Cắt gan theo giải phẫu là phương pháp điều trị chủ yếu cho ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát (HCC). Tuy nhiên, thể tích gan còn lại là một vấn đề quan trọng đối với bệnh nhân. Nghiên cứu gần đây cho thấy phân thùy trước gan không chỉ chia thành hạ phân thùy V và VIII theo Couinaud mà còn có thể chia thành 2 phần lưng và bụng.
Kết gầnBệnh phẫu viện Trung thuật ương cắt gan Huế KẾT QUẢ GẦN CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN THEO GIẢI PHẪU BẢO TỒN PHẦN LƯNG HOẶC PHẦN BỤNG CỦA PHÂN THÙY TRƯỚC Nguyễn Trường Giang1, Phạm Thế Anh1, Nghiêm Thanh Hà1, Nguyễn Kiều Hưng1, Phạm Bá Đức1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cắt gan theo giải phẫu phương pháp điều trị chủ yếu cho ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát (HCC) Tuy nhiên, thể tích gan lại vấn đề quan trọng bệnh nhân Nghiên cứu gần cho thấy phân thùy trước gan không chia thành hạ phân thùy V VIII theo Couinaud mà chia thành phần lưng bụng Chúng tiến hành nghiên cứu đánh giá kết gần phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu bảo tồn phần lưng bụng phân thùy trước Đối tượng: Từ tháng 7/2018 tới tháng 3/2019, 13 bệnh nhân HCC tiến hành phẫu thuật bảo tồn phần lưng bụng phân thùy trước Giải phẫu phân thùy trước đánh giá trước mổ dựa phim MDCT MRI Kết quả: Trong 13 bệnh nhân, có 11 nam nữ Tuổi trung bình 60,1 ± 8,64 11 trường hợp phẫu thuật cắt gan phải bảo tồn phần bụng phân thùy trước, trường hợp cắt gan trung tâm bảo tồn phần lưng, trường hợp cắt gan trái kèm theo phần bụng phân thùy trước Thời gian mổ trung bình 257,7 ± 37,0 phút với lượng máu ước tính trung bình 361,5 ± 319,5 ml Một trường hợp suy gan sau mổ ghi nhận (Clavien-Dindo độ 2) Thời gian nằm viện trung bình 10,7 ± 3,8 ngày Khơng có trường hợp tử vong sau mổ ghi nhận Kết luận: Cắt gan theo giải phẫu bảo tồn phần lưng phần bụng phân thùy trước phương pháp an tồn có tính khả thi Từ khóa: Cắt gan theo giải phẫu ABSTRACT TO EVALUATE THE SHORT-TERM RESULTS OF ANATOMIC LIVER RESECTION WITH PRESERVATION OF VENTRAL OR DORSAL AREA OF RIGHT ANTERIOR SECTOR Nguyen Truong Giang1, Pham The Anh1, Nghiem Thanh Ha1, Nguyen Kieu Hung1, Pham Ba Duc1 Introduction: Anatomic liver resection is the primary treatment for hepatocellular carcinoma (HCC) However, the remnant liver volume is an important issue to be considered Recent studies showed that the right anterior sector can not only be divided into segments V and VIII according to Couinaud but also into ventral and dorsal areas We conducted this study to evaluate the short-term results of anatomic liver resection with preservation of ventral or dorsal area of right anterior sector Subjects: From July 2018 to March 2019, 13 HCC patients underwent liver resection with preservation Bệnh viện K Hà Nội 40 - Ngày nhận (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019; - Ngày đăng (Accepted): 17/6/2019 - Người phản hồi (Corresponding author): Phạm Thế Anh - Email:theanhvietduc@gmail.com; SĐT: 0912118212 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế of the ventral or dorsal areas of the right anterior sector The anatomy of the right anterior sector was evaluated before surgery using MDCT or MRI Results: Among 13 patients, there were 11 men and women The mean age was 60.1 ± 8.64 years There were 11 cases of right hepatectomy preserving ventral area of right anterior sector, case of central hepatectomy preserving dorsal area of right anterior sector, and case of left hepatectomy with resection of ventral area of right anterior sector The mean operative time was 257.7 ± 37.0 minutes Estimated mean volume of blood loss was 361.5 ± 319.5 ml One case of liver failure after surgery was documented (ClavienDindo grade 2) The mean length of hospital stay was 10.7 ± 3.8 days There was no postoperative mortality Conclusion: Anatomical liver resection preserving dorsal or ventral areas of the right anterior sector is a safe and feasible method Key words: Anatomical liver resection I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu coi phương pháp điều trị triệt để với ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát (HCC) Tuy nhiên, vấn đề phẫu thuật cắt gan phải đảm bảo đủ chức phần gan lại Phân chia giải phẫu gan thành hạ phân thùy Couinaud trở nên phổ biến quen thuộc Tuy nhiên, gần trình thực hành lâm sàng nhiều tác giả nhận thấy phân thùy trước gan có nhiều dạng phân chia khác dựa theo chia nhánh tĩnh mạch cửa Trong nhắc tới nhiều phân chia theo chiều dọc thành phần lưng phần bụng (hình 1) [1] Hình 1:Các dạng phân chia phân thùy trước (Nguồn: Tomoki Kobayashi, MD, Tomoki Ebata, MD, Yukihiro Yokoyama, MD, et al.; Study on the segmentation of the right anterior sector of the liver, Surgery, 2017 Jun;161(6):1536-1542.) Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 41 Kết gầnBệnh phẫu viện Trung thuật ương cắt gan Huế Trên sở đó, phương pháp cắt gan dựa theo giải phẫu nhằm bảo tồn thêm nhu mơ gan (có thể lên tới 20% thể tích gan toàn bộ) đưa chứng minh hiệu qua số nghiên cứu giới Nhận thấy hướng phù hợp đồng thời chưa có nghiên cứu Việt Nam chủ đề này, tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá tính khả thi an toàn phẫu thuật bảo tồn phần lưng bụng phân thùy trước II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 7/2018 tới tháng 3/2019, tiến hành đánh giá sàng lọc bệnh nhân có khối u gan nguyên phát Các bệnh nhân đánh giá trước mổ phim MRI MDCT vị trí u, phân chia giải phẫu tĩnh mạch cửa phân thùy trước để chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp Phẫu thuật cắt gan bảo tồn phần lưng phần bụng phân thùy trước tiến hành 13 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát ekip gồm phẫu thuật viên gan mật III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Tỷ lệ 11 nam: nữ - Độ tuổi trung bình 60 (từ 44-76 tuổi) Bảng Loại phẫu thuật cắt gan Loại phẫu thuật n Chỉ định nhiều khối u nằm phân thùy trước Cắt gan phải bảo tồn phần bụng phân 11 sau gan phải khối u nằm sát tĩnh mạch gan thùy trước (Hình 2) phải bảo tồn Khối u nằm hạ phân thùy IVa phần bụng Cắt gan trung tâm bảo tồn phần lưng phân thùy trước (Hình 3) HPT VIII, sát với tĩnh mạch gan Khối u nằm chủ yếu hạ phân thùy IV lấn sát thùy gan trái sang phần phân thùy trước Cắt gan trái phần bụng phân thùy Trường hợp cho dù cắt gan trung tâm hay cắt trước (Hình 4) gan trái đơn không đảm bảo diện cắt cách u 1cm Bảng Kết phẫu thuật n = 13 Thời gian mổ trung bình 257,7 ± 37,0 phút Lượng máu trung bình ước tính 361,5 ± 319,5 ml Ngày hậu phẫu trung bình 10,7 ± 3,8 42 ngày Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế Hình 2: Cắt gan phải bảo tồn phần bụng phân thùy trước Hình 3: Cắt gan trung tâm bảo tồn phần lưng phân thùy trước Hình 4: Cắt gan trái phần bụng phân thùy trước Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 43 viện Trung Huế Kết gầnBệnh phẫu thuật ương cắt gan Bảng Biến chứng sau mổ Biến chứng tác giả, phần bụng phân thùy trước dẫn n = 13 máu nhánh tĩnh mạch gan giữa, phần Suy gan sau mổ (Clavien Dindo độ 2) lưng nhánh tĩnh mạch gan phải Do việc phải cắt tĩnh mạch gan phải tĩnh mạch gan Tử vong bảo tồn tĩnh phần bụng lưng phân thùy trước đảm bảo không xảy tượng ứ trệ IV BÀN LUẬN tuần hoàn Với bệnh nhân HCC đa phần xảy Theo phân loại kinh điển Couinaud, tĩnh gan xơ, việc bảo tồn thêm 15-22% thể tích mạch cửa phân thùy trước chia nhánh cho hạ phân gan có ý nghĩa lớn cho phẫu thuật Do điều kiện thùy Tuy nhiên, phân thùy trước có khách quan, nghiên cứu chưa tiến biến đổi giải phẫu khác Gần đây, tác giả hành đo thể tích gan phần lưng-bụng phân Nhật Bản Koruge, Cho Ryu có nhắc lại phân thùy trước cho bệnh nhân chia Hjortjo chia phân thùy trước thành phần Thứ ba, tính khả thi phẫu thuật Nhìn chung, lưng bụng theo chiều dọc (rãnh trước) [2] Ngoài tác giả cho phẫu thuật an toàn, khả ra, có biến thể giải phẫu khác chia thi với thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tỷ lệ thành hạ phân thùy 8v, 8d, hay chí chia 4: hạ biến chứng khơng khác biệt nhiều so với cắt gan phân thùy 8v, 8d, 5v, 5d [3] Trên sở đó, tác theo giải phẫu truyền thống Theo tác giả Tanaka giả đưa nhiều phương pháp cắt gan chủ thời gian mổ trung bình 405 phút (325-525) với yếu dựa việc bảo tồn phần lưng bụng lượng máu trung bình 910ml (300-1591) [2] phân thùy trước Tai biến xảy 1/11 bệnh nhân (ascite kéo dài) Chúng xin tập trung bàn luận khía cạnh Thời gian nằm viện trung bình 14 ngày Theo sau: tính triệt để mặt ung thư, lợi ích mặt bảo Ogiso, thời gian mổ trung bình 385 phút (353- tồn nhu mơ gan tính khả thi phẫu thuật 485), lượng máu mổ 220-850 ml [4] Thứ nhất, tính triệt để mặt ung thư Phẫu thuật Theo Lim thời gian mổ trung bình 304 phút, máu áp dụng với trường hợp tĩnh 700ml [5] Nghiên cứu cho mạch cửa phân thùy trước phân nhánh thành phần kết thời gian mổ trung bình 257 phút với lượng lưng-bụng, (chiếm khoảng 23% trường hợp theo máu trung bình ước tính 361ml Trường hợp Kobayashi) [1] Như phẫu thuật bảo tồn phần biến chứng ghi nhận suy gan sau mổ lưng-bụng tuân theo nguyên tắc cắt gan theo Bệnh nhân điều trị nội khoa hồi phục giải phẫu: lấy bỏ khối u tồn phần nhu mơ gan viện sau 22 ngày cấp máu nhánh tĩnh mạch cửa tương ứng Điều giải vấn đề di gan V KẾT LUẬN HCC theo đường tĩnh mạch cửa Việc đánh giá phân chia giải phẫu phân thùy Thứ hai, lợi ích việc bảo tồn phần bụng trước dựa phương tiện chẩn đốn hình ảnh lưng phân thùy trước Theo nghiên trước mổ quan trọng việc lựa chọn phương cứu công bố, phân thùy trước chiếm từ 34- pháp phẫu thuật phù hợp 38% tổng thể tích gan Trong thể tích phần bụng Cắt gan theo giải phẫu bảo tồn phần lưng chiếm từ 18,9% tới 22% tổng thể tích gan, phần bụng phân thùy trước phương pháp bước đầu lưng chiếm khoảng 15% [1] Đồng thời theo cho kết khả quan 44 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế TÀI LIỆU THAM KHẢO Tomoki Kobayashi, MD, Tomoki Ebata, MD, Yukihiro Yokoyama, MD, et al.; Study on the segmentation of the right anterior sector of the liver, Surgery, 2017 Jun;161(6):1536-1542 Akihiro Cho1, Shinichi Okazumi, et al ,Anterior fissure of the right liver - the third door of the liver, J Hepatobiliary Pancreat Surg (2004) 11:390-396 Jiro Fujimoto, Seikan Hai, Tadamichi Hirano, Anatomic liver resection of right paramedian sector: ventral and dorsal resection, J Hepatobi- Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 liary Pancreat Sci (2015) 22:538–545 Kuniya Tanaka, MD, Chizuru Matsumoto, MD, Hideki Takakura, et al Technique of right hemihepatectomy preserving ventral right anterior section guided by area of hepatic venous drainage, Surgery,Volume 147, Issue 3: 450-458 Jin Hong Lim, Gi Hong Choi, et al Ventral Segment-Preserving Right Hepatectomy in Patients with Hepatocellular Carcinoma, World J Surg (2015) 39:1034–1043 45 ... đánh giá trước mổ phim MRI MDCT vị trí u, phân chia giải phẫu tĩnh mạch cửa phân thùy trước để chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp Phẫu thuật cắt gan bảo tồn phần lưng phần bụng phân thùy trước. .. nằm phân thùy trước Cắt gan phải bảo tồn phần bụng phân 11 sau gan phải khối u nằm sát tĩnh mạch gan thùy trước (Hình 2) phải khơng thể bảo tồn Khối u nằm hạ phân thùy IVa phần bụng Cắt gan trung... tâm bảo tồn phần lưng phân thùy trước (Hình 3) HPT VIII, sát với tĩnh mạch gan Khối u nằm chủ yếu hạ phân thùy IV lấn sát thùy gan trái sang phần phân thùy trước Cắt gan trái phần bụng phân thùy