Xuất phát từ mục đích nhằm lấy được sỏi trong đường mật một cách tối đa, đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hóa và tránh ứ đọng dịch mật, cho đến nay đã có nhiều phương pháp khác nhau áp dụng điều trị sỏi trong gan, do vậy bài viết đưa ra các phương pháp phẫu thuật trong điều trị sỏi trong gan như mổ mở kinh điển, phương pháp mổ nội soi, mổ can thiệp qua da. Mời các bạn tham khảo bài viết.
CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN I ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất phát từ mục đích nhằm lấy sỏi đường mật cách tối đa, đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hóa tránh ứ đọng dịch mật, có nhiều phương pháp khác áp dụng điều trị sỏi gan II CÁC PHƢƠNG PHÁP LẤY SỎI TRONG GAN 2.1 Lấy sỏi phƣơng pháp mổ mở kinh điển 2.1.1 Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lƣu Kehr: Đây kỹ thuật kinh điển mà người mô tả kỹ thuật Thorton Able từ năm 1889[19] sau Ludwing Courvoisier thực thành cơng kỹ thuật vào năm 1890 Kỹ thuật phát triển kể từ năm 1897 Hans Kehr sáng tạo ống dẫn lưu hình chữ T để dẫn lưu giảm áp sau mổ Về kỹ thuật: sau mở bụng, bộc lộ ống mật chủ tiến hành mở lỗ mặt trước ống mật chủ (mở ngang mở dọc) Tuy nhiên với sỏi gan, nên mở dọc kéo dài lên tận rốn gan giúp cho việc lấy sỏi thuận lợi Qua chỗ mở ống mật chủ, người ta dùng dụng cụ: kìm Mirizzi kìm Randall với độ cong khác để lấy sỏi, bơm rửa để lấy sỏi Sau lấy sỏi tối đa, kiểm tra lưu thông qua Oddi Mirizzi nong Béniqué Cuối đặt ống dẫn lưu Kehr khâu kín OMC tiêu Áp dụng: Phương pháp áp dụng cho tất trường hợp có sỏi đường mật (trong gan), trừ trường hợp sỏi mật có chít hẹp, tắc phần thấp ống mật chủ Oddi tường hợp nế lấy sỏi, dẫn lưu Kehr đơn khơng đủ mà phải kết hợp thêm kỹ thuật khác nối mật ruột mở tạo hình Oddi Ưu nhược điểm: Đây kỹ thuật không phức tạp, dễ làm áp dụng cho tất trung tâm phẫu thuật có mổ sỏi mật, khơng giúp cho việc lấy sỏi tức mà trường hợp có sỏi gan nhiều việc đặt Kehr tiền đề cho lần lấy sỏi qua đường hầm Kehr sau Tuy nhiên phương pháp có khó khắn định: trường hợp bệnh nhân nặng, sốc nhiễm trùng, rối loạn đơng máu q trình tắc mật kỹ thuật can thiệp nặng tuyến phẫu thuật viên kinh nghiệm điều kiện gây mê hồi sức chưa tốt Khi có lẽ cần phương pháp giảm áp tạm thời dẫn lưu túi mật, chọc dẫn lưu mật qua da nội soi tá tràng để đặt dẫn lưu từ đường mật xuống tá tràng 2.1.2 Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn lƣu gan Đây kỹ thuật kinh điển để điều trị sỏi gan mà người thực Goetle.O vào năm 1951, sau loạt tác giả khác Munor.R năm 1959, Gleen Moddy năm 1960 Chỉ định: Sỏi gan lan tỏa sỏi nằm sâu, kẹt chặt nhánh hạ phân thùy có sát bề mặt nhu mơ gan mà dụng cụ qua đường thực Về kỹ thuật: Gleen Moddy hồn thiện mơ tả kỹ thuật: sau chụp đường mật xác định vị trí sỏi, chỗ có đường mật gan giãn to Đưa dụng cụ thăm dò đường mật qua đường dưới, mở nhu mô gan dụng cụ thăm dò lấy sỏi, đặt dẫn lưu vào đường mật gan, khâu lại chỗ mở, cố định dẫn lưu chỗ mở nhu mô Ưu điểm: kỹ thuật tốt giúp cho việc lấy sỏi tối đa, hạ thấp sót sỏi tránh cho bệnh nhân mổ lại nhiều lần Ống dẫn lưu gan có tác dụng giảm áp đường mật, nong chỗ chít hẹp, ngồi giúp bơm rửa tống sỏi xuống Nhược điểm: Đây kỹ thuật phức tạp, thường phẫu thuật bác sỹ chuyên khoa, có kinh nghiệm Tuy nhiên biến chứng thường gặp chảy máu, xì mật gây viêm phúc mạc, ápxe hồnh dò mật sau rút dẫn lưu, hoại tử nhu mô[3], [4] 2.1.3 Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp cắt gan Ở Việt Nam năm 1960 GS Tôn Thất Tùng người thực cắt gan sỏi bệnh lý đường mật nhiệt đới nói chung [10],[11] Chỉ định cắt gan sỏi Tôn Thất Tùng đặt sỏi gan khu trú phân thùy hạ phân thùy kèm theo chít hẹp đường mật chỗ có sỏi Khi sỏi gan gây biến chứng áp xe gan, chảy máu đường mật, ung thư đường mật Theo GS Tôn Thất Tùng Đỗ Kim Sơn [1] định cắt gan sỏi mật phải chặt chẽ nên cắt gan nhỏ, tiết kiệm lẽ bệnh nhân thường trạng thái nặng, nhiễm trùng, nhiễm độc thường có rối loạn đơng máu Hơn nữa, sỏi gan gặp nhiều vị trí hay tái phát nên thường phải mổ lại nhiều lần việc cắt gan phải chặt chẽ tiết kiệm Kỹ thuật cắt gan sỏi mật: tác giả giới thừa nhận hai phương pháp cắt gan kinh điển là: phương pháp Lortat Jacob phương pháp Tôn Thất Tùng Trên nguyên tắc kiểm soát cuống mạch đường mật trực tiếp nhu mô gan, cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng tránh bất thường giải phẫu đường mật nguy máu Chính phương pháp có ưu điểm trường hợp cắt gan nhỏ, phù hợp với định nguyên tắc cắt gan sỏi mật [10] Ưu điểm cắt gan sỏi mật nhiều tác giả giới khẳng định: cắt gan cho phép lấy sỏi cách tối đa trường hợp mà lấy sỏi đường thực được, loại bỏ tổn thương hẹp đường mật mà ngun nhân hình thành sỏi mật Cắt gan sỏi mật loại trừ số yếu tố nguy ung thư biểu mơ đường mật [7],[16] Nhược điểm: đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, nắm giải phẫu kỹ thuật cắt gan Tuy nhiên có tỷ lệ tử vong cắt gan số biến chứng gặp chảy máu mỏm cắt, xì mật gây viêm phúc mạc, áp xe hồnh, dò mật 2.1.4 Mở ống mật chủ lấy sỏi nối mật - ruột Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hóa thực lần vào năm 1882 Đức A.V Winiwater, sau kỹ thuật áp dụng nhiều cho điều trị bệnh nhân sỏi mật vào năm 1889 Pháp từ thơng báo Louis Félix Terrier[8] Kể từ có nhiều tác giả khác cải tiến cà đưa kỹ thuật khác nối mật ruột như: nối túi mật – tá tràng, nối ống mật chủ - tá tràng ( trực tiếp gián tiếp), nối ống mật chủ - hỗng tràng quai Y Omega, quai Y chống trào ngược quai Y có đầu ruột da [2], [8] Chỉ định: Phẫu thuật nối mật - ruột định sỏi gan khi: sỏi mật có kèm theo chít hẹp phần thấp ống mật chủ, chít hẹp Oddi, nang ống mật chủ phối hợp mà khơng có điều kiện cắt bỏ sỏi gan nhiều lấy hết Các tác giả chủ trương nối mật - ruột nhằm tạo đường lưu thông nhân tạo rộng rãi để sỏi đào thải qua miệng nối, góp phần điều trị sỏi sót, giúp dịch mật lưu thơng dễ dàng tránh ứ đọng dịch mật nên hạn chế tái phát sỏi mổ lại nhiều lần H1: Nối OMC-Tá tràng H2: Nối mật ruột Omega H3: Nối mật ruột Roux-en-y, dẫn lưu H4: Nối mật ruột với đầu ruột da H5: Nối mật ruột với đường mật rốn gan (sau cắt gan) 2.2 Lấy sỏi phƣơng pháp mổ nội soi Năm 1987 Pháp – Mouret.P người thực thành công cắt túi mật nội soi, mở bước ngoặt phẫu thuật gan mật Kể từ phẫu thuật phát triển mạnh mẽ nhiều nước khắp giới Trong bệnh lý đường mật, thời gian đầu người ta chủ yếu mổ nội soi bệnh lý túi mật Những trường hợp có kèm theo sỏi ống mật chủ (chụp CPRE chụp đường mật mổ) thường lấy qua ống cổ túi mật phẫu thuật cắt thắt qua nội soi tá tràng Về sau phẫu thuật viên có kinh nghiệm hơn, khâu mổ nội soi tốt hơn, việc lấy sỏi đường mật phải lệ thuộc vào kỹ thuật cắt thắt qua nội soi mà lấy sỏi việc mở trực tiếp vào ống mật chủ đường kính ống mật chủ lớn mm Các tác giả chủ trương mở ống mật chủ, sau luồn ống soi mềm để soi đường mật Sỏi lấy dụng cụ Dormia, bóng Forgaty tán sỏi điện thủy lực tán sỏi Laser Kỹ thuật cho phép lấy sỏi ống mật chủ tốt Với trường hợp sỏi gan sỏi ngã ba việc lấy sỏi khó khăn nên tác giả chủ trương lấy sỏi tối đa, bơm rửa đường mật đặt Kehr vào ống mật chủ, khâu kín ống mật chủ nội soi Sỏi mật sót (khơng lấy lần mổ đầu tiên) phát chụp mật siêu âm sau mổ thực qua đường hầm Kehr Drouard cộng thông báo thực mổ nội soi lấy sỏi đường mật 101 trường hợp theo tỷ lệ thành công 96%, tỷ lệ biến chứng 7%[19] A.P.Paganini thông báo mổ nội soi lấy sỏi đường mật 161 trường hợp với tỷ lệ thành công 97,5% Ưu nhược điểm: kỹ thuật mổ nội soi lấy sỏi đường mật kỹ thuật can thiệp xâm hại Ưu điểm kỹ thuật chủ yếu sỏi ống mật chủ, sỏi gan khó khăn Tuy nhiên việc đặt Kehr vào ống mật chủ thành thạo mổ nội soi tạo điều kiện tốt để lấy sỏi gan qua đường hầm Kehr lần can thiệp sau Vì kỹ thuật khuyến khích phát triển 2.3 Lấy sỏi phƣơng pháp can thiệp qua da 2.3.1 Lấy sỏi qua đƣờng xuyên gan qua da Lấy sỏi xuyên gan qua da Perer thực lần vào năm 1979 [15],[21] Sau kỹ thuật nhanh chóng áp dụng nhiều nơi để điều trị sỏi gan qua thông báo Mo.L.R [21], Chen.M.F [15] nhiều tác giả khác Nhật Bản Hàn Quốc Ở Việt Nam, Nguyễn Đình Tam [6] thơng báo trường hợp thực kỹ thuật Đặng Tâm [5] từ năm 1998 – 2004 thực lấy sỏi qua da 80 trường hợp Các tác giả nhận xét: lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da phương pháp hữu hiệu để điều trị sỏi gan với tỷ lệ sỏi 80% Kỹ thuật có ý nghĩa lấy sỏi qua đường mở ống mật chủ gặp khó khăn (ống mật chủ không giãn), bệnh nhân già yếu, bệnh nhân mổ nhiều lần, bệnh nhân có nguy gây mê phẫu thuật Về kỹ thuật: tác giả đưa quy trình sau: trước đặt dẫn lưu đường mật, bệnh nhân cần phải chụp đường mật nội soi tá tràng (CPRE) Phẫu thuật viên phân tích tình trạng đường mật vị trí sỏi để tìm đường vào Sau xác định đường vào tiến hành đặt lại dẫn lưu qua da, xuyên gan vào đường mật Ba ngày sau đặt dẫn lưu, bắt đầu nong dần đường vào đưa ống nong 16-18 Fr Một đến hai tuần sau nong, đường vào giãn tiến hành soi đường mật lấy sỏi tán sỏi Ưu nhược điểm: phương pháp lấy sỏi xâm hại với tỷ lệ sỏi cao Tuy phương pháp có số biến chứng nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng huyết, chảy máu, dò mật, tụ máu gan Tỷ lệ tử vong từ 0–2,1% 2.3.2 Lấy sỏi qua đƣờng hầm Kehr Việc lấy hết sỏi gan lần mổ khó khăn, tỷ lệ sót sỏi cao [17],[18] Một ống dẫn lưu Kehr sau lần mổ mở hay mổ nội soi tạo đường tiếp cận với đường mật cách dễ dàng [17] Chính qua đường này, tác giả giới sử dụng để lấy sỏi gan cách khác Từ năm 1964, Mazzariello Achentina người sử dụng đường hầm Kehr để lấy sỏi sót qua thơng báo 74 trường hợp gắp sỏi dụng cụ rỏ cho tỷ lệ thành công 86,49% [20] Năm 1975, Burhenne Mỹ lần ứng dụng kỹ thuật nội soi đường mật qua đường hầm Kehr để lấy sỏi tán sỏi điện thủy lực, tỷ lệ thành công cao 92% [13],[12],[14] Các tác giả khác Cheung.M.T [17] thông báo tỷ lệ thành công 82-96% Sheen-Chen.S.M [22] thông báo tỷ lệ thành công 80% không lấy sỏi mà kết hợp nong chỗ hẹp đường mật Ở Việt Nam, Nguyễn Đình Tam cộng bệnh viện Chợ Rẫy thực lấy sỏi qua đường hầm Kehr 16 trường hợp với tỷ lệ thành công 87,5% Đặng Tâm [5] thông báo tán sỏi qua đường hầm Kehr 188 trường hợp với tỷ lệ thành công 81,4% Về kỹ thuật: Lấy sỏi qua đường hầm Kehr thực từ tuần thứ sau mổ đặt Kehr Đường hầm Kehr nong rộng que nong số 22-24 F, ông nong Plastique số 24 lưu cố định Dùng ống soi mềm soi đường mật qua đường hầm nong rộng để lấy sỏi tán sỏi điện thủy lực tán sỏi Laser Sau lần lấy sỏi đặt ống dẫn lưu đường mật qua đường hầm để tiến hành kiểm tra lấy tiếp hết sỏi Ưu nhược điểm: kỹ thuật tốt, nguy hiểm, tốn kém, dễ làm tỷ lệ hết sỏi cao Tuy nhiên số biến chứng nhiễm trùng đường mật, chảy máu, vỡ đường hầm Kehr phải chuyển mổ mở 2.3.3 Lấy sỏi qua đầu ruột dƣới da Năm 1977 Fagkan-Choutsoung thực nối mật ruột kiểu Ruoux-en-y kèm theo đưa đầu ruột da với mục đích tạo đường vào đường mật để lấy sỏi sót sỏi tái phát sau mổ Lợi dụng đường qua đầu ruột, tác giả sử dụng dụng cụ để lấy sỏi huỳnh quang tăng sáng kỹ thuật nội soi tán sỏi điện thủy lực tán sỏi Laser để lấy sỏi gan Ở Việt Nam, Đoàn Thanh Tùng [9] thực lấy sỏi qua đầu ruột da 29 trường hợp có hướng dẫn X-quang cho tỷ lệ thành cơng tùy theo vị trí sỏi từ 25-60% Tác giả thực 10 trường hợp nội soi tán sỏi điện thủy lực qua đầu ruột, kết tốt 50% Ưu nhược điểm: nhìn chung kỹ thuật xâm hại sử dụng tốt để giải sỏi sót tái phát 2.4 Lấy sỏi phƣơng pháp nội soi ống tiêu hóa Nguyễn Nhƣ Bằng (1991), "Đặc điểm giải phẫu bệnh sỏi mật gan biến chứng bệnh viện Việt Đức", Tập hợp cơng trình khoa học, (Bệnh viện Việt Đức) Nguyễn Ngọc Bích (1994), "Nghiên cứu kỹ thuật tạo van chống trào ngược thực nghiệm kết ứng dụng để điều trị dự phòng nhiễm trùng đường mật ngược dòng cho bệnh nhân nối mật ruột kiểu Roux-en-y", Luận án PTS Y học,Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Tiến Quyết (2002), "Nghiên cứu phương pháp mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu đường mật gan nối mật ruột kiểu Roux-en-y tận bên để điều trị sỏi gan", Luận án Tiến sỹ Y học,Học viện quân y Đỗ Kim Sơn & Nguyễn Tiến Quyết (1986), "Dẫn lưu đường mật gan qua nhu mô gan điều trị sỏi gan", Y học Việt Nam, 130(1): pp 5-8 Đặng Tâm (2004), "Xác định vai trò phương pháp tán sỏi qua da điện thủy lực", Luận án Tiến sỹ Y học,Đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Đình Tam (1999), "Lấy sỏi đường mật qua da", Báo cáo khoa học đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X: pp 56-62 Văn Tần & Nguyễn Cao Cƣờng (2002), "Sỏi gan: dịch tễ, định kết phẫu thuật", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 6(2): pp 225-237 Đoàn Thanh Tùng (2002), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối mật ruột với đầu ruột da kiểu Fagkan-Choutsoung cải tiến để điều trị sỏi sót sỏi tái phát sau mổ", Luận án Tiến sỹ Y học,Trường Đại học Y Hà Nội Đoàn Thanh Tùng (2002), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối mật ruột với đầu ruột da kiểu Fagkan-Choutsoung cải tiến để điều trị sỏi sót sỏi tái phát sau mổ ", Luận án Tiến sỹ Y học,Trường Đại học Y Hà Nội 10 Tôn Thất Tùng (1971), "Những sở phẫu thuật cắt gan", Cắt gan, (NXB Y học): pp 5-73 11 Tôn Thất Tùng (1971), "Sỏi gan định cắt gan", Cắt gan, (NXB Y học): pp 259-274 12 Burhenne H J (1980), "Garland lecture Percutaneous extraction of retained biliary tract stones: 661 patients", AJR Am J Roentgenol, 134(5): pp 889-98 13 Burhenne H J (1975), "Electrohydrolytic fragmentation of retained common duct stones", Radiology, 117(3 Pt 1): pp 721-3 14 Burhenne H J, Becker C D, Malone D E, Rawat B, cs (1989), "Biliary lithotripsy: early observations in 106 patients Work in progress", Radiology, 171(2): pp 363-7 15 M F Chen & Y Y Jan (1990), "Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy", Br J Surg, 77(5): pp 530-2 16 M F Chen, Y Y Jan, C S Wang, T L Hwang, cs (1997), "Role of hepatic resection in surgery for bilateral intrahepatic stones", Br J Surg, 84(9): pp 1229-32 17 Cheung M T (1997), "Postoperative choledochoscopic removal of intrahepatic stones via a T tube tract", Br J Surg, 84(9): pp 1224-8 18 Choi T K, Fok M, Lee M J, Lui R, cs (1986), "Postoperative flexible choledochoscopy for residual primary intrahepatic stones", Ann Surg, 203(3): pp 260-5 19 D L Crawford & E H Phillips (1999), "Laparoscopic common bile duct exploration", World J Surg, 23(4): pp 343-9 20 Mazzariello R (1970), "Removal of residual biliary tract calculi without reoperation", Surgery, 67(4): pp 566-73 21 L R Mo, M H Hwang, S K Yueh, J C Yang, cs (1988), "Percutaneous transhepatic choledochoscopic electrohydraulic lithotripsy (PTCS-EHL) of common bile duct stones", Gastrointest Endosc, 34(2): pp 122-5 22 Sheen-Chen S M, Chou F F, Lee C M, Cheng Y F, cs (1993), "The management of complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture by the combination of T-tube tract dilation and endoscopic electrohydraulic lithotripsy", Gastrointest Endosc, 39(2): pp 168-71 ... thực kỹ thuật Đặng Tâm [5] từ năm 1998 – 2004 thực lấy sỏi qua da 80 trường hợp Các tác giả nhận xét: lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da phương pháp hữu hiệu để điều trị sỏi gan với tỷ lệ sỏi 80%... đường mật rốn gan (sau cắt gan) 2.2 Lấy sỏi phƣơng pháp mổ nội soi Năm 1987 Pháp – Mouret.P người thực thành công cắt túi mật nội soi, mở bước ngoặt phẫu thuật gan mật Kể từ phẫu thuật phát triển... máu Chính phương pháp có ưu điểm trường hợp cắt gan nhỏ, phù hợp với định nguyên tắc cắt gan sỏi mật [10] Ưu điểm cắt gan sỏi mật nhiều tác giả giới khẳng định: cắt gan cho phép lấy sỏi cách tối