MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ RÒ TÁ TRÀNGSAU MỔ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG docx

MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ RÒ TÁ TRÀNG SAU MỔ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên và tại bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp và số liệu: Là nghiên cứu hồi cứu mô tả và phân tích trên 28 trường hợp rò tá tràng trong tổng số 62 trường hợp chấn thương và vết thương tá tràng trong thời gian 3 năm (tháng 1/2005 tới tháng 12/2007). Kết quả: Rò tá tràng gặp ở 28 ca sau mổ lần đầu, trong đó 22/32 (69%) ca từ các bệnh viện tỉnh chuyển lên và 6 /30 ca (20%) tại bệnh viện Chợ Rẫy. Cung lượng rò < 200ml: 9 ca, 200-500 ml: 3 ca, >500 ml: 16 ca. Bỏ sót tổn thương tá tràng sau mổ lần đầu gặp ở 8 ca bệnh nhân từ bệnh viện tỉnh chuyển lên. Điều trị nội khoa thành công ở 12(43%) trường hợp. 16 trường hợp (57%) phải phẫu thuật lại lần hai, 3 trường hợp mổ 3 lần và 3 ca mổ 4 lần. Không có trường hợp nào tử vong. Kết luận: Rò tá tràng vẫn còn là biến chứng thường gặp nặng nề, khó khăn trong điều trị và gây nhiều tốn kém sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng. Điều trị nội khoa bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua đường tiêu hoá nếu có đặt ống nuôi ăn hỗng tràng với phương pháp tái truyền tươi lại ngay dịch rò tiêu hóa trong ngày qua ống Jejunostomy có tỉ lệ thành công cao. Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố như: thời điểm rò tiêu hóa sớm hay muộn, cung lượng rò cao hay thấp, tình trạng tại chỗ và dinh dưỡng toàn thân chấp nhận được. Phẫu thuật nối Roux en Y tá hỗng tràng cho kết quả tốt. Mở hỗng tràng nuôi ăn là bắt buộc khi đã mổ từ lần thứ hai trở đi. Không nên nối vị tràng mà không loại trừ môn vị. Trong trường hợp bệnh nhân quá suy kiệt, không có jejunostomy không nên phẫu thuật khâu nối nhiều miệng nối, chỉ nên làm phẫu thuật tối thiểu để cứu sống bệnh nhân như mở hỗng tràng nuôi ăn. SUMMARY EXPERIENCES IN MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE DUODENAL FISTULA IN BLUNT AND PENETRATING INJURIES: 50 CASES. Nguyen Minh Hai, Tran Phung Dung Tien, Do Trong Khanh, Dinh Van Tuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 55 – 61 Background: The aimed of study: to evaluate the results of management postoperative duodenal fistula in blunt and penetrating injuries ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương tá tràng ngày càng gặp nhiều cùng với sự bùng nổ của giao thông và sự phát triển của xã hội công nghiệp (1,2,3) . Việc xử trí ở các bệnh viện tỉnh còn gặp nhiều khó khăn và tỉ lệ biến chứng sau mổ còn cao (40-50%) (1,2,3,6) . Rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng là biến chứng nặng nề, đáng sợ thường gặp. Vấn đề điều trị rò tá tràng có nhiều khó khăn và tốn kém. Lựa chọn phương pháp nào điều trị còn nhiều bàn luận trên Y văn. Mục đích của công trình nghiên cứu này là đánh giá kết quả điều trị rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên và tại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm tìm ra phương pháp điều trị thích hợp. TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian 3 năm từ tháng 1/2005 tới tháng 12/2007: 62 hồ sơ bệnh án vỡ tá tràng được phân tích và đánh giá đối chiếu với kết quả điều trị. Rò tiêu hóa gặp ở 28 ca sau mổ lần đầu. Trong đó 23 ca từ các bệnh viện tỉnh chuyển lên như: Lâm Đồng, Tây Ninh, Daklak, Tiền Giang, Đồng Nai, Quảng Nam, Đà Nẵng…và 5 ca sau mổ lần đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy. Là nghiên cứu tiền cứu, phân tích và mô tả nên các số liệu được nghi nhận như: các phương pháp đã phẫu thuật lần đầu; thời gian mổ lại lần hai, lần ba; cung lượng rò; điều trị nội khoa hay phẫu thuật; thời gian nằm viện… Tình trạng rò tiêu hóa được đánh giá trên lâm sàng dựa vào lượng dịch qua dẫn lưu, tình trạng tại chỗ và toàn thân của bệnh nhân. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Vị trí tổn thương Dạ dày + D1: 1 ca D II: 14 ca DIII: 13 ca Tổn thương ngoài tá tràng kèm theo: 1 ca dập tụy, 1 ca vỡ gan, 2 ca vỡ ruột non. Các phương pháp mổ lần đầu Bảng 1: các phương pháp phẫu thuật lần đầu: Phương pháp ph ẫu thuật lần đầu S ố ca B ệnh viện tỉnh B ệnh vi ện Chợ Rẫy* S ố ca đi ều trị nội khoa S ố ca mổ lại Khâu tá 8 6 2 5 3 Phương pháp ph ẫu thuật lần đầu S ố ca B ệnh viện tỉnh B ệnh vi ện Chợ Rẫy* S ố ca đi ều trị nội khoa S ố ca mổ lại tràng + phương pháp 2 ống** Khâu tá tràng + phư ơng pháp 3 ống*** 3 3 1 2 Nối tá- hỗng tr àng Roux en Y + nối vị tràng 1 1 1 Nối tá- hỗng tr àng Roux en Y + Jejunostomy 2 1 1 2 Phương pháp ph ẫu thuật lần đầu S ố ca B ệnh viện tỉnh B ệnh vi ện Chợ Rẫy* S ố ca đi ều trị nội khoa S ố ca mổ lại Khâu tá tràng đơn thuần 7 7 2 5 Khâu tá tràng + n ối vị tràng 3 3 1 2 Khâu c ột tạm hai đầu v ỡ chuyển BVCR 1 1 mổ N ố i Roux en Y 1 Khâu gan vỡ 1 1 1 Phương pháp ph ẫu thuật lần đầu S ố ca B ệnh viện tỉnh B ệnh vi ện Chợ Rẫy* S ố ca đi ều trị nội khoa S ố ca mổ lại Khâu ruột non vỡ 2 2 2 Tổng số 28 24 4 12(43%) 16(57%) (*số ca rò tá tràng mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy điều trị nội khoa thành công, không có trường hợp nào phải mổ lại ** phương pháp 2 ống: ống mở dạ dày ra da và ống mở hỗng tràng nuôi ăn *** phương pháp 3 ống: như phương pháp 2 ống + thêm 1 ống đưa ngược từ đoạn đầu hỗng tràng ngược lên tá tràng D2-D3) số ca mổ nối tá tràng Roux en Y nói chung là 4 ca có rò nhưng không phải mổ lại. 2/3 các trường hợp khâu tá tràng + phương pháp 3 ống phải mổ lại. 5/7 các trường hợp khâu tá tràng đơn thuần phải mổ lại lần 2 do rò 2/3 các trường hợp khâu tá tràng + nối vị tràng phải mổ lại Bảng 2: Thời gian mổ lần thứ 2 tại bệnh viện Chợ Rẫy: Thời gian mổ số ca % < 24 h 3 10,7 > 24 h 25 89,3 3 trường hợp mổ trước 24 h do dịch tiêu hóa chảy qua ống dẫn lưu ổ bụng ngay sau mổ lần đầu nghĩ tới bỏ sót tổn thương được chỉ định mổ ngay. Bỏ sót tổn thương 8 trường hợp vỡ tá tràng không phát hiện được khi mổ lần đầu. Trong đó có 2 trường hợp chỉ khâu tổn thương ở phía trước và sót tổn thương mặt sau tá tràng. 2 trường hợp chỉ khâu gan vỡ, 2 trường hợp chỉ khâu chỗ vỡ ruột non. 1 ca thám sát nhưng không thấy tổn thương tá tràng. Đặc biệt có 1 ca chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa và chỉ định mổ cắt ruột thừa nội soi do không khai thác kỹ tiền sử chấn thương của bệnh nhân trước đó. Trong số 32 ca đã mổ lần đầu tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên, 22/32 trường hợp có rò tiêu hóa. Bảng 3: Cung lượng rò Cung lượng r ò (ml /24h) số ca % <200ml 9 32 200-500ml 3 10,7 > 500ml 16 57 28 100% Lượng dịch rò cao nhất: 2500 ml/ 24h Bảng 4: các phương pháp điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp điều trị s ố ca % M ổ ở BV Tỉnh BV CHợ Rẫy Nội 12 43 6 6 khoa phẫu thuật 16 57 16 0 + Ph ẫu thuật 2 lần 10 62 3 + Ph ẫu thuật 3 lần 3 19 + ph ẫu thuật 4 lần 3 19 + 6/30 (20%) trường hợp rò tiêu hóa sau mổ lần đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy được điều trị nội khoa không phải can thiệp phẫu thuật lần 2. + 16/28 (57%) các trường hợp rò tiêu hóa mổ tại bệnh viện tỉnh phải can thiệp phẫu thuật lại tại bênh viện Chợ Rẫy. Có 3 ca (19%) phải mổ 3 lần và 3 ca (19%) mổ 4 lần. Bảng 5: Xử trí tổn thương phối hợp kèm theo [...]... đại tràng phải + hậu môn 1 nhân tạo * Cắt ruột thừa nội soi do chẩn đoán nhầm Bảng 6: Phương pháp phẫu thuật điều trị rò tá tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy số Phương số pháp phẫu số ca rò ca ca mổ lại thuật sau mổ Khâu chỗ vỡ 4 + số Phương số pháp phẫu số ca rò ca ca mổ lại thuật sau mổ phương pháp 2 ống Nối tá tràng hỗng 1 1 6 2 Roux-en Y Nối D 2tràng hỗng 1(lần Roux-en Y+ 3) mở hỗng tràng nuôi ăn Nối D 3tràng. .. loạn.Chỉ định mổ sẽ thành công nếu dinh dưỡng của bệnh nhân đảm bảo ở mức chấp nhận như trên KẾT LUẬN Rò tá tràng vẫn còn là biến chứng thường gặp nặng nề, khó khăn trong điều trị và gây nhiều tốn kém sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng Điều trị nội khoa bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua đường tiêu hoá nếu có đặt ống nuôi ăn hỗng tràng với phương pháp tái truyền tươi lại ngay dịch rò tiêu... hóa tốt Điều trị nội khoa và chăm sóc rò tá tràng Trong nghiên cứu này cho thấy 12/28 (43%) trường hợp rò tá tràng điều trị nội khoa có kết quả tốt, không phải mổ lại Tuy nhiên như phân tích ở trên, điều trị nội khoa có kết quả tốt phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp phẫu thuật ban đầu Chúng tôi chủ trương điều trị nội khoa cho tất cả các trường hợp rò tiêu hóa không có viêm phúc mạc Điều trị nội khoa... hay nối vị tràng loại trừ môn vị cho kết quả tôt ở 11 ca Một số bệnh án đặc biệt Bệnh án số 1: Bệnh nhân Nguyễn Thế H, 17 tuổi + mổ lần 1: mổ tại bệnh viện Bà Rịa - Vũng Tàu vì vỡ tá tràng D2-3 ngày 8/1/2007, được khâu chỗ vỡ tá tràng D2-3 và dẫn lưu tá tràng và đặt ống nuôi ăn hỗng tràng Chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 9/1/2007 với tình trạng rò tiêu hóa: 400-500 ml/24h Bệnh nhân được điều trị nội khoa... Quảng Nam vào tháng 11/2006 do vỡ tá tràng D3 Mổ lần 2 sau 2 tháng (1/2007) tại bệnh viện Đà Nẵng: Nối vị tràng và khâu lại chỗ vỡ tá tràng D3 bị rò sau lần mổ đầu Sau mổ vẫn có tình trạng rò dịch tiêu hóa qua lỗ dẫn lưu ở hạ sườn phải và chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 25/9/2007(sau 8 tháng điều trị) Tình trạng bệnh nhân nhập viện: suy kiệt, cung lượng rò khoảng 500ml/24h Bệnh nhân được điều trị: sandostatin,... dịch tá tràng, dịch tụy Chỉ định phẫu thuật và thời gian phẫu thuật rò tá tràng Chỉ định phẫu thuật khi có rò tiêu hóa là một quyết định khó khăn Một số tác giả cho rằng thời điểm phẫu thuật nên sau 3 tuần điều trị nội khoa thất bại Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố như: thời điểm rò tiêu hóa sớm hay muộn, cung lượng rò cao hay thấp, tình trạng tại chỗ và dinh dưỡng toàn thân Ở các nước kinh. .. nối vị Y+ tràng 4 2 số Phương số pháp phẫu số ca rò ca ca mổ lại thuật sau mổ Roux-en Y, khâu loại trừ môn vị Mở tràng hỗng 1 nuôi ăn * Tổng số 16 có 1 ca rò tá tràng tại bệnh viện tỉnh kéo dài 333 ngày trong tình trạng suy kiệt chỉ phẫu thuật tối thiểu là mở hỗng tràng nuôi ăn Bệnh nhân ổn định, hết rò và xuất viện Phương pháp phẫu thuật lại cho những trường hợp phức tạp là nối tá- hỗng tràng kiểu... sandostatin, hút qua dẫn lưu + Mổ lần 2: ngày 22/1/07: sau 14 ngày điều trị rò tiêu hóa không giảm Phương pháp mổ: cắt D3, nối D2-hỗng tràng kiểu Roux-en Y và mở hỗng tràng nuôi ăn + Mổ lần 3: ngày 9/3/07(sau mổ lần hai 47 ngày) vì tình trạng rò tiêu hóa vẫn kéo dài, bệnh nhân sốt, suy kiệt nguy cơ tử vong Lượng dịch rò được truyền lại vào ống nuôi ăn: 800-900ml/24 h Gia đình tha thiết xin mổ dù đã giải thích... và chỉ định mổ mở hỗng tràng nuôi ăn qua một đường mổ nhỏ ở hạ sườn trái dưới gây tê tại chỗ Sau mổ hội chẩn với bác sĩ dinh dưỡng và chủ yếu nuôi ăn qua jejunostomy Qua 35 ngày điều trị, lượng dịch rò giảm dần xuống 100ml/24 h rồi còn 30 ml/24h và xuất viện ngày 30/10/2007 Toàn bộ thời gian điều trị từ lần phẫu thuật đầu tiên tới khi ổn định là khoảng gần 360 ngày BÀN LUẬN Nhận xét về tổn thương và. .. xử lý ban đầu: bỏ sót tổn thương tá tràng Vấn đề chẩn đoán vỡ tá tràng thường gặp khó khăn, đặc biệt là vỡ tá tràng mặt sau(Error! found.) Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not Ngay cả khi mổ nếu phẫu thuật viện không có kinh nghiệm cũng dễ bỏ sót tổn thương Trong số 28 ca rò này có 8 ca bỏ sót tổn thương 3 trường hợp mổ lần đầu chuyển lên bệnh . MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ RÒ TÁ TRÀNG SAU MỔ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương tá. chứng sau mổ còn cao (40-50%) (1,2,3,6) . Rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng là biến chứng nặng nề, đáng sợ thường gặp. Vấn đề điều trị rò tá tràng có nhiều khó khăn và tốn. phương pháp nào điều trị còn nhiều bàn luận trên Y văn. Mục đích của công trình nghiên cứu này là đánh giá kết quả điều trị rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng tại các bệnh