Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của BN HOSTL và đánh giá kết quả điều trị BN HOSTL được phẫu thuật đặt dụng cụ hỗ trợ vận động cột sống liên gai sau silicon.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG DỤNG CỤ CỐ ĐỊNH ĐỘNG CỘT SỐNG LIÊN GAI SAU TRONG HỖ TRỢ PHẪU THUẬT MỞ CỬA SỔ XƢƠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƢNG Nguyễn Duy Luật*; Nguyễn Văn Thạch*; Nguyễn Hồng Long* Trần Quốc Khánh*; Nguyễn Đình Hồ* TĨM TẮT Nghiên cứu tiến hành 30 bệnh nhân (BN) chẩn đoán điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng (HOSTL) kết hợp đặt dụng cụ liên gai sau nhằm đánh giá hiệu qu¶ điều trị kỹ thuật cố định động liên gai sau silicon (DIAM) Kết cho thấy DIAM có khả ứng dụng tốt điều trị bệnh lý HOSTL Kỹ thuật đơn giản, dễ áp dụng, an tồn, tai biến biến chứng DIAM mang lại hiệu cao điều trị bệnh lý HOSTL đánh giá thông qua lâm sàng chẩn đốn hình ảnh như: cải thiện triệu chứng đau, chức cột sống, khả lại, chiều cao trung bình đĩa đệm, chiều cao lỗ liên hợp * Từ khóa: Hẹp ống sống thắt lưng; Dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau; Kết ASSESSMENT of USING POSTERIOR DYNAMIC STABILIZATION DEVICE WHICH MADE BY SILICON IN TREATMENT OF LUMBAR SPINAL STENOSIS SUMMARY Our research aimed to evaluate the effect of treatment of posterior dynamic stabilization device which made by silicon (DIAM), which was conducted on 30 patients who were diagnosed and treated lumbar spinal stenosis The results showed that this tenique was capable of good applications in treatment of lumbar spinal stenosis Technique is simple, easy to apply, safe, less complications DIAM also is effective for treatment of lumbar spinal stenosis which were evaluated through clinical and diagnostic imaging such as improvement of symptoms of pain, spinal function, mobility, height the average disc, combined height loss * Key words: Lumbar spinal stenosis; Posterior dynamic stabilization device; Results ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, hẹp ống sống chẩn đốn sớm xác phát triển y học đại chụp cắt lớp, cộng hưởng từ Về điều trị nội khoa, phục hồi chức đề cập từ lâu, hiệu chưa rõ ràng thường đáp ứng chậm, nhiều trường hợp bắt buộc can thiệp ngoại khoa Trước đây, phẫu thuật điều trị HOSTL chủ yếu mở cung sau làm rộng ống sống (Laminectomy), nhiên phương pháp gây nhiều biến chứng vững, * Bệnh viện Việt Đức Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh GS TS Lê Trung Hải 97 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 đau lưng kéo dài trượt đốt sống sau mổ BN hẹp ống sống nặng, đĩa đệm thoái hoá nhiều định phẫu thuật giải ép, sau hàn xương liên thân đốt nhằm hạn chế nguy trượt đốt sống, vững có hạn chế khớp giả thối hóa đoạn cận kề, bong nẹp, gãy vít, nhiều trường hợp sau mổ BN phàn nàn tình trạng giảm chức vận động đoạn cố định Đối với phẫu thuật điều trị HOSTL tiến hành kỹ thuật cắt toàn cung sau giải ép đơn độc kết hợp với hàn xương liên thân đốt Tuy nhiên, phương pháp có nhược điểm riêng (tiến triển vững cột sống sau phẫu thuật, thối hóa đoạn kế cận…) Phương pháp giải ép kết hợp với sử dụng dụng cụ cố định liên gai sau bước đầu khắc phục số nhược điểm phương pháp kể Tại Việt Nam, dụng cụ cố định động liên gai sau silicon Bệnh viện Việt Đức đưa vào ứng dụng hỗ trợ điều trị phẫu thuật bệnh lý HOSTL từ năm 2008, bước đầu cho kết tốt Việc tìm hiểu đánh giá hiệu điều trị dụng cụ cố định động đốt sống cổ liên giai sau cần thiết Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: - Mơ tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh BN HOSTL - Bước đầu đánh giá kết điều trị BN HOSTL phẫu thuật đặt dụng cụ hỗ trợ vận động cột sống liên gai sau silicon ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 30 BN chẩn đoán điều trị phẫu thuật HOSTL ứng dụng dụng cụ cố định động liên gai sau silicon Khoa Phẫu thuật Cột sèng, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 2011 đến - 2011 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - BN khám lâm sàng tỉ mỉ, xác định HOSTL phim chụp cộng hưởng từ đoạn L1 đến S1 (đường kính ống sống ≤ 12 mm) - Được mổ chẩn đoán xác định nguyên nhân gây hẹp ống sống - Theo dõi đánh giá định kỳ kết sau mổ * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN không hợp tác điều trị, không tuân thủ quy trình theo dõi tập luyện sau mổ - BN có bệnh án khơng đầy đủ thơng tin nghiên cứu - Hẹp ống sống bẩm sinh - Hẹp ống sống trượt đốt sống gây vững (≥ II) - Hẹp ống sống sau chấn thương - Hẹp ống sống chuyển hóa (bệnh Paget, nhiễm flo) - BN HOSTL có kèm theo dị tật hai chi dưới, gù vẹo cột sống bẩm sinh, BN có bệnh lý nội khoa ảnh hưởng lớn tới chẩn đoán (viêm cột sống dính khớp, lao cột sống, viêm màng nhện tủy ) Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, đánh giá tình trạng BN trước sau mổ, viện, khám lại sau tháng thông qua thang điểm đau VAS, chức cột sống thắt lưng ODI So sánh thay đổi triệu chứng trước sau mổ với test X2, khác biệt có ý nghĩa p < 0,05 Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 99 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng - Triệu chứng khởi phát: Đau lưng: 23 BN (76,7%); đau chân: BN (23,3%) Đây hai triệu chứng khởi phát thường gặp bệnh lý thối hóa cột sống thắt lưng vị đĩa đệm, trượt đốt sống * Thời gian diễn biến bệnh (tháng): X ± SD: 36,9 ± 33,83, Min - Max: - 120 (tháng) * Điều trị nội khoa trước mổ: 93,3% BN điều trị nội khoa, phục hồi chức trước, không cải thiện bệnh đến khám xét đến giải pháp phẫu thuật Để đánh giá khách quan tình trạng chèn ép rễ thần kinh, tiến hành nghiệm pháp Lasegue, kết cho thấy 33,3% BN cho kết Lasegue (+) hai bên Theo nghiên cứu Nguyễn Duy Tuyển, đau kiểu rễ gặp 100% BN nghiên cứu Đặc điểm cận lâm sàng * Hình ảnh tổn thương phim X quang: Mất đường cong sinh lý: BN (16,7%); gai xương: BN (30,0%); hẹp khe liên đốt: BN (3,3%); loãng xương: BN (23,3%); bình thường: 21 BN (70,0%) Trên phim chụp X quang thường quy phát 23,3% trường hợp có biểu lỗng xương, 30% BN biểu thối hóa với gai xương Bảng 1: Kết phim cộng hưởng từ HÌNH ẢNH TRÊN PHIM CỘNG HƯỞNG TỪ n Tuyệt đối 22 73,3 Tương đối 26,7 Toàn 22 73,3 Trung tâm 10,0 Ngách bên, lỗ liên hợp 16,7 Tam giác 22 73,3 Oval 23,3 Tròn 3,4 Thốt vị 10 33,3 Thối hóa 26 86,7 * Lý vào viện: Lý BN đến viện đau lưng (11 BN = 36,7%), đau chân kiểu rễ (9 BN = 30,0%) đau cách hồi thần kinh (10 BN = 33,3%) Mức độ hẹp Vị trí hẹp - Triệu chứng lâm sàng: Đau lưng: 30 BN (100 %); đau kiểu rễ: 28 BN (93,3%); đau cách hồi thần kinh: 18 BN (60,0%); yếu cơ: BN (6,7%); teo chi dưới: BN (6,7%) Đo khoảng cách đau cách hồi thần kinh trước sau mổ không giúp đánh giá hiệu điều trị mà tiêu chí có ý nghĩa tiên lượng bệnh Nghiên cứu này, trước mổ 43,3% BN xuất triệu chứng 100 - 500 m, 16,7% BN xuất triệu chứng < 100 m Kết chứng tỏ BN đến viện giai đoạn triệu chứng lâm sàng làm cản trở tới sinh hoạt hàng ngày, đặc biệt, có tới 5/30 BN đến với khả lại < 100 m % Hình ống tủy ảnh Đĩa đệm Đa số BN (83,3%) có biểu hẹp ống sống tuyệt vị trí hẹp tồn (73,3%) ngách bên (16,7%) Việc xác định vị trí hẹp ống sống phim chụp cộng hưởng từ cắt ngang quan trọng, giúp phẫu thuật viên xác định nguyên nhân vị trí tổn thương hẹp mổ, từ có định hướng xử lý tốt 100 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 * Một số thông số chung liên quan đến phẫu thuật: 23 25 20 - Thời gian phẫu thuật: 54,0 ± 13,11 phút; ngắn 30 phút; dài 80 phút 15 - Lượng máu mất: BN sau mổ truyền máu, xét nghiệm công thức máu sau mổ khơng trường hợp có biểu thiếu máu VÞ trÝ VÞ trÝ 10 - Thời gian nằm viện: 6,9 ± 1,62 ngày; ngắn ngày, dài 10 ngày L34 L45 L345 L45S1 Biểu đồ 1: Vị trí tầng hẹp ống sống Hẹp ống sống thắt lưng thường gặp đoạn L45 đơn thuần: 23 BN (76,7%), hẹp tầng 24 BN (80%) Nghiên cứu Nguyễn Duy Tuyển: hẹp vị trí L45 chiếm 85%, Võ Tấn Sơn 79,4% Bùi Huy Phụng 57,2% [1] Các tác giả thống L45 đóng vai trò điểm tựa cho đòn bẩy vận động thắt lưng cùng, thường xuyên chịu tải trọng lớn thể lực bổ sung, nên thối hóa thường xuất sớm hay gặp vị trí này, kết củng cố lý thuyết hÑp èng sèng thường xảy đoạn cột sống thắt lưng thấp, đặc biệt L45 Về số tầng hẹp ống sống, kết nghiên cứu cho thấy thường gặp hẹp ống - Tai biến, biến chứng: có trường hợp (6,7%) có biểu tổn thương rễ, tổn thương màng cứng * Kết phẫu thuật: Trong 30 BN nghiên cứu, thời điểm viện đánh giá lâm sàng chụp X quang 100% BN, thời điểm khám lại (trung bình tháng sau mổ) gọi điện khám lại 22 BN (tỷ lệ khám lại 73,3%), tất BN khám lại chụp X quang kiểm tra BN chụp cộng hưởng từ với kết sau: Bảng 2: Kết điều trị lâm sàng THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ VAS (điểm) TRƯỚC MỔ KHI RA VIỆN SAU MỔ THÁNG p Lưng 5,7 ± 1,24 1,8 ± 0,68 1,1 ± 0,69 < 0,001 Chân 6,2 ± 1,70 1,6 ± 0,72 1,0 ± 0,74 < 0,001 48,3 ± 15,39 22,4 ± 7,60 20,3 ± 6,65 < 0,001 sống tầng, tầng, không ghi nhận trường hợp hẹp tầng ODI (%) Kết điều trị phẫu thuật Rất tốt (10,0%) (20%) Tất BN phẫu thuật mở cửa Tốt 21 (70,0%) 20 (66,7%) nhân thoát vị (ở trường hợp hẹp ống sống Trung bình (20,0%) (13,3%) có vị kèm theo), sau đặt dụng cụ Kém (0,0%) (0,0%) sổ xương giải ép thần kinh, kèm lấy hỗ trợ vận động cột sống liên gai sau DIAM Macnab 101 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Sau phẫu thuật, triệu chứng đau BN cải thiện rõ rệt, bao gồm đau lưng đau chân Đau lưng cải thiện từ 5,7 điểm xuống 1,8 điểm lúc viện (cải thiện 68,5%) 1,1 điểm sau tháng theo dõi (cải thiện 79,3%) Đau chân cải thiện từ 6,2 điểm xuống 1,6 điểm lúc viện (cải thiện 74,2%) 1,0 điểm sau tháng theo dõi (83,9%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết nghiên cứu DIAM tác giả giới cho kết khả quan mức độ cải thiện đau lưng đau chân sau mổ Theo J Taylor, sau mổ tình trạng đau lưng đau chân giảm có ý nghĩa thống kê 88,5% BN [2], theo L Hrabalek mức độ triệu chứng đau lưng đau rễ cải thiện 71% [4] Bảng 3: Khả lại KHẢ NĂNG ĐI LẠI TRƯỚC MỔ RA VIỆN SAU THÁNG Bình thường 12 (40%) 12 (40%) 18 (69,2%) 100 - 500 (m) 13 (43,3%) 17 (56,7%) (30,8%) < 100 (m) (16,7%) (3,3%) (0,0%) p < 0,001 Sau mổ, BN có cách hồi thần kinh < 100 m trước mổ cải thiện lại > 100 m có đến 69,2% BN lại bình thường sau tháng theo dõi Với HOSTL, tiêu chí quan trọng để đánh giá hiệu điều trị, thể tình trạng cải thiện mức độ rộng rãi ống sống sau mổ (ống sống rộng rãi không tình trạng tăng áp lực ống sống gây chèn ép thần kinh, làm giảm tưới máu lại) Bảng 4: Kết điều trị cận lâm sàng LÚC RA VIỆN TẠI THỜI ĐIỂM KHÁM LẠI p Trung bình chiều 16,6 ± cao đĩa đệm (mm) 1,19 17,6 ± 1,25 17,5 ± 1,21 < 0,001 Trung bình chiều 20,9 ± cao lỗ liên hợp (mm) 1,50 23,1 ± 1,42 23,0 ± 1,46 < 0,001 0 TRƯỚC MỔ Sự di lệch dụng cụ (số BN) Sau mổ, trung bình chiều cao đĩa đệm cải thiện rõ rệt, từ 16,6 ± 1,19 mm lên 17,6 ± 1,25 mm lúc viện 17,5 ± 1,21 mm lúc khám lại Sự cải thiện chiều cao đĩa đệm có tác dụng làm căng hệ thống dây chằng quanh ống sống, đặc biệt dây chằng vàng, tránh tình trạng dây chằng vàng phì đại chùng xuống Chiều cao lỗ liên hợp BN sau mổ cải thiện đáng kể, điều tạo điều kiện rộng rãi cho rễ thần kinh ra, điều đặc biệt có ý nghĩa với trường hợp hẹp ống sống ngách bên hẹp lỗ liên hợp Kết nghiên cứu cho thấy, sau mổ chiều cao lỗ liên hợp cải thiện từ 20,9 ± 1,50 mm lên 23,1 ± 1,42 mm lúc viện; 23,0 ± 1,46 mm lúc khám lại Chụp X quang kiểm tra sau mổ cho thấy không ghi nhận trường hợp bị di lệch dụng cụ hay dụng cụ đặt sai vị trí Điều có phần chúng tơi sử dụng C-arm để kiểm tra vị trí mổ thời gian theo dõi tương đối ngắn, cần phải có kế hoạch theo dõi dài để kiểm tra lại KẾT LUẬN - HĐp èng sèng th¾t l-ng thường diễn biến thời gian dài (36,9 tháng), đến viện triệu chứng rõ ràng: đau lưng 100%, đau kiểu rễ 93,3%, đau cách hồi 102 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 thần kinh 60% Trên phim cộng hưởng từ, vị trí hẹp ống sống thường gặp L45 (76,7%), thường hẹp tầng (80%) hẹp toàn (73,3%) với đường kính ống sống trung bình 8,1 ± 1,45 mm Yoo-Joon Sur, Chae-Gwan Kong, Jong-Beom Park Survivorship analysis of 150 consecutive patients with DIAM implantation for surgery of lumbar spinal stenosis and discherniation, Springer-Verlag 2010, 25, September - Dụng cụ hỗ trợ vận động cột sống liên gai sau có khả ứng dụng tốt điều trị bệnh lý HOSTL, rút ngắn thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện; kỹ thuật an tồn, tai biến biến chứng L Hrabalek The DIAM spinal stabilization system to treat degenerative disease of the lumbarsacral spine, Cech 2009, - Việc sử dụng dụng cụ hỗ trợ vận động cột sống liên gai sau điều trị bệnh lý HOSTL mang lại hiệu điều trị cao: cải thiện mức độ đau, chức cột sống thắt lưng, khả lại BN sau mổ; cải thiện chiều cao trung bình đĩa đệm, chiều cao lỗ liên hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Tấn Sơn, Ngô Nguyên Quang Điều trị phẫu thuật 34 trường hợp HOSTL thối hóa Y học TP Hồ Chí Minh 2004, (1), tr.86-89 S.Palmer Posterior dynamic stabilization implant (DIAM) for the treatment lumbar degenerative disease J Buric DIAM system for low back pain in degenerative disc disease: 24 months follow-up, Acta Neurochir Suppl 2011 C M Bono Interspinous spacer in the lumbar spine, Boston 2007 P Khoueir, K Anthony Kim, and M Wang Classification posteroir dynamic stabilization devices, Neurosurg Focus 2007, 22 (1), E3 Andrew J Haig, Christy Tomkins Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis JAMA 2010, 303 (1), pp.71-72 10 Andrew J Haig, Michael E Geisser, Henry C Tong Electromyographic and magnetic resonace imaging to predict lumbar stenosis, low- back pain, and no back symptoms Journal of Bone and Joint Surgery (American) 2007, 89, pp.358-366 Jean Taylor M D, Patrick Pupin, M D S Delajoux, M D and S Palmer M D Devices for intervertebral assisted motion-DIAM: teachnique and unitial result Neurosurg Focus 2007, 22 (1), E6 Ngày nhận bài: 26/2/2013 Ngày giao phản biện: 20/3/2013 Ngày giao thảo in: 26/4/2013 103 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 104 ... động liên gai sau silicon Bệnh viện Việt Đức đưa vào ứng dụng hỗ trợ điều trị phẫu thuật bệnh lý HOSTL từ năm 2008, bước đầu cho kết tốt Việc tìm hiểu đánh giá hiệu điều trị dụng cụ cố định động. .. đặt dụng cụ hỗ trợ vận động cột sống liên gai sau silicon ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 30 BN chẩn đoán điều trị phẫu thuật HOSTL ứng dụng dụng cụ cố định động liên gai. .. 2009, - Việc sử dụng dụng cụ hỗ trợ vận động cột sống liên gai sau điều trị bệnh lý HOSTL mang lại hiệu điều trị cao: cải thiện mức độ đau, chức cột sống thắt lưng, khả lại BN sau mổ; cải thiện