Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả bước đầu áp dụng nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp anderson hynes. Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012 đã tiến hành mổ cho 80 trường hợp bệnh nhi được chẩn đoán hẹp phần nối niệu quản bể thận.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP CHỖ NỐI NIỆU QUẢN BỂ THẬN THEO PHƯƠNG PHÁP ANDERSON HYNES Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Mai Thủy*, Nguyễn Thanh Liêm*, Lê Anh Dũng* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu áp dụng nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes. Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012 chúng tơi đã tiến hành mổ cho 80 trường hợp bệnh nhi được chẩn đoán hẹp phần nối niệu quản bể thận: Trong đó có 66 trẻ nam (82,5%), 14 trẻ nữ (17,5%), tuổi từ 3 tháng đến 5 tuổi (tuổi trung bình là 25 tháng). Kỹ thuật: Rạch da 1,5 cm dưới xương sườn 12 rồi phẫu tích vào khoang sau phúc mạc. Phần nối bể thận niệu quản được phẫu tích bằng nội soi sau phúc mạc sau đó đưa ra ngồi để cắt và khâu nối theo phương pháp Anderson – Hynes kinh điển. Đặt sonde double J. Kết quả: 54 bệnh nhân (chiếm 67,5%) hẹp chỗ nối niệu quản bể thận trái, 26 bệnh nhân (chiếm 32,5%) bị hẹp bên phải. Có 5 trường hợp chiếm 6,2% phải mổ mở do khi phẫu tích làm thủng phúc mạc. Thời gian mổ trung bình là 77 phút (50 – 150 phút). Khơng có biến chứng trong mổ. Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày (2 – 10 ngày). Kết luận: Đây là một phương pháp an tồn, hiệu quả, ít xâm lấn; phù hợp ở trẻ nhỏ. Từ khóa: Thận ứ nước, tắc nghẽn niệu quản, nội soi ổ bụng, tạo hình bể thận, tiến trình phẫu thuật. ABSTRACT RETROPERITONEOSCOPIC ANDERSON‐ HYNES DISMEMBERED PYELOPLASTY IN CHILDREN Nguyen Thi Mai Thuy, Nguyen Thanh Liem, Le Anh Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 116 ‐ 119 Objectives: To present a new technique of one trocar assisted retroperitoneoscopic Anderson ‐ Hynes dismembered pyeloplasty in infants and children with ureteropelvic junction obstruction based on our clinical experience. Methods: From 1/2010 to 12/2012 eighty children (66 males, 14 females) from 3 months to 5 years olds (mean age 25 months), with impaired monolateral renal function underwent surgical treatment for ureteropelvic junction obstruction. The retroperitoneal space was entered via a 1.5 cm longitudinal incision beneath the 12th rib. The ureteropelvic junction was isolated with 1 – port retroperitoneoscopy assisted. The ureteropelvic junction was exteriorized and a Anderson‐Hynes dismembered pyeloplasty performed in an open fashion with Double J stenting. Results: In 54 cases the obstruction was on left side and 26 cases on right side. In 5 cases the conversion to open surgery were required. Mean operative time was 77 minutes (50 – 150 minutes). No intraoperative complication occurred. Mean hospital stay was 3 days (2 – 10 days). Conclusion: In our opinion the one trocar assisted retroperitoneoscopic Anderson‐ Hynes dismembered pyeloplasty could be considered as a safe and feasible alternative to retroperitoneoscopic pyeloplasty, especially in * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Mai Thủy ĐT: 0913379595 Chuyên Đề Ngoại Nhi Email: nguyenmaithuy@yahoo.com 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 small children. Key words: Hydronephrosis, ureteropelvic obstruction, laparoscopy, pyeloplasty, surgical procedures. hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương ĐẶT VẤN ĐỀ pháp Anderson Hynes. Hẹp khúc nối bể thận niệu quản là một dị tật ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU bẩm sinh thường gặp nhất trong các dị tật về Trong thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng thận tiết niệu ở trẻ em. Ngày nay, với sự phát 12/2012 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật điều triển của các phương tiện chẩn đốn hình ảnh trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo đặc biệt là sự phát triển của chẩn đoán trước phương pháp Anderson Hynes sử dụng nội soi sinh, bệnh lý này thường được phát hiện sớm và sau phúc mạc 1 lỗ trocar cho 80 trường hợp bệnh điều trị kịp thời. Năm 1949 hai phẫu thật viên nhi từ 3 tháng đến 5 tuổi. Tất cả các bệnh nhi người Anh là Anderson và Hynes đã lần đầu này đều được chẩn đốn là ứ nước thận do hẹp tiên mơ tả kỹ thuật cắt chỗ hẹp, tạo hình lại chỗ phần nối bể thận niệu quản ngun phát, mổ lần nối niệu quản bể thận. Kể từ đó đến nay phẫu đầu. Siêu âm đo đường kính trước sau của bể thuật Anderson Hynes trở thành là một phương thận, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp xạ hình thận pháp phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn trong để đánh giá chức năng thận và mức độ tắc điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản nghẽn được thực hiện trước mổ. ở trẻ em. Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân được gây mê nội Năm 1996 Tan HL đã lần đầu tiên áp dụng khí quản, đặt sonde niệu đạo, tư thế nằm phẫu thuật nội soi để điều trị khúc nối bể thận nghiêng 90 độ. Rạch da dài khoảng 1,5 cm ở niệu quản ở trẻ em. Với ưu thế là phẫu thuật ít dưới xương sườn 12, sau khi phẫu tích vào xâm lấn, có tính thẩm mỹ cao, phẫu thuật nội soi khoang sau phác mạc, chúng tôi đặt 1 trocar 10 ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị (6,4) mm sau phúc mạc. Bơm hơi áp lực 10 mmHg, bệnh lý này Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi tốc độ bơm 3l/ph. Dùng ống soi 2 kênh với canal đòi hỏi cao về dụng cụ nội soi, phẫu thuật viên làm việc 5 mm để đưa dụng cụ phẫu tích. Dùng phải rất có kinh nghiệm do phẫu trường hạn chế pince hoặc tampon nội soi để phẫu tích giải đặc biệt ở trẻ nhỏ, thời gian mổ kéo dài. phóng niệu quản và chỗ nối niệu quản bể thận, Lima (2007) và Caione (2010) đã sử dụng nội sau đó đưa ra ngồi thành bụng. Tiến hành việc soi sau phúc mạc 1 trocar để phẫu tích chỗ nối cắt chỗ hẹp, tạo hình bể thận niệu quản theo bể thận niệu quản sau đó đưa ra ngồi để khâu phương pháp Anderson Hynes kinh điển. Khâu nối giống như phẫu thuật mổ mở kinh điển. Hai miệng nối bằng chỉ PDS 6.0 mũi rời hoặc vắt. tác giả cũng nhận thấy kỹ thuật này rất phù hợp Sonde doubleJ được đặt cho tất cả bệnh nhân, ở trẻ nhỏ (2,3). không cần đặt dẫn lưu hố thận. Chúng tôi đã tiến hành áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc 1 trocar để điều trị cho 80 bệnh nhi từ 3 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản trong thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012. Chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian phẫu thuật, cho kết quả hết sức khả quan, phù hợp ở trẻ nhỏ. KẾT QUẢ Mục tiêu nghiên cứu Từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012 chúng tôi đã tiến hành mổ cho 80 trường hợp bệnh nhi được chẩn đoán hẹp phần nối bể thận niệu quản, trong đó có 66 trẻ nam (82,5%), 14 trẻ nữ (17,5%). Tuổi từ 3 tháng đến 5 tuổi (tuổi trung bình là 25 tháng). Đánh giá kết quả bước đầu áp dụng nội soi hỗ trợ 1 lỗ trocar sau phúc mạc điều trị bệnh lý Trong số 80 bệnh nhân được mổ có 54 bệnh nhân (chiếm 67,5%) hẹp chỗ nối niệu 118 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 quản bể thận trái, 26 bệnh nhân (chiếm 32,5%) bị hẹp bên phải. Có 5 trường hợp (chiếm 6,2%) phải mổ mở do khi phẫu tích làm thủng phúc mạc, 63 bệnh nhân (chiếm 78,8%) mổ thuận lợi qua chỗ đặt trocar, 12 bệnh nhân (chiếm 15%) phải rạch rộng vết mổ (do bể thận giãn to, trong xoang, viêm dày, thành bụng béo). Thời gian mổ trung bình là 77 phút (50 – 150 phút). Khơng có bệnh nhân nào phải truyền máu trong mổ. Khơng có biến chứng trong mổ. Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày (2 – 10 ngày). Khơng có trường hợp nào phải mổ lại vì biến chứng chảy máu hoặc rò nước tiểu. Khơng có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ. BÀN LUẬN Phẫu thuật Anderson Hynes được mơ tả lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1949 bởi hai phẫu thuật viên người Anh. Từ đó đến nay, mặc dù có rất nhiều kỹ thuật khác nhau, nhưng phẫu thuật này vẫn là một lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật viên niệu nhi trong điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận ở trẻ em (4). Trong những năm gần đây, với sự phát triển của các phẫu thuật ít xâm lấn (mini‐invasive), phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật ngoại nhi. Năm 1996 Tan HL đã lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em. Với ưu thế là phẫu thuật ít xâm lấn, có tính thẩm mỹ cao, phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý này (6,4). Phẫu thuật Anderson Hynes có thể được thực hiện bằng nội soi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc. Việc lựa chọn đường mổ là tùy thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên vì thực tế cho tới nay chưa có nghiên cứu nào khẳng định đường mổ nào có nhiều ưu điểm hơn. Đa phần các tác giả đều sử dụng 3 trocar. Ưu điểm của nội soi trong phúc mạc là trường mổ rộng, dễ thực hiện các thao tác. Tuy nhiên, mổ nội soi sau phúc mạc vẫn là sự lựa chọn của các phẫu thuật viên tiết niệu do đường mổ này rất an tồn, ít tai Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học biến. Nhưng do phẫu trường rất hẹp, đặc biệt ở trẻ nhỏ nên thao tác thường khó khăn đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, trang thiết bị tốt. Mặc dù vậy, thời gian mô nội soi thường kéo dài hơn mổ mơ, phẫu tích và khâu nối thường khó khăn (5,4). Lima và cộng sự đã áp dụng kỹ thuật 1 trocar sau phúc mạc hỗ trợ để phẫu tích chỗ nối bể thận niệu quản. Lỗ trocar đặt ở dưới xương sườn 12. Về cơ bản kỹ thuật phẫu tích giống hệt như khi thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 3 lỗ trocar. Sau khi giải phóng đủ, phần nối niệu quản bể thận được đưa ra ngoài. Phẫu thuật Anderson‐ Hynes được thực hiện theo kỹ thuật mổ mở kinh điển cho phép tiết kiệm rất nhiều thời gian. Đặc biệt cách làm này khơng đòi hỏi nhiều dụng cụ nội soi cũng như u cầu cao về kinh nghiêm mổ nội soi của phẫu thuật viên (3). Theo báo cáo của tác giả Caione thì phương pháp này an toàn và cho kết quả tốt giống như phẫu thuật mổ mở kinh điển. Mặt khác, khâu nối ngoài cho phép phẫu thuật viên thực hiện miệng nối dễ dàng hơn rất nhiều so với việc thực hiện miệng nối bằng nội soi sau phúc mạc. Việc sử dụng nội soi phẫu tích để đưa phần nối niệu quản bể thận ra ngồi khơng những có các ưu điểm của phẫu thuật nội soi như: Ít xâm lấn, ít đau sau mổ, sẹo mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn mà còn có những ưu thế của mổ mở như đơn giản, an tồn, tiết kiệm thời gian, khơng u cầu nhiều trang thiết bị (6,2,7). Chúng tơi nhận thấy việc phẫu tích chỗ nối bể thận niệu quản có thể tiến hành dễ dàng bằng nội soi sau phúc mạc 1 trocar. Với những trường hợp bể thận giãn nhiều thì nên chọc hút trước khi đưa ra ngồi. Trong q trình phẫu tích nên tránh làm thủng phúc mạc. Khi phúc mạc bị thủng, hơi sẽ tràn vào ổ bụng, làm mất áp lực bơm, mất khoang phẫu tích sau phúc mạc. Trong nghiên cứu của chúng tơi, cả 5 trường hợp mổ mở đều là do thủng phúc mạc. Ở trẻ nhỏ do phúc mạc rất mỏng, dễ bị rách; khoang sau phúc mạc nhỏ nên những phẫu tích bằng nội soi sau ở trẻ nhỏ thường rất khó khăn. 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Bên cạnh đó, việc đưa phần nối niệu quản bể thận ra ngoài cũng thường gặp khó khăn ở những trẻ bụ bẫm, có thành bụng dày, bể thận viêm dày, nằm trong xoang. Qua nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy rằng tạo hình phần nối niệu quản bể thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar là một phương pháp điều trị rất hiệu quả, an tồn, khơng có biến chứng trong mổ. Phẫu thuật này có rất nhiều ưu điểm trên trẻ nhỏ, thành bụng mỏng. Thời gian mổ không kéo dài hơn so với mổ mở kinh điển. Do đường rạch da rất nhỏ, chỉ khoảng 1,5 cm, lại không cắt cơ, nên sẹo mổ thẩm mỹ hơn, sau mổ bệnh nhân ít đau hơn so với mổ mở kinh điển. Mặt khác, do thực hiện đường khâu ngoài nên thao tác cũng dễ dàng hơn, có thể áp dụng được ở những cơ sở khơng q chun sâu về phẫu thuật nội soi. Phương pháp này có được những ưu điểm của phẫu thuật nội soi trong phẫu tích và sự đơn giản, tiện lợi của việc thực hiện miệng nối bằng phẫu thuật mổ mở. kết quả tốt, an toàn, sẹo mổ nhỏ, thời gian mổ tương đương phẫu thuật mổ mở. Kỹ thuật này rất phù hợp ở trẻ nhỏ. KẾT LUẬN Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013 Điều trị bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson‐ Hynes bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 1 lỗ trocar cho 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ansari MS, Mandhari A, Singh P (2008). Laparoscopic pyeloplasty in children: long term outcome. Int J Urol; 15(10): pp 881‐4. Caione P (2010). One‐ port retroperitoneoscopic assisted pyeloplasty versus open dismembered pyeloplasty in young children: preliminary experience. The Journal of Urology; vol 184: pp 2109‐2115. Lima M, Tursini S, Ruggeri G (2007). One‐trocar assisted pyeloplasty (OTAP): initial experience and codification of a technique. Pediatr Med Chir ‐Apr; 29(2): pp 108‐11. Mitre AI, Brito AH, Srougi M (2008). Laparoscopic dismembered pyeloplasty in 47 cases. Clinics; 63(5): pp 631‐6. Nerli RB, Reddy M (2009). Complications of laparoscopic pyeloplasty in children. Pediatr Surg Int; 25(4): pp 343‐7. Tong Q, Zheng L, Tang S (2009). Comparison of laparoscopic assisted versus open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in infants intermediate results. Urology; 74(4): pp 889‐93. Zhou H, Li H, Zhang X (2009). Retroperitoneoscopic Anderson‐ Hynes dismembered pyeloplasty in infants and children: a 60‐ case report. Pediatr Surg Int; 25(6): pp 519‐23. Ngày nhận bài 14/07/2013. Chuyên Đề Ngoại Nhi ... sau đó đưa ra ngồi thành bụng. Tiến hành việc soi sau phúc mạc 1 trocar để phẫu tích chỗ nối cắt chỗ hẹp, tạo hình bể thận niệu quản theo bể thận niệu quản sau đó đưa ra ngồi để khâu phương pháp Anderson Hynes kinh điển. Khâu ... Key words: Hydronephrosis, ureteropelvic obstruction, laparoscopy, pyeloplasty, surgical procedures. hẹp chỗ nối niệu quản bể thận theo phương ĐẶT VẤN ĐỀ pháp Anderson Hynes. Hẹp khúc nối bể thận niệu quản là một dị tật ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU bẩm ... tắc điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản nghẽn được thực hiện trước mổ. ở trẻ em. Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân được gây mê nội Năm 1996 Tan HL đã lần đầu tiên áp dụng khí quản,