Mục tiêu nhằm đánh giá kết quả ban đầu tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ) từ xa bằng chương trình CARA. Nghiên cứu thực hiện trên 358 mắt chọn ngẫu nhiên từ các bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) đến khám tại bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM từ tháng 10/2010 đến tháng 04/2011.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU TẦM SOÁT BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ XA BẰNG CHƯƠNG TRÌNH CARA Trần Anh Tuấn, Phan Thị Anh Thư, Lê Thị Nguyệt TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết ban đầu tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ) từ xa chương trình CARA Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực 358 mắt chọn ngẫu nhiên từ bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) đến khám bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM từ tháng 10/2010 đến tháng 04/2011 Kết quả: Độ phù hợp kết ghi nhận từ chương trình CARA khám lâm sàng Khi tầm soát chương trình CARA BVMĐTĐ phát với diện tích đường cong ROC 0,5821 bệnh hồng điểm ĐTĐ phát với diện tích đường cong ROC 0,5985 Độ nhạy chương trình CARA 77,8% độ chuyên 38,6% tầm soát BVMĐTĐ Kết luận: CARA chương trình dễ sử dụng, lâm sàng cho thấy có khả quản lý tốt bệnh nhân ĐTĐ giảm chi phí chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tuy nhiên cần thực thêm nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu chương trình sau hình màu chụp đáy mắt CARA phân tích đọc kết luận bác sĩ nhãn khoa qua mạng Từ khóa: Bệnh lý võng mạc đái tháo đường, CARA (Computer Assisted Retinal Analysis) ABSTRACT CLINICAL EVALUATION OF DIABETIC RETINOPATHY SCREENING FROM A DISTANCE BY CARA PROGRAM Tran Anh Tuan, Phan Thi Anh Thu, Le Thi Nguyet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 302 - 307 Purpose: Clinical evaluation of diabetic retinopathy screening from a distance by CARA (Computer Assisted Retinal Analysis) program Method: This cross sectional study included 358 patients selected randomly from the diabetics attending Ho Chi Minh City University Medical Center from October 2010 to April 2011 Results: Agreement was poor Diabetic retinopathies were detected with an AUC of 0.5821 and diabetic maculopathies were detected with an AUC of 0.5985 by CARA program The sensitivity of CARA program was 77.8% and the the specificity was 38.6% in diabetic retinopathy screening Conclusions: CARA is an easy-to-use and clinically proven program that enable better management of diabetic patients and decreases the cost in the public healthcare sector However more studies need to be done to evaluate the clinical effect of this program after the colored fundus images analyzed by CARA were interpreted by an ophthalmologist with telemedicine Key words: Diabetic retinopathy, CARA (Computed Assisted Retinal Analysis) Đại Học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: BS Phan Thị Anh Thư 302 ĐT: 0908611604 Email: dr.phananhthu@gmail.com Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ bệnh ĐTĐ giới 2,8% (171 triệu người) năm 2000 dự đoán tăng lên 4,4% (366 triệu người) vào năm 2030(9) Tỉ lệ bệnh ĐTĐ nước ta có chiều hướng gia tăng nhanh, từ 0,96% (1992) đến 4,6% (2001), riêng TP.HCM, tỉ lệ tăng từ 2,5% (1992) lên 4,75% (2003)(6) BVMĐTĐ biến chứng võng mạc bệnh ĐTĐ, nguyên nhân gây mù lòa nước phát triển phát triển(4) Nguyên nhân chủ yếu BVMĐTĐ chẩn đoán điều trị muộn(4) Việc tầm soát điều trị sớm làm chậm diễn tiến bệnh ngăn chặn biến chứng mù lòa(8) Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ chưa thực quan tâm đến biến chứng mắt, 50% bệnh nhân ĐTĐ không khám mắt(6) Một số nghiên cứu cho thấy biến đổi võng mạc xuất sớm 15 – 30% bệnh nhân ĐTĐ sau năm(6) Tỉ lệ tăng lên 40 – 50% sau 10 năm, sau 20 năm 90% bệnh nhân bị ĐTĐ có bất thường võng mạc(5) Do phát sớm BVMĐTĐ vấn đề cần thiết Chương trình CARA (Computer Assisted Retinal Analysis) phân tích hình ảnh võng mạc máy vi tính nhằm giúp tầm sốt BVMĐTĐ cộng đồng chuyển đến bác sĩ nhãn khoa can thiệp kịp thời Chương trình chưa ứng dụng Việt Nam, cần có nghiên cứu đánh giá trước phổ biến rộng rãi Tìm kiếm tài liệu giới, chưa có nghiên cứu chương trình CARA cơng bố Do chúng tơi chọn đề tài cho nghiên cứu nhằm đánh giá kết ban đầu tầm soát BVMĐTĐ từ xa chương trình CARA ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng Các bệnh nhân ĐTĐ đến khám Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM từ tháng 10/2010 đến tháng 4/2011 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân 18 tuổi chẩn đoán Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Nghiên cứu Y học mắc bệnh ĐTĐ bác sĩ nội tiết chưa khám sàng lọc BVMĐTĐ trước Bệnh nhân hợp tác: ngồi ghế tư tốt cho chụp hình, định thị theo vật tiêu máy bên máy theo hướng dẫn người chụp hình Tiêu chuẩn loại trừ Có bệnh mắt khác ảnh hưởng đường tia sáng vào mắt Mộng thịt độ – Giác mạc: sẹo, đục, phù … Đục thể thủy tinh độ – Bệnh lý dịch kính: đục, xuất huyết nặng… Đã điều trị laser quang đơng hay phẫu thuật dịch kính Cỡ mẫu 358 mắt Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang mô tả Biến số Bệnh lý võng mạc ĐTĐ: Áp dụng phân loại bệnh theo ETDRS cho khám lâm sàng đánh giá hình chụp Vi phình mạch: Chấm tròn đỏ, bờ rõ, ≤ 125µm, xấp xỉ đường kính tĩnh mạch bờ gai thị Xuất huyết võng mạc: chấm (chấm đỏ, bờ rõ, kích thước ≥ 125µm), vết, lửa Xuất tiết: cứng (lắng đọng lipoprotein, màu trắng vàng, lóng lánh, thường dạng vết, đám, vòng), mềm (ổ nhồi máu, có dạng đốm trắng nùi bơng) Bệnh hoàng điểm ĐTĐ: Xuất tiết cứng hoàng điểm: xuất tiết cứng đường kính 500µm trung tâm hoàng điểm Phù hoàng điểm: Võng mạc hoàng điểm dày lần đường kính tĩnh mạch lớn bờ đĩa thị Phù hồng điểm có ý nghĩa lâm sàng: Khi có dấu chứng: 303 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Vùng dày võng mạc cách trung tâm hồng điểm ≤ 500 µm Xuất tiết cứng cách trung tâm hồng điểm ≤ 500 µm với dày võng mạc cạnh kề Một vùng dày võng mạc có kích thước ≥ diện tích đĩa thị vùng mà khoảng cách từ đến trung tâm hồng điểm ≤ đường kính đĩa thị Các bước tiến hành Khám đáy mắt sinh hiển vi với kính Volk 90D ghi nhận kết Chụp hình võng mạc: Nhỏ dãn đồng tử Néosynéphrine 10% + Mydriacyl 1% (mỗi loại giọt), giọt cách phút Bệnh nhân chờ 10-15 phút Nghiên cứu thực chụp góc 450 vùng trung tâm hồng điểm Đọc ghi nhận kết Hình 1: Phân tích hình chụp đáy mắt chương trình CARA Phân tích hình chụp đáy mắt chương trình CARA: Chuyển hình vào máy vi tính, gửi qua mạng Internet để hình ảnh phân tích chương trình CARA, ghi nhận kết trả sau phân tích Phân tích thống kê Chương trình Epidata 3.1, Stata 10.0 Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Tính độ phù hợp Kappa (κ) khám lâm sàng chụp hình màu đáy mắt, kết phân tích chương trình CARA chẩn đốn bệnh võng mạc bệnh hoàng điểm ĐTĐ κ ≤ 0,4: Độ phù hợp 0,4< κ < 0,75: Độ phù hợp trung bình 304 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học κ ≥ 0,75: Độ phù hợp tốt KẾT QUẢ Nghiên cứu gồm 184 bệnh nhân có 70 nam (38,04%) 114 nữ (61,96%) Tuổi trung bình 51,49 ± 9,64 năm, nhỏ 24 tuổi lớn 79 tuổi Tổng số mắt nghiên cứu 358 mắt gồm 142 mắt nam (39,66%) 216 mắt nữ (60,34%) Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n = 358) Tần số (%) Hình màu Soi đáy mắt Vi phình mạch 119 (33,24) 119 (33,24) Xuất huyết 63 (17,60) 73 (20,39) Xuất tiết 147 (41,06) 155 (43,30) BVMĐTĐ 115 (32,12) 122 (34,08) Bệnh hoàng điểm 59 (16,48) 85 (23,74) ĐTĐ CARA 237 (66,20) 54 (15,08) 161 (44,97) 240 (67,04) 161 (44,97) Hình 2: Đường cong ROC phương pháp chẩn đoán bệnh võng mạc ĐTĐ Các kết cho thấy trường hợp BVMĐTĐ phát chương trình CARA có số lượng cao so với trường hợp ghi nhận soi đáy mắt Trong trường hợp phát qua hình chụp màu đáy mắt có số lượng thấp có lẽ hình màu khảo sát vùng võng mạc trung tâm có phạm vi nhỏ vùng võng mạc quan sát soi đáy mắt Bảng 2: Độ phù hợp phương pháp (n = 358) Độ phù hợp (%) Kappa P Hình màu Soi đáy mắt CARA Soi đáy mắt Hình màu Và CARA Bệnh võng mạc ĐTĐ Bệnh hoàng điểm ĐTĐ 93,02 0,8424 0,0000 51,96 0,1332 0,0009 52,23 0,1484 0,0002 91,62 0,7413 0,0000 59,78 0,1507 0,0007 58,66 0,1134 0,0034 Từ kết cho thấy độ phù hợp soi đáy mắt phân tích hình ảnh chương trình CARA khơng cao, khoảng 52% tầm sốt bệnh võng mạc ĐTĐ khoảng 60% tầm sốt bệnh hồng điểm ĐTĐ Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Hình 3: Đường cong ROC phương pháp chẩn đốn bệnh hồng điểm ĐTĐ BVMĐTĐ phát với diện tích đường cong ROC 0,5821 bệnh hồng điểm ĐTĐ phát với diện tích đường cong ROC 0,5985 tầm soát chương trình CARA Bảng 3: Độ nhạy độ chuyên phương pháp LR+ LR- 77,87 86,89 60,00 Spec (%) 38,56 96,19 59,71 51,96 22,78 1,49 1,27 0,14 0,67 67,06 99,27 91,54 0,33 Sens (%) Bệnh võng CARA mạc ĐTĐ Hình màu Bệnh CARA hồng điểm ĐTĐ Hình màu Từ kết cho thấy độ nhạy tầm soát BVMĐTĐ phần mềm CARA tương đối cao (78%), độ chuyên thấp (39%) 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 BÀN LUẬN Việt Nam nước phát triển, tỷ lệ bệnh đái tháo đường có xu hướng ngày gia tăng đòi hỏi biện pháp chăm sóc tốt, tồn diện cho bệnh nhân, khám sàng lọc theo dõi biến chứng BVMĐTĐ vấn đề quan trọng Phương pháp phát phân loại BVMĐTĐ đa dạng như: đánh giá thị lực, soi đáy mắt trực tiếp gián tiếp, khám sắc giác, chụp đáy mắt hình màu nổi, chụp mạch huỳnh quang, chụp đáy mắt hình màu kỹ thuật số nhỏ dãn không nhỏ dãn Đánh giá thị lực khơng xác sàng lọc BVMĐTĐ, bỏ sót ca bệnh nặng mà thị lực tốt Soi đáy mắt đòi hỏi thực bác sĩ chuyên khoa, phương pháp mang tính chủ quan không cho phép lưu lại liệu Khám sắc giác giúp phát sớm tổn thương hoàng điểm bệnh đái tháo đường cách thực phức tạp Phương pháp chụp hình màu vùng chuẩn theo nghiên cứu điều trị sớm BVMĐTĐ (ETDRS) tiêu chuẩn vàng phát phân loại BVMĐTĐ, nhiên phương pháp tốn thời gian, giá đắt, phải nhỏ dãn đồng tử Chụp mạch huỳnh quang phương pháp thăm dò can thiệp, đòi hỏi thực nơi trang bị kỹ lưỡng trang thiết bị nhân lực, chi phí đắt, gặp phải vấn đề dị ứng thuốc fluorescein Chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số có ưu điểm kỹ thuật chụp đơn giản, hình ảnh dễ lưu trữ hệ thống đa phương tiện, số hóa truyền mạng Việc thiết đặt máy chụp hình võng mạc kỹ thuật số huấn luyện người chụp hình đơn giản áp dụng nhiều nơi, nối mạng với máy vi tính trung tâm võng mạc CARA chương trình cho phép phân tích hình ảnh chụp đáy mắt gửi từ xa qua mạng Internet, từ đưa kết luận nhằm phát chuyển bệnh nhân bị BVMĐTĐ cần thiết đến bác sĩ nhãn khoa Chương trình thích ứng với hầu hết máy chụp hình đáy mắt thơng thường đặt phòng khám nội khoa hay chuyên khoa nội tiết CARA khơng giúp 306 tầm sốt bệnh số lượng lớn cộng đồng mà làm giảm tải số bệnh nhân đến khám phòng khám chuyên khoa mắt, giảm chi phí vận chuyển điều trị Từ kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có BVMĐTĐ bệnh hồng điểm ĐTĐ cao gấp đơi so với phát khám qua sinh hiển vi có độ phù hợp kém, chụp hình màu đáy mắt cho kết khả quan hơn, có độ phù hợp cao với khám lâm sàng Độ nhạy chương trình CARA tầm sốt BVMĐTĐ tương đối cao (78%), độ chuyên thấp (39%) Ngược lại độ nhạy độ chuyên chụp hình màu đáy mắt cao Điều lý giải hình màu đáy mắt đọc phân tích bác sĩ chuyên khoa mắt, nhiên chụp hình vùng võng mạc trung tâm nên bỏ sót tổn thương ngoại biên Độ nhạy (78%) phần mềm CARA tương đối cao đáp ứng yêu cầu tầm sốt cộng đồng Bên cạnh đó, độ chuyên CARA cải thiện nhiều, hình ảnh lưu trữ mạng bao gồm hình màu chụp đáy mắt hình ảnh phân tích CARA, chương trình cho phép bác sĩ chuyên khoa mắt truy cập đọc hình ảnh trên, đồng thời đưa nhận xét kết luận Chính yếu tố giúp tăng độ chuyên độ nhạy CARA Nghiên cứu tác giả Herbert J Jelinek cộng (2006)(3) đánh giá máy phát tự động vi phình mạch tầm sốt BVMĐTĐ vùng quê cho thấy, sau bác sĩ nhãn khoa đọc hình ảnh máy phân tích gửi đưa kết luận đạt độ nhạy 85% độ chuyên 90% Nghiên cứu tác giả Namperumalsamy Perumalsamy cộng (2007) (7) cho thấy độ phù hợp cao kết tầm soát BVMĐTĐ phần mềm ADRS 3.0 sau đọc kết luận bác sĩ nhãn khoa Nghiên cứu Michael D Abràmoff cộng (2008)(1) cho thấy chương trình tầm sốt EyeCheck có độ nhạy 84% độ chuyên 64% chưa đạt yêu cầu để ứng dụng lâm sàng cần hoàn thiện Tiếp vào năm 2010 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ông cho thấy chương trình tầm sốt EyeCheck có độ nhạy 90% độ chun 47,7% so sánh với chương trình Challenge có độ nhạy độ chuyên 43,6% (2) KẾT LUẬN CARA chương trình đơn giản, dễ sử dụng, giúp giảm chi phí tầm sốt BVMĐTĐ cộng đồng Tuy nhiên cần thêm nghiên cứu đánh giá hiệu chương trình sau hình ảnh phân tích CARA đọc kết luận bác sĩ nhãn khoa qua mạng Internet TÀI LIỆU THAM KHẢO Abràmoff MD, Niemeijer M, Suttorp-Schulten MSA, Viergever MA, Russell SR, Ginneken B (2008), "Evaluation of a System for Automatic Detection of Diabetic Retinopathy From Color Fundus Photographs in a Large Population of Patients With Diabetes", Diabetes Care, 31 (2):193–198 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Nghiên cứu Y học Abràmoff MD, Reinhardt JM, Russell SR, Folk JC, Mahajan VB, Niemeijer M, Quellec G (2010), "Automated Early Detection of Diabetic Retinopathy", Ophthalmology, 117 (6):1147–1154 Jelinek HJ, Cree MJ, Worsley D, Luckie A, Nixon P (2006), "An automated microaneurysm detector as a tool for identification of diabetic retinopathy in rural optometric practice", Clin Exp Optom 89 (5):299–305 King H, Aubert RE, Herman WH (1999), "Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections." Diabetes Care, 22 (4):650 MacCuish AC (1993), "Early detection and screening for diabetic retinopathy", Eye, 7:254–259 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), Nội Tiết Học Dại Cương, NXB Y Học:335 – 450 Perumalsamy N, Prasad NM, Sathya S, Ramasamy K (2007), "Software for Reading and Grading Diabetic Retinopathy: Aravind Diabetic Retinopathy Screening 3.0", Diabetes Care, 30:2302–2306 WHO/IDF, EUROPE (1990), "Diabetes Care and Research in Europe: the St Vincent Declaration", Diabetes Medicine, 7:360 Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H (2004), "Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030", Diabetes Care, 27 (5):1047–1053 307 ... nghiên cứu chương trình CARA cơng bố Do chúng tơi chọn đề tài cho nghiên cứu nhằm đánh giá kết ban đầu tầm soát BVMĐTĐ từ xa chương trình CARA ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng Các bệnh nhân... hình ảnh chương trình CARA khơng cao, khoảng 52% tầm soát bệnh võng mạc ĐTĐ khoảng 60% tầm sốt bệnh hồng điểm ĐTĐ Chun Đề Tai Mũi Họng – Mắt Hình 3: Đường cong ROC phương pháp chẩn đốn bệnh hồng... 0,14 0,67 67,06 99,27 91,54 0,33 Sens (%) Bệnh võng CARA mạc ĐTĐ Hình màu Bệnh CARA hồng điểm ĐTĐ Hình màu Từ kết cho thấy độ nhạy tầm soát BVMĐTĐ phần mềm CARA tương đối cao (78%), độ chuyên thấp