Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả sớm của phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm trong điều trị ung thư sớm dạ dày. Nghiên cứu tiến hành từ 6 trường hợp ung thư sớm dạ dày được cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi ống mềm trong thời gian từ tháng 08/2007 đến 01/2011 tại khoa nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Nghiên cứu Y học MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SỚM DẠ DÀY BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ỐNG MỀM QUA TRƯỜNG HỢP Lê Quang Nhân*, Nguyễn Thúy Oanh** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết sớm phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm (PPCNMQNSOM) điều trị ung thư sớm dày Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Chúng tơi thu thập phân tích số liệu từ trường hợp ung thư sớm dày cắt niêm mạc dày qua nội soi ống mềm thời gian từ tháng 08/2007 đến 01/2011 khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Kết quả: Có trường hợp ung thư sớm dày, có nam nữ Tuổi trung bình bệnh nhân 62 tuổi Trong có trường hợp viêm dày kèm nghịch sản nặng, trường hợp carcinoma tuyến biệt hóa rõ trường hợp carcinoma tuyến biệt hóa vừa Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình tuần Kết chung nhiều hứa hẹn theo dõi 41 tháng chưa thấy tái phát ung thư Kết luận: Những kết sớm cho thấy PPCNMQNSOM hiệu an toàn điều trị ung thư sớm dày Từ khóa: Ung thư sớm dày, cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm ABSTRACT SOME INITIAL EXPERIENCES FOLLOWING CASES OF EARLY GASTRIC CANCERS TREATED BY ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 – No – 2011: 71 - 75 Objectives: To determine the initial results of endoscopic mucosal resection (EMR) in the treatment of early gastric cancers Method: This is a case s eries study of patients with early gastric cancers These patients are treated by EMR from 08/2007 to 01/2011 in the Department of GI endoscopy of The University Medical Center at HCM city Results: There are males and females with the mean age of 62 All of them have early gastric cancers There are case of high grade dysplasia, case of well differentiated adenocarcinoma and cases of moderately differentiated adenocarcinoma The mean time for healing ulcer after EMR is weeks The overall results are promising and no recurrence of cancer after 41 month follow-up Conclusion: Our study shows that EMR can be used effectively and safely in the treatment of early gastric cancers Keywords: Early gastric cancer, endoscopic mucosal resection (EMR) niên 1970, lúc đầu phương pháp xem ĐẶT VẤN ĐỀ “sinh thiết mẫu lớn”, vào thập niên 1990, Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống bác sĩ nội soi người Nhật người mềm (PPCNMQNSOM) tiến hành từ thập Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS Lê Quang Nhân Bộ môn Ngoại Tổng quát Đại học Y Dược Tp.HCM ĐT: 0908.853.389 Email: quangnhan1974@yahoo.com 71 Nghiên cứu Y học áp dụng thành công phương pháp điều trị ung thư thực quản sớm Kể từ PPCNMQNSOM ứng dụng rộng rãi giới điều trị thương tổn tiền ung thư ung thư niêm mạc ống tiêu hóa, có nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư ống tiêu hóa sớm có tỷ lệ di hạch thấp, tác giả Yamao ghi nhận tỷ lệ di hạch 0,36% ung thư niêm mạc dày có kích thước < 30 mm(22) Do PPCNMQNSOM điều trị triệt để ung thư với kết ban đầu tương đương với phẫu thuật lại có nhiều ưu điểm bệnh nhân hồi phục sớm, khơng cần nằm viện, đau, thẩm mỹ Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết sớm phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm điều trị ung thư sớm dày Mục tiêu cụ thể - Đánh giá biến chứng sớm sau cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm (đau, chảy máu, thủng gây viêm phúc mạc ) - Đánh giá tái phát chổ di hạch 41 tháng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân 15 tuổi chẩn đoán ung thư sớm dày có định cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm * Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu: - Bệnh nhân 15 tuổi - Bệnh nhân có ung thư niêm mạc biệt hóa tốt có kích thước nhỏ cm ung thư niêm mạc biệt hóa vừa có kích thước nhỏ cm * Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân nhỏ 15 tuổi, không hợp tác - Bệnh nhân có bệnh mãn tính: tiểu đường khơng điều trị điều trị chưa ổn định, di 72 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 chứng tai biến mạch máu não, xơ gan có rối loạn đơng máu suy tim, viêm gan cấp… - Ung thư niêm mạc kích thước cm, ung thư qua lớp niêm mạc có di hạch, gan Cách tiến hành - Bệnh nhân có định cắt niêm mạc với kết CEA máu, siêu âm bụng, CT bụng có cản quang giới hạn bình thường - Trong nội soi, thương tổn định vị giới hạn cách bơm chất màu xanh méthilen lên bề mặt niêm mạc vùng có thương tổn Dùng đầu snare đánh dấu giới hạn thương tổn Chích vào niêm khoảng 10 – 200 ml dung dịch nước muối sinh lý 2,5 mg xanh méthilen giúp tránh thủng thành dày tiến hành cắt niêm mạc, biến chứng cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu(15,17) Quan sát thấy phần niêm mạc có thương tổn phồng to lên thương tổn di động lên cao niêm mạc bình thường xung quanh nghĩa thương tổn khu trú niêm mạc cắt qua nội soi ống mềm an tồn Nếu phần niêm mạc khơng di động cao niêm mạc bình thường xung quanh, thương tổn xâm lấn sâu lớp niêm mạc không chọn bệnh nhân để nghiên cứu Dùng dụng cụ cap snare cắt khoanh niêm mạc có thương tổn dùng dây thun thắt tạo giả políp cắt snare Sau cắt lấy phần niêm mạc khỏi dày, kiểm tra diện cắt: màu xanh, diện cắt an tồn, chưa thủng thành dày Nếu diện cắt có màu xanh màu trắng xen kẽ, nguy cắt qua lớp niêm, cần theo dõi sát tình trạng thủng dày Sau thương tổn cố định dung dịch phormol 10% gởi phòng giải phẫu bệnh đại học Y Dược khảo sát lát cắt cách mm Ngày thứ ngày thứ hai sau cắt niêm mạc, bệnh nhân ăn cháo súp, uống thuốc chống tiết dịch vị Sau ăn thức ăn đặc kèm uống thuốc chống tiết dịch vị có tính axít liên tục ổ loét chổ niêm mạc bị cắt lành sẹo Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 - Theo dõi bệnh nhân tái khám: Đánh giá tái phát chỗ di hạch 41 tháng: tuần, hai tuần, tháng tháng, tháng 12 tháng Bệnh nhân tái khám điều trị diệt trừ vi trùng Helicobacter pylori khảo sát: nội soi thực quản dày tá tràng, siêu âm bụng tổng quát, đo lượng CEA, CA-19.9 máu, MRI bụng chậu có cản từ CT bụng có cản quang - Nếu có ung thư tái phát chỗ di hạch, chuẩn bị mổ mở mổ nội soi có chích chất màu đánh dấu vị trí bướu KẾT QUẢ Nghiên cứu Y học Hình 1: Hình ảnh thương tổn ung thư dày sớm dạng – I vách trước hang vị * Vị trí thương tổn: Phình vị: trường hợp Thân vị: trường hợp Hang vị: trường hợp Trong thời gian từ tháng 8/2007 đến 01/2011 khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM thực 65 trường hợp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm cho thương tổn thực quản dày, có trường hợp ung thư sớm dày gồm có nam nữ Trong thương tổn: Phía bờ cong lớn: trường hợp Tuổi trung bình bệnh nhân: 62,8 ± 11,3 tuổi * Kết giải phẫu bệnh trước thực PPCNMQNSOM: Thương tổn: Viêm dày mạn tính có kèm nghịch sản nhẹ: trường hợp Đặc điểm đại thể thương tổn Kích thước trung bình: 12,3 ± 2,6 mm * Hình dạng thương tổn ung thư sớm dày theo phân loại Nhật: Dạng 0-I: trường hợp (hình 1) Dạng 0-IIc: trường hợp Dạng 0-IIa + IIc: trường hợp Phía bờ cong nhỏ: trường hợp Vách trước thành dày: trường hợp Vách sau thành dày: trường hợp Viêm dày mạn tính có kèm nghịch sản vừa: trường hợp Viêm dày mạn tính có kèm nghịch sản nặng: trường hợp * Kết giải phẫu bệnh sau thực PPCNMQNSOM: Viêm dày mạn tính có kèm nghịch sản nặng: trường hợp Carcinơm tuyến biệt hóa rõ: trường hợp (hình 2) Hình 2: Hình ảnh giải phẫu bệnh cho thấy tế bào dị dạng, nhân quái, tăng sắc Đây hình ảnh carcinơm tuyến biệt hóa rõ, khơng có tế bào ác tính bờ phẫu thuật bên bên 73 Nghiên cứu Y học Carcinơm tuyến biệt hóa vừa: trường hợp Di hạch gan: không ghi nhận di qua siêu âm bụng, MRI bụng chậu có cản từ, CT có cản quang Thời gian thực trung bình: 34,3 ± 16,2 phút Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình: 6,1 ± 1,7 tuần Các bệnh nhân uống thuốc diệt trừ vi trùng Helicobacter pylori, ức chế bơm proton sucralfate với liều Khơng có trường hợp bị biến chứng (chảy máu, thủng) ung thư tái phát BÀN LUẬN Theo Yeh Triadafilopoulos, chích niêm an tồn với nước muối sinh lý, glyceol, hyaluronic acid, dung dịch chứa fibrinogen(24) Nhiều tác giả khác đề cập đến an toàn phương pháp cắt niêm mạc phụ thuộc vào việc chích niêm mạc, dung dịch chích niêm mạc có tạc dụng giống lớp đệm bảo vệ lớp bên không bị tổn thương q trình cắt đốt dòng điện đơn cực(1,3-8,10,12-21,23,25) Trong lô nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân chích niêm với nước muối sinh lý, nhược điểm dùng dung dịch đặc tính dễ bị hấp thu nhanh, thời gian thực kỹ thuật lâu cần phải chích thêm niêm Hình 3: Sau cắt niêm mạc hang vị chứa ung thư sớm, diện cắt có màu xanh méthilen Trong nhuộm màu, Indigo carmine thường dùng tính khơng hấp thu niêm mạc ống tiêu hóa Xanh méthilen dùng đặc tính dễ hấp thu niêm mạc ống tiêu hóa Cả hai dung dịch đánh giá an toàn sử dụng (hình 3) 74 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Kakushima nhận thấy niêm mạc cắt bóc tách niêm có kích thước trung bình 34,7 mm lành sẹo vòng tuần, suốt tuần bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton sucralfate(11) Trong nghiên cứu chúng tơi, thương tổn có kích thước trung bình 12,3 mm cần trung bình tuần để lành sẹo (hình 4) Hình 4: Sẹo sau cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm Sở dĩ có khác biệt khác biệt kích thước thương tổn, kích thước ổ loét kỹ thuật Nếu thương tổn nhỏ ổ loét nhỏ nông sau thực PPCNMQNSOM, ổ loét lành sẹo nhanh Thông thường khoanh niêm niêm cắt theo PPCNMQNSOM có kích thước tối đa 18 mm Ngược lại thương tổn to ổ loét to sâu sau thực phương pháp cắt bóc tách niêm, ổ loét lành sẹo lâu Kakushima thống kê bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton sucralfate giúp cho ổ lt lành sẹo nhanh khơng biến chưng vòng tuần sau thực phương pháp cắt bóc tách niêm(11) Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân uống giống trình theo dõi chúng tơi nhận thấy diễn tiến ổ lt lành nhanh, khơng có biến chứng chảy máu thủng Gotoda ghi nhận có biến chứng sau cắt niêm mạc qua nội soi đau, chảy máu, thủng(9) Trong đau thường mức độ nhẹ hết sau bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton sucralfate Chảy máu biến chứng thường gặp với tần suất 8%, cầm máu kẹp clip đốt kềm sinh thiết Thủng ống tiêu hóa biến chứng gặp cắt niêm mạc qua nội soi, có biến chứng xảy lổ thủng nhỏ, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 khâu lỗ thủng kẹp nhiều clip(9) Chúng chưa gặp biến chứng thủng cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm điều trị ung thư sớm dày Trong nghiên cứu, nhận thấy kỹ thuật dùng dây thun thắt tạo giả políp dễ dàng thực nhanh so với kỹ thuật dùng dụng cụ cap hút cắt niêm mạc, kỹ thuật dùng dây thun dùng để cắt ung thư sớm nhỏ cm, kỹ thuật dùng cap cắt thương tổn nhỏ cm Hiện tác giả nước ngồi áp dụng phương pháp cắt bóc tách niêm (endoscopic submucosal dissection) dụng cụ đặc biệt có đầu cách điện đắc tiền để cắt ung thư niêm mạc dày đại trực tràng có kích thước lớn cm, kỹ thuật khó với nhiều nguy chảy máu thủng Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 KẾT LUẬN Những kết sớm cho thấy PPCNMQNSOM hiệu an toàn điều ung thư sớm dày TÀI LIỆU THAM KHẢO Abe N, Mori T, Takeuchi H, et al (2005) Laproscopic lymph node dissection after endoscopic submucosal dissection: a novel and minimally invasive approach to treating early-stage gastric cancer Am J Surg 190: 496 – 503 Cantor M.J, Davila R.E, Faigel D.O (2006) Yield of tissue sampling for subepithelial lesions evaluated by EUS: a comparison between forceps biopsies and endoscopic submucosal resection Gastrointest Endosc 64: 29 –34 Choi I.J, Kim C.G, Chang H.J, et al (2005) The learning curve for EMR with circumferential mucosal incision in treating intramucosal gastric neoplasm Gastrointest Endosc 62: 860 – 65 Conio M, Cameron A.J, Chak A, et al (2005) Endoscopic treatment of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s oesophagus Lancet Oncol 6: 311 – 21 Conio M, Ponchon T, Blanchi S, et al (2006) Endoscopic Mucosal Resection Am J Gastroenterol 101: 653 – 63 Ell C, May A, Pech O, et al (2007) Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s cancer) Gastrointest Endosc 65: – Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al (2005) Gastrointest Endosc 2005; 62: 933 – 42 Fujishiro M, Yahagi N, Yahagi N, et al (2006) Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors: endoscopic submucosal dissection with a mixture of high- 18 19 20 21 22 23 24 25 molecular-weigh hyaluronic acid, glycerin, and sugar Gastrointest Endosc 63: 243 – 49 Gotoda T (2006) Endoscopic resection of early gastric cancer: the Japanese perspective Curr Opin Gastroenterol 22: 561 – 69 Ikeda K, Raven A.F, Mosse A, et al (2005) Endoscopic fullthickness resection with sutured closure in a porcine model Gastrointest Endosc 62: 122 – 29 Kakushima N, Yahagi N, Fujishiro M, et al (2004) The healing process of gastric artificial ulcers after endoscopic submucosal dissection Digestive Endosc 16: 327 – 31 Monkewich G.J, Haber G.J (2005) Novel endoscopic therapies for gastrointestinal malignancies: endoscopic mucosal resection and endoscopic ablation Med Clin N Am 89: 159 - 86 Jameel J.K.A, Pillinger S.H, Moncur P, et al (2006) Endoscopic mucosal resection (EMR) in the management of large colo-rectal polyps Colorectal Dis 8, 497 – 500 Rajan E, Gostout C.J, Feitoza A.B, et al (2004) Widespread EMR: a new technique for removal of large areas of mucosa Gastrointest Endosc 60: 623 – 27 Reshamwala P.A, Darwin P.E (2006) Endoscopic management of early gastric cancer Curr Opin Gastroenterol 22: 541 – 45 Saito Y, Emura F, Matsuda T, et al (2005) A new sinker-assissted endoscopic submucosal dissection for colorectal cancer Gastrointest Endosc 62: 297 – 301 Sumiyama K, Gostout C.J, Rajan E, et al (2007) Endoscopic fullthickness closure of large gastric perforations by use of tissue anchors Gastrointest Endosc 65: 134 – 139 Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H, et al (2004) Usefulness of EMR with an oblique aspiration mucosectomy device compared with strip biopsy in patients with superficial esophageal cancer Gastrointest Endosc 59: 558 – 563 Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, et al (2006) Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy: polyp-related factors and patient-related factors Gastrointestinal endoscopy 64: 73 – 78 Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S, et al (2006) Clinical outcomes of EMR for gastric tumors: historical pilot evaluation between endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal resection Gastrointest Endosc 63: 776 – 782 Yamamoto H (2005) Endoscopic therapy of early gastric cancer Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 19 (6): 909 – 26 Yamao T, Shirao K, Ono H, et al (1996) Risk factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric carcinoma Cancer 77: 602-6 Ye B.D, Cheon J.H, Choi K.D, et al (2006) Omeprazole may be superior to famotidine in the management of iatrogenic ulcer after endoscopic mucosal resection: a prospective randomized controlled trial Aliment Pharmacol Ther 24: 837 – 43 Yeh R.W, Triadafilopoulos G.T (2005) Submucosal injection: safety cushion at what cost ? Gastrointest Endosc 62: 943 – 45 Yokoi C, Gotoda T, Hamanaka H, et al (2006) Endoscopic submucosal dissection allows curative resection of locally recurrent early gastric cancer after prior endoscopic mucosal resection Gastrointest Endosc 64: 212 – 18 75 ... công phương pháp điều trị ung thư thực quản sớm Kể từ PPCNMQNSOM ứng dụng rộng rãi giới điều trị thư ng tổn tiền ung thư ung thư niêm mạc ống tiêu hóa, có nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư ống. .. đốn ung thư sớm dày có định cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm * Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu: - Bệnh nhân 15 tuổi - Bệnh nhân có ung thư niêm mạc biệt hóa tốt có kích thư c nhỏ cm ung thư niêm. .. cứu(15,17) Quan sát thấy phần niêm mạc có thư ng tổn phồng to lên thư ng tổn di động lên cao niêm mạc bình thư ng xung quanh nghĩa thư ng tổn khu trú niêm mạc cắt qua nội soi ống mềm an toàn Nếu phần niêm