CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT điều TRỊ hội CHỨNG ỐNG cổ TAY

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay phương pháp điều trị triệt để nhất, định bệnh nhân đến giai đoạn trung bình trở lên, điều trị nội khoa thất bại [1], thực Sir James Learmonth từ năm 1929 (báo cáo năm 1933) [2],[3] Đây phẫu thuật phổ biến, Mỹ có khoảng 200.000 ca năm [2] Các phương pháp mổ mở truyền thống, mổ mở xâm lấn áp dụng từ lâu Trên giới phẫu thuật nội soi nghiên cứu từ năm 1985, ứng dụng lâm sàng Chow J C, Okutsu (1987), sau có nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi OCT, báo cáo cho kết khả quan: Chow.J.C (1989), Okutsu (1989), Agee.J.M, Tortosa R.D, Palmer C.A (1990), Lewieky (1994)… [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11] qua nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm: sẹo mổ nhỏ cổ tay thẩm mỹ, đau, thời gian hồi phục nhanh hơn, triển khai rộng rãi sở y tế Các phẫu thuật xâm lấn có không dùng trợ cụ áp dụng vào lâm sàng [12],[13],[14],[15] đạt kết điều trị tốt Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hướng dẫn siêu âm nghiên cứu đưa vào áp dụng, hướng phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay [16],[17] Tiểu luận thực với mục tiêu hệ thống lại phương pháp phẫu thuật điều trị HCOCT, từ đưa lựa chọn hợp lý, tùy thuộc vào mức độ bệnh, trang thiết bị trình độ phẫu thuật viên NỘI DUNG Lịch sử phẫu thuật HCOCT - Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) Sir James Paget mô tả từ năm 1854 [3], - Leviss D, Miller EM (1922) mô tả trường hợp chèn ép thần kinh sau trật xương nguyệt, cải thiện sau mổ lấy bỏ xương nguyệt [3] - Năm 1933, Learmonth báo cáo trường hợp điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang, giải phóng chèn ép thần kinh Ca thứ thực năm 1929 cắt dây chằng ngang cho bệnh nhân bị khớp giả xương thuyền, chèn ép thần kinh Ca thứ hai viêm khớp phẫu thuật năm 1930 Được coi người thực phẫu thuật này, mở hướng điều trị chèn ép thần kinh HCOCT [3] Các phẫu thuật sau dựa nguyên tắc cắt dây chằng ngang giải phóng chèn ép thần kinh giữa, khác cách tiếp cận Cannon Love (1946) công bố 38 trường hợp phẫu thuật cắt dây chằng ngang, báo mô tả rõ kỹ thuật mổ [18] Phalen báo cáo hàng trăm ca vào năm 1950, 1951, 1957 [19],[20],[21] đạt kết điều trị tốt - Phẫu thuật nội soi nghiên cứu từ năm 1985, ứng dụng lâm sàng Chow J C, Okutsu (1987), sau có nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi OCT, báo cáo cho kết khả quan: Chow.J.C (1989), Okutsu (1989), Agee.J.M, Tortosa R.D, Palmer C.A (1990), Lewieky (1994)… Sau số tác giả nghiên cứu ứng dụng phương pháp mổ xâm lấn, có không dùng trợ cụ Các phương pháp mang lại kết tốt, chi phí rẻ - Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hướng dẫn siêu âm nghiên cứu áp dụng lâm sàng, với vết mổ từ 2-3mm, sử dụng dao cắt thiết kế nhỏ gọn, cắt ngầm qua da quan sát siêu âm Bước đầu cho kết tốt, nhiên cần có thời gian đánh giá lâu Chỉ định điều trị phẫu thuật [2],[22]  Bệnh nhân đến khám với dấu hiệu rối loạn cảm giác, phân độ lâm sàng từ mức độ trung bình trở lên (độ II), teo ô mô  Triệu chứng ảnh hưởng chất lượng sống dựa bảng điểm Boston questionnaire từ mức độ trung bình trở lên, kèm theo test Phalen 30s (+)  Điều trị nội khoa tháng không cải thiện triệu chứng năng, điểm Boston questionnaire (BQ), thực thể  Phân độ bất thường điện sinh lý thần kinh từ độ trở lên Lựa chọn kỹ thuật: - Khi bệnh nhân có định phẫu thuật, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cần dựa vào mức độ, nguyên nhân gây chèn ép, điều kiện trang thiết bị kinh nghiệm phẫu thuật viên - Phẫu thuật mở định cho trường hợp cần phải mở rộng để giải nguyên nhân: chèn ép khối u, cắt lọc màng hoạt dịch viêm, bị gout nặng, trật khớp, trường hợp cần mở bao thần kinh, mổ lại, trường hợp phẫu thuật viên quen dùng kỹ thuật [2],[22] - Phẫu thuật xâm lấn, nội soi định trường hợp lại, trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực kỹ thuật [23],[24],[25] Các kỹ thuật mổ điều trị HC OCT 4.1 Mổ mở kinh điển (open carpal tunnel release - OCTR) Phương pháp Learmonth thực năm 1929 báo cáo năm 1933 Nguyên lý cắt hết chiều dài TCL, giải phóng chèn ép thần kinh Các tác giả sau nghiên cứu thêm mô tả đường mổ khác mặt trước cổ tay: Hình chữ S, zigzag, đường mổ ngang hay theo chiều dọc Milford 1963, Phalen 1966, Inglis 1972, Taleisnik 1973, Bonola 1981, Razemon 1982, Eversman 1982 [22] Trong phổ biến đường mở dọc mặt trước cổ tay Tuy nhiên phương pháp gặp số vấn đề: Sẹo xấu, đau, xơ dính da thần kinh, tổn thương nhánh gan tay thần kinh giữa, phục hồi sau mổ chậm [2],[22],[26] Hình 1: Các đường mổ mở kinh điển [22] Hình 2: Nhánh cảm giác da gan tay thần kinh [26] 4.1.1 Chỉ định: Ngày đường mổ áp dụng trường hợp: mổ lại, bệnh lý chèn ép khối u, trường hợp cần mở rộng để cắt lọc màng hoạt dịch viêm mở bao thần kinh giai đoạn nặng chèn ép lâu ngày Những bệnh nhân bị gout, cử động ngón tay hạn chế nên mở rộng, kiểm tra, cắt lọc tổ chức hạt tophi chèn ép, lắng đọng gân Hoặc trường hợp có trật xương nguyệt trước có định lấy bỏ đặt lại sử dụng đường mổ [2],[22] 4.1.2 Kỹ thuật (đường mổ dọc gan tay): a Chuẩn bị: - Dụng cụ: Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay - Bệnh nhân: Được gây mê tê đám rối, nằm ngửa bàn mổ, tay dạng để bàn, ga rô cánh tay b Các bước phẫu thuật: - Rạch da dọc trước cổ tay, thường theo nếp lằn dọc mặt gan cổ tay Chú ý nhánh gan tay thần kinh tách OCT, nông da, tách nhánh, tránh làm tổn thương gây tê bì, đau sau mổ Hình 3: Đường mổ [27] - Rạch cân nông cổ tay theo chiều dọc, lớp cân nông da, chạy theo chiều dọc, nối phía với gân gan tay dài, phía với cân nơng bàn tay Qua lớp nhìn thấy TCL Hình 4: Rạch da cân gan tay [27] - Bộc lộ TCL: dây chằng có hướng sợi xơ nằm ngang, chắc, dầy lớp cân Rạch dọc dây chằng theo chiều vết mổ từ xuống Chú ý nhánh vận động cho ô mô thường tách bờ dây chằng ngang, bên bờ quay Nhánh có nhiều biến thể, tách ống cổ tay vào ống cổ tay thần kinh giữa, hay tách OCT, xuyên qua TCL vào ô mô Khi rạch xuống tránh không làm tổn thương cung mạch gan tay nông, cung mạc nằm cách bờ TCL khoảng 1cm Hình 5: Cắt dây chằng ngang cổ tay (TCL) [27] - Kiểm tra, cắt lọc màng hoạt dịch viêm, lấy u chèn ép, gỡ dính Hình 6: Cắt TCL hết chiều dài, cắt lọc màng hoạt dịch viêm [27] Hình 7: Dây thần kinh bị chèn ép OCT (đoạn phì đại) [27] - Khâu da lớp, cắt sau mổ tuần Hình 8: Khâu da [27] - Sau mổ dùng kháng sinh, giảm đau, chống viêm Có thể dùng kháng sinh dự phòng Tập phục hồi chức sớm sau mổ, tránh dính gân thần kinh 4.2 Các phương pháp mổ mở nhỏ xâm lấn Các nghiên cứu sau mổ mở với đường mổ nhỏ xâm lấn (limitedopen carpal tunnel release), có khơng dùng trợ cụ, kết hợp với tập phục hồi chức sớm, mang lại kết khả quan Bệnh nhân đỡ đau hơn, sẹo nhỏ thẩm mỹ [12],[13],[14],[15] Tuy nhiên làm khơng kỹ thuật có nguy gây nên biến chứng: tổn thương nhánh cảm giác gan tay thần kinh giữa, cung mạch gan tay nông, nhánh vận động ô mô cái, không cắt hết TCL [28], [29] Phương pháp không áp dụng cho trường hợp chèn ép khối u, trật khớp, hay trường hợp phải cắt lọc tổ chức viêm, tổ chức hạt tophi, phải mở bao thần kinh 4.2.1 Mổ mở xâm lấn với đường mổ gan tay - Chuẩn bị phẫu thuật mổ mở kinh điển - Kỹ thuật: + Đường mổ: Rạch dọc 1.5-2cm mặt trước gan tay tương ứng với TCL, hướng đường mổ dọc theo trục khe ngón 3-4 Hình 9: Đường mổ [30] + Sau rạch da, dùng van nhỏ banh vết mổ, thấy cân cổ tay gồm sợi xơ chạy dọc từ xuống dưới, rạch dọc cân tách sang hai bên thấy TCL sợi xơ màu trắng, thớ sợi nằm ngang, dày, Hình 10: Rạch phần TCL vào OCT [30] +Rạch lớp TCL theo chiều rạch da hết chiều dày thấy thần kinh gân gấp + Dùng kéo cắt ngầm TCL da hết chiều dài 10 Hình 11: Đường mổ nhỏ, cắt TCL ngầm da [30] Hình 12: TCL cắt [30] + Khâu da lớp + Tập phục hồi chức năng, sau mổ dùng kháng sinh, chống viêm giảm đau 4.2.2 Mở nhỏ xâm lấn có dùng trợ cụ Sau phẫu thuật nội soi nghiên cứu thực thành công, số tác giả nghiên cứu số trợ cụ đặc biệt để hỗ trợ cho phẫu thuật xâm lấn, phương pháp có tiết kiệm chi phí so với mổ nội soi, số nghiên cứu cho thấy cải thiện tốt lâm sàng Tuy nhiên có số báo cáo số biến chứng: tổn thương nhánh cảm giác gan tay, bó mạch thần kinh trụ, cung mạch gan tay nông, nhánh vận động ô mơ [14] Có nhiều loại trợ cụ khác nhau, tùy thuộc vào kỹ thuật tác giả - Kỹ thuật: Có thể sử dụng đường mổ nhỏ gan tay nếp lằn cổ tay, hai đường mổ cổ tay gan tay Điểm chung kỹ thuật 20 - Sự hồi phục sau phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ nặng, thời gian bị bệnh, phương pháp phẫu thuật tập luyện sau mổ Một số bệnh nhân nặng, cảm giác vùng chi phối thần kinh giữa, hồi phục có quãng thời gian cảm giác tê tăng lên dẫn truyền thần kinh hồi phục, nhiên cảm giác giảm dần hết sau thời gian định - Tập phục hồi chức [38] + Trong tuần đầu: Tập sớm sau mổ, với mục đích :Kiểm sốt phù nề, giữ hết tầm vận động ngón, ngăn ngừa dính gân gấp , giữ cổ tay tư Cụ thể: tập tập gấp duỗi ngón tay thụ động chủ động, bỏ nẹp tập nhẹ cổ tay, sưng nề sử dụng vài loại tất bao trùm cổ tay đến đầu ngón tay Hình 31: Bài tập ngón tay sau phẫu thuật [38] Hình 32: Điều trị phù nề sau mổ HC OCT [38] 21 + Tuần 3,4: Xoa bóp làm mềm sẹo mổ, tăng cường độ tập động tác gấp duỗi ngón tay tập cổ tay Bắt đầu tâp tập tăng sức cơ, tập đối chiếu ngón Hình 33: Động tác tập cổ tay [38] + Từ tuần thứ 5: mục đích hồi phục lại sức cơ, sức bền cổ tay bàn tay Không mang vật dụng nặng >5kg tháng sau mổ Tập động tác có sức đối kháng Hình 34: Tập sức đối kháng lực [38] Biến chứng phẫu thuật [14],[28],[29],[33],[34],[39] 6.1 Tổn thương thần kinh 6.1.1 Nhánh cảm giác gan tay thần kinh - Nhánh thường tách ống cổ tay, trước dây chằng ngang, nằm lệch bờ quay, cảm giác da vùng ô mô Khi tổn thương gây tê bì, cảm giác, bỏng buốt vùng ô mô - Tổn thương thường gặp mổ mở mổ xâm lấn nội soi gây tổn thương dao cắt lệch nhiều bờ quay 22 6.1.2 Nhánh vận động thần kinh - Nhánh có nhiều biến thể, nhiên thường nằm bờ quay TCL, phẫu thuật quan sát khơng kỹ gây tổn thương nhánh - Các triệu chứng tổn thương này: yếu động tác dạng ngón cái, muộn gây teo mơ 6.1.3 Các nhánh cảm giác ngón thần kinh Các nhánh cảm giác cho ngón 1,2,3, 1/2 ngón bờ quay Tùy thuộc vào tổn thương nhánh gây tê bì, cảm giác vùng chi phối nhánh 6.1.4 Thần kinh trụ - Có thể tổn thương cắt phải, gặp chèn ép ống Guyon tổ chức xơ lân cận vùng cắt - Triệu chứng: tê bì cảm giác ngón 5, bờ trụ ngón Nặng teo gian cốt, khép ngón cái, test Froment (+) 6.2 Tổn thương mạch máu 6.2.1 Tụ máu vùng mổ Thường tổn thương mạch máu nhỏ da Có thể băng ép cầm máu, chườm lạnh, tổn thương sau vài ngày 6.2.2 Tổn thương động mạch trụ Tổn thương gặp, kèm theo tổn thương thần kinh trụ 6.2.3 Tổn thương cung mạch gan tay nơng Đây biến chứng gặp phải cắt TCL Cung mạch nằm cách bờ TCL trung bình khoảng 1,2 cm Tuy nhiên khoảng cách 23 ngắn Khi phẫu thuật nội soi đưa dao vào sâu gây tổn thương 6.3 Các tổn thương khác - Các biến chứng là: nhiễm trùng, tổn thương mạch quay, đau sau mổ, đứt gân, dính gân, hoại tử da gan tay, cắt không hết TCL - Các tổn thương thông báo số báo cáo, tỉ lệ nhỏ, thường gặp số bệnh nhân có biến đổi giải phẫu, phẫu thuật viên kinh nghiệm Hình 35: Các biến chứng gặp phải phẫu thuật nội soi [35] 24 KẾT LUẬN HCOCT giai đoạn muộn, điều trị nội khoa thất bại định điều trị ngoại khoa cắt dây chằng ngang giải phóng chèn ép thần kinh Có nhiều phương pháp phẫu thuật, việc lựa chọn tùy thuộc vào trang thiết bị, kinh nghiệm, mức độ bệnh Các phương pháp xâm lấn có nhiều ưu điểm: đau, thẩm mỹ, thời gian hồi phục nhanh TÀI LIỆU THAM KHẢO M W Keith (2010), American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on the treatment of carpal tunnel syndrome J Bone Joint Surg Am, 92(1): p 218-9 David J Bozentka, Barry Katzman (2002) , Open carpal tunnel release Atlas of the Hand Clinics p 181–189 P.C Amadio (2007) History of Carpal Tunnel Syndrome Carpal Tunnel Syndrome Vol p 3-8 Chow JCY (1989) Endoscopic release of the carpal ligament: a new technique for carpal tunnel syndrome Arthroscopy;5:19–24 Chow JCY (1990) Endoscopic carpal tunnel release-clinical results of 149 cases Presented at the 9th Annual AANA Meeting, Orlando, FL, 26–29 Chow JCY (1990) Endoscopic release of the carpal ligament: 22-month clinical results Arthroscopy ;6:388–96 Okutsu I, Nonomiya S, Takatori Y, Ugawa Y (1989) Endoscopic management of carpal tunnel syndrome Arthroscopy ;5:11–8 I Okutsu (1996), Complete endoscopic carpal tunnel release in long term haemodialysis patients J Hand surg,: p 3074-3078 Agee JM, Tortosa RD, Palmer CA, Berry C (1990) Endoscopic release of the carpal tunnel: a prospective randomized multicenter study Presented at the 45th Annual Meeting of the American Society of the Hand, September 24–27 , Toronto, Canada 10 Agee JM, Mc Carroll Jr HR, Tortosa RD, Berry DA, Szabo RM, Peimer CA (1992) Endoscopic release of the carpal tunnel: a randomized prospective multicenter study J Hand Surg;17A:987–95 11 Lewicky R (1994) Endoscopic carpal tunnel release: the guide tube technique Arthroscopy;10:39–49 12 Mark E Baratz, Gwynne Bragdon (2002), Limited-open carpal tunnel release using the ‘‘Safeguard’’ system, Atlas of the Hand Clinics p 191-198 13 P.A Nathan (2007) , Open Carpal Tunnel Release with a Short Palmar Incision and No Specialized Instruments Combined with a Rehabilitation Program for Early Return to Activity Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 130-134 14 B.J Wilhelmi, W.P Andrew Lee (2007), The Indiana Tome for Carpal Tunnel Release Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 140-146 15 James P Higgins, Thomas J Graham (2002), Carpal tunnel release using the carpal tunnel tome, Atlas of the Hand Clinics p 199-210 16 Jose Manuel Rojo-Manaute, Alberto Capa-Grasa, Guillermo E Rodríguez-Maruri (2013), Ultra–Minimally Invasive Sonographically Guided Carpal Tunnel Release J Ultrasound Med; 32:131–142 17 Petrover D, Richette P (2017) Treatment of carpal tunnel syndrome:from ultrasonography to ultrasound guided carpal tunnel release Joint Bone Spine 18 Cannon BW, Love JG (1946),Tardy median palsy; median neuritis; median thenar neuritis amenable to surgery Surgery 20:210–216 19 Phalen GS (1951), Spontaneous compression of the median nerve at the wrist JAMA 145:1128–1132 20 Phalen GS, Gardner WJ, La Londe AA (1950), Neuropathy of the median nerve due to compression beneath the transverse carpal ligament J Bone Joint Surg 32A:109–112 31 21 Phalen GS, Kendrick JI (1957 ), Compression neuropathy of the median nerve in the carpal tunnel JAMA 164:524–530 22 G Cristiani, M Marcialis (2007), Traditional Technique:Wrist-Palm Incision, Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 115-120 23 F Brunelli, C Spalvieri, A Gilbert, M Merle (2007), Endoscopic Technique:The Gilbert Technique (or Technique by Two Different Portals), Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 166-170 24 C.A Peimer, R.K Brown (2007) , Endoscopic Carpal Tunnel Release, Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 171-176 25 Scott H Kozin (2002), Single-portal endoscopic carpal tunnel release, Atlas of the Hand Clinics p 229–241 26 M.M Tomaino (2007), The Cutaneous Innervation of the Palm and Its Implications During Carpal Tunnel Release Surgery, Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 111-114 27 R Luchetti (2007) , Palmar Incision, Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 122-129 28 P Bedeschi (2007), Carpal Tunnel Syndrome Surgical Complications, Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 269-287 29 Michael Forseth, MD, Peter J Stern (2002), Management of complications of carpal tunnel release, Atlas of the Hand Clinics p 309–316 30 P Di Giuseppe (2007), The Mini-Invasive Technique for Carpal Tunnel Release: Open Approach with Converse Fiberoptic Light Retractor, Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 135-139 31 M Corradi (2007), Alternative Techniques and Variants: Double Approach–Proximal and Distal Mini-Incisions Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 147-150 32 A Mantovani, L De Cristofaro, A Ciaraldi (2007), Closed Technique With Paine Retinaculotome and Modified Retinaculotome MDC, Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 200-209 33 G Pajardi, G Pivato, L Pegoli, D Pisani (2007), Complications Following Endoscopic Treatment, Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 290-297 34 RW Tse, LN Hurst, TA Al-Yafi (2003) Early major complications of endoscopic carpal tunnel release: A review of 1200 cases Can J Plast Surg;11(3):131-134 35 Chow J.C.Y (2007), Endoscopic Carpal Tunnel Release, Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 156-165 36 Michael Sean Murphy (2002) , Single distal portal endoscopic carpal tunnel release, Atlas of the Hand Clinics p 223–228 37 A L Luch (2007), Reconstruction of the Flexor Retinaculum, Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 226-237 38 T Fairplay, G Urso (2007), Postoperative Treatment of Carpal Tunnel Syndrome After Median Nerve Decompression (Open Field or Endoscopic Technique), Carpal tunnel syndrome Vol 3.: Springer p 255-265 39 Thomas Kretschmer, Gregor Antoniadis (2009), Avoiding Injury in Endoscopic Carpal Tunnel Release, Neurosurg Clin N Am 20 65–71 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ MA NGỌC THÀNH CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY CHUYÊN ĐỀ TIẾN SI HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MA NGỌC THÀNH CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Trung Dũng Cho đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay” Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình Tạo hình Mã số : 62720129 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SI HÀ NỘI - 2018 CHỮ VIẾT TẮT - HC OCT : Hội chứng ống cổ tay - OCT : Ống cổ tay - TCL : Dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .2 Lịch sử phẫu thuật HCOCT .2 Chỉ định điều trị phẫu thuật .3 Lựa chọn kỹ thuật .3 Các kỹ thuật mổ điều trị HC OCT 4.1 Mổ mở kinh điển 4.1.1 Chỉ định 4.1.2 Kỹ thuật 4.2 Các phương pháp mổ mở nhỏ xâm lấn 4.2.1 Mổ mở xâm lấn với đường mổ gan tay 4.2.2 Mở nhỏ xâm lấn có dùng trợ cụ 10 4.3 Phẫu thuật nội soi .12 4.3.1 Chỉ định 13 4.3.2 Kỹ thuật nội soi lỗ vào 13 4.3.3 Kĩ thuật mổ nội soi ngõ vào 15 4.4 Phẫu thuật tái tạo TCL .17 4.5 Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hướng dẫn siêu âm .19 Điều trị theo dõi sau mổ 19 Biến chứng phẫu thuật .21 6.1 Tổn thương thần kinh .21 6.1.1 Nhánh cảm giác gan tay thần kinh 21 6.1.2 Nhánh vận động thần kinh 22 6.1.3 Các nhánh cảm giác ngón thần kinh .22 6.1.4 Thần kinh trụ 22 6.2 Tổn thương mạch máu .22 6.2.1 Tụ máu vùng mổ 22 6.2.2 Tổn thương động mạch trụ 22 6.2.3 Tổn thương cung mạch gan tay nông 22 6.3 Các tổn thương khác 23 KẾT LUẬN 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1: Hình 2: Hình 3: Hình 4: Hình 5: Hình 6: Hình 7: Hình 8: Hình 9: Hình 10: Hình 11: Hình 12: Hình 13: Hình 14: Hình 15: Hình 16 Hình 17: Hình 18: Hình 19: Hình 20: Hình 21: Hình 22: Hình 23: Hình 24: Hình 25: Hình 26: Hình 27: Các đường mổ mở kinh điển Nhánh cảm giác da gan tay thần kinh .5 Đường mổ Rạch da cân gan tay Cắt dây chằng ngang cổ tay .7 Cắt TCL hết chiều dài, cắt lọc màng hoạt dịch viêm Dây thần kinh bị chèn ép OCT Khâu da Đường mổ Rạch phần TCL vào OCT .9 Đường mổ nhỏ, cắt TCL ngầm da 10 TCL cắt 10 Dụng cụ kỹ thuật mổ xâm lấn với Indiana tome, đường mổ gan tay 11 Kỹ thuật mổ xâm lấn với hai vết mổ nhỏ có trợ cụ 11 Kỹ thuật mổ xâm lấn với trợ cụ (Paine Retinaculotome) đường mổ cổ tay 12 Bộ dụng cụ phẫu thuật 13 Tư phẫu thuật 13 Hai đường mổ cổ tay gan tay 14 Đưa cannula vào ống cổ tay 14 Đưa camera dao cắt 14 Cắt TCL 15 Đổi ngõ camera dao cắt .15 Đường rạch da 16 Tách, nong rộng lỗ vào 16 Đưa dao camera quan sát TCL 16 TCL cắt phần hoàn toàn 17 Nội soi ngõ vào gan tay 17 Hình 28: Hình 29: Hình 30: Hình 31: Hình 32: Hình 33: Hình 34: Hình 35: Tạo vạt từ TCL .18 Dùng phần gân gấp cổ tay quay tái tạo TCL 18 Dụng cụ kỹ thuật cắt TCL hướng dẫn siêu âm 19 Bài tập ngón tay sau phẫu thuật 20 Điều trị phù nề sau mổ HC OCT 20 Động tác tập cổ tay .21 Tập sức đối kháng lực 21 Các biến chứng gặp phải phẫu thuật nội soi 23 ... CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY CHUYÊN ĐỀ TIẾN SI HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MA NGỌC THÀNH CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ... PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Trung Dũng Cho đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay Chuyên ngành : Chấn... biến đổi giải phẫu, phẫu thuật viên kinh nghiệm Hình 35: Các biến chứng gặp phải phẫu thuật nội soi [35] 24 KẾT LUẬN HCOCT giai đoạn muộn, điều trị nội khoa thất bại định điều trị ngoại khoa