Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dugn bài báo cáo này là trình bày kinh nghiệm và kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị. Nghiên cứu tiến hành bắt đầu từ tháng 12-2008 đến tháng 05-2010, 29 bệnh nhân (26 nam, 3 nữ) bị bệnh hẹp phì đại môn vị đã được phẫu thuật nội soi.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP PHÌ ĐẠI MƠN VỊ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Bùi Đức Hậu*, Vũ Mạnh Hồn* TĨM TẮT Mục tiêu: Mục đích của báo cáo này là trình bày kinh nghiệm và kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh hẹp phì đại mơn vị. Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 12 ‐ 2008 đến tháng 05 ‐ 2010, 29 bệnh nhân (26 nam, 3 nữ) bị bệnh hẹp phì đại mơn vị đã được phẫu thuật nội soi. Tuổi nhỏ nhất 18 ngày, lớn nhất 130 ngày. Phẫu thuật được thực hiện qua 2 trocar 5 mm (1 qua rốn để camera, 1 đặt ở dưới sườn phải 2 cm, điểm giữa đường núm vú và đường nách trước) và vị trí thứ 3 dưới mũi ức khoảng 3 cm để đưa trực tiếp dụng cụ mở cơ qua thành bụng (thay trocar thứ 3 ở vị trí này). U cơ được đưa sát thành bụng vị trí mà dụng cụ mở cơ từ ngồi thành bụng vào. Rạch một đường trên u cơ được theo chiều dọc bằng dao mũi nhọn, tiếp theo đưa “panh” nhỏ mũi nhọn qua thành bụng vị trí mũi dao vừa chọc vào để tách cơ. Kết quả: Trong nghiên cứu này có 29 bệnh nhân bị hẹp phì đại mơn vị được phẫu thuật nội soi (18 trường hợp đầu được mở hồn bằng dụng cụ nội soi qua 3 trocar, 11 trường hợp sau mở theo kỹ thuật mơ tả trên). Thời gian mổ trung bình 45 phút. Khơng có tử vong, có 1 biến chứng thủng niêm mạc phải chuyển mổ mở. 3 trường hợp đầu phải mổ mở cơ lại. Thời gian nằm viện trung bình 3,3 ngày. Tất cả bệnh nhân đều ổn định. Kết luận: Kết quả bước đầu điều trị bệnh hẹp phì đại mơn vị bằng phẫu thuật nội soi rất khả quan, an tồn, biến chứng thấp, cần hồn thiện kỹ thuật mở cơ nội soi. Từ khố: Hẹp phì đại mơn vị, phẫu thuật nội soi. ABSTRACT THE EARLY OUTCOME OF LAPAROSCOPIC PYLOROMYOTOMY FOR HYPERTROPHIC PYLORIC STENOSIS Bui Duc Hau, Vu Manh Hoan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 13 ‐ 16 Objectives: To report our experience and early outcome of laparoscopic pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis. Methods: There were 29 patients (26 boys, 3 girls) operated from 12/2008 to 5/2010. Patient age ranged from 18 days to 130 days. Two ports of 5 mm and one incision of 3 cm at epigastric area (for portless inserting of instruments) were used. The duodenum, was grasped by an instrument from the right side. An inexpensive disposable knife was inserted portlessly to incise the pyloric serosa and myotomy was started, which was completed by a laparoscopic spreader until the muscle was separated sufficiently to relieve the obstruction. Results: For the group of 18 first patients, 3 ports were used. The last 11 patients were operated with the technique described above. The mean operated time was 45 minutes. There was no death. One case required conversion due to mucosal perforation. 3 cases were reoperated due to insufficient myotomy. The mean postoperative hospital stay was 3.3 days (ranged from 1 day to 27 days). All patients were discharged in good health Conclusion: Laparoscopic myotomy is feasible and safe procedure. However the technique for * Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tác giả liên hệ: BS Bùi Đức Hậu 14 ĐT: 0913522604 Email: hau_doctor@nhp.org.vn Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học pyloromyotomy needs to be improved. Key words: Hypertrophic stenosis, laparoscopic pyloromyotomy. và cặn sữa từ sau đẻ khoảng từ 1 ‐ 2 tuần (có ĐẶT VẤN ĐỀ khoảng trống thời gian khơng nơn ngay sau đẻ), Phẫu thuật mở cơ mơn vị ngồi niêm mạc để siêu âm có u cơ mơn vị. Phương pháp phẫu điều trị bệnh Hẹp phì đại mơn vị (HPĐMV) theo thuật: Kỹ thuật nội soi mở cơ môn vị, thời gian kỹ thuật fredet‐ Ramsted được áp dụng vào mổ, biến chứng và tử vong sau mổ. những năm 1907 và 1912(4). Cho đến nay kỹ Kỹ thuật mổ thuật này vẫn được sử dụng với những đường Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hướng về màn mổ mở khác nhau như đường trắng giữa, đường hình nội soi. Phẫu thuật được thực hiện hai troca trắng bên, đường ngang dưới sườn phải, đường (2,4,7) (1 đặt qua rốn để camera, 1 đặt dưới sườn phải 2 vòng tròn sát trên rốn Bắt đầu từ năm 1987, cm trên đường giữa cạnh giữa phải). Vị trí thứ 3 một số tác giả trên thế giới đã áp dụng phẫu dưới mũi ức 3 cm để đưa dụng cụ mở cơ môn vị thuật nội soi (PTNS) để điều trị HPDMV. Cho trực tiếp qua thành bụng mà không dùng trocar. đến nay đã có nhiều báo cáo cho thấy PTNS U cơ môn vị được đưa sát thành bụng sát mũi trong điều trị bệnh HPĐMV là một phương ức, vị trí sẽ đưa dụng cụ mở cơ từ ngồi thành pháp điều trị hiệu quả và an toàn(1,3,5). Ở Việt bụng vào. U cơ được rạch một đường nông theo Nam, trước đây và hiện nay kỹ thuật mổ mở chiều dọc bằng mũi dao nhọn qua thành bụng, fredet‐ Ramstedt vẫn đang được sử dụng ở một tiếp theo đưa “panh” nhỏ mũi hơi nhọn qua vị số trung tâm phẫu thuật nhi(6). Từ năm 2008 trí của mũi dao vừa chọc qua thành bụng để PTNS để điều trị bệnh HPĐMV đó được áp tách cơ. Kết thúc phẫu thuật, 12 giờ sau mở cơ có dụng tại Bênh viện Nhi Trung Ương và kết quả thể cho trẻ uống nước, sau mổ một ngày cho ăn bước đầu đã có những thành cơng đáng khích sữa. Xuất viện vào ngày thứ 3 ‐ 4 sau mổ. Khám lệ. Vì vậy, báo cáo này với mục đích trình bày lại định kỳ sau một tháng. kinh nghiệm và những kết quả bước đầu ứng dụng PTNS trong điều trị bệnh HPĐMV tại KẾT QUẢ bệnh viện Nhi Trung Ương. Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12 ‐ Mục tiêu nghiên cứu 2008 đến tháng 5 ‐ 2010, 29 bệnh nhân (26 nam Mục đích của báo cáo này là trình bày kinh 89,7%. 3 nữ, 10,3%) bị bệnh HPDMV đã được nghiệm và kết quả bước đầu ứng dụng phẫu mở cơ môn vị bằng PTNS. Tuổi từ 18 ngày đến thuật nội soi trong điều trị bệnh hẹp phì đại 180 ngày (bảng 1). Bảng 2 trình bày các biểu hiện mơn vị. lâm sàng: 100% có nơn sữa hoặc cặn sữa. Có khoảng trống thời gian khơng nơn sau đẻ, thời ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU gian trống dưới 1 tuần có 2 bệnh nhân, 27 bệnh Đối tượng nghiên cứu nhân có thời gian trống dài trên 1 tuần. 25 bệnh Tất cả bệnh nhân bị HPĐMV được mổ nhân có biểu hiện sút cân chiếm 93,1%. 100% bằng phương pháp PTNS trong giai đoạn từ bệnh nhân khám sờ thấy u cơ môn vị sau khi tháng 12‐2008 đến tháng 5‐2010, tại Bệnh viện gây mê. Trên siêu âm cho thấy chiều dày u cơ Nhi Trung Ương. môn vị mỏng nhất là 3,6 mm, dầy nhất là 10 mm. trung bình 5,8 mm. Chiều dài u cơ : Ngắn Phương pháp nghiên cứu nhất 10 mm, dài nhất 26 mm, trung bình dài 18,8 Là phương pháp mơ tả loạt ca bệnh, tất cả mm (bảng 2). Thời gian mổ ngắn nhất 30 phút, bệnh nhân được nghiên cứu theo một mẫu bệnh dài nhất 120 phút, trung bình 45 phút. Khơng có án thống nhất. Các thông tin nghiên cứu bao tử vong trong và sau mổ, không mất máu trong gồm; Tuổi, giới, biểu hiện lâm sàng là nôn ra sữa Chuyên Đề Ngoại Nhi 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 và sau mổ, khơng phải truyền máu trong và sau mổ. Có một trường hợp biến chứng thủng niêm mạc dạ dày phải chuyển mổ mở khâu lại lỗ thủng và được mở lại cơ mơn vị ở vị trí khác vì đang phẫu thuật bị mất khí ổ bụng. Có 3 trường hợp phải mổ lại sau mổ vì khơng mở hết cơ mơn vị bằng dụng cụ nội soi qua trocar (chủ yếu rơi vào những trường hợp đầu tiên). Thời gian nằm viện sau mổ ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 27 ngày chủ yếu là những trường hợp bị biến chứng, trung bình 3,3 ngày. Theo dõi sau mổ 1 tháng được 80% trong số theo dõi được thì tất cả các bệnh nhân đều khơng còn nơn sữa, tăng cân tốt sinh hoạt bình thường. Bảng 1. Phân bố tỷ lệ tuổi phẫu thuật. Tuổi phẫu thuật < tháng – tháng > tháng Tổng số Số lượng 10 16 29 % 34,5 55,2 10,3 100 * Nhận xét: Thấy phẫu thuật ở 1‐2 tháng tuổi chiếm 55,2%, tiếp ở dưới 1 tháng là 34,5% và trên 2 tháng là 10,3%. Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm ổ bụng. Triệu chứng Có khoảng trống thời gian Nôn sữa cặn sữa Khám sờ thấy u Siêu âm có u Sút cân Số lượng 29 29 29 29 25 % 100 100 100 100 86,2 * Nhận xét: Bảng 2 thấy 100% bệnh nhân có các triệu chứng: Có nơn sữa hoặc cặn sữa. Có khoảng trống thời gian khơng nơn sau đẻ. 100% bệnh nhân khám sờ thấy u cơ mơn vị sau khi gây mê và có hình ảnh u cơ trên siêu âm. 86,2% bệnh nhân đến viện trong tình trạng sút cân. BÀN LUẬN Hẹp phì đại môn vị là một cấp cứu khá thường gặp ở trẻ em. Trong 10 năm từ 1981 đến 1990 tại Viện Nhi đã có 93 bệnh nhi được phẫu thuật vì hẹp mơn vị phì đại(6). Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1/1000 trẻ mới sinh và chủ yếu gặp ở con trai(2,4) nghiên cứu của chúng tơi tỷ lệ nam/nữ là 8,7/1. 16 Kết quả 29 bệnh nhân bị HPĐMV được điều trị bằng PTNS của chúng tơi khơng có tử vong, biến chứng thấp: 1 (3,4%) trường hợp bị thủng niêm mạc vì khí trong ổ bụng bị xẹp do khi dùng “panh” mở cơ làm lỗ chân “panh” ở thành bụng bị hở rộng, sau rút kinh nghiệm chúng tơi đặt vị trí khớp nối của “panh” đúng vào thành bụng để khi mở “panh” không làm lỗ chân bị hở. 3 (10,3%) trường hợp đầu phải mổ lại vì chưa mở hết cơ, đây là những trường hợp mở cơ bằng “panh” nội soi trong ổ bụng, không mở bằng “panh” trực tiếp qua thành bụng, tuy nhiên cũng do chưa có nhiều kinh nghiệm trong những ca mổ đầu. Tỷ lệ biến chứng của chúng tơi thấp hơn so với một số tác giả cũng áp dụng PTNS(1,3,5), tương đương với tỷ lệ của một số tác giả mổ mở(6,2,4,7). Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tơi là 45 phút còn cao hơn của một số tác giả khác là 22,5 phút(1,3,5). Thời gian nằm viện trung bình của chúng tơi là 3,3 ngày, tuy ngắn hơn so với mổ mở của chúng tôi trước đây là 6 ngày(6), song vẫn nằm viện lâu hơn so với các tác giả khác mổ nội soi là 2 ngày(1,3,5). Kết quả là 100% bệnh nhân khi xuất viện đều hết nôn, bú tốt tương đương tỷ lệ của các tác giả khác(1,3,5). 80% bệnh nhân được kiểm tra sau một tháng đã tăng cân, bú tốt và hết nơn hồn tồn. Qua kết quả này, chúng tơi có nhận xét như sau: PTNS để điều trị bệnh HPĐMV an tồn, biến chứng thấp, khơng có tử vong và thẩm mỹ cao. KẾT LUẬN PTNS để điều trị bệnh HPĐMV an tồn, biến chứng thấp, khơng có tử vong và thẩm mỹ cao. Kỹ thuật khơng phức tạp, có thể thực hiện ở những cơ sở phẫu thuật nhi và những phẫu thuật viên nhi có kỹ năng về nội soi. TÀI LIỆU THAM KHẢO Alain JL, Grousseau D, Terrier G (1991). Extramucosal pylorotomy by laparoscopy. J Pediatr Surg, 26, pp 1191‐1192. Bell MJ (1968). Infantile pyloric stenosis. Experiences with 305 cases at Louisville children’s hospital. Surgery, 64 : pp 983‐ 989. Castanon J, Portillia E, Rodrigue E (1995). A new technique for laparoscopic repair of hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg, 30, pp 1294 – 1296. Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Feldman RW, Andrass RJ, Larsen GI (1976). Pyloric stenosis. A 13 year experience in operative management. Am Surg, 42, pp 551‐553. Greason KL, Thompson WR, Downey EC (1995). Laparoscopic pylorotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis: report of 11 case. J Pediatr Surg, 30, pp 1571. Nguyễn Xuân Thụ, Hoàng Bội Cung, Trần Lễ (1991). Mười năm hoạt động của khoa phẫu thuật nhi Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em. Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 10 năm (1981‐1990). Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, Hà Nội, tr 111‐124. Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Zenn MR, Redo SF (1993). Hypertrophic pyloric stenosis in the newborn. J Pediatr Surg, 12, pp 1577 – 1578. Ngày nhận bài 05/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013 17 ... khoảng trống thời gian khơng nơn ngay sau đẻ), Phẫu thuật mở cơ mơn vị ngồi niêm mạc để siêu âm có u cơ mơn vị. Phương pháp phẫu điều trị bệnh Hẹp phì đại mơn vị (HPĐMV) theo thuật: Kỹ thuật nội soi mở cơ mơn vị, thời gian ... để điều trị bệnh HPĐMV đó được áp tách cơ. Kết thúc phẫu thuật, 12 giờ sau mở cơ có dụng tại Bênh viện Nhi Trung Ương và kết quả thể cho trẻ uống nước, sau mổ một ngày cho ăn bước đầu ... lại định kỳ sau một tháng. kinh nghiệm và những kết quả bước đầu ứng dụng PTNS trong điều trị bệnh HPĐMV tại KẾT QUẢ bệnh viện Nhi Trung Ương. Trong thời gian nghiên