ĐÁNH GIÁ MẠCH máu VÕNG mạc TRƯỚC và SAU TIÊM LUCENTIS điều TRỊ BỆNH VÕNG mạc đái THÁO ĐƯỜNG BẰNG OCT ANGIOGRAPHY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TH THU HNG ĐáNH GIá MạCH MáU VõNG MạC TRƯớC Và SAU TIÊM LUCENTIS ĐIềU TRị BệNH VõNG MạC ĐáI THáO ĐƯờNG BằNG OCT ANGIOGRAPHY ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ THU HNG ĐáNH GIá MạCH MáU VõNG MạC TRƯớC Và SAU TIÊM LUCENTIS ĐIềU TRị BệNH VõNG MạC ĐáI THáO §¦êNG B»NG OCT ANGIOGRAPHY Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 60720157 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Mai Quốc Tùng HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVMĐTĐ ĐTĐ FA ICGA : Bệnh võng mạc đái tháo đường : Đái tháo đường : Chụp mạch huỳnh quang (Fluorescein Angiography) : Chụp mạch với thuốc nhuộm xanh Indocyanine OCT A (Indocyanine green angiography) : Chụp mạch máu cắt lớp liên kết quang học VEGF (Optical coherece tomography angiography) : Yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascular endothelial growth factor) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống mạch máu võng mạc 1.1.1 Hệ động mạch võng mạc: 1.1.2 Hệ mao mạch võng mạc 1.1.3 Hệ tĩnh mạch võng mạc 1.2 Bệnh võng mạc đái tháo đường 1.2.1 Bệnh đái tháo đường 1.2.2 Bệnh võng mạc đái tháo đường 1.2.3 Các tổn thương bệnh võng mạc đái tháo đường: 1.3 OCTA chẩn đoán bệnh mạch máu võng mạc .11 1.3.1 Lịch sử phát triển OCT 11 1.3.2 Nguyên lý hoạt động OCT .13 1.3.3 Giải phẫu mạch máu võng mạc OCTA 15 1.3.4 So sánh OCT A, FA chụp mạch với Indocyanin 18 1.3.5 Các nghiên cứu đánh giá tổn thương mạch máu võng mạc BVMĐTĐ OCT A 18 1.4 Ranibizumab .22 1.4.1 Cơ chế tác dụng .22 1.4.2 Chỉ định điều trị .23 1.4.3 Kỹ thuật tiêm 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Chọn mẫu 25 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 25 2.2.5 Quy trình nghiên cứu .26 2.3 Đánh giá kết 30 2.3.1 Đánh giá kết chức .30 2.3.2 Đánh giá kết giải phẫu: .30 2.3.3 Nhận xét tai biến gặp tiêm biến chứng thuốc 30 2.4 Xử lý số liệu 30 2.5 Đạo đức nghiên cứu 30 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 32 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 32 3.1.1 Tuổi 32 3.1.2 Giới 32 3.1.3 Tình trạng thị lực chỉnh kính 32 3.1.4 Tình trạng nhãn áp 32 3.1.5 Tình trạng huyết áp 33 3.1.6 Phân loại đái tháo đường 33 3.1.7 Tình hình kiểm soát đường huyết 33 3.1.8 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: 33 3.2 Tình trạng tân mạch số yếu tố liên quan 34 3.2.1 Các hình thái tăng sinh 34 3.2.2 Mức độ tân mạch võng mạc đĩa thị trước tiêm 34 3.2.3 Liên quan mức độ tân mạch trước điều trị thời gian bị bệnh ĐTĐ .34 3.2.4 Liên quan mức độ tân mạch tình trạng đường huyết trước điều trị 34 3.2.5 Liên quan thị lực hình thái tăng sinh 34 3.3 Tình trạng hồng điểm số yếu tố liên quan .34 3.3.1 Tình trạng hồng điểm trước điều trị 34 3.3.2 Liên quan mức độ phù hoàng điểm thời gian bị bệnh ĐTĐ 34 3.3.3 Liên quan mức độ phù hoàng điểm thị lực 34 3.4 Hiệu điều trị 34 3.4.1 Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị tuần .34 3.4.2 Nhãn áp sau điêù trị tuần 34 3.4.3 Các hình thái tăng sinh sau điều trị tuần 34 3.4.4 Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị tuần 34 3.4.5 Chiều dày võng mạc trung tâm sau điều trị tuần 34 3.4.6 Diện tích vùng hồng điểm sau tiêm Lucentis tuần 34 3.4.7 Chu vi vùng vơ mạch hồng điểm 34 3.5 Biến chứng 34 3.5.1 Biến chứng mắt 34 3.5.2 Các biến chứng toàn thân .34 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang phân loại bệnh học bệnh VM ĐTĐ Quốc tế Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới 32 Bảng 3.2 Đặc điểm thị lực chỉnh kính 32 Bảng 3.3 Tình trạng nhãn áp trước điều trị 32 Bảng 3.4 Tình trạng huyết áp trước điều trị 33 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo loại đái tháo đường .33 Bảng 3.6 Tình hình kiểm sốt đường huyết 33 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường .33 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Bệnh VMĐTĐ khơng tăng sinh nhẹ Hình 1.2 Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh vừa Hình 1.3 Bệnh VM ĐTĐ khơng tăng sinh nặng .7 Hình 1.4 Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh sớm Hình 1.5 Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh nguy cao .8 Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương bệnh VMĐTĐ .9 Hình 1.7 Chụp mạch phân lớp OCT A 16 Hình 1.8 Mũi tên màu đỏ thể tân mạch võng mạc B scan OCT, OCT A FA 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ nghiên cứu ban đầu Novotny Alvis 50 năm trước đây, chụp mạch huỳnh quang võng mạc coi phương pháp hình ảnh tốt để đánh giá nghiên cứu mạch máu võng mạc, hắc mạc Mặc dù chụp mạch huỳnh quang với thuốc Fluorescein (Fluorescein Angiography - FA) đánh giá chi tiết mạch máu võng mạc, nhiên phương pháp cần phải tiêm thuốc Fluorescein vào tĩnh mạch không đánh giá chi tiết mạch máu hắc mạc Chụp mạch với Indocyanin (ICGA) cung cấp hình ảnh tốt giải phẫu hắc mạc, vào khơng gian ngoại mạch cho hình ảnh chi tiết mao mạch hắc mạc Mặc dù xem an tồn, thuốc nhuộm có nguy khác nhau, từ buồn nơn đến phản ứng dị ứng Ngồi ra, thuốc nhuộm chống định thai kỳ bệnh thận Vì phương pháp xâm lấn, tốn tốn nhiều thời gian nên kỹ thuật lý tưởng để sử dụng thường xuyên Đối với bệnh nhân đòi hỏi phải theo dõi người không dung nạp thuốc tiêm tĩnh mạch, kỹ thuật khơng xâm lấn, nhanh chóng để hình dung mạch máu võng mạc hắc mạc cần thiết Với đời OCT năm 1991, thực tiễn lâm sàng trải qua phát triển đáng kể Quan trọng số chụp cắt lớp quang học mạch máu (OCT Angiography - OCT A) OCT A đóng vai trò quan trọng nhãn khoa lâm sàng phương tiện chẩn đốn mới, khơng xâm lấn OCT A tạo hình ảnh chụp ba chiều vài giây, có khả xác định rõ vị trí mô tả tổn thương bao gồm thông tin cấu trúc lưu lượng máu Nó cung cấp hình ảnh chi tiết mạch máu võng mạc, cho phép phân biệt xác vùng vi phình mạch võng mạc đái tháo đường phát bất thường vi mạch tổn thương võng mạc đái tháo đường tắc mạch võng mạc Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hóa ngày phổ biến Việt Nam giới có tốc độ phát triển nhanh Theo điều tra tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính số người mắc đái tháo đường từ 108 triệu người (năm 1998) tăng lên 422 triệu người (năm 2014)   Bệnh đái tháo đường ảnh hưởng đến hầu hết phận hệ thống thị giác, phần lớn tổn thương thị lực biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ (VMĐTĐ) Tăng sinh tân mạch phù hoàng điểm biến chứng nặng nề bệnh VMĐTĐ Việc phát yếu tố phát triển nội mơ mạch máu (VEGF) vai trị điều hịa sinh tân mạch tạo bước ngoặt lớn cho việc nghiên cứu điều trị bệnh sinh tân mạch mắt giới Ranibizumab (Lucentis, Genentech, Thụy Sỹ), đoạn kháng thể nhân tái tổ hợp kết nối nội bào mạch, phát triển riêng cho việc sử dụng nội nhãn, thuốc chấp thuận để điều trị bệnh võng mạc phù hoàng điểm đái tháo đường (DME DR) Hiệu ức chế tân mạch, giảm tính thấm thành mạch tác dụng ức chế VEGF Ranibizumab ứng dụng rộng rãi để điều trị tân mạch bệnh võng mạc đái tháo đường, tân mạch thối hóa hắc võng mạc tuổi già phù hoàng điểm tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tại Việt Nam, có nghiên cứu đánh giá tổn thương mạch máu võng mạc, hiệu ức chế tân mạch, điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường Lucentis chụp mạch huỳnh quang OCT chưa có nghiên cứu thực OCT A Vì chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá mạch máu võng mạc trước sau tiêm Lucentis điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường OCT Angiography” với hai mục tiêu sau: Đánh giá tổn thương mạch máu võng mạc bệnh võng mạc đái tháo đường OCT A So sánh tổn thương mạch máu võng mạc trước sau tiêm Lucentis OCT A 28 thủy tinh thể, tân mạch mống mắt - Khám đáy mắt: + Phát tổn thương bệnh võng mạc đái tháo đường: vi phình mạch, xuất huyết võng mạc, xuất tiết võng mạc, bất thường mạch máu võng mạc + Phát tân mạch võng mạc đĩa thị, đánh giá mức độ tân mạch, vị trí tân mạch - Chụp ảnh màu theo trường tiêu chuẩn ETDRS: + Vùng 1: Có trung tâm gai thị + Vùng 2: Có trung tâm hồng điểm + Vùng 3, 4, 5: Phía thái dương hồng điểm + Vùng 6,7: vùng tiếp tuyến với đường ngang qua bờ bờ gai thị đường thẳng đứng qua gai thị ▪ Chụp OCT A: - Chẩn đoán xác định tân mạch võng mạc tân mạch đĩa thị, mức độ vị trí tân mạch, tình trạng hồng điểm phối hợp - Xác định diện tích tân mạch võng mạc đĩa thị Đơn vị tính: Diện tích đĩa thị Chúng chia với mức độ: + Mức 1: < diện tích đĩa thị (Mức độ I) + Mức 2: – diện tích đĩa thị (Mức độ II) + Mức 3: > – diện tích đĩa thị (Mức độ III) + Mức 4: > diện tích đĩa thị (Mức độ IV) - Đánh giá tình trạng hồng điểm: + Có phù hồng điểm hay khơng + Hình thái phù (tỏa lan, nang ) + Độ dày võng mạc 29 + Diện tích hình dạng (bản đồ) vùng vơ mạch hồng điểm + Chu vi vùng vơ mạch hồng điểm 2.2.5.2 Tiêm Lucentis nội nhãn ▪ Chuẩn bị bệnh nhân: - Giải thích cho bệnh nhân biết tình trạng bệnh tật, lợi ích điều trị tai biến xảy - Bệnh nhân ký giấy cam đoan đồng ý tham gia nghiên cứu - Sát trùng mắt dung dịch Betadine 5% lần trước tiêm, lần cách 10 phút ▪ Tiêm Lucentis nội nhãn: - Gây tê bề mặt nhỏ dung dịch Dicain 2% lần cách phút Tiêm 0,05ml dung dịch Lucentis (tương đương 0.5mg) nội nhãn qua pars plana cách rìa 3,5mm - Tra mỡ Oflovid, băng mắt ▪ Sau tiêm hướng dẫn bệnh nhân tra mắt tiêm dung dịch Cravit 3lần/ngày – ngày 2.2.5.3 Theo dõi sau điều trị ▪ Khám lại sau tiêm: - Khám lại sau tiêm đánh giá triệu chứng liên quan đến mũi tiêm: đau, cộm, chói sáng, chảy nước mắt, xung huyết kết mạc, xuất huyết kết mạc, chấn thương thủy tinh thể, bong võng mạc, viêm nội nhãn - Khám đánh giá bệnh nhân hẹn khám lại sau tuần + Thử thị lực theo bảng thị lực Snellen + Đo nhãn áp, sử dụng nhãn áp kế Maclakov với cân 10g + Đo diện tích tân mạch võng mạc đĩa thị, đánh giá tổn thương võng mạc OCT A ▪ Ghi nhận biến chứng tồn thân xảy 30 2.3 Đánh giá kết 2.3.1 Đánh giá kết chức Đánh giá mức độ cải thiện thị lực thời điểm sau tiêm Lucentis tuần theo bảng thị lực Snellen 2.3.2 Đánh giá kết giải phẫu: - Đánh giá mức độ thoái triển tân mạch thời điểm sau tiêm Lucentis tuần ảnh màu OCT A - Đánh giá mức độ giảm phù trước sau tiêm Lucentis tuần - Độ dày võng mạc trước sau tiêm Lucentis tuần - Đánh giá vùng vơ mạch hồng điểm: mật độ mao mạch, diện tích đồ vùng vơ mạch 2.3.3 Nhận xét tai biến gặp tiêm biến chứng thuốc - Các tai biến tiêm: kích thích chảy nước mắt, xuất huyết kết mạc, xuất huyết dịch kính, chấn thương thủy tinh thể, tăng nhãn áp - Biến chứng mắt: Nhiễm độc, nhiễm trùng, đục thủy tinh thể, đục dịch kính, bong võng mạc, tắc mạch võng mạc - Biến chứng toàn thân thuốc: Đột quỵ nghẽn mạch huyết khối, tăng huyết áp, rối loạn đông máu 2.4 Xử lý số liệu Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0, thủ thuật toán thống kê, Excel 2.5 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu thực sau hội đồng xét duyệt luận văn thông qua - Đối tượng nghiên cứu giải thích rõ tình hình bệnh tật, phương pháp điều trị, tai biến xảy triển vọng sau điều trị Bệnh nhân gia đình tự nguyện chấp nhận điều trị - Chỉ định phương pháp điều trị lãnh đạo Khoa Phòng kế 31 hoạch tổng hợp Bệnh viện Lão khoa Bệnh viện Bạch Mai thông qua Các trường hợp từ chối nghiên cứu chấp nhận không bị phân biệt đối xử - Các tai biến biến chứng làm thủ thuật điều trị xử trí khắc phục tới mức tốt 32 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 3.1.1 Tuổi 3.1.2 Giới Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới Giới Nam n Tuổi Nữ % n % Tổng số n % < 40 41-60 >60 Tổng số BN 3.1.3 Tình trạng thị lực chỉnh kính Bảng 3.2 Đặc điểm thị lực chỉnh kính Thị lực chỉnh kính Thị lực tốt: Thị lực Thị lực Thị lực gần mù Tổng số Số mắt Tỷ lệ% 3.1.4 Tình trạng nhãn áp Bảng 3.3 Tình trạng nhãn áp trước điều trị Chỉ số nhãn áp Thấp Bình thường Cao Tổng Số mắt Tỷ lệ % 3.1.5 Tình trạng huyết áp Bảng 3.4 Tình trạng huyết áp trước điều trị HATT