Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định các nhánh xuyên bên của gian sườn sau từ gian sườn 5 đến 10. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu 36 vạt trên 18 xác gồm 5 xác ướp formol và 13 xác trữ lạnh -300C. Bộc lộ động mạch (ĐM) đùi, ĐM ngực trong bơm hỗn hợp thuốc màu xanh methylen và bariumsulfate.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH XUYÊN CẤP MÁU CHO VẠT DA NHÁNH XUYÊN BÊN CỦA ĐỘNG MẠCH GIAN SƢỜN SAU Nguyễn Trọng Luyện*; Vũ Quang Vinh**; Lê Năm** TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu nhằm xác định nhánh xuyên bên gian sƣờn sau từ gian sƣờn đến 10 Đ i tượng phương pháp: nghiên cứu 36 vạt 18 xác gồm xác ƣớp formol 13 xác trữ lạnh -30 C Bộc lộ động mạch (ĐM) đùi, ĐM ngực bơm hỗn hợp thuốc màu xanh methylen bariumsulfate Sau 24 để thuốc đơng vón lòng mạch, phẫu tích ghi nhận số lƣợng, vị trí, đƣờng kính, chiều dài nhánh xuyên bên gian sƣờn sau từ gian sƣờn đến 10 Kết quả: tỷ lệ có nhánh xuyên khoảng gian sƣờn từ đến 100%, 94,44% gian sƣờn 10, tất nhánh xuyên nằm từ đƣờng nách trƣớc, đƣờng kính trung bình cuống mạch 0,83 0,1586 mm, chiều dài cuống mạch từ - 35 mm, trung bình 18,51 5,7875 mm Kết luận: vạt nhánh xuyên bên gian sƣờn sau chất liệu tạo hình tốt dùng che phủ tổn khuyết chi trên, nhánh xuyên khoảng gian sƣờn nằm phía trƣớc đƣờng chuẩn đích đƣờng nách giữa, điều giúp ích cho việc thiết kế vạt có cuống mạch ni nhánh xuyên bên gian sƣờn sau * Từ khoá: Vạt nhánh xuyên; Động mạch gian sƣờn sau; Vạt cuống hẹp Anatomical Study of Lateral Intercostal Perforator Flaps Summary Objectives: This study was determined the reliable locations of lateral intercostal perforators Method: 36 flaps were harvested from 18 adult cadavers The lateral intercostal perforator arteries th from - 10 intercostal space were determined details such as perforator size, location and th th measurements Results: The valid perforator of - were 100%; 10 was 94.44% All perforators located at the mid-axillary line to anterior side (100%), average of perforator diameter was 0.83 0.1586 mm, average length of perforator was 18.51 5.7875 mm Conclusion: Understanding the morphological characteristics of the lateral intercostal perforator arteries can help surgeon in harvesting flap The perforators are located at the mid-axillary line to anterior side For this reason, surgeon can design the lateral intercostal perforator flap easily * Key words: Perforator flaps; Lateral intercostal perforator artery; Narrow pediccle flap * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Viện Bỏng Qu c gia Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trọng Luyện (trongluyen_thutrang@yahoo.com) Ngày nhận bài: 08/06/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/09/2015 Ngày báo đăng: 18/09/2015 49 T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 8-2015 T VN Điều trị bỏng di chứng bỏng bàn tay thách thức phẫu thuật viên tạo hình, đặc biệt sẹo co rút nặng, cắt sẹo ghép da thƣờng không đem lại kết mong muốn Trong trƣờng hợp này, dùng vạt để che phủ tổn khuyết mô mềm bàn tay tỏ thích hợp Các vạt thƣờng dùng để điều trị sẹo co rút bàn tay nhƣ vạt ĐM quay cẳng tay, vạt bẹn, vạt da lƣng rộng… phải hy sinh cấu trúc chỗ hay cần đến kỹ thuật vi phẫu Bên cạnh đó, vấn đề thẩm mỹ nơi nhận vạt nơi bóc vạt vấn đề phải cân nhắc Vạt da nhánh xuyên bên gian sƣờn sau vạt lớn, mềm mại, có cuống hẹp nên góc quay rộng làm mỏng vạt, phù hợp với chi trên, khắc phục đƣợc nhƣợc điểm vạt nêu Ở Việt Nam, chƣa thấy tác giả đề cập đến vạt nhánh xuyên gian bên gian sƣờn sau lĩnh vực tạo hình che phủ khuyết hổng mô mềm chi Do vậy, việc nghiên cứu nhằm khảo sát phân bố, vị trí, hình thái nhánh xuyên bên gian sƣờn sau, từ gian sƣờn đến 10 ngƣời Việt Nam trƣởng thành nhằm giúp cho việc thiết kế vạt, ứng dụng vạt lâm sàng điều cần thiết Xuất phát từ lý nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giải phÉu nhánh xuyên cấp máu cho vạt da nhánh xuyên bên ĐM gian sườn sau ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu 18 thi thể ngƣời Việt Nam trƣởng thành, gồm xác ƣớp formol 13 xác trữ lạnh -300C Bộ môn Giải phẫu, Trƣờng Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh từ ngày 10 - 09 - 2012 đến 19 05 - 2014 Khảo sát nhánh xuyên gian bên gian sƣờn sau bên thân phải, trái Phƣơng tiện nghiên cứu Dụng cụ phẫu tích mạch máu, kính lúp, cannule luồn mạch máu nhiều cỡ, bơm tiêm 20 ml 50 ml, cốc pha thuốc, kim silk 2-0 cột mạch máu may da Máy ảnh, máy chụp X quang Phƣơng pháp nghiên cứu Rạch da cung đùi cm bộc lộ ĐM đùi bên, luồn catherter số 18 vào ĐM đùi, sau thắt ĐM đùi phía dƣới: bơm thuốc cản quang bariumsulfate 30% có pha chất màu xanh methylene vào ĐM Cắt rời xƣơng đòn, bộc lộ ĐM ngực trong, đặt catheter làm tƣơng tự nhƣ Xác đƣợc bảo quản lạnh với nhiệt độ 300C 24 giờ, cho thuốc vón lại lòng mạch máu, sau phẫu tích xác, rạch da theo đƣờng ngực, từ hai đầu rạch sang hai bên thành đƣờng song song phía bờ sƣờn dƣới bờ sƣờn 10 Phẫu tích bộc lộ cuống mạch gian sƣờn bên với đƣờng chuẩn đích đƣờng nách Sau đó, cắt rời vạt đem chụp X quang Ghi nhận số lƣợng nhánh xuyên, điểm xuất phát, chiều dài cuống mạch, đƣờng kính gốc nhánh xuyên gian sƣờn, từ gian sƣờn đến gian sƣờn 10 Lấy mốc định vị vị trí cuống mạch đƣờng nách (trục đứng: Y) đƣờng rãnh gian sƣờn (trục chếch: X) Đƣờng kính dẹt nhánh xuyên xác đƣợc chuyển đổi thành đƣờng kính tròn theo cơng thức Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Hà Nội: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Đƣờng kính dẹt x Đƣờng kính tròn = - x 118% 3,1416 Chụp ảnh, chụp X quang cuống mạch vạt Xử lý số liệu theo phƣơng pháp thống kê y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 mẫu khảo sát lấy từ 18 xác gồm nữ 12 nam, tuổi 38 - 85 trung bình 64 tuổi 100% có nhánh xuyên khoảng gian sƣờn từ đến 9, 94,44% gian sƣờn 10, nhiều có nhánh xun khơng có nhánh xuyên bên gian sƣờn sau khoảng gian sƣờn, tất nhánh xuyên nằm từ đƣờng nách trƣớc Cuống mạch chếch trƣớc xuống dƣới hƣớng phía đƣờng bụng có thần kinh kèm Vị trí nhánh xuyên bên gian sƣờn sau so với đƣờng nách Bảng 1: Vị trí nhánh xuyên bên gian sƣờn sau VỊ TRÍ NHÁNH XUYÊN (cm) XA NHẤT GẦN NHẤT TRUNG BÌNH ĐỘ LỆCH CHUẨN Gian sƣờn 5,5 3,38 1,2329 Gian sƣờn 3,81 1,6773 Gian sƣờn 7,5 2,1 5,44 1,2922 Gian sƣờn 4,62 1,5620 Gian sƣờn 0,5 3,64 1,9786 Gian sƣờn 10 2,69 2,1090 Chiều dài nhánh xuyên bên gian sƣờn sau Bảng 2: CHIỀU DÀI NHÁNH XUYÊN (mm) DÀI NHẤT NGẮN NHẤT TRUNG BÌNH ĐỘ LỆCH CHUẨN Gian sƣờn 32 16,78 5,0771 Gian sƣờn 30 18,97 5,3734 Gian sƣờn 35 10 21,26 5,7289 Gian sƣờn 30 18,83 5,2345 Gian sƣờn 30 16,94 4,6533 Gian sƣờn 10 35 16,91 5,6802 51 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Đƣờng ính ngồi nhánh xun bên gian sƣờn sau Bảng 3: ĐƢỜNG KÍNH NGỒI (mm) LỚN NHẤT NHỎ NHẤT TRUNG BÌNH ĐỘ LỆCH CHUẨN Gian sƣờn 1,28 0,60 0,82 0,1557 Gian sƣờn 1,20 0,60 0,85 0,1851 Gian sƣờn 1,13 0,54 0,83 0,1284 Gian sƣờn 1,13 0,60 0,83 0,1774 Gian sƣờn 1,13 0,60 0,81 0,1349 Gian sƣờn 10 1,2 0,6 0,84 0,1346 25 20 16.78 15 21.26 18.97 18.83 16.94 16.91 Vị trí (cm) 10 Đƣờng kính (mm) 3.38 0.82 5.45 3.81 0.85 0.83 4.62 0.83 3.64 0.81 2.69 0.84 Chiều dài (mm) Nhánh GS5 Nhánh GS6 Nhánh GS7 Nhánh GS8 Nhánh GS9 Nhánh GS10 Biểu đồ 1: Đặc điểm vị trí, đƣờng kính, chiều dài trung bình nhánh xuyên bªn gian sƣờn sau Tổng hợp liệu tất cuống mạch Bảng 4: 234 cuống mạch 12 khoảng gian sƣờn (6 bên phải bên trái) 18 xác ĐẶC ĐIỂM Vị trí (cm) Chiều dài (mm) Đƣờng kính (mm) LỚN NHẤT NHỎ NHẤT TRUNG BÌNH ĐỘ LỆCH CHUẨN 4,02 1,8713 35 18,51 5,7875 1,28 0,54 0,83 0,1586 Hình 1: Da mô dƣới da ngấm màu sau bơm hỗn hợp xanh methylene bariumsulfat MSX: 473 52 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 BÀN LUẬN Năm 1987, kiện quan trọng đƣợc công bố ý tƣởng dùng vùng cấp máu (angiosone) Taylor Palmer, loại vạt da đƣợc đặt tên: vạt nhánh xuyên (perforator flap) [2], sau nhiều tác giả nghiên cứu rộng rãi vạt này, đƣợc phân loại thống cách đặt tên Hội nghị Gent năm 2001 [6, 7] Hình 2: Các nhánh xuyên động mạch gian sƣờn bên thân phải MS xác: 476 * Quan sát nhánh xuyên X quang: Qua vạt chụp X quang cho thấy vạt đƣợc cấp máu phong phú, đặc biệt nhánh gian sƣờn bên có nối thơng với nối thơng với nhánh xiên ĐM thƣợng vị dƣới sâu ngực Hình 3: Hình ảnh nhánh xuyên phim X quang MS xác: 316 Vạt gian sƣờn bên đƣợc Dibbel mơ tả từ năm 1974 Sau đó, phẫu thuật viên sử dụng nhƣ vạt tự dùng che phủ khuyết hổng bàn tay điểm loét tì đè Kerrigan Daneil (1979), Kerigan, Palmer Taylor (1986) mô tả giải phẫu học vạt gian sƣờn góp phần mở rộng hiểu biết nhánh xuyên bên vạt gian sƣờn sau Nhƣng Gao JH, Hyakusoku H (1994), Yunchuan P, Jiaqin X (2006), Kotoho, Mashiro, Murakami (2009) [6, 9, 10] ngƣời sử dụng phổ biến Ở khảo sát chúng tơi, vạt gian sƣờn bên vạt có cuống mạch định: 100% gian sƣờn đến 9; 94,44% gian sƣờn 10 Tất cuống mạch nằm phía trƣớc đƣờng nách (100%) xếp nối tiếp thành đƣờng cong lồi trƣớc từ gian sƣờn đến gian sƣờn 10, điều phù hợp với mô tả giải phẫu học [1, 2, 4] Do vị trí cuống mạch diện định nên khơng cần phải bóc tách thấy cuống mạch, dừng bóc tách thêm đủ diện tích vạt mong muốn Đƣờng kính cuống mạch nhỏ 0,54 mm, lớn 1,28 mm, trung bình 0,83 0,1586 mm Chiều dài cuống mạch từ - 35 mm, trung bình 18,51 5,7875 mm 53 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Hình ảnh X quang cho thấy vạt đƣợc cấp máu phong phú, đặc biệt nhánh gian sƣờn bên có nối thơng với nối thơng với nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu Các cuống vạt nối thứ tự khoảng gian sƣờn KẾT LUẬN Về kỹ thuật, vạt nhánh xiên bên gian sƣờn sau vạt dễ bóc tách, cuống mạch định khoang gian sƣờn nên khơng cần bóc tách lúc thấy đƣợc cuống mạch, không cần đến dụng cụ đặc biệt hay kỹ thuật vi phẫu Vạt an toàn nhờ vào mạng lƣới mạch phong phú dƣới da nhánh gian sƣờn bên thơng nối với Vị trí tất cuống mạch nằm từ đƣờng nách trở phía trƣớc, Đƣờng kính trung bình cuống mạch 0,83 ± 0,1586 mm, chiều dài trung bình 18,51 ± 5,7875 mm Allen RJ, Heitmann C Perforator flap The history of evolution Handchir Mikrochir Plast Chir 2002, 34, pp.216-218 Drake R, Vogl W, Michell A Chest Gray’s Anatomy for students 2009, 3, pp.141-156 Demirtas Y, Ozturk N, Kelahmetoglu O, Dermir A Pedicled perfortor flaps Reconstructive Surgery and Burns; Annal of Plastic Surgery 2009, 63 (2), pp.179-183 Gao JH, Hyakusoku H, Inoue S Usefulness of narrow pedicled intercostal cutaneous perforator flap for coverage of the burn hand Burns 1994, 20 (1), pp.65-70 Geddes CR, Morris SF, Neligan PC Perforator flaps: Evolution, classification, and applications Annals of Plastic Surgery 2003, 50 (1), pp.90-99 Geoffrey G, Hallock Direct and indirect perforator flaps: The history and the controversy Plastic and Reconstructive Surgery 2003, pp.855-865 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hiko Hyakusoku, Rei Ogawa, Hiroshi Mizuno Super-thin flap Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery 2010, 40, pp.356-377 Nguy n Quang Quyền Ngực, thân Tuỷ gai Bài giảng Giải phẫu học Nhà xuất bàn Y học 1986, (5) tr.17-36; (6), tr.218-224 Frank H N Ngực Atlas giải phẫu ngƣời Nhà xuất Y học 2004, 3, tr.183-197 10 Kotoho, Murakami M, Tanuma K Anatomical study of pectoral intercostal perforators and clinical study of the pectoral intercostal perforator flap for hand reconstruction Plastic and Reconstructive Surgery 2009, June, 123 (6), pp.1789-1800 54 ... nhằm giúp cho việc thiết kế vạt, ứng dụng vạt lâm sàng điều cần thiết Xuất phát từ lý nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giải phÉu nhánh xuyên cấp máu cho vạt da nhánh xuyên bên ĐM gian sườn sau ĐỐI... 2012 đến 19 05 - 2014 Khảo sát nhánh xuyên gian bên gian sƣờn sau bên thân phải, trái Phƣơng tiện nghiên cứu Dụng cụ phẫu tích mạch máu, kính lúp, cannule luồn mạch máu nhiều cỡ, bơm tiêm 20 ml... Các nhánh xuyên động mạch gian sƣờn bên thân phải MS xác: 476 * Quan sát nhánh xuyên X quang: Qua vạt chụp X quang cho thấy vạt đƣợc cấp máu phong phú, đặc biệt nhánh gian sƣờn bên có nối thơng