Nội soi hỗ trợ một lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp anderson hynes: Kinh nghiệm nhân 34 trường hợp

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả bước đầu áp dụng nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp anderson Hynes. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 9/2009 đến tháng 4/2011 chúng tôi đã tiến hành mổ cho 34 trường hợp bệnh nhi được chẩn đoán hẹp phần nối niệu quản bể thận.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học NỘI SOI HỖ TRỢ MỘT LỖ TROCAR SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP CHỖ NỐI NIỆU QUẢN BỂ THẬN THEO PHƯƠNG PHÁP ANDERSON HYNES: KINH NGHIỆM NHÂN 34 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Thanh Liêm*, Lê Anh Dũng*, Nguyễn Mai Thủy*, Nguyễn Duy Việt* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu áp dụng nội soi hỗ trợ lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes Đối tượng phương phápnghiên cứu: Từ tháng 9/2009 đến tháng 4/2011 tiến hành mổ cho 34 trường hợp bệnh nhi chẩn đoán hẹp phần nối niệu quản bể thận; có 27 trẻ nam, trẻ nữ; tuổi từ tháng đến tuổi (tuổi trung bình 2,8) Kỹ thuật: rạch da 1,5 cm xương sườn 12 phẫu tích vào khoang sau phúc mạc Phần nối bể thận niệu quản phẫu tích nội soi sau phúc mạc sau đưa ngồi để cắt khâu nối theo phương pháp Anderson- Hynes kinh điển Đặt sonde double J Kết quả: 24 bệnh nhân hẹp chỗ nối niệu quản bể thận trái, 10 bệnh nhân bị hẹp bên phải Có trường hợp phải mổ mở phẫu tích làm thủng phúc mạc Thời gian mổ trung bình 77,5 phút (50-120 phút) Khơng có biến chứng mổ Thời gian nằm viện trung bình ngày (2-7 ngày) Kết luận: Đây phương pháp an tồn, hiệu quả, xâm lấn; nhiên cần nghiên cứu thêm để đánh giá kết lâu dài phương pháp Từ khóa: Thận ứ nước, hẹp khúc nối niệu quản bể thậ, nội soi ổ bụng, tạo hình bể thận, tiến trình phẫu thuật ABSTRACT ONE- PORT RETROPERITONEOSCOPIC ASSISTED ANDERSON- HYNES DISMEMBERED PYELOPLASTY: PRELIMINARY EXPERIENCE IN 34 CASES Nguyen Thanh Liem, Le Anh Dung, Nguyen Mai Thuy, Nguyen Duy Viet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 126 - 129 Objective: To present a new technique of one trocar assisted retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty in infants and children with ureteropelvic junction obstruction based on our clinical experience Methods: From September 2009 to April 2011 twenty four children (27 males; females) from months to years olds (mean age 2.8), with impaired monolateral renal function underwent surgical treatment for ureteropelvic junction obstruction The retroperitoneal space was entered via a 1.5 cm longitudinal incision beneath the 12th rib The ureteropelvic junction was isolated with 1- port retroperitoneoscopy assisted The ureteropelvic junction was exteriorized and a Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty performed in an open fashion with Double J stenting Results: In 24 cases the obstruction was on left side and 10 cases on right side In cases the conversion to open surgery were required Mean operative time was 77.5 minutes (50-120 minutes) No intraoperative complication occurred Mean hospital stay was days (2-7 days) * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: BS Lê Anh Dũng 126 ĐT: 0913342264 Email: tuandung1966@yahoo.com.vn Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Conclusions: This is an initial experience and a longer follow-up is needed However, in our opinion the one trocar assisted retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty could be considered as a safe and feasible alternative to laparoscopic or retroperitoneoscopic pyeloplasty, especially in small children Key words: Hydronephrosis, ureteropelvic junction obstruction, laparoscopy, pyeloplasty, surgical procedures ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hẹp khúc nối bể thận niệu quản dị tật bẩm sinh thường gặp dị tật thận tiết niệu trẻ em Ngày nay, với phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh đặc biệt phát triển chẩn đoán trước sinh nên bệnh lý thường phát sớm điều trị kịp thời Năm 1886 Trendelenburg người thực thành cơng phẫu thuật tạo hình để điều trị hẹp khúc nối niệu quản bể thận Đến năm 1949 hai phẫu thật viên người Anh Anderson Hynes lần mô tả kỹ thuật cắt chỗ hẹp, tạo hình lại chỗ nối niệu quản bể thận Kể từ đến nay, có nhiều kỹ thuật áp dung với nhà niêu nhi AndersonHynes phẫu thuật lựa chọn để điều trị bệnh lý với tỷ lệ thành công 90% Phẫu thuật nội soi áp dụng để điều trị bệnh lý từ khoảng 10 năm gần Tùy thuộc vào phẫu thuật viên mà Phẫu thuật Anderson- Hynes thực nội soi ổ bụng nội soi sau phúc mạc tùy thuộc vào phẫu thuật viên(4,6) Trong thời gian từ 9/2009 đến 4/20011 tiến hành phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes với nội soi hỗ trợ lỗ trocar sau phúc mạc cho 34 trường hợp bệnh nhi từ tháng đến tuổi Tất bệnh nhi chẩn đoán ứ nước thận hẹp phần nối bể thận niệu quản nguyên phát, mổ lần đầu Siêu âm đo đường kính trước sau bể thận, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp xạ hình thận để đánh giá chức thận mức độ tắc nghẽn Tuy nhiên, để thực việc khâu nối bể thận niệu quản nội soi đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm mổ mở mổ nội soi Lima sử dung trocar sau phúc mạc để phẫu tích chỗ nối niệu quản bể thận sau đưa để khâu nối giống phẫu thuật mổ mở kinh điển Kỹ thuật bước đầu cho kết tốt(2,3) Chúng tiến hành điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes với nội soi hỗ trợ lỗ trocar sau phúc mạc cho 34 trường hợp bệnh nhi từ tháng đến tuổi thời gian từ 9/2009 đến 4/20011 nhằm bước đầu đánh giá kết sớm phương pháp Chuyên Đề Ngoại Nhi Kỹ thuật mổ: bệnh nhân gây mê nội khí quản, đặt sonde niệu đạo, tư nằm nghiêng 90độ Rạch da dài khoảng 1,5 cm xương sườn 12, sau phẫu tích vào khoang sau phác mạc, đặt trocar 10 mm sau phúc mạc Bơm áp lực 10 mmHg, tốc độ bơm 3l/ph Dùng ống soi kênh với canal làm việc mm để đưa dụng cụ phẫu tích Dùng pince tampon nội soi để phẫu tích giải phóng niệu quản chỗ nối niệu quản bể thận, sau đưa ngồi Tiến hành việc cắt chỗ hẹp, tạo hình bể thận niệu quản theo phương pháp Anderson Hynes kinh điển Khâu miệng nối PDS 6.0 mũi rời vắt Sonde doubleJ đặt cho tất bệnh nhân, không cần đặt dẫn lưu hố thận KẾT QUẢ Trong số 34 bệnh nhi mổ có 27 nam; nữ Tuổi trung bình 2,8 (từ tháng đến tuổi) Trong số 34 bệnh nhân mổ có 24 trường hợp tổn thương hẹp chỗ nối niệu quản bể thận bên trái, 10 trường hợp bị tổn thương bên phải 18 bệnh nhân có chẩn đốn trước sinh 23 bệnh nhân làm xạ hình thận; 20/23 bệnh nhân có chức thận đạt 40%; tất bệnh nhân khẳng định 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 có tắc nghẽn chỗ nối bể thận niệu quản Thời gian mổ trung bình 77,5 phút (50120 phút) Khơng có bệnh nhân phải truyền máu mổ Khơng có biến chứng mổ Có trường hợp phải chuyển mổ mở phẫu tích làm thủng phúc mạc nên bị vào ổ bụng, làm trường phẫu tích sau phúc mac Cả trường hợp trẻ nhỏ tháng tuổi Thời gian nằm viện trung bình ngày Khơng có trường hợp phải mổ lại biến chứng chảy máu rò nước tiểu Khơng có trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ BÀN LUẬN Phẫu thuật Anderson Hynes mô tả lần giới vào năm 1949 hai phẫu thuật viên người Anh Từ đến nay, có nhiều kỹ thuật khác nhau, phẫu thuật lựa chọn hàng đầu phẫu thuật viên niệu nhi điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận trẻ em(4) Trong năm gần đây, với phát triển phẫu thuật xâm lấn (mini-invasive), phẫu thuật nội soi ngày áp dụng rộng rãi phẫu thuật ngoại nhi Phẫu thuật Anderson Hynes thực nội soi qua phúc mạc sau phúc mạc Việc lựa chọn đường mổ tùy thuộc vào thói quen phẫu thuật viên thực tế chưa có nghiên cứu khẳng định đường mổ có nhiều ưu điểm Đa phần tác giả sử dụng trocar Ưu điểm nội soi phúc mạc trường mổ rộng, dễ thực thao tác Tuy nhiên mổ nội soi sau phúc mạc lựa chọn phẫu thuật viên tiết niệu đường mổ an tồn, tai biến Nhưng phẫu trường hẹp, đặc biệt trẻ nhỏ nên thao tác thường khó khăn đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, trang thiết bị tốt(5,4) Lima cộng áp dụng kỹ thuật trocar sau phúc mạc hỗ trợ để phẫu tích chỗ nối bể thận niệu quản Lỗ trocar đặt xương 128 sườn 12 Về kỹ thuật phẫu tích giống hệt thực phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lỗ trocar Sau giải phóng đủ, phần nối niệu quản bể thận đưa Phẫu thuật Anderson- Hynes thực theo kỹ thuật mổ mở kinh điển cho phép tiết kiệm nhiều thời gian Đặc biệt cách làm khơng đòi hỏi nhiều dụng cụ nội soi yêu cầu cao kinh nghiêm mổ nội soi phẫu thuật viên(3) Theo báo cáo tác giả Caione phương pháp an toàn cho kết tốt giống phẫu thuật mổ mở kinh điển Mặt khác, khâu nối cho phép phẫu thuật viên thực miệng nối dễ dàng nhiều so với việc thực miệng nối nội soi sau phúc mạc Việc sử dụng nội soi hỗ trợ trocar phẫu tích để đưa phần nối niệu quản bể thận ngồi khơng có ưu điểm phẫu thuật nội soi như: xâm lấn, đau sau mổ, sẹo mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn mà có ưu mổ mở đơn giản, an toàn, tiết kiệm thời gian, không yêu cầu nhiều trang thiết bị(6,2,7) Chúng tơi nhận thấy việc phẫu tích chỗ nối bể thận niệu quản tiến hành dễ dàng nội soi sau phúc mạc trocar Với trường hợp bể thận giãn nhiều nên chọc hút trước đưa ngồi Trong q trình phẫu tích nên tránh làm thủng phúc mạc Khi phúc mạc bị thủng, tràn vào ổ bụng, làm áp lực bơm, khoang phẫu tích sau phúc mạc Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp mổ mở thủng phúc mạc Ở trẻ nhỏ phúc mạc mỏng, dễ bị rách; khoang sau phúc mạc nhỏ nên phẫu tích nội soi sau trẻ nhỏ thường khó khăn Bên cạnh đó, việc đưa phần nối niệu quản bể thận ngồi thường gặp khó khăn trẻ lớn, có thành bụng dày Qua nghiên cứu này, chúng tơi bước đầu nhận thấy mổ tạo hình phần nối niệu quản bể thận nội soi hỗ trợ sử dụng lỗ trocar sau phúc mạc phương pháp hiệu quả, an tồn, khơng có biến chứng mổ Phẫu Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thuật có nhiều ưu điểm trẻ nhỏ, thành bụng mỏng Thời gian mổ không kéo dài so với mổ mở kinh điển Do đường rạch da nhỏ, khoảng 1,5 cm, lại không cắt cơ, nên sẹo mổ thẩm mỹ hơn, sau mổ bệnh nhân đau so với mổ mở kinh điển Mặt khác, thực đường khâu ngồi nên thao tác dễ dàng hơn, áp dụng sở không chuyên sâu phẫu thuật nội soi Phương pháp có ưu điểm phẫu thuật nội soi phẫu tích đơn giản, tiện lợi việc thực miệng nối phẫu thuật mổ mở áp dụng trẻ nhỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo Anderson- Hynes với nội soi hỗ trợ lỗ trocar sau phúc mạc phương pháp xâm hại, bước đầu cho kết tốt, an toàn, sẹo mổ nhỏ Tuy nhiên, phương pháp Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Ansari MS, Mandhari A, Singh P (2008) Laparoscopic pyeloplasty in children: long term outcome Int J Urol; 15(10): 881-4 Caione P (2010) One- port retroperitoneoscopic assisted pyeloplasty versus open dismembered pyeloplasty in young children: preliminary experience The Journal of Urology; vol 184: 2109-2115 Lima M, Tursini S, Ruggeri G (2007) One-trocar assisted pyeloplasty (OTAP): initial experience and codification of a technique Pediatr Med Chir; 29(2): 108-11 Mitre AI, Brito AH, Srougi M (2008) Laparoscopic dismembered pyeloplasty in 47 cases Clinics; 63(5): 631-6 Nerli RB, Reddy M (2009) Complications of laparoscopic pyeloplasty in children Pediatr Surg Int; 25(4): 343-7 Tong Q, Zheng L, Tang S et al (2009) Comparison of laparoscopic assisted versus open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in infants intermediate results Urology; 74(4): 889-93 Zhou H, Li H, Zhang X (2009) Retroperitoneoscopic Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty in infants and children: a 60-case report Pediatr Surg Int; 25(6) 519-23 129 ... tốt(2,3) Chúng tiến hành điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes với nội soi hỗ trợ lỗ trocar sau phúc mạc cho 34 trường hợp bệnh nhi từ tháng đến tuổi thời... tích giải phóng niệu quản chỗ nối niệu quản bể thận, sau đưa ngồi Tiến hành việc cắt chỗ hẹp, tạo hình bể thận niệu quản theo phương pháp Anderson Hynes kinh điển Khâu miệng nối PDS 6.0 mũi rời... phúc mạc tùy thuộc vào phẫu thuật viên(4,6) Trong thời gian từ 9/2009 đến 4/20011 tiến hành phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes với nội soi hỗ