Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 12-2008 đến tháng 12- 2013, 91 bệnh nhân bị bệnh HPĐMV được PTNS mở cơ môn vị. Phẫu thuật được thực hiện qua 2 trocar 5mm (1 qua rốn để camera, 1 đặt ở giữa đường núm vú và đường nách trước bên phải dưới sườn 2 cm). Dụng cụ để mở cơ môn vị được chọc trực tiếp qua thành bụng tại vị trí ở dưới mũi ức khoảng 3cm.
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược miền núi số năm 2014 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP PHÌ ĐẠI MƠN VỊ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ CƠ MÔN VỊ Phạm Văn Đạt*, Bùi Đức Hậu** * Trường Đại Học Y-Dược Thái Nguyên ** Khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh hẹp phì đại mơn vị Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 12-2008 đến tháng 122013, 91 bệnh nhân bị bệnh HPĐMV PTNS mở môn vị Phẫu thuật thực qua trocar 5mm (1 qua rốn để camera, đặt đường núm vú đường nách trước bên phải sườn cm) Dụng cụ để mở môn vị chọc trực tiếp qua thành bụng vị trí mũi ức khoảng 3cm Kết quả: 91 bệnh nhân (80 nam, 11 nữ) bị HPĐMV PTNS Thời gian phẫu thuật trung bình 31.06 phút (15÷120 phút) trường hợp chuyển phẫu thuật mở (3 thủng niêm mạc, nội soi mở khó khăn) bệnh nhân phải phẫu thuật lại để mở vị trí khác (3 phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi) Ngày điều trị sau phẫu thuật trung bình 3,98 ngày (2÷10 ngày) Khơng có tử vong Khám lại sau tháng cho 74/91 bệnh nhân, tất hết nôn, tăng cân trung bình 1.2kg (0.8 ÷ 2kg), sẹo mổ đạt thẩm mỹ Kết luận: PTNS mở môn vị điều trị HPĐMV an toàn, biến chứng thấp, sẹo mổ đạt thẩm mỹ, đạt hiệu điều trị Từ khoá: Hẹp phì đại mơn vị, phẫu thuật nội soi ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mở mơn vị ngồi niêm mạc điều trị bệnh hẹp phì đại mơn vị (HPĐMV) theo kỹ thuật fredet- Ramsted áp dụng từ 1907 1912 [5] Đến nay, kỹ thuật sử dụng với đường mổ khác đường trắng rốn, đường trắng bên, đường ngang sườn phải, đường vòng cung sát rốn [5],[11] Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị HPĐMV thực từ 1987 cho kết thành cơng cao Vì vậy, PTNS nhanh chóng áp dụng rộng rãi Đến nay, nhiều báo cáo cho thấy PTNS điều trị bệnh HPĐMV phương pháp điều trị hiệu an toàn [3],[4] Ở Việt Nam, trước nay, kỹ thuật fredet- Ramstedt kinh điển thực trung tâm phẫu thuật nhi [1] Từ năm 2008, PTNS điều trị bệnh HPĐMV bắt đầu áp dụng Bệnh viện Nhi Trung ương đạt kết bước đầu đáng khích lệ Vì vậy, chúng tơi viết báo cáo với mục tiêu: “Trình bày kinh nghiệm kết bước đầu ứng dụng PTNS điều trị bệnh HPĐMV Bệnh Viện Nhi Trung Ương” ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân bị HPĐMV PTNS mở từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2013, Bệnh viện Nhi Trung ương HPĐMV chẩn đoán dựa vào triệu chứng nơn sữa có khoảng trống, sờ thấy u mơn vị, siêu âm có u môn vị Không PTNS cho bệnh nhân sinh non (tuổi thai ≤ 37 tuần) bị nhiễm trùng đường hô hấp, trải qua phẫu thuật ổ bụng Tất bệnh nhân phẫu thuật nhóm phẫu thuật viên 2.2 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả Các tiêu nghiên cứu thu thập theo mẫu bệnh án thống gồm: Tuổi, giới, nơn sữa cặn sữa có khoảng trống, sờ thấy u mơn vị, kích thước u siêu âm, thời gian phẫu thuật, tai biến phẫu thuật, chuyển phẫu thuật mở, biến chứng sau phẫu thuật (thủng niêm mạc, không mở hết cần phải 34 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược miền núi số năm 2014 phẫu thuật lại) Ngày điều trị sau phẫu thuật Tử vong sau phẫu thuật Các tiêu khám lại sau tháng gồm, nơn, tăng cân sau phẫu thuật, tình trạng sẹo mổ 2.3 Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm ngang bàn mổ, hình nội soi để phía đầu bệnh nhân Phẫu thuật thực qua trocar 5mm (1 qua rốn để camera, đặt đường núm vú đường nách trước bên phải, sườn cm để đưa panh giữ u môn vị) Dụng cụ để mở môn vị chọc trực tiếp qua thành bụng vị trí mũi ức khoảng 3cm Đưa panh kẹp ruột qua trocar sườn phải để cặp giữ đưa u mơn vị sát thành bụng vị trí mũi ức khoảng 3cm Dao nội soi chuyên dụng chọc qua thành bụng vị trí rạch da mũi ức, rạch đường nông theo chiều dọc u mơn vị, sau dùng panh đầu nhọn đưa qua vị trí vừa đưa dao mở để tách hai mép niêm mạc phồng lên Kết thúc phẫu thuật, rút trocar, đóng lỗ trocar vicryl 4.0 Bình thường, sau phẫu thuật mở 12 cho trẻ uống nước, cho trẻ ăn sau ngày Bệnh nhân bú được, khơng nơn cho viện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2013, 91 bệnh nhân (80 nam, 11 nữ) bị bệnh HPDMV mở môn vị PTNS, tỷ lệ nam/ nữ 7.27/1 Tuổi khởi phát triệu chứng trung bình 28.07 ± 11.68 ngày, sớm 11 ngày, muộn 80 ngày Lứa tuổi hay gặp từ tuần đến tuần tuổi chiếm 85.71% Tuổi phẫu thuật trung bình: 43.49 ± 21.84 ngày, từ 14 ngày đến 139 ngày (bảng 3.1) Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi phẫu thuật Tuổi phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ % < tuần 4.4 – tuần 68 74.7 > tuần 19 20.9 Tổng số 91 100 Nhận xét : Tuổi phẫu thuật chủ yếu từ đến tuần tuổi, chiếm tỷ lệ 74.7% Bảng 3.2 : Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nơn sữa cặn sữa có khoảng trống 91 100 Sút cân 91 100 Khám thấy u môn vị 48 52.7 Nhận xét : 100% nôn sữa cặn sữa có khoảng trống, 100% có sút cân, 52.7% khám lâm sàng sờ thấy u Kết siêu âm: chiều dày u môn vị trung bình 5.78 ± 1.0 mm (3.6 ÷ 10 mm) Chiều dài u trung bình 20,2 ± 3.4 mm (14 ÷ 29.5 mm) Kết phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình 31.06 ± 14.05 phút (15÷ 120 phút) Tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi 91.2% Thời gian cho ăn hoàn toàn sau phẫu thuật trung bình là: 33.8 ± 14.5 (24 ÷ 96 giờ) Số ngày điều trị sau phẫu thuật trung bình 3.98 ± 1.6 ngày (2÷ 10 ngày) Tai biến, biến chứng tử vong: khơng có tử vong sau phẫu thuật, không máu sau phẫu thuật Tỷ lệ thất bại phẫu thuật nội soi 8.8%, chuyển phẫu thuật mở bệnh nhân (4.4%) (vì thủng niêm mạc mở bệnh nhân, khó khăn mở gặp bệnh nhân) bệnh nhân (4.4%) phải phẫu thuật lại không 35 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược miền núi số năm 2014 mở hết (3 phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi), môn vị mở lại vị trí khác Khơng có nhiễm trùng vết mổ Kết sau phẫu thuật tháng: theo dõi 74/91 bệnh nhân (81.3%), tất bệnh nhân hết nôn, tăng cân, cân nặng trẻ tăng trung bình 1.2kg, 0.8kg, nhiều 2.0kg, sẹo mổ đạt thẩm mỹ BÀN LUẬN Hẹp phì đại môn vị cấp cứu ngoại nhi thường gặp trẻ em Trong 10 năm, từ 1981 đến 1990, Bệnh viện Nhi có 93 bệnh nhi phẫu thuật hẹp phì đại mơn vị [1] Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1/1000 trẻ sinh sống chủ yếu gặp trai [5] Trong nghiên cứu tỷ lệ nam/nữ = 7.27/1 Kết 91 bệnh nhân bị HPĐMV điều trị PTNS, thời gian phẫu thuật trung bình 31.06 phút So sánh với tác giả khác Adibe O (n=212) thời gian phẫu thuật trung bình 31.9 phút [2], tác giả Oomen M (2013) (n=57) thời gian phẫu thuật trung bình 30 phút [7], tác giả Shawn D (n=100) thời gian phẫu thuật trung bình 19.4 phút [9], theo Thomas PG (2014) (n=191) thời gian phẫu thuật trung bình 15.8 phút [10] Tỷ lệ thành cơng PTNS 91.2% Khơng có tử vong Biến chứng thấp, có (3,3%) trường hợp bị thủng niêm mạc mũi dao mở chọc q sâu ước lượng độ dày khơng xác, thường thủng phía tá tràng thao tác panh để tách mép mũi panh chọc sâu tách gây thủng chưa có kinh nghiệm ca đầu Rút kinh nghiệm ca sau kết đến chưa ghi nhận thêm trường hợp bị thủng niêm mạc Có bệnh nhân gặp khó khăn mở cơ, phải chuyển phẫu thuật mở, thao tác panh mở gây khí ổ bụng qua lỗ chân panh thành bụng tổn thương môn vị nhiều mà chưa mở Rút kinh nghiệm lần sau đặt vị trí khớp nối panh vào bề mặt da thành bụng, mở panh tách hạn chế khí, vậy, quan sát phẫu trường tốt hơn, hạn chế tổn thương lớp Khi tách cơ, panh phải đặt vng góc với bề mặt để diện tiếp xúc đầu panh hai mép lớn cân đối, kết hợp với panh nội soi giữ u để tạo điểm tỳ lực để tách cơ, việc phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Việc đánh giá hình thể, kích thước, ước lượng độ dày u mổ giúp cho việc tách xác Có (4,4%) trường hợp phải phẫu thuật lại chưa mở hết Biểu sau phẫu thuật trẻ cịn nơn với đặc điểm sau: nơn sau lần bú đầu tiên, ngày sau số lần nơn khơng giảm mà cịn tăng lên, thường lần/ngày, chí ÷ 10 lần/ngày Tần xuất nơn cịn tùy thuộc vào số lần ăn sữa nôn thường xuất sau ăn Số lượng chất nôn tùy thuộc vào lượng dịch ứ đọng dày trẻ thường nôn hết chất ứ đọng dày Chất nôn thường sữa, cặn sữa Thời gian nơn kéo dài thường tuần, có ÷ tuần Điều trị nội khoa khơng giảm Các thăm dò siêu âm, chụp transit hình ảnh u mơn vị Bệnh nhân nong mơn vị bóng gây mê kết thất bại, phải định mổ lại Trong bệnh nhân phẫu thuật lại có bệnh nhân phẫu thuật lại sau 13 ngày, phẫu thuật lại sau 17 ngày, phẫu thuật lại sau 19 ngày phẫu thuật lại sau 21 ngày Tuy nhiên nôn sau phẫu thuật HPĐMV có nhiều nguyên nhân, kết nhiễm virut đường ruột, cho trẻ ăn sớm (