Mục tiêu của nghiên cứu hồi cứu kết quả và biến chứng của nội soi thận qua da điều trị ngoại khoa sỏi san hô trong 10 năm tại bệnh viện Việt Pháp Hà Nội (HFH). Nghiên cứu được thực hiện trong 10 năm, từ 2001-2011, 268 bệnh nhân có sỏi san hô đã được điều trị bằng phương pháp nội soi thận qua da tại bệnh viện Việt Pháp.
28/ 48 ca (68,3%) sỏi san hô(1) Một nghiên cứu khác HFH NSTQD công bố năm 2004 có 152/195 ca (78%) bệnh nhân sỏi san hơ(2) Phẫu thuật NSTQD Chọc dò nong đường hầm vào thận Tất trường hợp NSTQD HFH thực theo quy trình thống việc chọc dò nong đường hầm tiến hành kim Chiba, dây dẫn Road Runner, nong Alken kiểm sốt X-Ray Quy trình nghiêm ngặt cho phép đạt tỉ lệ thành công gần tuyệt đối, ngoại trừ 01 trường hợp thất bại phải chuyển mổ mở (Calice Exclu) chiếm 0,36 % Tỉ lệ bệnh viện Bình Dân 13,6 % (76/451 ca) với sỏi thận 21,5 % (14/51 ca) với sỏi niệu quản(4) Tương tự, tỉ lệ mổ mở Bệnh viện Việt Đức 7,6 % (6/78 ca)(11) Bệnh viện Trung ương Huế 19,4 % (13/67 ca)(2) Đặt dây dẫn an toàn qua đường hầm xuống niệu quản cho phép loại trừ nguy thất bại xảy lạc đường hầm trình phẫu thuật(2,3) Trong thời gian đầu áp dụng phương pháp NSTQD, chưa ý thức tầm quan trọng vấn đề gặp trường hợp bị lạc đường hầm trường 252 hợp tìm lại đường hầm, trường hợp lại phải chọc dò làm đường hầm Dây dẫn an toàn đặt xuống niệu quản từ đầu qua chọc dò sau tán sỏi đến bể thận Chúng thống quan điểm tác giả Pháp - Mỹ xu hướng giảm thiểu tính xâm hại phẫu thuật việc thu nhỏ đường hầm vào thận (Miniperc, la mini NLPC, NLPC Tubeless)(7,9,8) Đặc biệt trường hợp nhu mơ thận dày, đài bể thận khơng giãn giãn (nhỏ kích thước gaine Amplatz 30 Ch) nguy chảy máu cao thực theo kỹ thuật NSTQD kinh điển(2,3,7,9,8) Trong tình này, chúng tơi chủ động khống chế nguy chảy máu việc đặt trực tiếp ống soi thận vào đường hầm thay đặt qua gaine Amplatz Điều cho phép thu nhỏ kích thước đường hầm vào thận từ 30 Ch xuống 26 Ch chí giảm đến 12 Ch khơng sử dụng gaine ống soi thận mà dùng trực tiếp dụng cụ tán sỏi tiếp cận từ bể thận vào đài đài Chúng tơi khơng có kinh nghiệm kỹ thuật mở lưng tối thiểu NSTQD (Minilombotomie/ NLPC) cho phương pháp làm tăng tính nặng nề có biến chứng tính kín đáo phẫu thuật nội soi với đường hầm nhỏ(2,3,7,9,8) Hơn nữa, như, cách làm ngược với xu chung giới: “NLPC tubeless” Số lượng đường hầm vào thận Trong NSTQD, số đường hầm vào thận tỉ lệ thuận với tỉ lệ hết sỏi, thật không may với số lượng biến chứng tăng lên(2,3,7,9,8) Chúng chủ trương giảm tối đa tỉ lệ biến chứng nhiên tăng tỉ lệ hết sỏi dựa vào việc giảm tối đa số đường hầm vào thận đồng thời mở rộng định TSNCT phối hợp(2,3) Cho dù với tỉ lệ sỏi san hơ tồn phần cao (77,5 %), bắt buộc phải sử dụng số lượng đường hầm vào đài đài 27/280 ca (9,64 %) giúp việc lấy tối đa sỏi Số lượng đường hầm vào thận qua đài thực 253/280 ca (90,36 %) cho phép lấy Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học sỏi trục đài – bể thận – đài phần đài trường hợp đài bể thận giãn (253/280 ca) so với 75,36 % (211/280 ca) thực NSTQD đơn Tỉ lệ Streem cộng 63% (55/87 ca)(10) NSTQD (48 ca) NSTSQD theo kế hoạch (31 ca) trường hợp lên kế hoạch trước mổ, tính phức tạp kích thước sỏi lớn nhằm tránh việc kéo dài thời gian mổ để đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân (3) Kết NSTSQD theo hoàn cảnh (17 ca) bao gồm: ca phát có ứ mủ thận sau làm đường hầm Bệnh nhân dẫn lưu thận, kháng sinh nội soi tiến hành sau ngày với kết tốt 15 ca lại tình trạng chảy máu nhiều, đột ngột trình tán sỏi áp dụng biện pháp cầm máu tạm thời không kết Bệnh nhân ngừng phẫu thuật, đặt kẹp dẫn lưu thận Nội soi tiến hành sau 2- ngày qua đường hẫm cũ Tất lần nội soi thuận lợi, không chảy máu Phối hợp NSTQD/ TSNCT Sự phối hợp NSTQD/TSNCT với mục đích làm tăng tỉ lệ hết sỏi điều trị ngoại khoa sỏi san hô nhiều tác giả giới quan tâm(3,7,9,8,10) Chiến lược phối hợp hai phương pháp có điểm khác biệt với cơng thức “Sandwich” tiếng Streem năm 1987 Trong Streem áp dụng “NSTQD – TSNCT – NSTQD” nhấn mạnh NSTQD phải phương pháp điều trị sau cùng(10) Chúng chủ trương: “NSTQD – TSNCT” “NSTQD – NSTQD – TSNCT” Sự khác biệt chỗ sử dụng TSNCT phương pháp điều trị sau dành cho mảnh sỏi tiếp cận NSTQD trường hợp đặc biệt không kịp lấy hết sỏi phải ngừng phẫu thuật sớm chảy máu nặng, đột ngột mổ Thì NSTQD (nếu cần) tiến hành vào ngày thứ – sau lần nội soi thứ sử dụng lại đường hầm vào thận cũ Với 89 lần tiến hành TSNCT phối hợp nâng tỉ lệ hết sỏi lên đến 90,36% Chuyên Đề Thận Niệu 2012 Thời gian mổ trung bình: 72 phút Thới gian nằm viện: 4,5 ngày Kết tốt với NSTQD đơn 75,36%, tỉ lệ tăng lên 90,36% phối hợp hai phương pháp Duy trường hợp thất bại phải chuyển mổ mở (0,36%) dị dạng giải phẫu (Calice Exclu) Số lượng biến chứng cần can thiệp ngoại khoa 15/280 ca (5,36%) 2/280 ca (0,71%) phải cắt thận cầm máu 5/280 ca (1,78%) gây tắc mạch thận chọn lọc 3/280 ca (1,07%) có thủng đại tràng sau phúc mạc điều trị bảo tồn có kết tốt 4/280 ca (1,43%) đau quặn thận điều trị nội soi niệu quản Các biến chứng cần điều trị nội khoa bao gồm 39/280 ca (13,93%) Trong tỉ lệ hay gặp nhiễm khuẩn tiết niệu có sốt >38,5 0C Tất trường hợp đáp ứng tốt theo kháng sinh đồ Vi khuẩn thường gặp là: E.Coli, Proteus, Enterobacter…Đặc biệt, gặp trường hợp Pseudomonas đa kháng thuốc điều trị có kết với Tienam, Fosfocine Cả bệnh nhân có tiền sử mổ thận lấy sỏi Số lượng bệnh nhân máu cần truyền máu 15/280 ca (5,36%) KẾT LUẬN NSTSQD phương pháp can thiệp ngoại khoa xâm hại, hiệu cao với tỷ lệ biến chứng thấp Đây coi lựa chọn điều trị sỏi san hô Việc phối hợp NSTSQD TSNCT cho phép tăng tỷ lệ hết sỏi lên đến 90,36% Cần có kế hoạch cho phát triển phổ cập kỹ thuật NSTQD điều trị ngoại khoa sỏi san hô Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Sĩ Trung (2002) Đánh giá kết bước đầu phương pháp nội soi tán sỏi qua da phối hợp với tán sỏi thể điều trị ngoại 253 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khoa sỏi tiết niệu Tạp chí Ngoại khoa, kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học tham gia hội nghị Ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ 12: tr.279-283 Lê Sĩ Trung (2004) Biến chứng nội soi thận qua da nhân 215 trường hợp Tạp chí Y học Thực hành, 419: tr.561– 563 Lê Sĩ Trung (2004) Phẫu thuật nội soi thận qua da Nhà xuất Y học Hà Nội, 2004 218 trang Nguyễn đạo Thuấn, Vũ Văn Ty, Nguyễn Văn Hiệp, Vũ Lê Chuyên, Dào Quang Oánh, Nguyễn Tuấn Vinh, Vĩnh Tuấn, Lê Sĩ Hùng, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Đỗ Anh Toàn (2005) Kết lấy sỏi thận, niệu quản nội soi qua da 622 bệnh nhân Y học Việt Nam Tập 313: tr 85 – 91 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Trần Thanh Nhân, Lê Anh Tuấn, Chung Tuấn Khiêm, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Việt Cường (2011) Tán sỏi thận qua da sỏi thận san hô Y học thưc hành Số 769 + 770: tr 168–177 Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Văn Ty, Vĩnh Tuấn, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Hoàng Đức (2000) Lấy sạn thận qua nội soi qua da Hội nghị Ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ 11: tr 140 Sausine C, Lechevallier E, Traxer O (2008) Calculs corraliformes ou calculs complexes: Traitement chirurgical Prog Urol; vol 18(12): 966 – 971 254 Sausine C, Lechevallier E, Traxer O (2008) La nephrolithotomie percutanée: Technique, résultats, complications actuelles Prog Urol ; vol18(12): 886 – 980 Sausine C, Lechevallier E, Traxer O (2008) NLPC tubeless Prog Urol; vol18(12): 901 – 907 10 Streem SBGM, Risius B, Zelch MG, et al (1987) Endourologie sandwich therapy for extensive staghorn calculi J Endourol; vol1: 253 11 Trương Văn Cẩn, Phạm Ngọc Hùng, Nguyễn Khoa Hùng, Hồng Văn Tùng, Lê Đình Khánh (2010) Đánh giá kết điều trị sỏi thận phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da bệnh viện Trung Ương Huế Y học Việt Nam Tập 375: tr 441 – 446 12 Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành, Nguyễn Quang, Nguyễn Hoài Bắc, Trần Quốc Hòa, Nguyễn Trọng Khìn, Vũ Hương Giang, Lê Ngun Vũ, Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Đức Minh, Vũ Hà, Nguyễn Anh Tuấn,Ma Ngọc Ba, Tô Minh Hùng.(2010) Đánh giá kết điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da bệnh viện Việt Đức từ năm 2005 đến năm 2009 Y học Việt Nam; Tập 375: tr 230 – 234 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 ... Nguyễn Đức Minh, Vũ Hà, Nguyễn Anh Tuấn,Ma Ngọc Ba, Tô Minh Hùng.(2 010) Đánh giá kết điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da bệnh viện Việt Đức từ năm 2005 đến năm 2009 Y học Việt Nam; Tập 375:... (2 010) Đánh giá kết điều trị sỏi thận phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da bệnh viện Trung Ương Huế Y học Việt Nam Tập 375: tr 441 – 446 12 Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành, Nguyễn Quang,... Tán sỏi thận qua da sỏi thận san hô Y học thưc hành Số 769 + 770: tr 168–177 Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Văn Ty, Vĩnh Tuấn, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Hoàng Đức (2000) Lấy sạn thận qua nội soi qua da