Chuyên đề Các mặt cắt cơ bản trong siêu âm tim thai

Nội dung của chuyên đề nghiên cứu khoa học bao gồm các nội dung kỹ thuật siêu âm tim thai; mặt cắt ngang bụng cao; mặt cắt 4 buồng; mặt cắt đường ra động mạch phổi; mặt cắt trục dọc cung đmc; mặt cắt trục dọc thất trái; mặt cắt ngang van 2 lá... Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÁC MẶT CẮT CƠ BẢN TRONG SIÊU ÂM TIM THAI Người thực : NCS Lê Kim Tuyến Cơ quan công tác : Viện Tim TP Hồ Chí Minh Người hướng dẫn: PGS TS Châu Ngọc Hoa Thành phố Hồ Chí Minh 2011 MỤC LỤC Giới thiệu Kỹ thuật siêu âm tim thai Các mặt cắt 3.1 Mặt cắt ngang bụng cao 3.2 Mặt cắt buồng 3.3 Mặt cắt buồng 3.4 Mặt cắt đường động mạch phổi 3.5 Mặt cắt ngang cung ĐMC ỐĐM 3.6 Mặt cắt tĩnh mạch 3.7 Mặt cắt trục dọc cung ĐMC 3.8 Mặt cắt trục dọc cung ỐĐM 3.9 Mặt cắt ngang van ĐMC 3.10 Mặt cắt ngang van 3.11 Mặt cắt trục dọc thất trái Kết luận BẢNG VIẾT TẮT AAo: ĐMC lên AD: ống động mạch AD arch: cung ống động mạch AG: tuyến thượng thận AoV: van động mạch chủ AzV: Tĩnh mạch đơn AT: thân chung động mạch A wave: tương ứng sóng nhĩ co B: khí quản CD: cựa phân chia CS: xoang vành DAo: động mạch chủ xuống DV: ống tĩnh mạch E: thực quản EV: van Eustachie HV: tĩnh mạch gan InA: động mạch vô danh InV: tĩnh mạch vô danh Ist: eo động mạch chủ IVC: tĩnh mạch chủ LA: nhĩ trái LAVV: van nhĩ thất trái LCA: động mạch cảnh trái LLL: thùy gan trái LPV: tĩnh mạch phổi trái LV: thất trái LVOT: đường thất trái MB: dải điều hòa mLV: thất có dạng thất trái MPA: thân ĐMP mRV: thất có dạng thất phải MV: van PoV: tĩnh mạch cửa PV: van động mạch phổi RA: nhĩ phải RAA: tiểu nhĩ phải RAVV: van nhĩ thất phải RB: khí quản phải RLL: thùy gan phải RPA: động mạch phổi phải RPV: tĩnh mạch phổi phải S: cột sống SP: vách liên nhĩ tiên phát SVC: tĩnh mạch chủ St: dày TC: cựa tận Th: tuyến ức TV: van UV: tĩnh mạch rốn V wave: tương ứng sóng thất co VV: tĩnh mạch đứng dọc Giới thiệu: Siêu âm tim thai (SATT) khảo sát siêu âm hệ thống tim mạch thai người Việc khảo sát khó khăn, đòi hỏi kinh nghiệm lẫn kiến thức giải phẫu sinh lý tim thai bình thường bất thường Khảo sát siêu âm tim thai xảy hai tình huống: (1) đánh giá sơ khảo sát giải phẫu thai nhi thường qui, (2) nghiên cứu sinh lý giải phẫu tồn diện có mục đích tồn hệ thống tim mạch Cả tình phương tiện tầm sốt, để mơ tả BTBS cấu trúc chức suy tim, SATT “có mục đích” dùng để chẩn đoán 1.1 Tầm soát tim thai cung cấp thơng tin đầy đủ, mà tự tin phát biểu tim thai giới hạn bình thường Có mặt cắt ngang tim mạch máu, mặt cắt đứng dọc: ngang bụng cao, buồng, đường thất trái, đường thất phải, mạch máu, tĩnh mạch, cung ĐMC, cung ỐĐM 1.2 SATT chi tiết SATT “có mục đích” tiến hành bác sỹ chuyên khoa đào tạo chuyên sâu, dựa dấu hiệu tầm soát tim thai bản, cách kết hợp phân tích theo tầng, để thiết lập mối quan hệ cụ thể mạch máu, van tim buồng tim, để đánh giá nguyên nhân cân đối, bất thường vị trí, kích thước, chức loạn nhịp Siêu âm tim thai sử dụng siêu âm bình diện, đo đạc bình diện, phương thức doppler khác để đo cung cấp thông tin cấu trúc, chức sinh lý toàn hệ tim mạch thai nhi Siêu âm Doppler màu sử dụng rộng rãi để xác định hướng dòng chảy mạch máu qua van tim, nhận diện hướng dòng chảy bất thường, khơng có dòng chảy dòng chảy mạnh Kỹ thuật siêu âm tim thai(1,2) Hiện nay, khám nghiệm tim thai đầu dò âm đạo từ lúc thai tuần tuổi(21) Phân tích kết nối theo tầng tim thai, bắt đầu phát qua thành bụng lúc thai 11 tuần(5) phát đáng tin cậy đa số thai nhi từ 14 tuần Tuy nhiên, thời điểm thường để SATT toàn diện khoảng 18-22 tuần Lúc 18 tuần, tất kết nối buồng tim thấy đa số thai nhi, vài trường hợp, chất lượng hình ảnh làm khó phát bệnh nhẹ Đơi khi, sản phụ béo phì, cần làm siêu âm lại sau 20 tuần để nhận diện kết nối buồng tim Mặc dù chất lượng hình ảnh tim thai có xu hướng tốt từ 24 đến 28 tuần, thời điểm trễ cho lần siêu âm Trái tim nên phân tích theo kết nối đặc tính buồng tim mạch máu Trái tim có kết nối, kết nối bên: kết nối tĩnh mạch-nhĩ, nhĩthất thất-đại động mạch Những kết nối đánh giá phân tích kỹ mặt cắt ngang Các mặt cắt chuẩn sử dụng siêu âm tim thai bao gồm: Các mặt cắt ngang: mặt cắt ngang bụng cao mặt cắt buồng mặt cắt đường ĐMC (5 buồng) mặt cắt đường ĐMP (3 mạch máu) mặt cắt ngang cung ĐMC Các mặt cắt trục dọc: ngang thất trái ngang ĐMC/ cung ống động mạch cung ĐMC mặt cắt dọc tĩnh mạch Các mặt cắt chéo góc trục dọc thất trái cung ĐMC ống động mạch đồng thời Một vài mặt cắt ngang khơng phải hồn tồn cắt ngang thai cần xoay nhẹ đầu dò Tương tự, vài mặt cắt trục dọc không bắt buộc phải đứng dọc Không phải tất mặt cắt cần thiết cho siêu âm tim thai hoàn chỉnh Bất kể mặt cắt ghi nhận được, nên sử dụng để nhận diện kết nối buồng tim đánh giá vách liên thất vách liên nhĩ, cung ĐMC cung ống động mạch Một tất cấu trúc kiểm tra, khám nghiệm hồn tất Năm 2004, hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ đưa mặt cắt siêu âm tim thai(21)(xem thêm chuyên đề “vai trò siêu âm tim thai”) 2.1 Khi cần đo đạc Không cần thiết phải đo tất cấu trúc tim siêu âm tim thai bình thường, tác giả thường đo kích thước vòng van động mạch chủ động mạch phổi cách thường qui Tuy nhiên, có cân đối buồng tim, cấu trúc có kích thước bất thường, nên tiến hành đo đạc thích hợp để so sánh với số bình thường(25,28) Các đo đạc hình ảnh chiều nên đo bờ (bờ đến bờ trong) theo cách chuẩn Kích thước thất đo theo chiều rộng tối đa chiều dài từ vòng van nhĩ thất đến mỏm tim Vòng van nhĩ thất van tổ chim đo tâm trương Các thành tâm thất độ dày vách đo buồng tim Các tỷ lệ ĐMC/ĐMP thất trái/ thất phải thường có ích giá trị tuyệt đối 2.2 Khi sử dụng siêu âm bình diện Phương thức sử dụng đánh giá thai nhi không cần thiết lúc tầm sốt tim bình thường Nó sử dụng để đánh giá chức tâm thất số trường hợp chức bất thường hữu ích đánh giá rối loạn nhịp tim Các mặt cắt 3.1 Mặt cắt ngang bụng cao: Tiến hành cắt ngang bụng từ lên, mặt cắt nằm phía dây chằng liềm hồnh cho thấy thơng thương tĩnh mạch rốn với tĩnh mạch cửa trái Đường tĩnh mạch rốn thấy từ trước sau uống cong phía bên phải Ở phần xa đường cong thấy phần đầu ống tĩnh mạch Ở mặt cắt dày nằm bên trái Động mạch chủ nằm phía sau gần cột sống bên trái đường Tĩnh mạch chủ nằm lệch phía trước bên phải đường Ở mặt cắt động mạch chủ tĩnh mạch chủ có kích thước tương đương (hình 3.1) Trên siêu âm, mặt cắt xoang cửa gần với mặt cắt thường sử dụng để đo đạc số phần bụng mặt cắt chủ yếu đánh giá xếp phủ tạng (hình 3.2) Ở mặt cắt ngang bụng thai nhi, tĩnh mạch chủ động mạch chủ vng góc với tia siêu âm Do góc tia siêu âm khơng thuận lợi, khó khảo sát dòng chảy mạch máu này, thơng thường có động mạch chủ bụng mã hóa dạng màu (hình 3.2b) Khi cài đặt vận tốc thấp, thấy lòng mạch máu mã hóa màu sắc khác hướng dòng chảy khác (hình 3.3) Do ống tĩnh mạch có hướng chạy lên phía sau nên thường thấy thấy mặt cắt đứng dọc thai nhi Ở mặt cắt ngang, có đoạn eo nhỏ chỗ lối vào xoang cửa làm khó nhận mặt cắt ngang Bằng cách sử dụng doppler màu có vận tốc thấp dễ nhận thấy dòng máu xốy trước vào ống tĩnh mạch Hình 3.1 Mặt cắt ngang bụng cao (a) thấy thông thương TMR với TM cửa, uống cong phía bên phải dày bên trái Mức cắt tương ứng thể thai nhi (b) Hình 3.2 Cắt ngang bụng cao (a) có doppler màu (b) Hình 3.3 Mặt cắt xoang cửa Cài đặt vận tốc màu 19cm/s, dòng chảy TMCD ĐMC bụng có màu khác 3.2 Mặt cắt buồng 3.2.1 Vị trí cắt: Ở thai nhi hoành nằm cao lồng ngực làm cho trái tim nằm ngang so với sau sinh, mặt cắt buồng tim nằm sát với mặt cắt ngang qua lồng ngực thai nhi hồnh chút (hình 3.4) Mặt cắt dễ ghi nhận từ mặt cắt ngang bụng hướng đầu dò phía đầu buồng tim xuất Hình 3.4 Mức để cắt buồng thể thai nhi (a) tim (b) Hình 3.5 Cắt ngang ngực tương tự mặt cắt buồng siêu âm (a) phóng to để thấy chi tiết giải phẫu (b) 3.2.2 Siêu âm bình thường 2D: Mặt cắt buồng ghi nhận siêu âm, với cách tiếp cận lồng ngực thai nhi: từ mỏm (hình 3.6, 3.7) sườn (hình 3.8) Để đảm bảo mặt cắt thật nằm ngang, toàn xương sườn khơng có quan ổ bụng nhìn thấy(18) (hình 3.6) Ở mặt cắt buồng, người làm siêu âm nên nhận biết đặc điểm sau : - Hai nhĩ có kích thước gần Nhĩ trái phía sau gần cột sống Nhĩ phải tiếp xúc với phổi phải Cả hai nhĩ nối với hai thất tương ứng qua van nhĩ thất - Hai thất có kích thước độ dày gần nhau, thất phải thường nằm phía trước, sau thành ngực trước Có thể nhận diện thất phải bè thô bao gồm khối cơ, dải điều hòa bắt ngang qua buồng tim tạo nên hình ảnh mỏm tim đặc trưng bị tù Thất trái nằm thất phải phổi trái Thất trái bè mịn hơn, mỏm tim thường khơng có bó cơ, phần mỏm thường hiển thị tốt mặt cắt buồng (hình 3.6, 3.7) Trên hình ảnh động, hai thất co bóp Ở tháng thai kỳ, hai nhĩ hai thất có kích thước tương đương, tháng cuối thai kỳ, thường buồng tim phải lớn buồng tim trái(9) - Hai van nhĩ thất có độ mở tương đương kích thước vòng van tương tự Van bên trái van bên phải, gặp vách liên nhĩ vách liên thất trung tâm trái tim tạo nên dấu chéo “lệch” Điều gắn kết vòng van thấp phía mỏm so với vòng van (hình 3.11) - Vách liên nhĩ thường kín phần nhỏ van nhĩ thất, chỗ gắn kết với vách liên thất vị trí trung tâm trái tim (hình 3.7, 3.8) Lỗ bầu dục chiếm 1/3 vách liên nhĩ bảo vệ màng mỏng gọi van lỗ bầu dục, bình thường mở vào lòng nhĩ trái - Vách liên thất thường kín Dịch chuyển nhẹ đầu dò, thấy kết nối tĩnh mạch phổi trái phải với tâm nhĩ Hai tĩnh mạch phổi thấy mặt cắt buồng vào thành sau nhĩ trái hai bên động mạch chủ xuống (hình 3.7) Từ mặt cắt buồng hướng tia siêu âm phía bụng thấy lỗ tĩnh mạch chủ sàn nhĩ phải, gần phần vách liên nhĩ (hình 3.9), sau rãnh nhĩ thất bên trái xoang vành vào phần nhĩ phải Do cấu trúc xoang vành ngồi tim dọc phía sau rãnh nhĩ thất, cấu trúc nhìn thấy quét mặt cắt phía nhĩ trái Do vậy, buồng nhĩ trái vòng van thấy lúc với xoang vành mặt cắt ngang (hình 3.9) Hình 3.6 mặt cắt buồng từ mỏm thai 21 tuần (a) sơ đồ tương ứng (b) mặt cắt xem chuẩn thấy tồn xương sườn khơng thấy tạng ổ bụng Hình 3.7 mặt cắt buồng từ mỏm, chữ thập trung tâm trái tim, đầu mũi tên van lỗ bầu dục Hình 3.8 mặt cắt buồng thai 34 tuần với chùm tia siêu âm vng góc vách nhĩ thất, thấy rõ cấu trúc (a) doppler màu thấy chiều luồng thơng phải – trái (b) Hình 3.9 mặt cắt buồng hướng nhẹ tia siêu âm phía chân thấy TMCD xoang vành 3.2.2.1 Kích thước tim : Tỉ lệ kích thước tim so với lồng ngực số có ích đánh giá suy tim người lớn trẻ em Ở thai nhi, tỉ lệ tim/ lồng ngực phương tiện tiên lượng có ích, dễ ghi nhận; bất thường cấu trúc chức có nguy tiến triển đến suy tim Tỉ lệ chu vi tim chu vi lồng ngực đo diễn tả dạng tỉ lệ (tỉ lệ chu vi tim - ngực) Mặt cắt ngang thích hợp để đo đạt thấy toàn lồng ngực, bao gồm mặt cắt buồng chuẩn, thấy toàn xương sườn khơng có quan ổ bụng (hình 3.10) Tỉ lệ chu vi tim/ ngực thường định, với giá trị trung bình 0.45 lúc 17 tuần 0.5 lúc sinh (3) Cách khác, người ta tính tỉ lệ diện tích tim lồng ngực (tỉ lệ diện tích tim/ngực) Tỉ lệ định với giá trị bình thường từ 0.25 – 0.35 suốt thai kỳ (8) Khi tỉ lệ tim ngực bất thường, điều quan trọng để phân biệt tim lớn kích thước lồng ngực bình thường, với trái tim bình thường lồng ngực nhỏ, khác biệt ghi nhận cách so sánh kích thước lồng ngực đo đạc với giá trị bình thường theo tuổi thai Hình 3.10 chu vi (a) diện tích (b) tim (C) lồng ngực (T) ghi nhận mặt cắt buồng 10 3.2.2.1 Đo đạc : Mặt cắt buồng mặt cắt siêu âm để đo đạc kích thước buồng tim bề dày thành tâm thất Do tần số khung độ phân giải theo thời gian cao, đường biểu diễn M-mode (hình 3.11) phương pháp xác nhất, khơng để đo đạc mà xem chuyển động thành tim, van tim phương tiện có ích đánh giá loạn nhịp tim(3) Do vậy, đo đạc M-mode phải thực với tia siêu âm vng góc với cấu trúc cần đo Do vị trí tia siêu âm khó thực nên việc áp dụng M-mode thai nhi bị hạn chế Thay đường biểu diễn M-mode, đo đạc hình ảnh 2D xác, phương pháp thay phương pháp M-mode thực hành Mặc dù ghi nhận hình ảnh rõ với vị trí tim khác nhau, mặt cắt buồng tim nằm ngang khuyến cáo, với vị trí thành tâm thất, vách liên thất lớp nội mạc ghi nhận vng góc với tia siêu âm có độ phân giải tốt (hình 3.12, 3.13) Ngược với đo kích thước buồng thất bề dày thành tâm thất, đánh giá kích thước van nhĩ thất tốt mặt cắt buồng từ mỏm, mặt cắt van nhĩ thất vng góc với tia siêu âm Hơn nữa, mặt cắt buồng từ mỏm tốt để đo đường kính trục dọc nhĩ thất(12,28) (hình 3.14) Hình 3.11 cắt TM qua thất trái đo ĐK cuối tâm trương (d) cuối tâm thu (s) Hình 3.12 Đo D cuối tâm trương (d) cuối tâm thu (s) 11 Hình 3.13 tương tự hình 3.12 đo thành tim cuối tâm trương gần van nhĩ thất Hình 3.14 đo kích thước vòng van mặt cắt buồng (a) ĐK dọc thất (b) ĐK ngang trước sau nhĩ (c) 3.2.2.2- Chức thất: Tương tự trẻ em chuyển động bất thường thành tâm thất thai nhi Do vậy, vài số hoạt động thất tính tốn từ kích thước xem ước lượng đáng tin cậy hoạt động thất trái Phân suất co rút tâm thất (FS) thường sử dụng số này, đòi hỏi số đo mà thu thập nhanh dễ dàng FS = (EDD – ESD) EDD Trong : EDD kích thước buồng thất cuối tâm trương ESD kích thước buồng thất cuối tâm thu Phân suất co rút tâm thất thường biểu diễn dạng % tỉ lệ Nói chung phân suất co rút thất trái phải nên lớn 28% Theo dõi số có ích bệnh nhân có nguy tiến triển suy tim thai(16) 3.2.3 Siêu âm tim bình thường Doppler màu Doppler xung 3.2.3.1 Van nhĩ thất : Khi mặt cắt buồng ghi nhận từ mỏm, dòng chảy vào hai thất song song với tia siêu âm, tiếp cận lý tưởng để đánh giá dòng chảy qua van Khi tiến hành nghiên cứu dòng chảy doopler xung tâm thất, cửa sổ doppler nên để phía thất van nhĩ thất sau phần xa van song song với hướng dòng chảy Đặc tính dòng chảy van tương tự nhau, dòng chảy tâm trương có hai đỉnh: đỉnh (sóng E), biểu đổ đầy thất thụ động, van mở giai đoạn đầu thời kỳ tâm trương, đỉnh thứ (sóng 12 A) tương ứng với đổ đầy thất chủ động tâm nhĩ co (hình 3.15) Hai đỉnh xác định rõ tần số tim giới hạn bình thường, chúng thường hòa lẫn vào nhịp tim 160-170 lần/ phút(7) Ở van nhĩ thất bình thường, khơng có dòng chảy ngược vào tâm nhĩ thời kỳ tâm thu Tuy nhiên, khám nghiệm van cửa sổ doppler để gần đường thất trái Do vậy, dòng chảy phía động mạch chủ ghi nhận thời kỳ tâm thu không nên nhầm lẫn với hở van hai (hình 3.16) Vị trí cửa sổ doppler dùng để đánh giá nhịp tim thai Ngược lại với sau sinh, thai nhi bình thường sóng E nhỏ sóng A Điều độ chun giãn tim bào thai Do đó, đa số đổ đầy thất xảy phần sau thời kỳ tâm trương phụ thuộc vào co bóp đặn nhĩ Điều giải thích khơng nhịp xoang dẫn đến suy tim thai nặng Vận tốc sóng E qua van nhĩ thất tăng suốt thai kỳ từ 15cm/s 16 tuần đến 45cm/s lúc sinh van lá, từ 30cm/s đến 50cm/s van tuổi thai Sóng A có vận tốc tương đối định tăng nhẹ thai kỳ, với giá trị khoảng 45cm/s van 50cm/s với van Lý vận tốc sóng E tăng nhiều sóng A cho “sự trưởng thành” thời kỳ tâm trương thất thai kỳ Tỉ lệ đỉnh sóng E sóng A phổ doppler (tỉ lệ E/A) khoảng 0,5 lúc 16 tuần, khoảng lúc gần sinh Vận tốc dòng chảy cao qua van cung lượng thất phải cao thất trái tuần hồn thai nhi(31) (hình 3.17) Doppler màu phần đánh giá tim thai trung tâm chuyên khoa làm tăng mức độ xác khám nghiệm(2) Việc sử dụng siêu âm tim thai sản khoa thường qui bàn cãi Ở thai nhi bình thường đánh giá dòng màu mặt cắt buồng cho thấy dòng chảy qua van nhĩ thất thời kỳ tâm trương giống khơng bị xốy (hình 3.18) Ở thời kỳ tâm thu khơng thấy dòng hở van nhĩ thất Với thiết bị có độ phân giải cao, thường thấy hở van nhẹ, giới hạn vài khung hình tâm thu sớm(34) (hình 3.19) Ở mặt cắt buồng doppler màu đặc biệt có ích phát rối loạn chức van nhĩ thất đặc biệt hở van Bán định lượng độ hở van nhĩ thất thường dựa mức độ lan rộng dòng hở doppler màu so với kích thước nhĩ Khi diện tích dòng hở dòng hẹp ghi nhận, doppler màu có ích để điều chỉnh cửa sổ doppler nhằm đánh giá vận tốc ước lượng độ chênh áp lực qua van Hình 3.20 – 3.22 minh họa mặt cắt ngang, dòng màu, doppler xung mặt cắt buồng vài bệnh tim bẩm sinh có rối loạn chức van nhĩ thất Hình 3.15 Doppler xung qua van bình thường (a) van (b) thai 22 tuần 13 Hình 3.16 Doppler xung đồng thời đường vào thất trái (a) vị trí đặt cửa sổ doppler xung (b) để đánh giá doppler đồng thời đường vào thất trái Hình 3.17 Phổ doppler qua van bệnh nhân, vận tốc cao vận tốc lá, cung lượng thất phải bào thai cao Hình 3.18 Doppler màu thai nằm ngửa (a) nằm sấp (b) Hình 3.19 Mặt cắt buồng từ mỏm phổ doppler màu chu chuyển tim liên tiếp đầu tâm thu (a) mũi tên dòng hở sinh lý nhẹ, khơng thấy dòng hở tống máu qua van ĐMC (b) cuối tâm thu (c) 14 Hình 3.20 Mặt cắt buồng từ mỏm (a) thai 33 tuần bị bệnh Ebstein Doppler màu tâm thu thấy hở van nặng (b) doppler liên tục hở van (c) Hình 3.21 Mặt cắt buồng thai 34 tuần bị hở van nặng dãn lớn nhĩ trái (a) VLN bị đẩy sang phải; doppler màu (b) doppler liên tục hở van (c) 15 Hình 3.22 Mặt cắt buồng thai bị hẹp van (a) doppler màu (b) doppler xung có vận tốc cao (c) 3.2.3.2- Tĩnh mạch phổi : Mặt cắt buồng cho phép chỉnh tia siêu âm dòng chảy tốt để nghiên cứu doppler tĩnh mạch phổi Mặt cắt buồng nằm ngang từ mỏm sử dụng phụ thuộc vào tư thai tĩnh mạch cần nghiên cứu Thường khó nhận tĩnh mạch phổi siêu âm chiều, chúng dễ nhận doppler màu với vận tốc thấp Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi để hướng tia siêu âm đặt cửa sổ doppler đúng, đặt phần cuối tĩnh mạch, trước nối với nhĩ trái Trong khảo sát dòng chảy tĩnh mạch phổi, người ta khuyên nên thu nhỏ khung doppler màu phần sau nhĩ trái để tránh hình ảnh bị nhòa lẫn lộn vận tốc cao tâm thất (hình 3.23) Doppler màu dòng chảy tĩnh mạch phổi phản ánh thay đổi áp lực nhĩ trái Cũng tĩnh mạch phổi, hai đỉnh sóng xi dòng, sóng tâm thu sóng đầu tâm trương Mặc dù vận tốc đỉnh tâm thu cao đỉnh tâm trương, khác biệt tương đối nhỏ khơng có đa số bệnh nhân Trong nhĩ co, ghi nhận dòng chảy bị dừng lại bị đảo ngược ngắn(hình 3.24) Hình 3.23 mặt cắt buồng thai 23 tuần khảo sát doppler màu TMP Hình 3.24 Phổ doppler TMP thai H 3.23 16 3.2.4 Nhịp tim : Các kĩ thuật khác để đánh giá nhịp tim ghi nhận M-mode, doppler màu kết hợp M-mode, doppler xung(27) Nguyên tắc phương pháp đánh giá mối liên hệ co bóp nhĩ thất Với phương pháp M-mode, đường cắt nên qua đồng thời thành nhĩ thất, chuyển động ghi lại lúc Ở nhịp xoang bình thường sóng nhĩ co phải trước thất co, tương đối định giới hạn nhịp tim bình thường Hình 3.25 minh họa ví dụ đánh giá nhịp tim M-mode mặt cắt buồng Nếu tư thai nhi cho phép ghi nhận mặt cắt buồng từ mỏm, phương pháp dễ dàng để đánh giá nhịp tim doppler xung buồng nhận – buồng tống thất trái Phương pháp mô tả kĩ phần mặt cắt buồng Hình 3.25 mặt cắt buồng, đường cắt qua thành thất trái nhĩ phải (a) đường biểu diễn M mode (b) 3.2.5 Cung lượng thất : Cũng khám nghiệm sau sinh, dòng chảy qua van (Q) tính tốn theo công thức : Q (ml/phút) = VTIπD2/4 HR Trong : D đường kính vòng van VTI tích phân vận tốc theo thời gian dòng chảy vị trí HR nhịp tim Ở mặt cắt buồng, cung lượng thất trái tính tốn từ diện tích cắt ngang vòng van lá, VTI dòng chảy qua van (hình 3.26) Cung lượng thất phải tính từ diện tích cắt ngang vòng van VTI dòng máu qua van Mặc dù thực tế số giả định cơng thức khơng thỏa mãn hồn tồn vòng van nhĩ thất (vòng van khơng tròn kích thước vòng van khơng định qua giai đoạn chu chuyển tim), ước lượng đáng tin cậy cung lượng tim thu thập mơ hình thực nghiệm thai động vật thai người(24) 17 Hình 3.26 Phổ doppler qua van tích phân để có VTI 3.2.6 Danh sách kiểm tra mặt cắt buồng : Nhiều BS hy vọng rằng bệnh tim tạo bất thường giải phẫu nặng mặt cắt buồng tim lớn Thật không may, vài bệnh tim, có biểu giải phẫu buồng tim gần bình thường, chúng thường bị bỏ sót (6,8) Hình 3.27 3.28 cho thấy mặt cắt buồng “gần” bình thường trường hợp có bệnh tim bẩm sinh, mà bị bỏ sót nhà siêu âm có kinh nghiệm Trong trường hợp, tim có vị trí kích thước bình thường, nhĩ thất có kích thước gần nhau, van nhĩ thất nhau, vách liên thất toàn vẹn, nhĩ trái nhận tĩnh mạch phổi Sự hiểu biết bất thường tuân thủ hệ thống danh sách kiểm tra bắt buộc để nhận diện thành công bất thường này(6) Bảng liệt kê sau tóm tắt cấu trúc đánh giá mặt cắt buồng : - Vị trí kích thước tim - Hình dạng buồng tim - Kết nối nhĩ thất - Hình dạng vách liên nhĩ lỗ bầu dục - Hình dạng chức van nhĩ thất - Hình dạng vách liên thất (với ngoại lệ phần trước phần quanh màng) - Bề dày thành tâm thất - Kích thước (tương đối tuyệt đối) buồng tim - Chức tâm thất - Nhịp tim Nhiều tác giả đề nghị nên sử dụng doppler màu khám nghiệm tầm soát tim thai(8) Hình 3.20 3.21 có liên quan tới biến đổi đáng kể mặt cắt buồng cho phép phát khám nghiệm sản khoa thường qui chí khơng sử dụng doppler màu Sử dụng doppler màu trường hợp để đánh giá độ nặng hở van theo dõi bệnh nhân, để chọn lựa chăm sóc chu sinh tối ưu Ở hình 3.29 3.30 sử dụng doppler màu tầm soát sản khoa cho phép nghi ngờ bệnh tim bẩm sinh mà bị bỏ sót khơng dùng doppler màu 18 Hình 3.27 mặt cắt buồng từ mỏm thai 22 tuần bị bất tương hợp nhĩ thất Hình 3.28 kênh nhĩ thất bán phần Hình 3.29 mặt cắt buồng thai 32 tuần (a) có thất phải ưu giới hạn bình thường theo tuổi thai Doppler màu có hở van trung bình Ở trung tâm chuyên khoa chẩn đoán co thắt ống động mạch Hình 3.30 mặt cắt buồng từ mỏm thai 30 tuần, 2D (a) hồn tồn bình thường (b) doppler màu (b) thấy TLT bè Siêu âm trung tâm chuyên khoa phát chuyển vị đại động mạch 19 3.3 Mặt cắt buồng (đường ĐMC) 3.3.1 vị trí cắt : Từ mặt cắt buồng hướng chùm tia siêu âm phía đầu, thấy đường thất trái nằm hai van nhĩ thất Nghiêng thêm phía đầu thấy van gốc động mạch chủ (hình 3.31) Hình 3.31 Mặt cắt buồng thể thai nhi (a) sơ đồ trái tim Hình 3.32 Mặt cắt tương ứng buồng nhìn từ bên Hình 3.33 trái tim cô lập cắt ngang tương ứng với buồng 3.3.2 Siêu âm tim bình thường 2D Ở mặt cắt buồng, thường thấy phần bè thất phải Trong thực tế, thấy gốc động mạch chủ, van lá, khơng thấy phần nhận thất phải nằm bên mặt cắt Ở phía trước bên trái, thấy thất trái có thành phần (buồng nhận, phần bè, buồng tống) Ở phía sau, thấy kết nối hai tĩnh mạch phổi với nhĩ trái, kết nối tĩnh mạch chủ với nhĩ phải Thấy động mạch chủ xuống nằm phần sau nhĩ trái cột sống (hình 3.34A) 20 ... kỹ mặt cắt ngang Các mặt cắt chuẩn sử dụng siêu âm tim thai bao gồm: Các mặt cắt ngang: mặt cắt ngang bụng cao mặt cắt buồng mặt cắt đường ĐMC (5 buồng) mặt cắt đường ĐMP (3 mạch máu) mặt cắt. .. thuật siêu âm tim thai Các mặt cắt 3.1 Mặt cắt ngang bụng cao 3.2 Mặt cắt buồng 3.3 Mặt cắt buồng 3.4 Mặt cắt đường động mạch phổi 3.5 Mặt cắt ngang cung ĐMC ỐĐM 3.6 Mặt cắt tĩnh mạch 3.7 Mặt cắt. .. thể thai nhi (a) tim (b) Hình 3.5 Cắt ngang ngực tương tự mặt cắt buồng siêu âm (a) phóng to để thấy chi tiết giải phẫu (b) 3.2.2 Siêu âm bình thường 2D: Mặt cắt buồng ghi nhận siêu âm, với cách