Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm rình bày kinh nghiệm và kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 12/2008 đến tháng 5/2010, 29 bệnh nhân (26 nam, 3 nữ) bị bệnh hẹp phì đại môn vị đã được phẫu thuật nội soi.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP PHÌ ĐẠI MÔN VỊ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI: 29 CA KINH NGHIỆM Bùi Đức Hậu*, Nguyễn Thanh Liêm*, Vũ Mạnh Hồn* TĨM TẮT Mục tiêu: Trình bày kinh nghiệm kết bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh hẹp phì đại mơn vị Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 12/2008 đến tháng 5/2010, 29 bệnh nhân (26 nam, nữ) bị bệnh hẹp phì đại mơn vị phẫu thuật nội soi Tuổi nhỏ 18 ngày, lớn 130 ngày Phẫu thuật thực qua trocar mm (1 qua rốn để camera, đặt sườn phải cm, điểm đường núm vú đường nách trước) vị trí thứ mũi ức khoảng 3cm để đưa trực tiếp dụng cụ mở qua thành bụng U đưa sát thành bụng vị trí mà dụng cụ mở từ ngồi thành bụng vào Rạch đường u theo chiều dọc dao mũi nhọn, đưa panh nhỏ mũi nhọn qua thành bụng vị trí mũi dao vừa chọc vào để tách Kết quả: Trong nghiên cứu có 29 bệnh nhân bị hẹp phì đại môn vị phẫu thuật nội soi (18 trường hợp đầu mở hoàn toàn dụng cụ nội soi qua trocar, 11 trường hợp sau mở theo kỹ thuật mơ tả trên) Thời gian mổ trung bình 45 phút Khơng có tử vong, có biến chứng thủng niêm mạc phải chuyển mổ mở trường hợp đầu phải mổ mở lại Thời gian nằm viện trung bình 3,3 ngày Tất bệnh nhân ổn định Kết luận: Kết bước đầu điều trị bệnh hẹp phì đại mơn vị phẫu thuật nội soi khả quan, an toàn, biến chứng thấp, cần hoàn thiện kỹ thuật mở nội soi Từ khố: Hẹp phì đại môn vị, phẫu thuật nội soi ABSTRACT THE EARLY OUTCOME OF LAPAROSCOPIC PYLOROMYOTOMY FOR HYPERTROPHIC PYLORIC STENOSIS: EXPERIENCE 29 CASES Bui Duc Hau, Nguyen Thanh Liem, Vu Manh Hoan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 56 - 59 Objective: To report our experience and early outcome of laparoscopic pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis Methods: There were 29 patients (26 boys, girls) operated from 12/2008 to 5/2010 Patients age ranged from 18 days to 130 days Two ports of 5mm and one incision of cm at epigastric area (for portless inserting of instrumenst) were used The duodenum, was grasped by an instrument from the right side An inexpensive disposable knife was inserted portlessly to incise the pyloric serosa and myotomy was started, which was completed by a laparoscopic spreader until the muscle was separated sufficiently to relieve the obstruction Results: For the group of 18 first patients, ports were used The last 11 patients were operated with the technique described above The mean operated time was 45 minutes There was no death One case required conversion due to mucosal perforation cases were reoperated due to insufficient myotomy The mean postoperative hospital stay was 3.3 days (ranged from day to 27 days) All patients were discharged in good health * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: BSCKII Bùi Đức Hậu, 56 ĐT: 0913522604 Email: hau_doctorvn@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Conclusions: Laparoscopic myotomy is feasible and safe procedure However the technique for pyloromyotomy needs to be improved Key words: Hypertrophic stenosis, laparoscopic pyloromyotomy chứng tử vong sau mổ ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mở mơn vị ngồi niêm mạc để điều trị bệnh hẹp phì đại mơn vị (HPĐMV) theo kỹ thuật fredet- Ramsted áp dụng vào năm 1907 1912(3) Cho đến kỹ thuật sử dụng với đường mổ mở khác đường trắng giữa, đường trắng bên, đường ngang sườn phải, đường vòng rốn(2,5,8) Bắt đầu từ năm 1987, số tác giả Thế giới áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) để điều trị HPĐMV Cho đến có nhiều báo cáo cho thấy PTNS điều trị bệnh HPĐMV phương pháp điều trị hiệu an toàn(1,4,6) Ở Việt Nam, trước kỹ thuật mổ mở fredet- Ramsted sử dụng số trung tâm phẫu thuật nhi(7) Từ năm 2008 PTNS để điều trị bệnh HPĐMV áp dụng Bệnh viện Nhi Trung Ương kết bước đầu có thành cơng đáng khích lệ Mục tiêu nghiên cứu Trình bày kinh nghiệm kết bước đầu ứng dụng PTNS điều trị bệnh HPĐMV Bệnh viện Nhi Trung Ương PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân bị HPĐMV mổ phương pháp PTNS giai đoạn từ tháng 12-2008 đến tháng 5-2010, Bệnh viện Nhi Trung ương Phương pháp nghiên cứu Là phương pháp mô tả tiến cứu, tất bệnh nhân nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống Các thông tin nghiên cứu bao gồm; Tuổi, giới, biểu lâm sàng nôn sữa cặn sữa từ sau đẻ khoảng từ 1-2 tuần (có khoảng trống thời gian khơng nơn sau đẻ), siêu âm có u mơn vị Phương pháp phẫu thuật: kỹ thuật nội soi mở môn vị, thời gian mổ, biến Chuyên Đề Ngoại Nhi Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hướng hình nội soi Phẫu thuật thực hai troca (1 đặt qua rốn để camera, đặt sườn phải cm đường cạnh phải) Vị trí thứ mũi ức cm để đưa dụng cụ mở môn vị trực tiếp qua thành bụng mà không dùng trocar U môn vị đưa sát thành bụng sát mũi ức, vị trí đưa dụng cụ mở từ thành bụng vào U rạch đường nông theo chiều dọc mũi dao nhọn qua thành bụng, đưa pince nhỏ mũi nhọn qua vị trí mũi dao vừa chọc qua thành bụng để tách Kết thúc phẫu thuật 12 sau mở cho trẻ uống nước, cho ăn sữa sau mổ ngày Xuất viện vào ngày thứ 3-4 sau mổ Khám lại định kỳ sau tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12-2008 đến tháng 5-2010, 29 bệnh nhân (26 nam, nữ) bị bệnh HPĐMV mở môn vị PTNS (bảng 1) Tuổi từ 18 ngày đến 180 ngày (bảng 2) (Bảng 3) Biểu lâm sàng 100% có nơn sữa cặn sữa Có khoảng trống thời gian khơng nơn sau đẻ, thời gian trống tuần có bệnh nhân, 27 bệnh nhân có thời gian trống dài tuần 25 bệnh nhân có biểu sút cân chiếm 93,1% 100% bệnh nhân khám sờ thấy u môn vị sau gây mê Trên siêu âm cho thấy chiều dày u môn vị mỏng 3,6 mm, dầy 10mm trung bình 5,8 mm Chiều dài u cơ: ngắn 10 mm, dài 26 mm, trung bình dài 18,8 mm (bảng 2) Thời gian mổ ngắn 30 phút, dài 120 phút, trung bình 45 phút Khơng có tử vong sau mổ Không máu sau mổ, truyền máu sau mổ Có trường hợp biến chứng thủng niêm mạc dày phải chuyển mổ mở khâu lại lỗ thủng mở lại mơn vị 57 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học vị trí khác phẫu thuật bị khí ổ bụng Có trường hợp phải mổ lại sau mổ khơng mở hết môn vị qua nội soi (chủ yếu rơi vào trường hợp đầu tiên) Thời gian nằm viện sau mổ ngắn ngày, dài 27 ngày chủ yếu trường hợp bị biến chứng, trung bình 3,3 ngày Theo dõi sau mổ tháng 80% số theo dõi tất bệnh nhân khơng nơn sữa, tăng cân tốt sinh hoạt bình thường Bảng 1: Phân bố tỷ lệ giới tính Giới Nam Nữ Tổng số Số lượng 29 29 Tỷ lệ% 89,7 10,3 100,0 Bảng cho thấy tỷ lệ nam bị HPĐMV chiếm 89,7%, nữ 10,3% Tỷ lệ nam/nữ 8,7/1 Bảng 2: Phân bố tỷ lệ tuổi phẫu thuật Tuổi phẫu thuật < tháng – tháng > tháng Tổng số Số lượng 10 16 29 Tỷ lệ% 34,5 55,2 10,3 100 Bảng cho thấy phẫu thuật 1-2 tháng tuổi chiếm 55,2%, tiếp tháng 34,5% tháng 10,3% Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng kết siêu âm ổ bụng Triệu chứng Có khoảng trống thời gian Nơn sữa cặn sữa Khám sờ thấy u Siêu âm có u Sút cân Số lượng 29 29 29 29 25 Tỷ lệ% 100 100 100 100 86,2 khoảng 1/1000 trẻ sinh chủ yếu gặp trai(3) nghiên cứu tỷ lệ nam/nữ = 8,7/1 Kết 29 bệnh nhân bị HPĐMV điều trị PTNS chúng tơi khơng có tử vong, biến chứng thấp: (3,4%) trường hợp bị thủng niêm mạc khí ổ bụng bị xẹp dùng panh mở làm lỗ chân panh thành bụng bị hở rộng, sau rút kinh nghiệm đặt vị trí khớp nối panh vào thành bụng để mở panh không làm lỗ chân bị hở (10,3%) trường hợp đầu phải mổ lại chưa mở hết cơ, trường hợp mở panh nội soi ổ bụng, không mở panh trực tiếp qua thành bụng, nhiên chưa có nhiều kinh nghiệm ca mổ đầu Tỷ lệ biến chứng thấp so với số tác giả áp dụng PTNS(1,4,6), tương với tỷ lệ số tác giả mổ mở(7,2,3,5,8) Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi 45 phút cao số tác giả khác 22,5 phút(1,4,6) Thời gian nằm viện trung bình 3,3 ngày, ngắn so với mổ mở trước ngày(7), song nằm viện lâu so với tác giả khác mổ nội soi ngày(1,4,6) Kết 100% bệnh nhân xuất viện hết nôn, bú tốt tương đương tỷ lệ tác giả khác(1,4,6), 80% bệnh nhân kiểm tra sau tháng tăng cân, bú tốt hết nơn hồn tồn Qua kết này, chúng tơi có nhận xét sau: PTNS để điều trị bệnh HPĐMV an toàn, biến chứng thấp, khơng có tử vong thẩm mỹ cao KẾT LUẬN Bảng thấy 100% bệnh nhân có triệu chứng: có nơn sữa cặn sữa Có khoảng trống thời gian không nôn sau đẻ 100% bệnh nhân khám sờ thấy u môn vị sau gây mê có hình ảnh u siêu âm 86,2% bệnh nhân đến viện tình trạng sút cân PTNS để điều trị bệnh HPĐMV an toàn, biến chứng thấp, khơng có tử vong thẩm mỹ cao Kỹ thuật khơng phức tạp, thực sở phẫu thuật nhi phẫu thuật viên nhi có kỹ nội soi BÀN LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Hẹp phì đại mơn vị cấp cứu thường gặp trẻ em Trong 10 năm từ 1981 đến 1990 Viện Nhi có 93 bệnh nhi phẫu thuật hẹp mơn vị phì đại(7) Bệnh chiếm tỷ lệ 58 Alain JL Grousseau D, et al (1991) Extramucosal pylorotomy by laparoscopy J Pediatr Surg, 26: 1191-1192 Bell MJ (1968) Infantile pyloric stenosis: Experiences with 305 cases at Louisville children’s hospital Surgery, 64: 983-989 Benson CD (1979) Infantile hypertrophic pyloric stenosis In: Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Ravitch MM, Welch KJ, Benson CD et al, eds Pediatric surgery 3d 3d, volume Chicago: 891-894 Castanon J, Portillia E, Rodrigue E et al (1995) A new technique for laparoscopic repair of hypertrophic pyloric stenosis J Pediatr Surg, 30: 1294 – 1296 Feldman RW, Andrassy RJ, Larsen GI et al (1976) Pyloric stenosis: A 13 year experience in operative management Am Surg, 42: 551-553 Greason KL, Thompson WR, et al (1995) Laparoscopic Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học pylorotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis: report of 11 case J Pediatr Surg, 30: 1571 Nguyễn Xuân Thụ, Hoàng Bội Cung, Trần Lễ, Phạm Thanh, Nguyễn Thanh Liêm cộng (1991) Mười năm hoạt động khoa phẫu thuật nhi Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 10 năm (1981-1990) Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, Hà Nội, trang 111-124 Zenn MR Redo SF (1993) Hypertrophic pyloric stenosis in the newborn J Pediatr Surg, 12: 1577 – 1578 59 ... có u mơn vị Phương pháp phẫu thuật: kỹ thuật nội soi mở môn vị, thời gian mổ, biến Chuyên Đề Ngoại Nhi Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hướng hình nội soi Phẫu thuật thực hai troca (1 đặt... vong sau mổ ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mở mơn vị ngồi niêm mạc để điều trị bệnh hẹp phì đại mơn vị (HPĐMV) theo kỹ thuật fredet- Ramsted áp dụng vào năm 1907 1912(3) Cho đến kỹ thuật sử dụng với đường... rốn(2,5,8) Bắt đầu từ năm 1987, số tác giả Thế giới áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) để điều trị HPĐMV Cho đến có nhiều báo cáo cho thấy PTNS điều trị bệnh HPĐMV phương pháp điều trị hiệu an toàn(1,4,6)