bằng ho ra máu, tràn khí màngphổi, viêm thanh quản cấp hay gặp trong thùy viêm lao [32]

Trang 17

- Khởi phát lặng lẽ (không có triệu chứng): Chiếm khoảng 5% cáctrường hợp, bệnh nhân được phát hiện do khám sức khỏe định kỳ, chụp phimphổi hàng loạt [45, 46].

* Triệu chứng lâm sàng:

+/ Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: Là triệu chứng hay gặp trong lao phổi [26,51], bệnh nhân có sốtnhẹ, khi sốt cao thường tổn thương rộng [67] hay có bội nhiễm vi khuẩn khác

mà qua cấy vi khuẩn ở dịch rửa phế quản, phế nang phát hiện ra [13]

- Gầy sút cân: Là triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi,thường sút cân từ từ, khác với một số bệnh khác như ung thư sút cân nhanh

- Ra mồ hôi trộm: Thường xuất hiện về đêm có khi ra nhiều làm bệnhnhân khá mệt do mất điện giải và do mất ngủ [26, 32, 51]

+/Triệu chứng cơ năng:

- Ho: Theo nhiều tác giả thì >90% bệnh nhân lao có ho, từ ho khan, ho

có đờm đến ho ra máu, vì vậy TCYTTG khuyến cáo nên thử đờm tìm AFBcho những người ho > 2 tuần

Ho khan là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân lao AFB âm tính trongđờm, do bệnh nhân không khạc được đờm nên việc tìm AFB bằng phươngpháp trực tiếp khó khăn, phải lấy dịch rửa phế quản-phế nang để xét nghiệm[37,49]

- Đau ngực:Là những triệu chứng hay gặp khi có những tổ thương phốihợp như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, nếu tổn thương rộng có thểgây khó thở, thậm chí suy hô hấp [24,32,54]

+/ Triệu chứng thực thể: Thường nghèo nàn, phần lớn bệnh nhân không

có triệu chứng thực thể, nếu có thì thường lao phổi có phối hợp với tràn dịchmàng phổi ( Hội chứng 3 giảm), tràn khí màng phổi (Tam chứng Galliard),rale nổ hoặc rale ẩm thì hít vào hoặc khi bệnh nhân ho, tiếng thở rít (do hạchchèn ép) [1,4,40]

Trang 18

* Một số thể đặc biệt:

- Lao phổi vùng thấp, lao kèm tiểu đường: Thùy giữa, thùy dưới,Lingular, dễ nhầm với viêm phổi, ung thư phổi, apxe phổi, hay gặp ở bệnhnhân đái tháo đường, người già >70 tuổi, người trẻ, lao đồng nhiễm HIV, soiđờm chỉ dương tính 31,87%[53]

- Lao phổi người già: Các triệu chứng không rầm rộ như người trẻ, hay gặpcác bệnh mãn tính kèm theo, các xét nghiệm về lao thường âm tính [54]

- Lao và HIV: Triệu chứng lâm sàng cũng có khác với các đối tượngkhác, tổn thương hay gặp ở thùy dưới, hay kèm tràn dịch màng phổi, Mantouxthường âm tính, tỷ lệ tìm thấy AFB thấp hơn [6, 20, 52, 77]

1.3.1.2 Hình ảnh Xquang trong lao phổi:

* Nghiên cứu về Xquang phổi chuẩn:

Hiện nay có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiênchụp Xquang vẫn là phương pháp cần thiết mà các phương pháp khác chưathể thay thế được, chụp Xquang phổi chuẩn là chỉ định đầu tiên khi khámbệnh về hô hấp, hình ảnh tổn thương có giá trị định hướng để chẩn đoán laosau đó mới là phương pháp khác [3,15]

Tuy nhiên không có tổn thương Xquang nào là đặc hiệu cho lao phổi, cầnphải đọc phim theo chuỗi và kết hợp lâm sàng và các xét nghiệm khác [39,68]

- Phân loại mức độ tổn thương: ATS (2000) chia tổn thương lao trênXquang thành 3 mức độ:

Diện hẹp: Tổn thương không có hang, diện tích tổn thương ở một bênphổi hoặc hai bên phổi nhưng không vượt quá một phân thùy phổi

Diện trung bình: Tổn thương ở một hoặc hai phổi, tổng diện tích khôngvượt quá một thùy phổi hoặc tổng diện tích không vượt quá 1/3 một phổi, cóthể có hang nhưng tổng đường kính hang không vượt quá 4 cm

Diện rộng: Tổng diện tích tổn thương vượt quá một thùy phổi, nếu cóhang thì tổng đường kính hang > 4 cm

Trang 19

- Đặc điểm tổn thương lao trên Xquang phổi chuẩn:

Thường có 4 hình thái tổn thương hay gặp: Tổn thương nốt, thâmnhiễm, hang, vôi xơ (3,18,68) Theo Wolinsky E (1989) thì tổn thương laothường gặp ở vùng cao ( phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên) tổnthương thấp hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, người già, suy giảm miễndịch [78]

Tổn thương nốt: Là một bóng mờ có kích thước < 1 cm, hình tròn haybầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1-2mm, đậm độ cảnquang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê), các nốt có kíchthước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và ỵâp trung thành đám, gọi làđám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ sâu, nôngkhác nhau [4,15]

Tổn thương thâm nhiễm: Là bóng mờ thuần nhất hoặc không thuầnnhất, đường kính >1cm, thường ở thùy trên và có hang, các loại thâm nhiễmnhư: Thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễm dạng tinh vân, thâm nhiễm tamgiác, có thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao, viêm phổi bã đậu, hoặc các nốtrải rác trong phế quản phế viêm lao [15,56]

Tổn thương hang: Là hình sóng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quangliên tục, độ dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1-3mm, hơi đậm, đậm độ cản quangthấp hơn xương, trong lòng chứa khí hay có dịch, xung quang hang ở tổnthương lao mới thường có tổn thương nốt hay thâm nhiễm gọi là tổn thương

vệ tinh, hang cũ thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm co kéo tổ chứclân cận, hang lao là đièu kiện tốt cho vi khuẩn lao phát triển [15,44]

Tổn thương vôi xơ: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cảxương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5cm, hay gặp ở đỉnh phổi,tổn thương xơ là các dải mờ trong phổi, đậm đọ thấp hơn vôi, nhận biết giántiếp qua co kéo tổ chức [15,24]

Trang 20

* Nghiên cứu cắt lớp vi tính (CLVT) trong lao phổi:

Cắt lớp vi tính nhờ xử lý số học độ xuyên của tia X đối với lồng ngực,tạo nên hình ảnh cắt ngang, không bị chồng hình, có độ phân giải cao nênphát hiện tổn thương nhạy hơn so với Xquang chuẩn [15]

1.3.1.3 Các xét nghiệm thường quy trong lao phổi:

* Công thức máu: Trong lao phổi, thiếu máu chỉ gặp 16,22%, nhưngchỉ thiếu máu nhẹ, do suy giảm các chất tạo hồng cầu và do các chất trunggian hóa học gây viêm ức chế sự tạo máu, thiếu máu trong lao phổi được phụchồi khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị [5]

* Phản ứng Mantoux:

Phản ứng Mantoux có giá trị gián tiếp trong chẩn đoán lao với độ nhạy

>80%, trong nhiều trường hợp có giá trị để chẩn đoán phân biệt giữa lao vớicác bệnh phổi khác [15]

1.3.2 Xét nghiệm tìm AFB:

1.3.2.1 Xét nghiệm đờm tìm AFB:

Chẩn đoán sớm và đúng lao phổi có vai trò rất quan trọng để giảm tỷ lệmắc bệnh và tử vong, song soi đờm trực tiếp chỉ dương tính khi trong 1mlđờm phải có ít nhất 5000 vi khuẩn vì vậy kết quả chỉ đạt được khoảng 45%bệnh nhân lao và khoảng 65% bệnh nhân lao phổi, ở Ethiopia chỉ đạt 6%,Bangladesh là 35%, Zimbabue là 26% [63]

Ở bệnh nhân lao phổi có ho khạc đờm với số lượng nhiều, lao có hangthường cho kết quả dương tính, bệnh nhân lao phổi không khạc được đờmhoặc không có đờm , lao /HIV, lao kê, lao không có hang, người già, lao khuvực thấp thường cho kết quả âm tính [44,52,54]

1.3.2.2 Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensen.

Môi trường Lowenstein – Jensen là môi trường cổ điển để xác định đặcđiểm của Mycobacteri gây bệnh, là môi trường đặc, vi khuẩn lao mọc từ 2-3

Trang 21

tuần, khuẩn lạc của trực khuẩn lao mọc chậm, sặc sỡ, màu vàng nhạt, mủn,nhờ nuôi cấy mà phân biệt được với Mycobacteri không điển hình mọc nhanhhơn, khuẩn lạc nhẵn, màu đỏ gạch [11].

Chỉ định của nuôi cấy là những trường hợp lao phổi AFB âm tính trongđờm và lao kháng thuốc, độ nhậy kỹ thuật cao hơn nhuộm soi trực tiếp , theocác nghiên cứu thì Se khoảng 82%, Sp 98%, tuy nhiên cũng có trường hợpdương tính giả do lây chéo và hay gặp trong giai đoạn đầu khi sử lý bệnhphẩm [11,15,41,57,61]

1.3.2.3 Kỹ thuật nuôi cấy nhanh ( Bactec, MGIT).

Đây là hai kỹ thuật mới để phát hiện AFB nhanh (7-14 ngày), làm đượckháng sinh đồ, được chỉ định để chẩn đoán lao phổi âm tính và lao khángthuốc, tuy nhiên còn hạn chế do trang thiết bọ còn đắt tiền nên không phổ cập[16,20,60]

Kỹ thuật sử dụng hệ Bactec: Người ta gắn cacbon phóng xạ vào acidpalmitric và acid formic trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao, khi vi khuẩnchuyển hóa sẽ lấy các acid béo này và giải phóng ra CO2(có cacbon phóngxạ) được đo bằng máy Bactec -460 TB systerm Kỹ thuật này cho kết quảnhanh (5-7 ngày)

Kỹ thuật MGIT ( Mycobactetie Growth Indicator Tube)

Sử dụng các chất đặc biệt để kích thích vi khuẩn lao sinh sản nhanh.Khi chúng phát triển sẽ sử dụng oxy và thải ra CO2 trong môi trường nuôicấy Dùng bộ phận nhận cảm có phát quang có thể nhận biết được CO2(môitrường nuôi cấy chuyển từ màu xanh lục sang màu vàng) Phương pháp nàycũng cho kết quả nhanh từ 3 đến 10 ngày

1.3.2.4.Kỹ thuật PCR.

PCR là kỹ thuật nhân trình tự AND đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xácđịnh trong một chuỗi các chu kỳ tổng hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn của phản

Trang 22

ứng: Biến tính, lai ghép, tổng hợp với sự trợ giúp của men AND Polymerasechịu nhiệt với các đoạn mồi Oligonucleotide đặc hiệu và cácDeoxynucleotide triphosphat (DNTP) Kỹ thuật PCR có thể nhân lên tới triệulần một mảnh AND mà ta muốn phát hiện như gen Gro E đối với trực khuẩnlao, thời gian xho kết quả nhanh từ 24-48 giờ nhưng không làm được khángsinh đồ [69].

Kỹ thuật PCR được chỉ định chẩn đoán nhanh trong lao phổi AFB âmtính và lao ngoài phổi [9,28]

Trong nhiều thập niên qua kỹ thuật PCR được coi như tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên ở một số nước thì chỉ coi xét nghiệm nàynhư một tiêu chuẩn tham khảo [22,23]

1.3.2.5 Xét nghiệm mô học:

Các mảnh sinh thiết được chẩn đoán mô học thấy nang lao điển hình (ởgiữa là chất hoại tử bã đậu, xung quanh là tế bào bán liên, lympho bào, tế bàokhổng lồ Langhans )

1.3.3 Cải thiện phương pháp soi trực tiếp:

Forelds J và cs (2000) thấy rằng nhuộm và soi trực tiếp bằng kính hiển

vi huỳnh quang có độ nhậy cao hơn kính hiển vi thông thường nên có thể ápdụng cho những trường hợp lao phổi AFB âm tính trong đờm, nhưng giáthành đắt hơn 5 lần và bóng đèn Halogen phải thay sau 20 giờ làm việc

Rieder HL (1998) nhận thấy trong những trường hợp lao phổi AFB âmtính, làm thuần nhất đờm bằng N-Acetyl-Cysteine có thêm NaOH, sau đó lytâm, soi trực tiếp tỷ lệ AFB dương tính đạt 20%[65]

1.3.4 Cải thiện mẫu bệnh phẩm:

Để tăng hiệu quả phát hiện AFB thì phải cải thiện phương pháp lấybệnh phẩm nhằm lấy được mẫu bệnh phẩm có nhiều vi khuẩn nhất[7,8,14,16,18,41,74]

Trang 23

Thăm khám bằng nội soi: Soi thanh quản, soi màng phổi, soi phếquản…để lấy bệnh phẩm xét nghiệm tìm AFB hoặc mô học.

* Soi phế quản ống mềm:

Soi phế quản ống mềm trong lao phổi: nghi ngờ lao thanh quản, tìmAFB ở những bệnh nhân lao phổi AFB âm tính bằng các phương pháp cổđiển, để phát hiện rò hạch vào phế quản trong lao hạch phế quản, để chẩnđoán mô bệnh bằng sinh thiết xuyên thành phế quản trong u lao, lao tản mạn,

để chẩn đoán ung thư phổi phát triển trên tổn thương lao hoặc ung thư kèmtheo lao để phân biệt lao với ung thư hay bệnh khác giống lao, ngoài ra còn đểchẩn đoán ho máu chưa rõ nguyên nhân, ngoài mục đích chẩn đoán soi phếquản còn mục đích điều trị như làm lưu thông phế quản, cắt bỏ u sùi trong phếquản[14,15,30,43,50,59]

Theo Rimmer J và cs (1998) thì soi phế quản ống mềm kết hợp rửa phếquản phế nang tìm AFB trong dịch rửa đã mang lại chẩn đoán xác định nhữngtrường hợp lao phổi mà Xquang không điển hình hoặc tổn thương phổi tốithiểu mà xét nghiệm AFB đờm âm tính và nuôi cấy đờm âm tính [66]

Kỹ thuật rửa phế quản phế nang (RPQPN) làm tăng khả năng tìm thấyAFB cũng như thực hiện kỹ thuật PCR trong dịch RPQPN, nghiên cứu củaCharoenratanukul S và cs (1993) thực hiện kỹ thuật PCR trong dịch RPQPNthấy Se 77%, Sp 83% [29]

Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản (STXTPQ) với mục đích làchẩn đoán mô bệnh, đặc biệt có giá trị trong u lao và lao tản mạn, nghiên cứucủa Chawlar K và cs cho thấy khi sinh thiết xuyên thành phế quản đã chẩnđoán mô bệnh học cho 9/30 trường hợp [30]

Ngoài ra khi soi phế quản còn phối hợp các kỹ thuật như vậy làm tăngkhả năng chẩn đoán lên nhiều [15,30,59]

Trang 24

1.4 Chẩn đoán xác định lao phổi theo tiêu chuẩn của Chương trình chống lao quốc gia[2]:

1.4.1 Lao phổi AFB(+):

Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau

+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trênphim Xquang phổi

+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính

1.4.2 Lao phổi AFB(-):

Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lầnxét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiếntriển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính

- Hiện nay tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao phổi là nuôi cấy AFB

dương tính

1.5 Chẩn đoán lao phổi AFB âm tính:

Chẩn đoán xác định lao phổi AFB âm tính còn khó khăn và phức tạpphải dựa vào kỹ thuật hiện đại tốn kém

Theo Bùi Xuân Tám (1998) thì lao phổi AFB âm tính khó chẩn đoántrong các trường hợp sau[15]:

- Lâm sàng, Xquang phổi không điển hình, khó phân biệt giữa viêmphổi và lao phổi

- Lao phổi vùng thấp

- Lao tản mạn đường máu

Đỗ Đức Hiển (1994) xây dựng 5 tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi AFB

âm tính trên Xquang phổi chuẩn gồm có[3]:

Trang 25

- Các tổn thương Xquang cơ bản ( Nốt, Hang, Thâm nhiễm, Xơ vôi)

- Tổn thương nằm ở vùng cao của phổi

- Thường ở cả 2 phổi

- Có sự xen kẽ giữa tổn thương ổn định và tổn thương tiến triển

- Có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao đặc hiệu

Theo Nicol MW và cs (1995) thì đáp ứng với hóa trị liệu chống lao thử

là tiêu chuẩn chẩn đoán cuối cùng cần áp dụng khi chẩn đoán lao phổi AFB

âm tính và áp dụng điều trị thử sớm nhưng không dùng các loại có tác dụngtrên vi khuẩn thường mà chỉ dùng Ethambutol, Pyrazynamid, Rimifon [58]

Trang 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu:

Dự kiến 80 bệnh nhân đã được chẩn đoán là lao phổi AFB âm tính điềutrị tại Bệnh viện 198 và Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 02/2013 đếntháng 09/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Gồm 2 nhóm là :

Nhóm 1(Nhóm nghiên cứu):là 50 bệnh nhân được chẩn đoán lao phổiAFB âm tính theo tiêu chuẩn của Chương trình chống lao quốc gia[2] :

+/ Lâm sàng:

- Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều,chán ăn, sút cân, mết mỏi, ra mồ hôi đêm

- Cơ năng:Ho, khạc đờm, ho máu, tức ngực, khó thở

- Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý(rale nổ, ẩm…)

+/ Cận lâm sàng:

- Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi

lao phải được xét nghiệm đờm ít nhất 2 mẫu, tốt nhất là 3 mẫu: 1 mẫu tại chỗkhi đến khám, 1 mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khiđem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết

quả sau 6-8 tuần Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kếtquả khoảng 10 ngày

- Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến

triển là thâm nhiễm, nốt, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có

Trang 27

thể 1 bên hoặc 2 bên Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hìnhhang, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn và có thể ở vùng thấp của phổi.

- Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ

trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tínhmạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD)

+/ Chẩn đoán xác định lao phổi AFB(-):

Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xétnghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiếntriển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.Nhóm 2 (Nhóm chứng): là 30 bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổitheo tiêu chuẩn ATS điều trị tại bệnh viện 198 để tính độ đặc hiệu (Sp), trị số

dự đoán dương tính(PPV), độ chính xác (AC)[7]

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi theo hội lồng ngực Anh ( BritishThoracic Society )[40]:

- Lâm sàng, cận lâm sàng, đáp ứng với điều trị kháng sinh , khỏitrong vòng < 8 tuần

- Có vi khuẩn mọc trong dịch rửa phế quản phế nang

Các bệnh nhân này cũng được soi phế quản ống mềm, rửa phế quản,phế nang, xét nghiệm tìm AFB dịch rửa phế quản, nếu AFB dịch rửa phếquản âm tính thì được làm xét nghiệm PCR và nuôi cấy Bactec.Các bệnhnhân nhóm chứng này được sử dụng để tính độ đặc hiệu(Sp), trị số dự báodương tính (PPV), trị số dự báo âm tính (NPV), độ chính xác (AC)

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ:

Là những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trên nhưng có sự khác biệt là:

- Bệnh nhân nhóm nghiên cứu có nuôi cấy Bactec-MGIT âm tính

Trang 28

- Bệnh nhân có chống chỉ định soi phế quản.

- Bệnh nhân không hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu:

-Chọn mẫu tiện lợi: Lấy tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn như trên

và trong khoảng thời gian xác định

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu:

- Là nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu:

2.3.1 Nghiên cứu về lâm sàng

Các bệnh nhân đều được học viên khám bệnh tỷ mỷ, khai thác tiền sửbệnh, các thông số đều được ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu với các nộidung sau [16, 40, 90]:

+/ Triệu chứng thực thể: Ral ẩm, ral nổ, ral rít, ngáy, hội chứng 3 giảm,

rì rào phế nang giảm

2.3.2 Nghiên cứu về Xquang phổi chuẩn:

Tất cả các bệnh nhân đều được chụp Xquang phổi chuẩn thẳng, nghiên,phân loại tổn thương, mức độ tổn thương cơ bản [3,15,24,25]

- Tổn thương cơ bản: Nốt, hang, thâm nhiễm, vôi xơ

- Mức độ tổn thương: Nhẹ, trung bình, nặng

Trang 29

- Tổn thương lan tràn: Là tổn thương xuất hiện sau tổn thương banđầu có dạng nốt, thâm nhiễm, có thể phá hủy ( có 3 dạng lan tràn: Lan trànđỉnh nền, lan tràn chéo, lan tràn sau trước).

- Phân loại hang:

+/ Hang nhỏ: Đường kính < 2 cm

+/ Hang trung bình: Đường kính từ 2 đến 4 cm

+/ Hang lớn: Đường kính từ 6 cm trở lên

+/ Hang phồng: Là hang có phế quản dẫn lưu, khi to ra ( do không khí khôngthoát được), khi nhỏ lại ( sau khi không khí thoát ra ngoài), có riềm mỏng

+/ Hang thành dày: Khi độ dày của thành hang>3mm

+/ Hang thành mỏng: Khi độ dày hang < 3mm

2.3.3 Nghiên cứu về xét nghiệm máu ngoại vi:

Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố tại khoa huyết học bệnhviện 198, phân loại thiếu máu, tăng giảm bạch cầu theo Nguyễn Thế Khánh

và cs 1999/5, Beer MH và cs 1999/44

- Số lượng bạch cầu bình thường: 5000 – 8000/mm³

- Giảm bạch cầu: < 5000/ mm³