Tiêm nội nhãn qua đường pars plana, thường ở vị trí 1/4 thái dương dưới trong điều kiện vô trùng tại phòng tiêm thủ thuật
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cưú
Đề tài được thực hiện tại khoa mắt Bệnh viện Lão khoa và khoa mắt Bệnh viện Bạch Mai trên bệnh nhân được chẩn đoán tân mạch võng mạc do bệnh VMĐTĐ tăng sinh, phù hoàng điểm do bệnh VMĐTĐ có chỉ định tiêm Lucentis nội nhãn. Thời gian từ tháng 9/2017- 9/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những bệnh nhân được chẩn đoán tân mạch võng mạc do bệnh VMĐTĐ tăng sinh, phù hoàng điểm do bệnh võng mạc đái tháo đường
- Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân kèm các tổn thương khác của mắt gây cản trở tới thăm khám và điều trị: sẹo giác mạc, thoái hóa giác mạc, đục thủy tinh thể nhiều hoặc đục dịch kính nhiều.
thị thần kinh, cận thị cao, chấn thương, các viêm nhiễm đang tiến triển nặng. - Những mắt bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh có biến chứng: xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, tân mạch mống mắt hay glôcôm tân mạch
- Những bệnh nhân toàn thân quá yếu, đường huyết quá cao, bệnh nhân chưa điều trị đái tháo đường, có tiền sử đột quỵ, bệnh lý mạch vành
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cưú không có nhóm chứng
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
n = Z²1-α/2 p.(1-q) Δ²
Trong đó: p là tỷ lệ thành công mong muốn của phương pháp điều trị. p lấy = 0,95; q = 1- p; Z1-α/2= 1,96
Δ là ước lượng sai số tối thiếu cho phép của p (lấy là 0,08) Từ công thức trên, ta tính được n ≥ 29 bệnh nhân
2.2.3. Chọn mẫu
Chọn từ bệnh nhân đầu tiên đến đủ số lượng bắt đầu từ tháng 9 năm 2017
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
2.2.4.1. Phương tiện thu thập và xử lý số liệu:
- Hồ sơ bệnh án nghiên cứu: Ghi các chỉ số trước và sau điều trị - Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Máy vi tính và phần mềm SPSS 16.0
2.2.4.2. Phương tiện thăm khám:
- Dụng cụ phục vụ cho khám và đánh giá kết quả + Bảng đo thị lực Snellen
+ Máy sinh hiển vi đèn khe INAMI + Kính Volk Superfield
+ Thuốc Fluorescein 10% + Bơm tiêm nhựa 5-10 ml
+ Máy OCT A (Angioplex Carl Zeiss Meditec) + Thuốc giãn đồng tử Mydrin – P 0,5%
+ Các thuốc phục vụ cho hồi sức cấp cứu, chống sốc - Phương tiện dùng để tiêm nội nhãn
+ Thuốc Lucentis + Dicain 2%
+ Mỡ Oflovid 0,3%
+ Bơm tiêm 1ml với kim tiêm 30G + Dung dịch Betadine 5%
+ Vành mi
+ Săng vô khuẩn
2.2.5. Quy trình nghiên cứu
2.2.5.1. Khám trước điều trị
▪ Hỏi bệnh: sau khi lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu chúng tôi tiến
hành hỏi bệnh nhằm thu thập các thông tin sau: - Tuổi: Chia thành 4 nhóm:
+ Nhóm 1: ≤ 40 tuổi + Nhóm 2: từ 40 – 60 tuổi + Nhóm 3: ≥ 60 tuổi.
- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: Chia số năm mắc bệnh đái tháo đường thành 3 nhóm:
+ Nhóm 1 < 5 năm + Nhóm 2 từ 5 – 10 năm + Nhóm 3 > 10 năm
- Tình hình điều trị đái tháo đường.
- Thời điểm phát hiện bệnh võng mạc đái tháo đường và tình hình điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường.
- Khám, điều trị nội khoa, nội tiết: Tất cả các bệnh nhân đều được gửi đi khám chuyên khoa nội tiết và nội khoa để xác định typ đái tháo đường
- Chức năng thận.
- Tình trạng huyết áp: Chia làm 2 mức độ: + Huyết áp bình thường: HATT < 140 mmHg + Huyết áp cao: HATT ≥ 140 mmHg
- Tình hình Glucose huyết lúc đói: Chia thành 3 mức độ: + Mức 1: Đường huyết được kiểm soát tốt: < 7 mmol/l
+ Mức 2: Đường huyết được kiểm soát trung bình: 7 – 10 mmol/l. + Mức 3: Đường huyết được kiểm soát kém: > 10mmol/l.
- Tình trạng toàn thân.
▪ Khám lâm sàng:
- Thử thị lực: Dựa theo phân loại mức độ bệnh của tổ chức y tế thế giới WHO (1999) chia các mức độ thị lực thành 4 nhóm như sau:
+ Thị lực tốt: > 7/10 (20/30)
+ Thị lực khá: 4/10 (20/50) – 7/10 (20/ 30) + Thị lực kém: ĐNT ≥ 3m – 3/10 (20/70) + Gần mù: ĐNT < 3m.
- Đo nhãn áp: Sử dụng nhãn áp kế Maclakov với quả caan 10g. Dựa theo Tôn Thất Hoạt (1962), chia chỉ số nhãn áp thành 3 nhóm
+ Bình thường: NA :14 – 25 mmHg + Cao: NA > 25 mmHg
+ Thấp: NA < 14 mmHg.
- Khám bán phần trước bằng quan sát trực tiếp và kính sinh hiển vi để đánh giá tình trạng mắt, phát hiện các tổn thương phối hợp kèm theo: đục
thủy tinh thể, tân mạch mống mắt. - Khám đáy mắt:
+ Phát hiện các tổn thương của bệnh võng mạc do đái tháo đường: vi phình mạch, xuất huyết võng mạc, xuất tiết võng mạc, bất thường các mạch máu võng mạc.
+ Phát hiện tân mạch võng mạc và đĩa thị, đánh giá mức độ tân mạch, vị trí tân mạch.
- Chụp ảnh màu theo các trường tiêu chuẩn của ETDRS: + Vùng 1: Có trung tâm là gai thị
+ Vùng 2: Có trung tâm là hoàng điểm
+ Vùng 3, 4, 5: Phía thái dương của hoàng điểm
+ Vùng 6,7: là vùng tiếp tuyến với các đường ngang đi qua bờ trên và bờ dưới gai thị và đường thẳng đứng đi qua giữa gai thị
▪ Chụp OCT A:
- Chẩn đoán xác định tân mạch võng mạc và tân mạch đĩa thị, mức độ và vị trí tân mạch, tình trạng hoàng điểm phối hợp.
- Xác định diện tích tân mạch võng mạc và đĩa thị. Đơn vị tính: Diện tích đĩa thị.
Chúng tôi chia với 4 mức độ:
+ Mức 1: < 2 diện tích đĩa thị. (Mức độ I) + Mức 2: 2 – 3 diện tích đĩa thị. (Mức độ II) + Mức 3: > 3 – 5 diện tích đĩa thị. (Mức độ III) + Mức 4: > 5 diện tích đĩa thị. (Mức độ IV) - Đánh giá tình trạng hoàng điểm:
+ Có phù hoàng điểm hay không + Hình thái phù (tỏa lan, nang..) + Độ dày võng mạc
+ Diện tích và hình dạng (bản đồ) vùng vô mạch hoàng điểm + Chu vi vùng vô mạch hoàng điểm
2.2.5.2. Tiêm Lucentis nội nhãn.
▪ Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích cho bệnh nhân biết về tình trạng bệnh tật, về lợi ích của điều trị và những tai biến có thể xảy ra.
- Bệnh nhân ký giấy cam đoan đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Sát trùng mắt bằng dung dịch Betadine 5% 2 lần trước khi tiêm, mỗi lần cách nhau 10 phút.
▪ Tiêm Lucentis nội nhãn:
- Gây tê bề mặt bằng nhỏ dung dịch Dicain 2% 2 lần cách nhau 5 phút. - Tiêm 0,05ml dung dịch Lucentis (tương đương 0.5mg) nội nhãn qua pars plana cách rìa 3,5mm.
- Tra mỡ Oflovid, băng mắt.
▪ Sau tiêm hướng dẫn bệnh nhân tra mắt đã tiêm bằng dung dịch Cravit 3lần/ngày trong 5 – 7 ngày.
2.2.5.3. Theo dõi sau điều trị
▪ Khám lại sau tiêm:
- Khám lại ngay sau tiêm đánh giá các triệu chứng liên quan đến mũi tiêm: đau, cộm, chói sáng, chảy nước mắt, xung huyết kết mạc, xuất huyết kết mạc, chấn thương thủy tinh thể, bong võng mạc, viêm nội nhãn.
- Khám đánh giá bệnh nhân được hẹn khám lại sau 4 tuần. + Thử thị lực theo bảng thị lực Snellen
+ Đo nhãn áp, sử dụng nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g.
+ Đo diện tích tân mạch võng mạc và đĩa thị, đánh giá các tổn thương võng mạc trên OCT A
2.3. Đánh giá kết quả
2.3.1. Đánh giá kết quả về chức năng
Đánh giá mức độ cải thiện thị lực tại các thời điểm sau tiêm Lucentis 4 tuần theo bảng thị lực Snellen.
2.3.2. Đánh giá kết quả về giải phẫu:
- Đánh giá mức độ thoái triển tân mạch tại thời điểm sau tiêm Lucentis 4 tuần trên ảnh màu và OCT A.
- Đánh giá mức độ giảm phù trước và sau tiêm Lucentis 4 tuần. - Độ dày võng mạc trước và sau tiêm Lucentis 4 tuần
- Đánh giá vùng vô mạch hoàng điểm: mật độ mao mạch, diện tích và bản đồ vùng vô mạch
2.3.3. Nhận xét các tai biến có thể gặp do tiêm và biến chứng do thuốc
- Các tai biến do tiêm: kích thích chảy nước mắt, xuất huyết dưới kết mạc, xuất huyết dịch kính, chấn thương thủy tinh thể, tăng nhãn áp.
- Biến chứng tại mắt: Nhiễm độc, nhiễm trùng, đục thủy tinh thể, đục dịch kính, bong võng mạc, tắc mạch võng mạc.
- Biến chứng toàn thân do thuốc: Đột quỵ do nghẽn mạch huyết khối, tăng huyết áp, rối loạn đông máu.
2.4. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0, các thủ thuật toán thống kê, Excel.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện sau khi được hội đồng xét duyệt luận văn thông qua.
- Đối tượng nghiên cứu đã được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, phương pháp điều trị, các tai biến có thể xảy ra và triển vọng sau điều trị. Bệnh nhân và gia đình tự nguyện chấp nhận điều trị.
hoạch tổng hợp Bệnh viện Lão khoa và Bệnh viện Bạch Mai thông qua. Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử.
- Các tai biến và biến chứng trong khi làm thủ thuật và điều trị được xử trí và khắc phục tới mức tốt nhất.
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1. Tuổi
3.1.2. Giới
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới
Giới Tuổi Nam Nữ Tổng số n % n % n % < 40 41-60 >60 Tổng số BN 3.1.3. Tình trạng thị lực đã chỉnh kính Bảng 3.2. Đặc điểm thị lực đã chỉnh kính Thị lực đã chỉnh kính Số mắt Tỷ lệ% Thị lực tốt: Thị lực khá Thị lực kém Thị lực gần mù Tổng số 3.1.4. Tình trạng nhãn áp Bảng 3.3. Tình trạng nhãn áp trước điều trị Chỉ số nhãn áp Số mắt Tỷ lệ % Thấp Bình thường Cao Tổng 3.1.5 Tình trạng huyết áp
Bảng 3.4 Tình trạng huyết áp trước điều trị
HATT Số bệnh nhân Tỷ lệ %
<140mmHg ≥140mmHg
3.1.6. Phân loại đái tháo đường
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo loại đái tháo đường
Phân loại đái tháo
đường Số BN Tỷ lệ %
Typ I Typ II
Tổng số BN
3.1.7. Tình hình kiểm soát đường huyết
Bảng 3.6. Tình hình kiểm soát đường huyết
Tình hình Glucose huyết lúc đói Tỷ lệ %
Mức 1 Mức 2 Mức 3
3.1.8. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường:
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường
Thời gian mắc bệnh (năm) Số BN Tỷ lệ % < 5 5 - <10 >10 Tổng số BN
3.2. Tình trạng tân mạch và một số yếu tố liên quan
3.2.1. Các hình thái tăng sinh.
3.2.2. Mức độ tân mạch võng mạc và đĩa thị trước tiêm.
3.2.3. Liên quan giữa mức độ tân mạch trước điều trị và thời gian bị bệnhĐTĐ. ĐTĐ.
3.2.4. Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình trạng đường huyết trước điều trị
3.2.5. Liên quan giữa thị lực và hình thái tăng sinh
3.3.1. Tình trạng hoàng điểm trước điều trị.
- Độ dày võng mạc vùng hoàng điểm trước tiêm
- Đánh giá diện tích, chu vi vùng hoàng điểm trước tiêm - Đánh giá bản đồ vùng hoàng điểm vô mạch trước tiêm
3.3.2. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị bệnh ĐTĐ. 3.3.3. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực 3.3.3. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực
3.4. Hiệu quả điều trị
3.4.1. Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị 4 tuần3.4.2. Nhãn áp sau điêù trị 4 tuần 3.4.2. Nhãn áp sau điêù trị 4 tuần
3.4.3. Các hình thái tăng sinh sau điều trị 4 tuần 3.4.4. Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị 4 tuần 3.4.4. Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị 4 tuần 3.4.5. Chiều dày võng mạc trung tâm sau điều trị 4 tuần 3.4.6. Diện tích vùng hoàng điểm sau tiêm Lucentis 4 tuần 3.4.7. Chu vi vùng vô mạch hoàng điểm
3.4.8. Thay đổi bản đồ vùng vô mạch sau tiêm Lucentis 4 tuần
3.5. Biến chứng
3.5.1. Biến chứng tại mắt
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Novotny HR and A. DL (1961). A method of photographing fluorescence in circulating blood in the human retina. Circulation. 82-86.
2. Johnson RN, Fu AD, McDonald HR et al (2013). Fluorescein Angiography: Basic Principles and Interpretation. 2–50.
3. Lopez-Saez MP, Ordoqui E, Tornero P et al (1998). Fluorescein-Induced Allergic Reaction. 428-430,
4. Huang D e. al. (1991). Optical coherence tomography. 1178- 1181, 5. Spaide RF, Klancnik JM and C. MJ. (2014). Retinal Vascular Layers
Imaged by Fluorescein Angiography and Optical Coherence Tomography Angiography. JAMA Ophthalmol, 3616.
6. L. D. Mathers CD (2006). Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med, 442.
7. D. L. Ferrara N, Shams N, Lowman H et al (2006). Development of ranibizumab, an anti-vascular endothelial growth factor antigen binding fragment,as therapy for neovascular age-related macular degeneration.
retinal, 859-870,
8. H. T. Phúc (2012). Nhãn khoa. Nhà xuất bản y học, 88-93,
9. T. V. Bình (2003). Thực hành quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ. Nhà xuất bản y học, 78-80,
10. T. V. Bình (2007). Những nguyên lý, nền tảng bệnh đái tháo đường tăng glucose máu, Nhà xuất bản Y học,
11. M. V and J. M.D (2005). Diabetic retinopathy is associated with mortality and cardiovascular disease incidence. Diabetes Care, 28 (6), 1383-1389.
13. K. A. Neely, D. A. Quillen, A. P. Schachat et al (1998). Diabetic retinopathy. Med Clin North Am, 82 (4), 847-876.
14. Klein.R, K. B. E, M. S. E et al (1984). The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. Ophthalmology, 1464-1474.
15. S. E. Huang D, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W, Hee MR, Flotte T, Gregory K, Puliafito CA, Fujimoto JG (1991). Optical Coherence Tomography. Science, 1178 - 1181,
16. de Carlo TE, Chin AT, Bonini Filho MA et al (2015). Detection of microvascular changes in eyes of patients with diabetes but not clinical diabetic retinopathy using optical coherence tomography angiography.
retinal, 2364-2370.
17. Takase N, Nozaki M, Kato A et al (2015). Enlargement of foveal avascular zone in diabetic eyes evaluated by en face optical coherence tomography angiography. retinal, 2377-2383.
18. M. K. Durbin, L. An, N. D. Shemonski et al (2017). Quantification of Retinal Microvascular Density in Optical Coherence Tomographic Angiography Images in Diabetic Retinopathy. JAMA Ophthalmol, 135 (4), 370-376.
19. E. T. D. R. S. R. Group. (1985). Photocoagulation for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol, 1796-1806,
20. The Diabetic Retinopathy Study Research Group (1978). Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: the second report of diabetic retinopathy study findings. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 82-85,
21. E. T. D. R. S. R. Group (1991). Early photocoagulation for diabetic retinopathy: ETDRS report number 9. Ophthalmology, 766–85,
Nội dung công việc Đối tượng thực hiện Thời gian dự kiến
Đọc tài liệu và viết đề cương Nhóm nghiên cứu Tháng 6-7 / 2017 Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Tháng 7/2017 Bảo vệ đề cương và chuẩn bị cơ sở
vật chất nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Tháng 7-8/2017 Nghiên cứu và thu thập số liệu Nhóm nghiên cứu Tháng 9/2017 – Tháng 8/2018 Nhập số liệu Nhóm nghiên cứu Tháng 8/2018 Phân tích và xử lý số liệu Nhóm nghiên cứu Tháng 9/2018 Hoàn thiện đề tài báo cáo và bảo vệ
luận văn Nhóm nghiên cứu Tháng 9-10/2018
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. Hành chính: