Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả sớm của phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) trong điều trị polyp không cuống dạ dày. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐIỀU TRỊ MÔ TÂN SINH DẠ DÀY BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI Lê Quang Nhân*, Nguyễn Thúy Oanh** TÓM TẮT Mở đầu: Ngày cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) xem phương pháp điều trị tổn thương tiền ung thư ung thư dày Mục tiêu: Đánh giá kết sớm phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) điều trị polyp không cuống dày Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Chúng tơi thu thập phân tích số liệu từ 35 trường hợp CNMQNS thời gian từ tháng 8/2007 đến 7/2012 khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Kết quả: Có 10 nam 25 nữ Tuổi trung bình bệnh nhân 45 tuổi Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình tuần Kết chung nhiều hứa hẹn theo dõi năm khơng có polyp tái phát Kết luận: Những kết sớm cho thấy phương pháp CNMQNS hiệu an toàn điều trị polyp khơng cuống dày Từ khóa: Cắt niêm mạc dày Polyp dày, Polyp không cuống SUMMARY GASTRIC POLYPS TREATED BY ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 40 - 43 Background: Endoscopic mucosal resection now is an optional treatment for the premalignant and malignant lesions of the stomach Aims: To determine the initial results of endoscopic mucosal resection (EMR) in treatment of nonpedunculated gastric polyps Methods: A case series study of 35 patients treated by EMR from 8/2007 to 7/2012 in GI endoscopic ward of University Medical Center at HCM city Results: There were 10 males and 25 females with mean age 45.5 Mean healing ulcer after EMR was weeks The overall results were promising and no recurrence of polyp after years follow-up Conclusions: Our study shows that EMR can be used effective and safe in treatment of non-pedunculated gastric polyps Keywords: Endoscopic mucosal resection, gastric polyp, non-pedunculated polyp “sinh thiết mẫu lớn” Đến thập niên 1990, ĐẶT VẤN ĐỀ bác sĩ nội soi người Nhật lần áp dụng Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi thành công phương pháp điều trị ung (CNMQNS) tiến hành từ thập niên 1970, thư thực quản sớm Kể từ CNMQNS lúc đầu phương pháp xem ứng dụng rộng rãi giới điều trị * Khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật, Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM ** Bộ môn Ngoại, ĐHYD TP.HCM, Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS BS Lê Quang Nhân, ĐT: 0908853389, Email: nhan.lq@umc.edu.vn 40 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 sang thương tiền ung thư sang thương tân sinh niêm mạc ống tiêu hóa Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết sớm phương pháp CNMQNS điều trị polyp không cuống dày Mục tiêu cụ thể Đánh giá biến chứng sớm sau CNMQNS (chảy máu, thủng gây viêm phúc mạc ); Đánh giá tái phát polyp chỗ năm ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân 15 tuổi chẩn đốn polyp khơng cuống dày có định CNMQNS Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu Bệnh nhân 15 tuổi Bệnh nhân có polyp khơng cuống, có kết giải phẫu bệnh polyp tuyến ống có khơng có nghịch sản bướu nhung mao kích thước nhỏ cm Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân nhỏ 15 tuổi lớn 70 tuổi, không hợp tác Nghiên cứu Y học sang thương Chích vào niêm khoảng 20 – 200 ml dung dịch nước muối sinh lý 2,5 mg xanh méthylen giúp tránh thủng thành dày tiến hành CNMQNS, biến chứng cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu(15,17) Quan sát thấy phần niêm mạc có sang thương phồng to lên sang thương di động lên cao niêm mạc bình thường xung quanh nghĩa sang thương khu trú niêm mạc, cắt qua nội soi ống mềm an tồn Nếu phần niêm mạc khơng di động cao niêm mạc bình thường xung quanh, có nghĩa sang thương xâm lấn sâu lớp niêm loại khỏi lô nghiên cứu Dùng dụng cụ cap snare cắt khoanh niêm mạc có sang thương dùng dây thun thắt tạo giả polyp cắt snare Sau cắt lấy phần niêm mạc khỏi dày, kiểm tra đáy mặt cắt lại: màu xanh, mặt cắt an tồn, chưa thủng thành dày Nếu mặt cắt có chỗ xanh chỗ trắng, nguy cắt qua lớp niêm, cần theo dõi sát hàng ngày tình trạng thủng dày Sau sang thương lấy cố định dung dịch formol 10% gởi phòng giải phẫu bệnh Đại học Y Dược TP.HCM khảo sát lát cắt cách mm Ngày thứ ngày thứ hai sau cắt niêm mạc, bệnh nhân ăn cháo súp, uống thuốc chống tiết dịch vị Sau ăn thức ăn đặc kèm uống thuốc chống tiết dịch vị có tính axít liên tục ổ loét lành sẹo chỗ cắt niêm mạc Bệnh nhân có bệnh mạn tính: tiểu đường khơng điều trị điều trị chưa ổn định, lớn tuổi suy kiệt, di chứng tai biến mạch máu não, xơ gan có rối loạn đông máu suy tim, viêm gan cấp… Theo dõi bệnh nhân tái khám: Đánh giá tái phát chỗ năm: tuần, tháng 24 tháng Bệnh nhân tái khám khảo sát: nội soi thực quản dày tá tràng, siêu âm bụng tổng quát Polyp lớn cm, bướu nhung mao lớn cm Nếu có polyp tái phát chỗ, tiếp tục cắt polyp qua nội soi Ung thư dày Cách tiến hành Trong nội soi, sang thương định vị giới hạn cách bơm chất màu xanh méthylen lên bề mặt niêm mạc vùng có sang thương Dùng đầu snare đánh dấu giới hạn Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 8/2007 đến 7/2012 khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM thực PPCNMQNSOM cho 10 bệnh nhân nam 25 nữ Tuổi trung bình bệnh nhân: 45,5 ± 11,5 tuổi 41 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Sang thương Đặc điểm đại thể sang thương: Kích thước trung bình: 9,5 ± 2,4 mm Vị trí sang thương: Phình vị: trường hợp Thân vị: trường hợp Hang vị: 28 trường hợp Ống môn vị: trường hợp Trong sang thương: Phía bờ cong lớn: 19 trường hợp Phía bờ cong nhỏ: trường hợp Vách trước thành dày: trường hợp Vách sau thành dày: trường hợp Thời gian thực trung bình: 15,3 ± 13,2 phút Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình: 4,9 ± 1,7 tuần Các bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton sucralfate với liều Khơng có trường hợp bị biến chứng (chảy máu, thủng) polyp tái phát BÀN LUẬN Theo Yamao T(24) Ye B.D(25), chích niêm an toàn với nước muối sinh lý, glyceol, hyaluronic acid, dung dịch chứa fibrinogen Nhiều tác giả khác(1,3,8,12,21,23) đề cập đến an toàn phương pháp cắt niêm mạc phụ thuộc vào việc chích niêm mạc, dung dịch chích niêm mạc có tác dụng giống lớp đệm bảo vệ lớp bên khơng bị tổn thương q trình cắt đốt dòng điện đơn cực Trong nghiên cứu, bệnh nhân chích niêm với nước muối sinh lý, nhược điểm dùng dung dịch đặc tính dễ bị hấp thu nhanh, thời gian thực kỹ thuật lâu cần phải chích thêm niêm Trong nhuộm màu, Indigo carmine thường dùng tính khơng hấp thu niêm mạc ống tiêu hóa Xanh méthylen dùng đặc tính dễ hấp thu niêm mạc ống 42 tiêu hóa Cả hai dung dịch đánh giá an toàn sử dụng Kakushima(12) nhận thấy niêm mạc cắt bóc tách niêm có kích thước trung bình 34,7 mm lành sẹo vòng tuần, suốt tuần bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton sucralfate Trong nghiên cứu, ổ lt có kích thước trung bình 9,5 mm cần khoảng tuần để lành sẹo, khác biệt kích thước sang thương, kích thước ổ loét kỹ thuật Nếu sang thương nhỏ ổ loét nhỏ nông sau thực phương pháp CNMQNSOM, ổ loét lành sẹo nhanh Ngược lại sang thương to ổ loét to sâu sau thực phương pháp cắt bóc tách niêm, ổ loét lành sẹo lâu Kakushima(12) thống kê bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton sucralfate giúp cho ổ loét lành sẹo nhanh khơng biến chứng vòng tuần sau thực phương pháp cắt bóc tách niêm Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân uống giống q trình theo dõi chúng tơi nhận thấy diễn tiến ổ lt lành nhanh, khơng có biến chứng chảy máu thủng Các tác giả nước áp dụng siêu âm qua nội soi đánh giá giải phẫu bệnh sau cắt u niêm mạc để đánh giá xâm lấn tế bào ung thư vào lớp niêm, lớp tiên lượng có di hạch(2) Trong nghiên cứu, có trường hợp u niêm mạc dày có kết sinh thiết nghịch sản nhẹ, cắt u niêm mạc dụng cụ cap kết sinh thiết ung thư niêm mạc dày Khi tái khám sau tuần, bệnh nhân cho định CT scan, kết CT dầy nhẹ vách bờ cong nhỏ, khơng hạch quanh dày Hiện MRI cho hình ảnh rõ CT đánh giá hạch di quanh dày khảo sát ổ bụng với nhiều lát cắt theo mong muốn Gotoda(9) ghi nhận có biến chứng sau cắt niêm mạc qua nội soi đau, chảy máu, thủng Trong đau thường mức độ nhẹ hết sau bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 proton sucralfate Chảy máu biến chứng thường gặp với tần suất 8%, cầm máu kẹp clip đốt kềm sinh thiết Thủng ống tiêu hóa biến chứng gặp cắt niêm mạc qua nội soi, có biến chứng xảy lổ thủng nhỏ, khâu lổ thủng kẹp nhiều clip(9) Trong nghiên cứu, nhận thấy kỹ thuật dùng dây thun thắt tạo giả polyp dễ dàng thực nhanh so với kỹ thuật dùng dụng cụ cap hút cắt niêm mạc, kỹ thuật dùng dây thun dùng để cắt u niêm mạc polyp nhỏ cm, kỹ thuật dùng cap cắt sang thương từ đến cm Hiện tác giả nước áp dụng phương pháp cắt bóc tách niêm (endoscopic submucosal dissection) dụng cụ đặc biệt có đầu cách điện đắt tiền để cắt ung thư sớm niêm mạc dày đại trực tràng có kích thước lớn cm, kỹ thuật khó với nhiều nguy chảy máu thủng 11 KẾT LUẬN 10 12 13 14 15 16 17 18 Những kết sớm cho thấy phương pháp CNMQNS hiệu an toàn điều trị polyp không cuống dày 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO 20 Abe N, Mori T, Takeuchi H, et al (2005) Laproscopic lymph node dissection after endoscopic submucosal dissection: a novel and minimally invasive approach to treating early-stage gastric cancer Am J Surg 190: 496 – 503 Cantor M.J, Davila R.E, Faigel D.O (2006) Yield of tissue sampling for subepithelial lesions evaluated by EUS: a comparison between forceps biopsies and endoscopic submucosal resection Gastrointest Endosc 64: 29 –34 Choi I.J, Kim C.G, Chang H.J, et al (2005) The learning curve for EMR with circumferential mucosal incision in treating intramucosal gastric neoplasm Gastrointest Endosc 62: 860 – 65 Conio M, Cameron A.J, Chak A, et al (2005) Endoscopic treatment of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s oesophagus Lancet Oncol 6: 311 – 21 Conio M, Ponchon T, Blanchi S, et al (2006) Endoscopic Mucosal Resection Am J Gastroenterol 101: 653 – 63 Ell C, May A, Pech O, et al (2007) Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s cancer) Gastrointest Endosc 65: – Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al (2005) Gastrointest Endosc 2005) 62: 933 – 42 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 21 22 23 24 25 Nghiên cứu Y học Fujishiro M, Yahagi N, Yahagi N, et al (2006) Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors: endoscopic submucosal dissection with a mixture of highmolecular-weigh hyaluronic acid, glycerin, and sugar Gastrointest Endosc 63: 243 – 49 Gotoda T (2006) Endoscopic resection of early gastric cancer: the Japanese perspective Curr Opin Gastroenterol 22: 561 – 69 Ikeda K, Raven AF, Mosse A, et al (2005) Endoscopic fullthickness resection with sutured closure in a porcine model Gastrointest Endosc 62: 122 – 29 Japanese Gastric Cancer Association (1998) Japanese Classification od Gastric Carcinoma 2nd English edition Gastric Cancer 1: 10 – 24 Kakushima N, Yahagi N, Fujishiro M, et al (2004) The healing process of gastric artificial ulcers after endoscopic submucosal dissection Digestive Endosc 16: 327 – 31 Monkewich GJ, Haber GJ (2005) Novel endoscopic therapies for gastrointestinal malignancies: endoscopic mucosal resection and endoscopic ablation Med Clin N Am 89: 159 - 86 Jameel JKA, Pillinger SH, Moncur P, et al (2006) Endoscopic mucosal resection (EMR) in the management of large colo-rectal polyps Colorectal Dis 8, 497 – 500 Rajan E, Gostout C.J, Feitoza A.B, et al (2004) Widespread EMR: a new technique for removal of large areas of mucosa Gastrointest Endosc 60: 623 – 27 Raju GS, Ahmed I, Brining D, et al (2006) Endoluminal closure of large perforations of colon with clips in a porcine model (with video) Gastrointest Endosc 64: 640 – 46 Reshamwala PA, Darwin PE (2006) Endoscopic management of early gastric cancer Curr Opin Gastroenterol 22: 541 – 45 Saito Y, Emura F, Matsuda T, et al (2005) A new sinker-assissted endoscopic submucosal dissection for colorectal cancer Gastrointest Endosc 62: 297 – 301 Sumiyama K, Gostout C.J, Rajan E, et al (2007) Endoscopic fullthickness closure of large gastric perforations by use of tissue anchors Gastrointest Endosc 65: 134 – 139 Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H, et al (2004) Usefulness of EMR with an oblique aspiration mucosectomy device compared with strip biopsy in patients with superficial esophageal cancer Gastrointest Endosc 59: 558 – 563 Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, et al (2006) Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polípectomy: polyp-related factors and patient-related factors Gastrointestinal endoscopy 64: 73 – 78 Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S, et al (2006) Clinical outcomes of EMR for gastric tumors: historical pilot evaluation between endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal resection Gastrointest Endosc 63: 776 – 782 Yamamoto H (2005) Endoscopic therapy of early gastric cancer Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 19 (6): 909 – 26 Yamao T, Shirao K, Ono H, et al (1996) Risk factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric carcinoma Cancer 77: 602-6 Ye BD, Cheon JH, Choi KD, et al (2006) Omeprazole may be superior to famotidine in the management of iatrogenic ulcer after endoscopic mucosal resection: a prospective randomized controlled trial Aliment Pharmacol Ther 24: 837 – 43 43 ... phần niêm mạc có sang thương phồng to lên sang thương di động lên cao niêm mạc bình thường xung quanh nghĩa sang thương khu trú niêm mạc, cắt qua nội soi ống mềm an toàn Nếu phần niêm mạc khơng... polyp cắt snare Sau cắt lấy phần niêm mạc khỏi dày, kiểm tra đáy mặt cắt lại: màu xanh, mặt cắt an tồn, chưa thủng thành dày Nếu mặt cắt có chỗ xanh chỗ trắng, nguy cắt qua lớp niêm, cần theo dõi... âm qua nội soi đánh giá giải phẫu bệnh sau cắt u niêm mạc để đánh giá xâm lấn tế bào ung thư vào lớp niêm, lớp tiên lượng có di hạch(2) Trong nghiên cứu, có trường hợp u niêm mạc dày có kết sinh