Bài viết nghiên cứu xác định tính khả thi, hiệu quả, an toàn của phương pháp tán sỏi trong gan bằng nội soi qua da xuyên gan vào ống gan, đây là một vị trí rất thuận lợi cho ống soi để tiếp cận các vị trí của sỏi trong gan.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 NỘI SOI QUA DA XUYÊN GAN VÀO ỐNG GAN CHUNG ĐỂ TÁN SỎI TRONG GAN: KINH NGHIỆM QUA 51 TRƢỜNG HỢP Bùi Tuấn Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu xác định tính khả thi, hiệu quả, an tồn phƣơng pháp tán sỏi gan nội soi qua da xuyên gan vào ống gan Đối tượng phương pháp: mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp với hồi cứu Kết quả: 51 bệnh nhân (BN) sỏi gan có ống gan chung giãn đƣợc thực kỹ thuật nội soi tán sỏi qua da xuyên gan, đƣờng soi vào ống gan chung Tỷ lệ biến chứng nhẹ tạo đƣờng hầm 15,7% nội soi tán sỏi 5,9%, khơng có biến chứng nặng Tỷ lệ tiếp cận sỏi ống soi đạt 90,2%, tỷ lệ hết sỏi 88,2% Kết luận: nội soi tán sỏi qua da xuyên gan vào ống gan chung ống gan chung giãn kỹ thuật khả thi, an toàn, hiệu để điều trị sỏi gan * Từ khóa: Sỏi gan; Tán sỏi gan qua da; Ống gan Percutaneous Transhepatic Lithotripsy with Canal into Common Hepatic Duct for Treatment of Intrahepatic Stones: Experiences in 51 Cases Summary Objectives: The percutaneous transhepatic lithotripsy with canal into common hepatic duct for treatment of intrahepatic stones is a good choice This study will clarify the feasibility, safety and efficacy of method Method: Description, retrospective, prospective study Results: 51 cases of intrahepatic stones were applied percutaneous transhepatic lithotripsy and the canal into common hepatic duct The rate of simple complications was 15.7% for making canal, 5.9% for lithotripsy No serious complication was observed 90.2% of stones was approached The stone clearance was 88.2% Conclusion: The percutaneous transhepatic lithotripsy with canal into common hepatic duct for the treatment of intrahepatic stones was feasible, safe and effective That could be indicated when the common hepatic duct was dilated * Key words: Intrahepatic stones; Percutaneous transhepatic lithotripsy; Hepatic duct ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi tán sỏi qua da xuyên gan để tán sỏi gan phƣơng pháp có nhiều ƣu điểm với sỏi gan: khơng phải mổ, xâm hại, tỷ lệ sỏi cao Chọc đặt catheter xuyên gan qua da theo kinh điển vào đƣờng mật gan Tuy nhiên, với kỹ thuật nội soi tán sỏi gan, việc chọn vị trí vào đƣờng mật vơ quan trọng liên quan chặt chẽ tới việc ống soi có khả tiếp cận đƣợc hết vị trí sỏi để tán sỏi hay không? Chúng tiến hành nghiên cứu kỹ thuật tạo đƣờng hầm vào ống gan chung, vị trí thuận lợi cho ống soi để tiếp cận vị trí sỏi gan * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Tuấn Anh (buituananhdr@yahoo.com) Ngày nhận bài: 08/04/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 30/06/2015 Ngày báo đăng: 15/07/2015 116 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 51 BN sỏi đƣờng mật gan đƣợc áp dụng kỹ thuật nội soi tán sỏi qua da xuyên gan, đƣờng hầm nội soi vào ống gan chung Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2009 đến - 2014 * Lựa chọn BN: sỏi gan, có đƣờng hầm nội soi vào ống gan chung * Loại trừ BN: sỏi gan đơn đƣờng hầm vào ống mật gan Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi cứu * Nội dung nghiên cứu: - Đặc điểm sỏi gan - Quy trình kỹ thuật điều trị * Chỉ định chống định: - Chỉ định: sỏi đƣờng mật gan sỏi gan kết hợp với sỏi gan - Chống định: rối loạn đông máu nặng, siêu âm ống gan chung không giãn + Chuẩn bị: BN, chuẩn bị dụng cụ (giàn máy nội soi phẫu thuật, ống soi mềm đƣờng mật, dụng cụ nong đƣờng hầm xuyên gan qua da) * Các bước kỹ thuật: - Xác định vị trí sỏi, tình trạng đƣờng mật - Chọc mật qua da xuyên gan vào ống gan chung, nong đƣờng hầm lần thứ tới kích thƣớc 12F, lƣu catheter - Nong đƣờng hầm lần thứ 2, sau lần từ - ngày, tới kích thƣớc 16F, lƣu catheter Duy trì thời gian chờ tối thiểu 14 ngày (từ lần nong thứ nhất) - Nội soi tán sỏi qua da xuyên gan - Đánh giá hết sỏi siêu âm, X quang đƣờng mật * Các tiêu theo dõi, đánh giá kỹ thuật: - Số đƣờng hầm, tỷ lệ tạo đƣờng hầm thành công, không thành công - Tỷ lệ tiếp cận hết vị trí sỏi gan, ngồi gan ống soi - Tỷ lệ sỏi, sỏi - Tỷ lệ tai biến, biến chứng * Xử lý số liệu: phần mềm Epi.info 7.1.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tuổi, giới 51 BN, nữ/nam = 1,43, tuổi 25 - 86, trung bình 55 ± 13,5 tuổi Đặc điểm sỏi gan Bảng 1: Vị trí sỏi gan VỊ TRÍ SỎI n TỶ LỆ (%) Sỏi gan bên 12 23,5 Sỏi gan bên + sỏi ống mật chủ 16 31,4 Sỏi gan phải 13,7 Sỏi gan phải + sỏi ống mật 11,8 Sỏi gan trái 9,8 Sỏi gan trái + sỏi ống mật chủ 9,8 51 100 Tổng 117 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 Đặc điểm sỏi gan phức tạp: nhiều trƣờng hợp gặp sỏi gan bên, sỏi gan kết hợp với sỏi ống mật chủ Tỷ lệ tạo đƣờng hầm thành công 51/51 BN (100%), thất bại: 0%, cho thấy kỹ thuật chọc đƣờng mật qua da, đặt catheter nong đƣờng hầm vào ống gan chung không khó khăn, đạt tỷ lệ thành cơng cao Số lƣợng đƣờng hầm 51/51 BN sử dụng đƣờng hầm để nội soi tán vị trí sỏi gan Tỷ lệ tai biến, biến chứng kỹ thuật tạo đƣờng hầm nội soi tán sỏi Bảng 2: Tỷ lệ biến chứng kỹ thuật tạo đƣờng hầm CÁC BIẾN CHỨNG n TỶ LỆ (%) Sốt 9,8 Tuột ống dẫn lƣu phải đặt lại 3,9 Áp xe chân catheter 2,0 Chảy máu ổ bụng, rò mật vào ổ bụng, sốc, nhiễm khuẩn huyết 00 15,7 Các biến chứng nhẹ, xử trí ổn định đƣợc biện pháp thơng thƣờng Khơng có biến chứng lớn (rò mật ổ bụng, chảy máu ổ bụng, sốc, nhiễm khuẩn huyết) Điều cho thấy mức độ an toàn kỹ thuật * Tỷ lệ biến chứng sau nội soi tán sỏi: Ổ tụ dịch dƣới hoành sau tán sỏi: BN (1,96%); ổ tụ dịch nhu mô gan sau tán sỏi: BN (1,96%); áp xe gan: BN (1,96%) 118 Đƣờng hầm qua da xuyên gan vào ống gan chung tƣơng tự nhƣ đƣờng hầm Kehr, nội soi tán sỏi qua da xuyên gan trƣờng hợp hợp tƣơng tự nhƣ nội soi tán sỏi qua đƣờng hầm Kehr Có thể gặp biến chứng nhẹ dễ dàng xử trí, ổn định đƣợc biện pháp đơn giản Tỷ lệ tiếp cận sỏi đƣờng mật máy soi Tiếp cận sỏi đƣờng mật ống soi: nội soi, điều khiển ống soi tới tất vị trí sỏi thực kỹ thuật tán sỏi, bơm rửa sỏi Tỷ lệ tiếp cận sỏi ống soi đạt 90,2% BN sỏi gan mà ống soi tiếp cận hết viên sỏi Nguyên nhân chủ yếu đƣờng mật gan bị chít hẹp nặng, khơng thể xử trí BN giải phẫu ống mật hạ phân thuỳ gập góc, ống soi khơng vào đƣợc, tán sỏi từ xa bơm rửa Vị trí vào ống mật đƣờng hầm qua da xun gan có ý nghĩa vơ quan trọng việc điều khiển ống soi tới vị trí sỏi Tất trƣờng hợp tiếp cận đƣợc sỏi liên quan đến kỹ thuật tạo đƣờng hầm Đƣờng hầm qua da xuyên gan vào ống gan chung giúp điều khiển ống soi vào ống mật thuận lợi, tƣơng tự nhƣ nội soi qua đƣờng hầm Kehr Tỷ lệ hết sỏi, tỷ lệ sót sỏi Tỷ lệ sỏi đạt 45/51 BN (88,2%) BN sót sỏi (11,8%), BN ống soi khơng thể tiếp cận đƣợc hết vị trí sỏi BN sỏi gan, tạm thời xin viện, sau lý gia đình khơng vào viện theo hẹn để hồn tất quy trình lấy sỏi Điều cho thấy, TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 6-2015 ngun nhân sót sỏi khả tiếp cận sỏi ống soi Khơng tiếp cận đƣợc sỏi chít hẹp đƣờng mật nặng, khơng thể nong rộng Vị trí sỏi ống hạ phân thuỳ nguyên nhân gây khó tiếp cận sỏi đƣờng vào q gập góc KẾT LUẬN Nội soi đƣờng mật qua da xuyên gan vào ống gan chung để tán sỏi gan kỹ thuật chọn lựa ống gan chung giãn Kỹ thuật cho tỷ lệ thành công cao (100%), tỷ lệ biến chứng thấp (15,7% biến chứng nhẹ) Đƣờng hầm nội soi tạo thuận lợi cho ống soi tiếp cận sỏi Kết nội soi tán sỏi cho tỷ lệ sỏi cao (88,2%), biến chứng nội soi tán sỏi thấp (5,9% biến chứng nhẹ) Do vậy, coi kỹ thuật có tính khả thi, an tồn hiệu Phạm Gia Khánh Giá trị chụp mật qua da chẩn đoán điều trị vàng da tắc mật Việt Nam Kỷ yếu Cơng trình Nghiên cứu Khoa học Học viện Quân y 1990, tr.23-28 Đặng Tâm Xác định vai trò phƣơng pháp tán sỏi mật qua da điện thuỷ lực Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dƣợc TP HCM 2004 Itoi T, Ishii K, Tsuji S et al Diagnostic videocholangioscopy using narrow-band imaging and recanalization by Rendezvous technique for difficult benign biliary stricture Dig Endosc 2009, 21 Suppl 1, S108 Kassem MI, Sorour MA, Ghazal AH, ElHaddad HM Management of intrahepatic stones: the role of subcutaneous hepaticojejunal access loop A prospective cohort study Int J Surg 2014, 12 (9), p.886 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nakayama T et al Percutaneous transhepatic drainage of biliary tract: technique and results in 104 cases Gastroenterology 1978, 74, pp.554-559 Bùi Tuấn Anh Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lƣu mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đƣờng mật Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y Hà Nội 2008 Paul V, Shuhocki Commentary on longterm outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis AJG 2003, 98 (12), pp.2589-2590 119 ... điểm sỏi gan Bảng 1: Vị trí sỏi gan VỊ TRÍ SỎI n TỶ LỆ (%) Sỏi gan bên 12 23,5 Sỏi gan bên + sỏi ống mật chủ 16 31,4 Sỏi gan phải 13,7 Sỏi gan phải + sỏi ống mật 11,8 Sỏi gan trái 9,8 Sỏi gan. .. chứng sau nội soi tán sỏi: Ổ tụ dịch dƣới hoành sau tán sỏi: BN (1,96%); ổ tụ dịch nhu mô gan sau tán sỏi: BN (1,96%); áp xe gan: BN (1,96%) 118 Đƣờng hầm qua da xuyên gan vào ống gan chung tƣơng... đƣờng mật máy soi Tiếp cận sỏi đƣờng mật ống soi: nội soi, điều khiển ống soi tới tất vị trí sỏi thực kỹ thuật tán sỏi, bơm rửa sỏi Tỷ lệ tiếp cận sỏi ống soi đạt 90,2% BN sỏi gan mà ống soi tiếp