Phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi trong gan

Mục tiêu: xác định các chỉ định cắt gan và đánh giá kết quả cắt gan điều trị STG. Nghiên cứu tiền cứu thực hiện trong thời gian 5 năm (10/1998 - 9/2003). Mời các bạn tham khảo!

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học 56 PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN Nguyễn Cao Cương*, Phan Hiệp Lợi*, Lê Văn Nghóa*, Lê Văn Cường*, Văn Tần* TÓM TẮT Sỏi gan (STG) chiếm tỉ lệ # 13-30% sỏi đường mật, phương pháp lấy STG thường để sót sỏi sỏi tái phát sau này, cắt gan phương pháp điều trò triệt để STG tránh sót sỏi sỏi tái phát Mục tiêu: xác đònh đònh cắt gan đánh giá kết cắt gan điều trò STG Nghiên cứu tiền cứu thực thời gian năm (10/1998 - 9/2003) Chúng có cắt gan cho 132 bệnh nhân (BN) gồm 43 nam, 89 nữ Có 41,66% BN có tiền sử mổ đường mật 1-3 lần Về vò trí: STG (T) 12,87%, STG(T) kết hợp 72,71%, STG bên 14,4% Có 131 trường hợp (TH) phẫu thuật cắt hạ phân thùy 2,3 (HPT), TH cắt HPT 5,6 có kèm mở ống mật chủ(OMC) lấy sỏi cắt túi mật (12 TH) Với đònh cắt gan xơ gan thứ phát 34,09%, áp xe đường mật 16,66%, hẹp đường mật 38,63%, đònh khác 10,6% Tỉ lệ biến chứng 28,78%, nhiều nhiễm trùng vết mổ Không có tử vong.Sót sỏi có tỉ lệ 12,12%, lấy sỏi qua ERCP hay tán sỏi qua đường Kehr Có 43,94% theo dõi trung bình 25,56 tháng có 13 TH sỏi tái phát; TH theo dõi, TH đươc mổ lại TH ERCP TH, cắt vòng nội soi TH Kết luận: cắt phân thùy bên gan (T) theo đònh phương pháp điều trò triệt để STG có kết tốt Đối với sỏi gan bên cắt gan bên (T) lấy sỏi gan (P) kết hợp nội soi tán sỏi lúc mổ nối OMChỗng tràng quai da.Chỉ đònh cắt gan bên (P) cần xem xét kỹ thực cắt HPT SUMMARY HEPATECTOMY IN THE TREATMENT OF HEPATHOLITHIASIS Nguyen Cao Cương, Phan Hiep Lơi, Le Van Nghia, Le Van Cương, Van Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 375 - 380 Hepatolithiasis is about 13-30% of biliary lithiasis There are many modalities of treatments of hepatolithiasi, the surgical and non surgical extractions of stones always have the problem of residual stones and further the recurrent stones; meanwhile hepatic resection is the radical treament Our purposes : determination of the indications and evaluation the results of hepatectomy in the treament of hepatolithiasis This is the prospective study of case During years,132 patients (43 males and 89 females) undergone hepatic resection 41,66% of them have been operated of biliary stones 1-3 times Stones of the left liver is 12,87%; stones of the left liver and common bile duct is 72,71% and bilateral stones is 14,4% Left lateral segmentectomies were performed in 131 patients, segmentectomies 5,6 combined with choledochotomies or cholecystectomies The indications of hepatic resection are : secondary biliary cirrhosis 34,09%, hepatic abscesses 16,66%, biliary stricture 38,63%, and others 10,6 % like unextractable stones, history of biliary surgery Post-op complication rate is 28,78% with the majority is wound infection There is no mortality The residual stone rate is 12,12% About 43,94% of the patients are followed-up with mean time is about 25,56 months, and there are 13 cases of recurrent stones: cases were followed-up, cases which were operated in and stone extraction by ERCP in cases, ES in case Conclusion: with right indication, left lateral segmentectomy is the radical treament for hepatolithiasis in the left liver, with good result For bilateral hepatolithiasis we suggest to perform left lateral segmentectomy * Beänh vieän Bình Dân – TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 375 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 combined with stone extraction on the right liver by choledochoscopy and lithotripsy and hepaticocutanous jejunostomy Resection of right liver can be performed only under very strict indications ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi gan (STG) bệnh lý đường mật hay gặp Á Châu, chiếm tỉ lệ # 13% sỏi đường mật theo V.Tần (3), 20% theo YY.Jan (9), 30% theo ĐK.Sơn (2), STG có tỉ lệ 44,9% sỏi đường mật mổ BV Bình Dân (2001-2003) STG bệnh sỏi đường mật (SĐM) nhiệt đới, có khác với SĐM nước u-Mỹ thường SĐM thứ phát từ sỏi túi mật Bệnh sinh STG vi trùng đường ruột xâm nhập đường mật qua hệ cửa gây nên nhiễm trùng đường mật làm thay đổi thành phần sắc tố mật để tạo nên STG, phải kể đến vai trò ký sinh trùng đường ruột STG thường diễn tiến gây nên nhiễm trùng đường mật tái diễn đưa đến biến chứng nặng nề : áp xe gan đường mật, hẹp ống mật gan, xơ gan ứ mật ung thư đường mật Việc xử trí STG thường gây khó khăn lúng túng cho bác só phẫu thuật sỏi sót, sỏi không lấy sỏi tái phát Các tác giả Á Châu J.Wong, ST.Fan, YY.Jan áp dụng phương pháp sau để điều trò STG: * Mở OMC phần cao lấy sỏi * Mở chủ mô gan lấy sỏi * Nối OMC – hỗng tràng có đầu da (hepaticocutanous-jejunostomy) * Lấy sỏi qua da nội soi * Cắt gan : cắt thùy, hạ phân thùy * Ghép gan: đònh hẹp Tuy nhiên trừ cắt gan ghép gan, phương pháp lấy SĐM kể chưa giải triệt để vấn đềø sỏi sót sau mổ sỏi tái phát sau này, hẹp đường mật gan có tỉ lệ cao bệnh sinh STG chủ mô gan Cắt gan phương pháp điều trò triệt để cắt bỏ phần chủ mô gan bệnh lý nên tránh sỏi sót sỏi tái phát Mục đích nghiên cứu : 376 Nêu bệnh cảnh lâm sàng đònh cắt gan điều trò STG Đánh giá kết phương pháp cắt gan điều trò STG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU - Phương pháp tiền cứu Mẫu nghiên cứu : bệnh nhân (BN) chẩn đoán STG lâm sàng hình ảnh điều trò phẫu thuật cắt gan Tiêu chuẩn loại trừ Các BN điều trò phẫu thuật STG mà không cắt gan Thời gian nghiên cứu : từ 10/ 1998 –9/ 2003 Phương pháp thực * Các BN chẩn đoán STG dựa vào bệnh cảnh lâm sàng có nhiễm trùng đường mật, có tam chứng Charcot ; quan trọng dựa vào chẩn đoán hình ảnh chủ yếu siêu âm, chụp đường mật, CT- scan * Tất BN mổ hở, lúc mổ đònh cắt gan qui đònh sau : 1) đa áp-xe gan đường mật 2) xơ gan teo HPT 3) hẹp đường mật gan HPT 4) ung thư đường mật (nghi ngờ đại thể) * Phương pháp cắt gan : áp dụng PP qua chủ mô TT Tùng, có kẹp cuống gan tạm thời 10 phút, ngắt quãng phút Đối với STG cắt gan chủ yếu cắt hạ phân thùy (HPT), cắt thùy, kèm theo mở đường mật HPT lấy sỏi phần gan tiếp cận mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi,sau có dẫn lưu may kín OMC Trong lúc mổ có soi đường mật kiểm tra ống soi mềm dẫn lưu gan sau mổ * Đánh giá sót sỏi sau mổ : thời gian nằm viện BN SÂ hay chụp đường mật qua Kehr để đánh giá sỏi sót * Ghi nhận biến chứng thời gian Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học nằm viện - STG(T) đơn : 17 TH (12,87%) * Tái khám theo dõi sỏi tái phát (ít sau mổ tháng) lâm sàng SÂ, CT-scan, chụp đường mật - Sỏi OMC-STG(P)(T) : 15 TH (11,36 %) KẾT QUẢ -Sỏi OMC-sỏi túi mật-STG(T): 5TH (3,78 %) Tổng số : có 132 TH gồm 43 nam 89 nữ Tuổi (19-73t), trung bình 48, 09 Đòa : thành phố 49 TH tỉnh 83TH Nghề nghiệp : làm ruộng : 46, nhà :17, công nhân: 23, buôn bán: 15, lao động:17, làm biển :14 TH Lâm sàng * Tiền sử : -không triệu chứng: 16 TH (12,12%) - có đau HSP-TV: 61 TH (46,21%) - mổ SĐM: (41,66%) mổ lần 40 TH, mổ lần 12 TH, lần TH Gồm có: mổ đường mật (20), mổ sỏi OMC-STG (17), mổ sỏi OMC (8), mổ sỏi OMCcắt túi mật (5), mở OMC lấy lãi (2), mổ viêm tụy (1), cắt túi mật (2)TH -đã làm ERCP-ES lấy sỏi OMC (3TH) * Lý nhập viện : hầu hết BN có đau hạ sườn phải (HSP) hay thượng vò(TV) Triệu chứng lâm sàng - Sỏi OMC-sỏi túi mật-STG (P)(T) : 4TH (3,03%) Điều trò phẫu thuật _ Chỉ đònh cắt gan : nhóm BN ghi nhận đònh sau: xơ gan thứ phát 45 TH (34,09%) áp xe gan đường mật : 22 TH (16,66%) hẹp đường mật gan : 51 TH (38,63%) không ghi đònh rõ ràng : 14 TH (10,6%) gặp TH mổ sỏi mật nhiều lần, sỏi không lấy qua OMC hay qua ống gan _ Các phẫu thuật thực : 131 TH cắt gan cắt HPT II, III; TH cắt HPT 5,6 có kèm thủ thuật lấy sỏi sau: cắt HPT II, III- mở OMC –Kehr : 94 TH (71,21%) cắt HPT II,III – mở OMC, may lại OMC : 20 TH (15,15%) cắt HPT II,III- cắt túi mật- mở OMC: 12 TH (9,09%) cắt HPT II,III-không mở OMC: TH (3,78%) -tam chứng Charcot 20,45% cắt HPT V,VI – mở OMC –Kehr: TH (0,76%) -đau HSP 95,45% Một số can thiệp kèm theo sau : -sốt 69% -vàng da 24,24% Xét nghiệm sinh hóa 40 TH (30,3%) có mở ống gan (T) qua mặt cắt gan lấy sỏi HPT IV 1TH mở gan HPT VIII lấy sỏi -bạch cầu > 10.000/mm3: 45,45% TH có tán sỏi lúc mổ - bilirubin >2mg% : 25 % TH nối OMC - hỗng tràng -Thời gian Quick dài: 11,36% Hình ảnh học SÂ phương tiện hình ảnh chủ yếu, ERCP (3TH) chụp Kehr (5TH) với kết sau: - Sỏi OMC-STG(T) : 91 TH (68,93%) (có 3TH có lãi OMC.) _ Thời gian mổ trung bình 1g30, TH mổ trước cần phải bóc tách gỡ dính nên thời gian mổ có dài _ Chúng áp dụng phương pháp cắt gan qua chủ mô TTTùng vàthường có kẹp cuống gan tạm thời để hạn chế lượng máu mất, nên lượng máu khoảng 150-200 ml, có TH truyền máu sau mổ Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 377 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Giải phẫu bệnh lý BÀN LUẬN - xơ gan : 52 TH 1) STG chiếm tỉ lệ cao sỏi hệ thống dẫn mật, theo V Tần(3) 13%; YY Yan(9) 22%; ĐK Sơn(2) 33% STG chiếm tỉ lệ 44,9% sỏi đường mật mổ BV Bình Dân năm 2001-2003, vàcó chiều hướng gia tăng Nữ nhiều nam gấp lần 41,66% BN có mổ đường mật trước (30,30% mổ lần, 9,09% mổ lần, 2,27% mổ lần), TH làm nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP_ES) lấy sỏi; chưa có TH mổ cắt gan Điều chứng tỏ STG khó giải dù mổ 1-3 lần, phương pháp mổ lấy sỏi thường không triệt để sót sỏi có hẹp đường mật bệnh lý gây sỏi tái phát; khó xác đònh rõ ràng TH SĐM tái phát hay sỏi sót - viêm gan mãn : 35 TH - gan thoái hóa mỡ : TH - u mạch máu gan : TH - chủ mô gan : 39 TH Biến chứng Có 38 TH (28,78%), có : -nhiễm trùng vết mổ : 25 TH -dò mủ mặt cắt gan : TH -dò mật : TH -chảy máu mặt cắt gan : TH -bung thành bụng : TH Về chẩn đoán Không có TH tử vong Vấn đề sót sỏi sau mổ : STG dù giải phương pháp sót sỏi sau mổ vấn đề làm bận tâm cho BS BN Trong 132 TH chúng tôi, sau mổ tất kiểm tra đường mật chụp đường mật qua Kehr hay SÂ: Sót sỏi 16 TH (12,12 %): sỏi HPT IV TH sỏi gan (P)11 TH (ERCP-ES lấy sỏi sót TH, tán sỏi qua Kehr TH, TH có sỏi nhỏ HPT không triệu chứng) Có TH hẹp Oddi giải cắt vòng nội soi (ERCP_ES) Theo dõi sau mổ Có 80 TH (60,60%) tái khám lần đầu sau mổ, thời gian trung bình # 1,87 tháng Có 58 TH (43,94%) tái khám sau mổ từ 6-48 tháng, trung bình 25,56 tháng, có kết sau: STG HPT IV : TH (2 TH mổ lại) - STG bên P : TH (không có triệu chứng) - Sỏi OMC : TH (ERCP-ES lấy sỏi) - hẹp Oddi : TH (cắt vòng nội soi) 378 Khám lâm sàng có 20,45% có tam chứng Charcot, triệu chứng chủ yếu đau HSP có 95,45%, nhiễm trùng chiếm 69% Như STG có bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ nhiễm trùng đøng mật TH sỏi OMC Về sinh hóa # 45,45% BN có biểu nhiễm trùng với bạch cầu >10.000/mm3 có 25% BN có tắc mật với bilirubine > 2mg%; 11,36% có thời gian Quick kéo dài 41,66 % BN có tiền sử mổ đường mật 1-3 lần chủ yếu mở OMC lấy sỏi, điều chứng tỏ STG khó lấy hết (sót sỏi) TH có bệnh lý ống mật hẹp đường mật gây nên sỏi tái phát (tỉ lệ khó xác đònh phải cần thời gian theo dõi lâu dài) Tại bệnh viện chẩn đoán STG chủ yếu SÂ, có độ xác cao; có TH làm ERCP, TH chụp hình đường mật qua Kehr sót sỏi Theo tác giả ST.Fan(7), KS.Jeng(11) chẩn đoán STG dựa vào SÂ, chụp đường mật, CT-scan Trong nhóm BN chúng tôi, điều trò STG PP cắt gan nên vò trí STG phân bố sau : STG (T) đơn 12,87%, STG (T) phối hợp 72,71%, STG bên phối hợp 14,4%.Theo V.Tần(3): STG (T) 51,83%, STG Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 (P) 18%, STG bên 30,17% ST.Fan(7): STG (T) 74,6%, STG (P) 11,11%,STG beân 14,28% YY.Jan(9): STG (T) 44%, STG (P) 17,4%, STG bên 38,6% 3) Trong nhóm đònh cắt gan phân bố sau: 34,09% xơ gan đại thể (vi thể tỉ lệ cao hơn), 16,66% đa áp xe gan 38,63% hẹp đường mật, 10,62% lại nhiều sỏi lấy hết, BN mổ đường mật đònh cắt gan nhiều hẹp đường mật đến xơ gan áp xe gan Theo Matsumoto YY.Jan (10) STG có đến 75-84,5% có hẹp đường mật có 10% 6,8% có xơ gan theo KS.Jeng (11) YY.Jan(9), nhóm tỉ lệ hẹp đường mật thấp thiếu hình ảnh chụp đường mật trước mổ lúc mổ Hẹp đường mật vấn đề phức tạp, thách thức BS phẫu thuật nguyên nhân gây sỏi tái phát sau phẫu thuật qui ước, nội soi lấy sỏi có cắt gan phẫu thuật lựa chọn để tránh sỏi tái phát Chúng chưa gặp TH ung thư đường mật nhóm nghiên cứu, theo ST Fan (5) tỉ lệ ung thư đường mật STG cao 14% Trong 132 TH cắt gan HPT, hầu hết có kèm theo mở OMC để lấy sỏi phối hợp để soi đường mật kiểm tra lúc mổ Sau cắt gan HPT 2,3 có 40 TH (34.09%) qua mặt cắt gan mở ống gan (T) lấy sỏi HPT 4, tránh việc cắt hết gan (T) phức tạp biến chứng nhiều hơn; nhiên TH sót sỏi HPT Có TH nối OMC-hỗng tràng kiểu Roux-en –Y cho BN sỏi gan bên, chưa có kinh nghiệm lấy sỏi qua nội mềm nên chưa thực nối OMC- hỗng tràng với quai tận đưa da (hepaticocutanous – jejunostomy) để tiếp tục giải lấy sỏi sau Có TH sau cắt HPT 2,3 có kèm mở HPT lấy sỏi ; có TH tán sỏi lúc mổ; cắt HPT 5,6 (1 TH) Caét HPT gan P hay caét gan P điều trò STG vấn đề phức tạp khó khăn đònh kỹ thuật sót sỏi, sỏi tái phát khó Nghiên cứu Y học giải gan P CJ.Hung(8) thực TH cắt gan P, tử vong, theo dõi sỏi tái phát Đối với STG bên, có đònh cắt gan T, KS Yeng (11) đề nghò cắt gan T nội soi tán sỏi gan P lúc mổ, sau nối OMC-hổng tràng với đầu da để tiếp tục tán sỏi cho lần sau Chúng chưa có đủ phương tiện thực kỹ thuật thời gian tới Chúng chưa sử dụng SÂ lúc mổ để xác đònh vò trí STG bên gan P, tìm sỏi sót sau mổ, sang thương kèm (áp xe, ung thư) để qua lấy sỏi qua chủ mô, cắt HPT kỹ thuật hứa hẹn Có 38 TH có biến chứng sau mổ, nhiều nhiễm trùng vết mổ 25 TH, thường thời gian mổ lâu để lây trùng đường mật lên vết mổ Có TH dò mủ TH chảy máu mặt cắt gan, TH dò mật từ mặt cắt gan thời gian lành lâu, TH bung thành bụng Trong nhóm nghiên cứu cắt gan HPT 2,3,không có TH tử vong Giải phẫu bệnh lý (GPBL) cho kết có 52 TH xơ gan, 35 TH viêm gan mãn, có 65,9% có bệnh lý chủ mô gan, điều chứng tỏ STG nhiều gây nên tàn phá chủ mô gan qua tượng nhiễm trùng đường mật tái diễn nhiều lần 5) Sót sỏi sau mổ (12,12%) vấn đề khó khăn, có TH sót sỏi HPT IV cắt HPT 2,3 có TH có mở ống gan qua mặt cắt lấy sỏi Có 11 TH sót sỏi gan P, sỏi gan P khó lấy hết qua phẫu thuật, lấy sỏi lúc mổ qua nội soi kèm tán sỏi nối ống gan - hỗng tràng quai đưa da để lấy sỏi sót, sỏi tái phát sau mổ Các tác giả CJ.Hung, S.Fan, Lee thực phương pháp điều trò triệt để cắt gan P nguy phẫu thuật cao nhiều biến chứng, nhiên CJ Hung (8) cắt gan P TH tử vong, tỉ lệ cắt gan P điều trò STG P thấp S.Fan 9,5%(5) Lee 5,6% (5) 6) Việc theo dõi lâu dài STG có khó khăn tỉ lệ tái khám Có 58 TH (43,94%) Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 379 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 tái khám sau 6-48 tháng (TB # 25,56 tháng) Có TH hẹp Oddi cắt vòng qua nội soi, TH có STG (T) TH có STG (P) chẩn đoán qua SA, TH mổ lại TH sỏi OMC lấy sỏi qua ERCP Như sau năm tỉ lệ sỏi tái phát 22,41% Tuy nhiên cần thời gian theo dõi lâu để xác đònh xác tỉ lệ sỏi tái phát KẾT LUẬN STG chiếm tỉ lệ cao sỏi đường mật, phương pháp lấy STG khó triệt để Cắt gan phân thùy bên T theo đònh kinh điển phương pháp điều trò triệt để STG cắt gan HPT 2,3 kết hợp lấy sỏi HPT có kết bước đầu tốt tử vong 2) Đối với STG bên, có đònh thích hợp cắt gan (T) kèm mở ống gan P lấy sỏi kết hợp nội soi tán sỏi lúc mổ Sỏi gan (P) khu trú 10 đònh thực cắt HPT, thùy gan ứng dụng nối OMC _ hỗng tràng có quai da để lấy sỏi qua nội soi 3) Cần thời gian theo dõi lâu dài để xác đònh tỉ lệ sỏi sót sau mổ tỉ lệ sỏi tái phát sau cắt gan,hướng xử trí tình 11 12 13 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO 380 NC.Cương, V.Tần, LV.Cường Điều trò sỏi ống mật BV Bình Dân 1992-1994 Sinh hoạt KHKT BVBD số 8, 1995-1996, tr 26-31 15 ĐK.Sơn, ĐT.Tùng, TG.Khánh, NT.Quyết Phẫu thuật lại bệnh lý sỏi mật Ngoại khoa 1999, tr 74-80 V.Tần, NC.Cương, HD.Tấn, LH.Phước Sỏi gan : dòch tễ, đònh kết phẫu thuật Hội nghò KHKT chuyên đề Ngoại, 2001, tr.57-76 ĐT.Tùng, ĐK.Sơn, T.T.Bách Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối mật-ruột theo PP Roux en Y với đầu ruột đặt da kiểu Fagan – Chou Tsoung cải tiến để điều trò sót sỏi sỏi tái phát sau mổ Tạp chí Thông tin Y-Dược Chuyên đề bệnh Gan-Mật 2002, tr: 233241 Atomi MSY Treament of acute cholangitis due to choledocholithiasis in elderly and younger patients Archives of Surgery,1997, 132: 1129-1133 Chen SMS, Fcheng.Y, Fchou F, Lee T Percutaneous transhepatic cholangio-scopy and lithotripsy for complicated hepatolithiasis Asian Journal of Surgery 1996, 19(4) : 284-286 Ellis H Choledocholithiasis Maingot’s Abdominal operations 1997, ch.78, p 1883-1907 Fan ST Hepatolithiasis: current management Asian Journal of Surgery, vol.19, N.4, Oct.1996, p.274-277 Fan ST,La ESC,.Wong J Hepatic resection for hepatolithiasis Archives of Surgery 1993, 128: 10701074 Hung CJ, Lin PW Role of right hepatic lobectomy in the treament of isolated right-sided hepatolithiasis Surgery 1997, 121 : 130-134 Jan YY, Chen MF Postoperative choledochoscopy and percutaneous trans-Hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis ; long-term results Asian Journal of Surgery, 1996, 19(4) : 278-283 Jan YY, Chen MF, Wang CS Surgical treament of hepatolithiasis : long-term results Surgery,1996, 120: 509-514 Kamiya J, Kitagawa Y, Nimura Y Intrahepatic stones Surgery of the liver and biliary tract 3rd Yeng KS, Ohta I, Yang FS Reappraisal of the systemic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures Archives of Surgery,1996, 131: 141-147 Wong J Recurrent pyogenic cholangitis Maingot’s Abdominal operations 1997,ch 84, p 1997-2013 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 ... có TH sót sỏi HPT IV cắt HPT 2,3 có TH có mở ống gan qua mặt cắt lấy sỏi Có 11 TH sót sỏi gan P, sỏi gan P khó lấy hết qua phẫu thuật, lấy sỏi lúc mổ qua nội soi kèm tán sỏi nối ống gan - hỗng... lấy sỏi sau Có TH sau cắt HPT 2,3 có kèm mở HPT lấy sỏi ; có TH tán sỏi lúc mổ; cắt HPT 5,6 (1 TH) Caét HPT gan P hay caét gan P điều trò STG vấn đề phức tạp khó khăn đònh kỹ thuật sót sỏi, sỏi. .. mật vấn đề phức tạp, thách thức BS phẫu thuật nguyên nhân gây sỏi tái phát sau phẫu thuật qui ước, nội soi lấy sỏi có cắt gan phẫu thuật lựa chọn để tránh sỏi tái phát Chúng chưa gặp TH ung