Nội dung đề tài chia sẻ một số kinh nghiệm điều trị phẫu thuật u xơ vòm mũi họng thông qua 23 trường hợp u xơ mạch vòm mũi họng tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy. Chẩn đoán chắc chắn được dựa vào kết quả của chụp mạch máu có cản quang (DSA), CT scan và MRI. Điều trị phẫu thuật được áp dụng cho tất cả bệnh nhân với tắc mạch trước khi mổ.
MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U XƠ VỊM MŨI HỌNG Trần Minh Trường * TĨM TẮT Mục tiêu: Xếp loại giai đoại bàn luận phương pháp điều trị u xơ vòm mũi họng Phương pháp nghiên cứu: 23 trường hợp u xơ mạch vòm mũi họng khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy Chẩn đoán chắn dựa vào kết chụp mạch máu có cản quang (DSA), CT scan MRI Điều trị phẫu thuật áp dụng cho tất bệnh nhân với tắc mạch trước mổ Kết Bàn luận: Xếp loại giai đoạn nhóm bệnh nhân nằm giai đoạn II (10 ca) III (13 ca), Kích thước khối u lớn tiên lượng cho phẫu thuật khó khăn Những trường hợp u giai đoạn cao có xu hướng máu nhiều mổ, đặc biệt trường hợp tái phát phải phẫu thuật lại Lượng máu mổ giảm so với trường hợp không làm tắc mạch Đường mổ “lột găng” đủ đa số trường hợp mổ u xơ vòm mũi họng Kết luận: U xơ vòm thường nằm giai đoạn II III, điều trị chủ yếu phẫu thuật với tắc mạch trước mổ cho kết đáng khích lệ ABSTRACT SOME EXPERIENCES ON SURGICAL TREATMENT OF NASOPHARYNGIAL FIBROMA (23 SELECTIVE CASES AT ENT DEPARTMENT OF CHO RAY FROM JAN 2003 TO MAY 2007) Tran Minh Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No – 2008: 69 - 73 Purpose: Staging and treatment discussion on Nasopharyngial Fibroma (NPF) Method: 23 cases of NPF at ENT department of Cho Ray hospital Comfirm diagnosis is based on CT Scan, MRI and DSA Surgical treatment is called for after pre-op embolisation Result and Discussion: All NPF cases are grouped in stage II (10 cases) and stage III (13 cases) The bigger the tumor volume is, the more difficult the surgical intervention is In cases of high stage, there's a trend of tremendous blood loss intra-operatively, especially in recurrent cases Pre-op embolisation is required to reduce blood loss "Degloving" approach is enough in most cases Conclusion: Most NPF cases are in stage II and stage III Surgery treatment is the only option used for all our patients, surgery was preceded by embolisation, which considerably reduces intra-operative bleeding vòm mũi họng có nhiều tiến đáng kể mặt TỔNG QUAN kỹ thuật Hiện phương pháp làm luồn ống U xơ vòm mũi họng loại u có có catheter vào lòng mạch bơm chất gây tính chất khu trú, nhiều mạch máu thường tắc mạch ni u sau phẫu thuật cắt u xuất trẻ nam tuổi thiếu niên Mặc dù ứng dụng rộng rãi tỏ có hiệu quả(2,2,4) chất khối u lành tính u có tính xâm lấn chèn ép cấu trúc xung quanh cao gây nên di chứng chí có khả gây tử vong cho bệnh nhân(0,2,4) Từ mô tả lần điều trị u xơ * Khoa Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP HCM Trong thời gian từ năm 2003-2007, khoa Tai Mũi Họng điều trị phương pháp phẫu thuật cho tổng số 43 trường hợp u xơ vòm mũi họng Trong khoảng thời gian này, kỹ thuật làm tắc mạch máu gel bắt đầu áp dụng rộng khoa chẩn đốn hình ảnh học bệnh viện nên đa số trường hợp làm tắc mạch trước phẫu thuật có trường hợp khơng có định can thiệp phẫu thuật khối u lớn nên gửi điều trị xạ trị Trong báo cáo chủ yếu nghiên cứu đánh giá lại hồ sơ 19 trường hợp trước mổ cho “khó” phải cân nhắc chọn lựa trước định phẫu thuật nhiều lý sau phẫu thuật thành công nên ghi nhận rút kinh nghiệm để áp dụng điều trị cho trường hợp sau ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 bệnh án chọn nghiên cứu báo cáo bệnh nhân điều trị khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy khoảng thời gian từ năm 1-2003 đến 42007, sau xác định chẩn đoán phẫu thuật cắt u theo dõi sau thời gian tối thiểu tháng chưa ghi nhận trường hợp u tái phát số nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu - Tuổi bệnh nhân 13 -18 tuổi: 17 ca 19 - 25 tuổi: 26 tuổi: ca ca - Tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn u Chúng sử cách phân loại Sessions công có bổ xung Diana Radkowsky sau(2): III A: Làm hủy xương vùng sọ - Lan rộng tối thiểu vào sọ IIIB: Phát triển vào sọ /hay vào khu vực xoang hang Giới tính Tất bệnh nhân giới nam sống tỉnh thành phía Nam Bệnh nhân có tiền mổ trước, nhập viện có u xơ tái phát: ca Khoảng thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc phát u tái phát sớm tháng lâu năm Chẩn đoán hình ảnh học CT Scan MRI áp dụng cho chẩn đoán xác định đánh giá giai đoạn u Chụp mạch máu kỹ thuật số áp dụng (DSA) giúp xác định chẩn đoán làm tắc mạch trước điều trị phẫu thuật(1,3,4) Phương pháp phẫu thuật(1,3,4): 18 ca trước mổ có làm tắc mạch gel hay spongel Đường phẫu thuật sử dụng để mổ lấy u phụ thuộc vào kích thước kinh nghiệm phẫu thuật viên Chủ yếu sử dụng đường “Lột găng” đường qua rãnh lợi môi Hai trường hợp sử dụng đường mổ cạnh mũi có cắt xương hàm, bệnh nhân mổ lại, có sẹo mổ đường cạnh bên mũi lần mổ trước Một trường hợp sử dụng đường mổ đường xuyên hố thái dương kết hợp đường “Lột găng” Khơng có trường hợp mở sọ phối hợp IA: U giới hạn hốc mũi / khu trú vòm mũi họng Sau lấy u, kiểm tra hố mổ cầm máu kỹ sau đặt spongel merocele cầm máu vùng sọ, nhét mèche rút sau 5-8 ngày IB: U liên quan đến mũi sau và/ vòm mũi họng với liên quan xoang cạnh mũi Số lượng máu đánh giá ước lượng qua lượng dịch hút vào bình máy hút IIA: Lan rộng tới hố chân bướm hàm IIB: Lấp đầy vùng hố chân bướm hàm có hay khơng kèm theo ăn mòn xương hốc mắt IIC: Xâm lấn vào hố Thái dương lan rộng phía sau vào chân bướm Kháng sinh dùng hậu phẫu kháng sinh phổ rộng (augmentin hay nhóm cephalosporin) Sau 7-10 ngày bệnh nhân xuất viện, tái khám theo lịch định kỳ KẾT QUẢ Các triệu chứng lâm sàng - Nghẹt mũi: 18 trường hợp (78%) - Chảy máu mũi: 15 trường hợp (60%), chảy máu mũi bên tái phát nhiều lần - Nhức đầu: 10 trường hợp (43%), đặc biệt trường hợp xoang bị viêm tắc - Sưng mặt biến dạng vùng gò má: trường hợp - Viêm xoang kèm theo thường xuyên chảy mũi: trường hợp - Các triệu chứng khác khơng rõ mùi, đau tai, v.v - Mù mắt: bệnh nhân Đánh giá giai đoạn u Theo bảng phân loại Session Diana Radkowsky ghi nhận sau: Giai đoạn IIA: ca Giai đoạn IIB: ca Giai đoạn IIIA: ca Giai đoạn IIIB: ca Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình 7-10 ngày Lượng máu mổ Lượng máu trung bình mổ 200cc, nhiều khoảng 800 - 1000cc, lượng máu truyền trung bình đơn vị, nhiều đơn vị Có 4/23 trường hợp chúng tơi khơng cần truyền máu sau mổ Hình ảnh học Hình ảnh học quan trọng cho phép đánh giá tiên lượng khó khăn phẫu thuật Tất bệnh nhân chụp CT Scan có bơm cản quang trước mổ để đánh giá mức độ lớn thương tổn MRI thực số trường hợp cần đánh giá trước mổ trường hợp u có dấu hiệu phá hủy xương bộc lộ màng não xâm lấn não hay xâm lấn làm mòn hủy xương vùng xoang hang DSA: Hình ảnh thu cho phép đánh giá nguồn máu nuôi chủ yếu khối u từ nhánh động mạch hàm bên số nuôi nhánh động mạch màng não hay động mạch cảnh BÀN LUẬN Kích thước u Chúng tơi nhận thấy kích thước khối u vấn đề phẫu thuật viên quan tâm, u lớn chắn tiên lượng khó mức độ bám dính, chảy máu khả tái phát Xếp loại giai đoạn cho thấy nhóm bệnh nhân nằm giai đoạn II b,c III nói kích thước khối u lớn tiên lượng cho phẫu thuật khó khăn Hiện có cách phân loại giai đoạn u xơ vòm mũi họng thơng dụng, cách thứ phân loại theo Session (1981) cách thứ hai phân loại theo tác giả Fish Chúng tơi chọn theo cách phân loại Session phương pháp cho phép đánh giá chi tiết vị trí kích thước u, từ giúp tiên lượng xác khả tái phát tai biến sau mổ u Đường mổ Hầu hết bệnh nhân nhóm nghiên cứu phẫu thuật lấy u qua đường “lột găng” đường rãnh lợi môi, đường mổ tránh sẹo ảnh hưởng thẩm mỹ mặt bệnh nhân đảm bảo bộc lộ đủ rộng cần thiết để lấy u, gặp khó khăn phẫu thuật viên nhanh chóng chuyển biến thành đường mở rộng cạnh bên mũi hay mở nắp xương vùng xoang hàm Hai trường hợp mổ đường cạnh bên mũi trường hợp u tái phát lần mổ đầu đường cạnh bên mũi Cũng tác giả khác, nhận thấy đường mổ “lột găng” qua đường rãnh lợi môi đủ đa số trường hợp mổ u xơ vòm mũi họng Để lấy u phẫu thuật với phần u nằm hốc mũi chúng tơi quen dùng thìa Taptas (cắt amidan) sau đẩy u từ phía sau trước, lấy u kiểm soát chảy máu mạch máu lớn bị thương tổn tránh làm rách màng não, trường hợp u to nhiều thùy dùng dao điện cắt nhỏ u thành phần sau bóc tách cẩn thận để lấy hồn tồn u Nếu u xâm lấn vào phía sau vùng chân bướm hàm hay vùng hố thái dương hay xoang bướm mổ nên dùng đèn Clar có độ sáng mạnh hay dùng nội soi để thấy rõ phần khối u “non” mềm màu trắng ngà dễ dàng lấy trái ngược với phần u phát triển “già” màu đỏ ngà dai khó lấy Tại bệnh viện Chợ Rẫy có phối hợp tích cực chun khoa Ngoại Thần kinh chuyên khoa Tai Mũi Họng, có nhiều trường hợp dự định cần can thiệp mở sọ thực tế chưa có trường hợp phải mở sọ để lấy u Các dấu hiệu lâm sàng Có thể nói triệu chứng bật trường hợp nghẹt mũi chảy máu mũi Những năm gần với phát triển chuyên ngành Tai Mũi Họng phát triển nội soi nên người bệnh chẩn đốn phát sớm, nhiên nhiều nguyên nhân nên nhiều bệnh nhân đến khám bệnh trễ, triệu chứng không nghẹt mũi chảy máu mà có triệu chứng hay gặp khác nhức đầu, ù tai Khi xoang bị liên quan thường xoang hàm hay bị u bịt tắc lỗ thông gây viêm xoang ứ dịch mủ bên Với xoang bướm u xơ hay xâm lấn vào lòng xoang lấy u thường dễ dàng Một bệnh nhân mổ tháng trước, lần nhập viện tái phát bị mù mắt sau lấy u bên sáng trở lại bệnh nhân sinh hoạt học tập với mắt DSA đánh giá số lượng máu Tiến kỹ thuật chụp mạch máu năm gần đóng góp vai trò tích cực phẫu thuật giải u xơ vòm mũi họng Hầu hết bệnh nhân u xơ vòm bệnh viện Chợ Rẫy chụp DSA làm tắc mạch trước mổ Hình ảnh cho thấy rõ nguồn ni u đa số từ động mạch Hàm có nhánh nhỏ khác trực tiếp từ động mạch cảnh động mạch cảnh bên, trường hợp có nhánh ni từ hệ cảnh đối bên Đa số nhánh mạch nuôi phụ nhánh nhỏ mổ không gây ảnh hưởng chảy máu nhiều, nhiên ghi nhận có trường hợp u nuôi từ nhánh động mạch đoạn trước chia nhánh động mạch mắt, chúng tơi bắt buộc phải làm tắc u lớn có liên quan đến mắt làm cho bệnh nhân mù bên Chất dùng để làm tắc mạch chất sinh học hấp thu (spongel, gelfoam), gần bệnh viện Chợ Rẫy thường sử dụng keo sinh học kết tốt chưa có trường hợp tai biến xảy Lượng máu mổ nói cảm nhận có giảm so với trường hợp khơng làm tắc mạch, nhiên theo chúng tơi khó để nói xác tiết kiệm hay giảm chảy máu cho trường hợp cụ thể có trường hợp u giai đoạn IIIa,b mà trường hợp không cần truyền máu, hay ngược lại có ca u giai đoạn IIa,b sau làm tắc mạch phẫu thuật lấy u chảy máu nhiều cần phải truyền máu Trên thực tế cho thấy trường hợp u giai đoạn cao có xu hướng máu nhiều mổ, đặc biệt trường hợp phải phẫu thuật lại Chụp DSA có giá trị để phân biệt trường hợp u xơ tái phát mô sẹo sau mổ Biến chứng Những biến chứng mắt bệnh nhân có bệnh nhân mù mắt trước mổ, bệnh nhân mù bên Sau mổ bệnh nhân bị sụp mi mắt bên, bệnh nhân có sưng nề kết mạc sau mổ triệu chứng ổn định trươc xuất viện Không bệnh nhân hẹp hốc mũi sau mổ lỗ mở khí quản ổn định sau rút canula KẾT LUẬN U xơ vòm mũi họng coi dạng u gặp, đặc điểm riêng u thường lan rộng ngồi vùng vòm mũi họng gây nên triệu chứng đặc biệt dễ dàng nhận hay gợi ý xảy bệnh nhân giới nam, tuổi thiếu niên với triệu chứng nghẹt mũi, chảy máu mũi, ù tai v.v Hình ảnh học cho phép đánh giá xác giai đoạn, mức độ xâm lấn rộng vào mô xung quanh u mức độ phá hủy xương có liên quan vùng sọ hay xoang hang Điều trị phẫu thuật phương pháp chủ yếu, xạ trị dành cho trường hợp phẫu thuật Đường phẫu thuật qua rãnh lợi môi hay đường “lột găng” chúng tơi thấy áp dụng cho đa số trường hợp đường mổ rộng xun qua hố thái dương đơi sử dụng có định Mặc dù có kỹ thuật áp dụng tỷ lệ tái phát sau mổ ghi nhận khoảng 20%, số nhóm nghiên cứu chúng tơi chưa thấy tái phát tổng số chung mổ u xơ tỷ lệ tái phát 15% Như vậy, điều nhắc nhở cuối bệnh nhân nam tuổi trưởng thành có dấu hiệu nghẹt mũi, chảy máu mũi cần sớm khám bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng TÀI LIỆU THAM KHẢO el Messaoudi A Le fibrome nasopharyngien Notre experience a travers 12 cas Revue de Laryngologie Otologie Rhinologie 1991 Vol 112 N5: 433-5 Jamal MN Imaging and management of angiofibroma Eur Arch Otolarynol 1994; 251: 241-5 Radkowsky D Angiofibroma: Changes in staging and treatment Arch Otolaryngol Head and neck Surg, Feb 1996: p122-129 Tran Ba Huy P, Nottet IB, George B.: Chirurgie du fibrome nasopharyngé EMC 1994: 1-8 ... IA: U giới hạn hốc mũi / khu trú vòm mũi họng Sau lấy u, kiểm tra hố mổ cầm m u kỹ sau đặt spongel merocele cầm m u vùng sọ, nhét mèche rút sau 5-8 ngày IB: U liên quan đến mũi sau và/ vòm mũi họng. .. hay xoang hang Đi u trị ph u thuật phương pháp chủ y u, xạ trị dành cho trường hợp ph u thuật Đường ph u thuật qua rãnh lợi môi hay đường “lột găng” chúng tơi thấy áp dụng cho đa số trường hợp... học tập với mắt DSA đánh giá số lượng m u Tiến kỹ thuật chụp mạch m u năm gần đóng góp vai trò tích cực ph u thuật giải u xơ vòm mũi họng H u hết bệnh nhân u xơ vòm bệnh viện Chợ Rẫy chụp DSA