NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) Sir James Paget mô tả từ năm 1854, tình trạng bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên hay gặp [1], hội chứng xảy thần kinh bị chèn ép ngang qua ống cổ tay Hậu việc chèn ép gây đau, tê, giảm cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối thần kinh giữa, tạo cảm giác khó chịu cho người bệnh, nặng gây teo cơ, giảm chức vận động bàn tay, động tác đối chiếu Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay (HC OCT) ngày tăng lên nhu cầu cơng việc có sử dụng nhiều cổ tay, động tác tỉ mỉ, lặp lăp lại Thêm vào hiểu biết thầy thuốc bệnh nhân nâng cao, đời phương pháp đại điện sinh lý thần kinh, siêu âm [2, 3] Thống kê Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hàng năm khoảng 50/1000 người, nhóm nguy cao tỷ lệ lên tới 500/1000 người [2] Hội chứng hay gặp phụ nữ trung niên Hầu hết bệnh nhân mắc HC OCT vô (chiếm 70%), số lại ngun nhân nội sinh ngoại sinh Nguyên nhân nội sinh từ yếu tố làm gia tăng thể tích thành phần ống cổ tay (OCT) thai kỳ, BN chạy thận nhân tạo, gout, đái tháo đường,…Các nguyên nhân ngoại sinh làm thay đổi kích thước ống cổ tay từ làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích thành phần ống khơng thay đổi[1, 4] Khi bệnh nhân phát sớm điều trị kịp thời bệnh khỏi hồn tồn, ngược lại để muộn gây tổn thương di chứng kéo dài làm ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt công việc, gây thiệt hại đáng kể cho thân gia đình người bệnh cho xã hội Theo thống kê Mỹ, năm 2005 có tới 16 440 người lao động phải nghỉ việc bị hội chứng ống cổ tay, kèm theo tiêu tốn số lượng lớn nguồn lực kinh tế xã hội để điều trị cho bệnh nhân [5][Dale AM, 2013 #5] Điều trị nội khoa định với bệnh nhân đến giai đoạn sớm bệnh, bệnh nhân uống thuốc chống viêm tiêm corticoid ống cổ tay kết hợp sử dụng nẹp cổ tay làm giảm triệu chứng nhanh, nhiên triệu chứng tái phát sớm[6, 7] Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay phương pháp điều trị triệt để nhất, định bệnh nhân đến giai đoạn nặng, điều trị nội khoa thất bại[7], thực Sir James Learmonth từ năm 1933 Đây phẫu thuật phổ biến, Mỹ có khoảng 200.000 ca năm Các phương pháp mổ mở truyền thống, mổ mở xâm lấn áp dụng từ lâu Trên giới phẫu thuật nội soi nghiên cứu từ năm 1985, ứng dụng lâm sàng Chow J C, Okutsu ( 1987), sau có nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi OCT, báo cáo cho kết khả quan: Chow.J.C ( 1989), Okutsu (1989), Agee.J.M, Tortosa R.D, Palmer C.A (1990), Lewieky (1994)… qua nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm: sẹo mổ nhỏ cổ tay thẩm mỹ, đau, thời gian hồi ph ục nhanh Ở Việt Nam phẫu thuật áp dụng, kết bước đ ầu khả quan, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết phương pháp Nhằm mục đích đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật, phát biến chứng sau phẫu thuật, đồng thời đưa định điều trị hợp lý, thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm giải phẫu ứng dụng ống cổ tay Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay BV Đại học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng cổ tay dây thần kinh 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ tay ống cổ tay: - Cấu tạo xương vùng cổ tay: khối xương tụ cốt cổ tay bao gồm xương, chia làm hai hàng + Hàng 1: gồm xương: thuyền, nguyệt, tháp, đậu + Hàng 2: gồm xương thang, thê, cả, móc Các xương vùng cổ tay liên kết với cẳng tay qua kh ớp quay- c ổ tay (đầu xương quay với xương thuyền, nguyệt), với bàn tay qua khớp với xương đốt bàn ngón - Thần kinh: + Thần kinh giữa: mô tả kỹ phần sau + Thần kinh trụ: đoạn cổ tay thần kinh trụ động mạch trụ phía trước phía dây chằng ngang ống cổ tay Khi phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang, vào tổn thương bó mạch thần kinh này, có th ể tạo mô sẹo xơ gây chèn ép thần kinh + Thần kinh quay: gồm nhánh cảm giác mặt mu cổ tay - Động mạch: hai động mạch động mạch quay động mạch trụ Xuống gan tay tạo nên cung gan tay nông sâu Khi ph ẫu thuật nội soi, đưa dao cắt sâu xuống gan tay có th ể làm tổn thương cung mạch - Các gân qua vùng cổ tay: + Các gân duỗi cổ tay, gân duỗi dạng dài ngón cái, duỗi ngón mặt mu cổ tay + Các gân gấp nông sâu ngón, gân gấp dài ngón qua vùng cổ tay phía trước, mạc hãm gân gấp hay gọi dây chằng ngang cổ tay với thần kinh - Cấu tạo ống cổ tay: Ống cổ tay khoang nằm vùng cổ tay, giới hạn dây chằng ngang cổ tay( DCNCT) phía trước xương cổ tay phía sau Hình 1.1: Cấu tạo OCT Chiều rộng OCT trung bình 25 mm, đầu gần 20 mm vùng hẹp ngang mức mỏm xương móc, đầu xa 26 mm Chiều trước sau khoảng 12 mm đầu gần 13 mm đầu xa, hẹp 10 mm ngang mức xương móc, vùng vùng gồ lên xương cổ tay mặt sau phần dày DCNCT trước Chiều dài khoảng từ đên 2.5 cm Thể tích ống cổ tay khoảng 5ml thay đổi tùy thuộc vào kích thước bàn tay, thường nhỏ nữ giới Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185 mm2 chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang cổ tay [15] Ống cổ tay ống chứa thành phần nối vùng cẳng tay trước với bàn tay Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp nông ngón, bốn gân gấp sâu ngón, tám cấu trúc bao bọc túi hoạt dịch trụ, thứ chín gân gấp ngón dài bao bọc túi hoạt dịch quay Cuối dây thần kinh giữa, cấu trúc nằm nông ống cổ tay, che phủ mô mỡ - xơ dâychằng ngang cổ tay 1.1.2 Dây thần kinh Dây thần kinh nên rễ: rễ ngồi tách từ bó ngồi đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ đến cổ 7) rễ tách từ bó đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ rễ ngực 1) Dây từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác vận động bàn tay Dây thần kinh khơng phân nhánh cánh tay có số nhánh vào khớp khuỷu Ở hố khuỷu trước dây thần kinh chạy sát với động mạch cánh tay xuống cẳng tay hai đầu sấp, trước phân nhánh chi phối cho sấp, gấp cổ tay quay, gấp ngón nơng số trường hợp chi phối gan bàn tay Nhánh gian cốt trước dây chi phối gấp ngón tay dài, gấp ngón tay sâu ngón trỏ ngón giữa, sấp vuông Trước qua ống cổ tay dây thần kinh tách nhánh cảm giác da bàn tay chạy da chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh không bị ảnh hưởng hội chứng ống cổ tay lại dễ bị tổn thương phẫu thuật điều trị hội chứng [11, 12] Ở bàn tay dây thần kinh chia nhánh Về cảm giác dây thần kinh chi phối cho nửa gan tay phía ngồi (trừ phần nhỏ da phía ngồi mơ dây thần kinh quay cảm giác), mặt gan tay ngón rưỡi phía ngồi kể từ ngón mặt mu đốt II-III ngón (hình 1.2) Trong hội chứng ống cổ tay thường có tổn thương cảm giác theo chi phối Hình 1.2 Vùng chi phối cảm giác da thần kinh bàn tay Về vận động bàn tay, dây thần kinh chi phối giun thứ thứ hai, đối chiếu ngón cái, dạng ngắn ngón đầu nơng gấp ngón ngắn Khi tổn thương thấy dấu hiệu khó dạng ngón kèm theo teo ô mô Một điểm cần lưu ý điểm xuất phát nhánh vận động TK thay đổi đối chiều với bờ xa mạc giữ gân gấp Có 46% trường hợp nhánh qua OCT quặt ngược lại vào ô mô cái, gọi dây chằng, 31% trường hợp nhánh xuất phát vị trí bên OCT, vòng qua bờ xa DC ngang cổ tay, gọi dây chằng 23% trường hợp nhánh xuất phát bên OCT xuyên qua DC ngang cổ tay, gọi xuyên dây chằng Bất thường phân bố TK thường gặp thông nối nhánh mô TK với nhánh sâu TK trụ bàn tay ngón gọi nhánh Riche-Cannieu Ít gặp (15- 31%) thông nối phần chi phối bàn tay TK vào TK trụ xảy cẳng tay, TK không vào bàn tay, biết cầu nối Martin- Gruber[11, 14] 1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh sinh lý bệnh HCOCT Ở bàn tay bình thường, áp lực kẽ trung bình bên OCT 2,5 mmHg [20] Áp lực tăng tối đa duỗi hay gấp hết tầm vận động cổ tay, nhỏ áp lực đổ đầy mao mạch trung bình 31 mmHg[21] Bất kỳ gia tăng áp lực bên ống dẫn đến méo mó học bao myelin hay thiếu máu TK Một dấu hiệu nhận biết bệnh chèn ép TK mạn HC OCT thối hóa myelin, myelin bắt nguồn từ phá vỡ chế đoạn gian hạch TK Các đoạn myelin hình trứng bị phá vỡ bị tổn thương hai đầu nơi bị chèn ép Nếu tổn thương chèn ép giải phóng tế bào Schwann tạo lại myelin cho sợi trục phục hồi lại dẫn truyền gần bình thường Nếu chèn ép kéo dài thối hóa myelin lan rộng dẫn đến tổn thương trực tiếp sợi trục thoái hóa nước phần xa vị trí tổn thương Trong trường hợp này, phục hồi chức đòi hỏi nhiều thời gian phức tạp để tái sinh sợi trục Sự tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch mạng mạch xung quanh hay bao TK dẫn tới thiếu oxy phù nề TK Mức độ phù nề tắc nghẽn dẫn truyền TK có liên quan với mức độ thời gian chèn ép Đồng thời gây xung huyết tĩnh mạch làm chậm tuần hoàn Khi áp lực trở nên cao hay chèn ép kéo dài gây sưng nề bó thần kinh bên bao thần kinh thoát dịch phù nề Sự phù nề thần kinh làm suy giảm chức thay đổi môi trường ion chỗ sợi trục Cũng có tài liệu cho tăng áp lực kẽ ống gây ảnh hưởng học trực tiếp lên dẫn truyền sợi trục Các kết nghiên cứu cho thấy chèn ép kéo dài áp lực 20 mmHg dẫn đến giảm dẫn truyền thẳng nhanh sợi trục, dẫn truyền thẳng chậm giảm áp lực 30 mmHg Sự tăng áp lực kéo dài, làm xáo trộn lưu lượng máu dẫn truyền sợi trục, dẫn tới thay đổi vĩnh viễn Kết cuối chèn ép thần kinh kéo dài phá hủy cấu trúc bên bên thân kinh, thay mô xơ sẹo dày đặc Về mặt sinh lý bệnh chia giai đoạn tiến triển HC OCT[20]: Giai đoạn 1: thiếu máu cục tạm thời bao thần kinh vùng bị chèn ép gây đau dị cảm đợt vùng bàn tay, thần kinh chi phối Các triệu chứng xảy điển hình vào buổi tối sau hoạt động chuyên biệt lái xe, cầm sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,… điều cho thấy có diện rối loạn dẫn truyền thần kinh Giai đoạn 2: dị cảm, châm trích bàn tay trở nên định, thường xuyên hơn, tương ứng với rối loạn vi mạch máu bao bên thần kinh kèm theo phù nề bên bó thần kinh Điện thường cho thấy bất thường dẫn truyền cảm giác Giai đoạn 3: chức vận động cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn, xuất teo mô Điện cho thấy thối hóa myelin sợi trục thứ phát sau thời gian dài phù nề bên thần kinh Từ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnh giai đoạn điều trị kịp thời ảnh hưởng tốt đến kết điều trị thời gian hồi phục thần kinh [8, 18] Ngược lại, việc điều trị giai đoạn muộn thần kinh bị thối hóa nước đòi hỏi phải nhiều thời gian, chi phí mà hồi phục thần kinh lại khơng hồn tồn 1.3 Ngun nhân Bất kỳ trình bệnh sinh làm giảm sức chứa OCT hay làm tăng thể tích thành phần ống làm tăng áp l ực kẽ bên ống dẫn đến chèn ép TK Thế th ực tế lâm sàng, khoảng 70% trường hợp HC OCT không liên quan đến m ột bệnh 10 cảnh toàn thân hay chỗ gọi HC OCT vô căn[4] Phân loại nguyên nhân HC OCT thành: vô căn, nội sinh ngoại sinh[18, 24] a Các nguyên nhân nội sinh Kerwin xác định nguyên nhân nội sinh từ yếu tố làm gia tăng thể tích thành phần ống như: * Thai kỳ: Sự tăng ứ đọng dịch thể suốt thai kỳ làm tăng ứ động dịch OCT, dẫn đến tăng áp lực kẽ OCT gây chèn ép TK gi ữa Hầu hết BN (khoảng 62%) có triệu chứng vào giai đoạn th ứ trình mang thai biến tự nhiên sau sinh[4, 24] * Chạy thận nhân tạo định kỳ[18] Nguyên nhân nhiều yếu tố, bệnh thần kinh ngoại biên thường gặp BN suy thận mạn có liên quan với tăng ure máu Kết qu ả thần kinh ngoại biên dễ bị chấn thương nhỏ thiếu máu cục Ure huyết tăng liên quan đến tăng thể tích dịch ngoại bào mà có th ể gây tăng áp lực OCT Các tác dộng ure huy ết tăng có th ể tr nên nặng thông động tĩnh mạch BN phải ch ạy thận nhân tạo * Suy giáp: Nguyên nhân cho tích tụ Zyxedemateous mơ dây chằng ngang cổ tay * Viêm khớp dạng thấp Gây viêm bao gân dẫn đến phù nề ứ dịch bao gân gấp * Bệnh Gút: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU - Mã số tiêu bản: - Tay: Trái - Giới: Nam - Các số: Phải Nữ + Kích thước OCT: Chiều rộng: Chiều dày: + Các thông số liên quan: Khoảng cách bó mạch thần kinh trụ tới đường kẻ thẳng khe ngón 4-5 với bờ trụ gân gan tay dài: Khoảng cách bờ dây chằng ngang với nếp lằn cổ tay: Bờ OCT với đường kẻ ngang bờ trụ ngón dạng vng góc: Bờ OCT với cung mạch gan tay nơng sâu Vị trí tách nhánh vận động ô mô thần kinh (mô tả vị trí tách) MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: Số TT bệnh án NC: Họ tên bn: Giới: nam nữ Tuổi: Nghề nghiệp:………………………………… Địa chỉ: Điện thoại: email ( có) ……………………… Ngày vào viện: ………………… Ngày viện: Ngày phẫu thuật: Lí VV: Diễn biến bệnh Tiền sử: Bản thân: Bệnh lý nội khoa Bệnh lý ngoại khoa Điều trị HC OCT: thời gian Gia đình: Boston questionnaire: Bảng số 1: Bảng số 2: Trung bình: Test Tinel, Phalen test, Duncan, teo Test Tinel Phalen Trước PT Sau tuần Sau tháng Sau Sau tháng tháng Duncan Teo Cảm giác ( test point discriminator): 2P-D Trước PT Sau Sau Sau Sau tuần tháng tháng tháng Dưới 6mm tới10m 11 tới15mm Nhận biết điểm Không nhận biết Điện chẩn Lần đo Trước PT Sau tuần Sau Sau Sau tháng tháng tháng DML DMLD DSL DSLD Biến chứng PT Tái phát Tổn thương Tk giữa: VĐ, CG TK trụ Dây chằng: rách, dính TCL đứt khơng hồn tồn Đau sẹo mổ Nhiễm trùng Hoại tử da lòng bàn tay Tổn thương MM: cung mạch nông, mạch sâu BẢNG ĐIỂM BOSTON QUESTIONNAIRE Bảng 1: Bảng điểm đánh giá triệu chứng Những câu hỏi hỏi triệu chứng bạn 24h qua, biểu tuần gần đây, khoanh tròn vào câu trả lời biểu bạn Mức độ đau bàn tay cổ tay đềm bạn? Bạn có thấy bàn tay cổ tay yếu không đau không? Đau nhẹ Không Đau vừa Yếu nhẹ Đau nhiều Yếu vừa Đau nhiều Yếu nhiều Bạn có thường xuyên phải thức dậy đêm Yếu nhiều Bạn có cảm giác đau dị cảm bàn tay? đau tuần gần khơng? Khơng có Khơng Đau nhẹ lần Đau vừa 2->3 lần Dị cảm nặng 4 ->5 lần Dị cảm nặng > lần Kiểu đau bàn tay cổ tay đặc trưng thời Mức độ tê bì dị cảm đêm gian ban ngày bạn? bạn? Tôi không đau vào ban ngày Khơng có Tơi có đau nhẹ vào ban ngày Vừa Tơi có đau vừa vào ban ngày Nhẹ Tôi đau nhiều vào ban ngày Nặng Tôi đau nhiều vào ban ngày Bạn có đau bàn tay cổ tay thường xuyên Rất nặng 10 Bạn có thường xuyên phải thức dậy đêm thời gian ban ngày? tuần qua bàn tay tê bì dị cảm Không Không ->2 lần/ ngày lần 3 ->5 lần/ ngày 2->3 lần > lần/ ngày 4 lần Đau liên tục > lần Mỗi đau bạn thời gian ban ngày 11 Bạn có thấy khó khăn cầm thường kéo dài trung bình sử dụng vật nhỏ bút? Tôi không đau thời gian ban ngày Khơng khó khăn Dưới 10 phút Ít 10 - 60 phút Vừa phải > 60 phút Khó khăn Đau liên tục ngày Rất khó khăn Bạn có tê bì (mất cảm giác) bàn tay khơng? Tơi khơng Tơi có tê bì nhẹ Vừa phải Tê bì nhiều Tê bì nhiều Bảng 2: Bảng điểm đánh giá chức tuần qua, bạn thấy khó khăn thực hoạt động liệt kê bàn tay cổ tay Khoanh tròn vào bảng điểm mơ tả xác mức độ khó chịu bạn thực hoạt động Hoạt động Khơng có khó khăn Ít thơi Vừa phải Khó khăn Khơng thể làm triệu chứng bàn tay cổ tay Viết 11 Cài khuy quần áo Giữ sách viết Cầm điện thoại Mở nắp chai, lọ Công việc nội trợ nhà Cầm túi Tắm mặc quần áo - Bệnh nhân hướng dẫn để trả lời theo bảng câu hỏi:  Bảng đánh giá thang điểm mức độ nặng triệu chứng, bao gồm 11 câu hỏi, câu chia làm điểm theo mức độ, tổng điểm chung điểm trung bình 11 câu  Bảng đánh giá thang điểm chức bàn tay, bao gồm hoạt động hàng ngày, chia làm thang điểm theo mức độ, điểm thang điểm tính trung bình câu hỏi  Tính điểm trung bình bảng KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Kế hoạch tiến độ nghiên cứu TT Các nội dung, công việc Sản phẩm phải thực chủ yếu (các đạt mốc đánh giá chủ yếu) Tiến hành nghiên cứu, Hoàn thiện bảng thu thập số liệu số liệu Hoàn chỉnh số liệu Hoàn thiện phần nghiên cứu, tiến hành kết quả, bắt đầu phân tích viết đề tài viết bàn luận Thời gian (Bắt đầu – kết thúc) T9/2016 – T4/2018 T5/2018 – T8/2018 nghiên cứu Viết chuyên đề bảo Hoàn thiện T9/2018 chuyên đề bảo T12/2018 vệ tiểu luận vệ xong tiểu luận Hoàn chỉnh luận án Hoàn thành luận T12/2018 T9/2019 nghiên cứu báo cáo án Người, quan thực Chủ nhiệm đề tài Chủ nhiệm đề tài – Chủ nhiệm đề tài – Chủ nhiệm đề tài đề tài trước hội đồng cấp sở hội đồng cấp nhà nước Địa điểm nghiên cứu Khoa Ngoại A Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đối với nghiên cứu xác tươi, nghiên cứu Bộ môn Giải Phẫu Đại học Y Dược Hồ Chí Minh Kế hoạch nhân lực Đội ngũ cán thực đề tài TT Họ tên Cơ quan công tác Ma Ngọc Thành Bộ Môn PTTN, Trường ĐHY Hà Nội Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Trần Trung Dũng Bộ Môn Ngoại, Trường ĐHY Hà Nội Bệnh viện Xanh Pôn, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Dự trù kinh phí Tên hoạt động Tiêu phẫu tích Dao cắt nội soi Xử lý số liệu In ấn tài liệu Cộng Đơn giá 1.500.000 500.000 30.000 Số lượng 20 100 100 Thành tiền 30.000.000,00 50.000.000,00 3.000.000,00 5.000.000,00 88.000.000,00 Đơn vị: Đồng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng cổ tay dây thần kinh 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ tay ống cổ tay: .3 1.1.2 Dây thần kinh 1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh sinh lý bệnh HCOCT .7 1.3 Nguyên nhân 1.4 Triệu chứng chẩn đoán HCOCT 10 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng hội chứng ống cổ tay 10 1.4.2 Cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay 12 1.4.3 Chẩn đoán HCOCT 14 1.5 Các phương pháp điều trị 15 1.5.1 Điều trị nội khoa 15 1.5.2 Điều trị ngoại khoa .16 1.6 Tình hình nghiên cứu HCOCT 18 1.6.1 Các nghiên cứu quốc tế 18 1.6.2 Các nghiên cứu nước 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng ống cổ tay 21 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu: .21 2.2 Đánh giá kết Phẫu thuật nội soi điều trị HCOCT 21 2.2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 21 2.2.2 Đối tượng nghiên cứu 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.3.2 Cỡ mẫu 23 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu: 23 2.4.1 Đánh giá bệnh nhân trước mổ: .23 2.4.2 Kỹ thuật mổ: 24 2.4.3 Chăm sóc sau mổ: 26 2.4.5 Phân tích xử lý số liệu: 28 2.5 Khía cạnh đạo đức: .28 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Kết nghiên cứu giải phẫu ống cổ tay 29 3.1.1 Thông tin chung 29 3.1.2 Các thông số nghiên cứu 29 3.2 Đánh giá kết điều trị HCOCT phẫu thuật nội soi 29 3.2.1 Đặc điểm chung 29 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng .30 3.2.3 Đặc điểm Cận lâm sàng 30 3.2.4 Kết điều trị .30 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31 4.1 Giải phẫu ứng dụng OCT 31 4.2 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu, dịch tễ, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu .31 4.3 Bàn luận chẩn đoán phương pháp điều trị 31 4.4 Kết điều trị phẫu thuật nội soi .31 4.3 Bàn luận biến chứng phẫu thuật 31 4.4 Khả áp dụng phổ biến kỹ thuật .31 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu tạo OCT Hình 1.2 Vùng chi phối cảm giác da thần kinh bàn tay .6 Hình 1.3: PT nội soi hai ngõ điều trị hội chứng ống cổ tay 18 Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật .24 Hình 2.2: Đường mổ ngõ vào camera cổ tay 25 Hình 2.3 Nong đo chiều rộng dây chằng ngang cổ tay 25 Hình 2.4 Đưa dao cắt vào ống cổ tay 26 Hình 2.5: Đưa camera quan sát cắt dây chằng ngang .26 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU - Họ tên : Ma Ngọc Thành - Cơ quan công tác: Bộ môn Phẫu thuật thực nghiệm, Trường Đại học Y Hà Nội - Chuyên ngành dự tuyển: Ngoại Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 Tơi giảng viên, trực tiếp tham gia giảng dạy, đồng th ời kiêm nhiệm công tác khoa Ngoại A Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, h ướng dẫn sinh viên học lâm sàng viện Xuất phát từ nhu c ầu đ ược nâng cao kiến thức cho thân mình, phục vụ tốt cho việc giảng dạy, nghiên cứu, chuyên môn lâm sàng, xin tham gia dự ển nghiên c ứu sinh chuyên ngành Ngoại chấn thương chỉnh hình tạo hình Trong trình học tập công tác, nhận thấy Đại học Y Hà Nội môi trường tốt để học tập nghiên cứu, với bề dày đào tạo, đội ngũ giảng viên gồm chuyên gia đầu ngành c y h ọc nước nhà, nên đăng kí dự ển nghiên cứu sinh Đ ại h ọc Y Hà Nội xem hội tốt để nâng cao hiểu biết trình độ chun mơn Mục tiêu mong muốn tơi q trình học nghiên cứu sinh nâng cao kiến thức cho thân, hoàn thiện khả nghiên cứu, giảng dạy, có phương pháp luận tư khoa h ọc, kh ả làm vi ệc theo nhóm tốt, xếp cơng việc h ợp lý, khoa h ọc Đồng th ời tham gia giải vấn đề chuyên ngành với đề tài nghiên cứu Lĩnh vực nghiên cứu định lựa chọn học nghiên cứu sinh ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị Hội chứng Ống cổ tay H ội ch ứng mô tả Sir James Paget vào năm 1854, kể t có nhiều tiến chẩn đoán, điều trị Đây h ội ch ứng gây nên b ởi chèn ép thần kinh qua ống cổ tay, gây nên tri ệu ch ứng : đau, tê bì bàn tay, teo , hạn chế vận động ngón cái, c ận lâm sàng điện sinh lý thần kinh siêu âm thần kinh có biểu chèn ép thần kinh đoạn cổ tay Trong điện sinh lý th ần kinh đ ược xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán, định điều trị theo dõi h ồi phục sau điều trị Hội chứng khơng nguy hiểm, mang lại phiền toái định Việc chẩn đoán đưa định điều trị lúc đúng, dẫn dến nhiều trường hợp mổ muộn, khả phục hồi kém, hay mổ bệnh nhân điều trị nội khoa Có nhiều bệnh nhân đến sở khám với triệu chứng tê tay điều trị với chẩn đoán : thoái hóa cột sống cổ, vị đĩa đệm, viêm dây thần kinh…mà khơng biết hội chứng chèn ép thần kinh giữa, khơng điều trị cách Trong trình khám chữa bệnh bệnh viện Đại h ọc Y Hà N ội, nhận thấy hội chứng tương đối phổ biến s ố b ệnh nhân đến khám, phần hiểu biết bệnh nhân th ầy thuốc nâng cao, mặt khác chúng tơi có đầy đủ cận lâm sàng nh kinh nghiệm để chẩn đoán : điện sinh lý thần kinh siêu âm Chúng tiếp nhận điều trị nhiều bệnh nhân mà tr ước khơng chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, điều đáng tiếc số bệnh nhân có tỉ lệ lớn giai đoạn muộn Đã có nhiều phương pháp điều trị đưa n ội khoa ngoại khoa Điều trị nội khoa uống thuốc hay tiêm thuốc ch ống viêm vào ống cổ tay, định trường hợp mức đ ộ nhẹ, giai đoạn đầu, nhiên kết hạn chế Trong giai đoạn muộn h ơn, điều trị nội khoa thất bại phẫu thuật cắt dây chằng ngang gi ải phóng chèn ép áp dụng mang lại kết khả quan Các phương pháp phẫu thuật : mổ mở, mổ xâm lấn, mổ nội soi Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm định Phẫu thuật nội soi ứng dụng từ năm 1987, với ưu điểm vết mổ nhỏ, đau ít, phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn, phương pháp áp dụng phổ biến Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi áp dụng chưa có nghiên cứu vấn đề này.Chúng áp dụng phẫu thuật nội soi ngõ cổ tay, đánh giá bước đầu mang lại kết tốt Vì v ậy việc đánh giá khách quan phương pháp cần tiến hành, kết tốt áp dụng rộng rãi Đây lý tơi ch ọn đề tài để nghiên cứu Bản thân có 13 năm cơng tác chun ngành, có năm tham gia giảng dạy nghiên cứu khoa học, h ướng d ẫn sinh viên Đây công việc tâm đắc Tôi thường xuyên tham gia ho ạt động xã hội ngoại khóa, khám bệnh tình nguyện, qua tơi có nh ững kiến thức tốt xã hội chuyên ngành Thời gian cơng tác ch ưa nhiều có kinh nghiệm định chuyên ngành lĩnh vực nghiên cứu Tôi tham gia trực tiếp nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật n ội soi điều trị hội chứng Ống cổ tay, thân mong mu ốn đ ược nghiên cứu sâu vấn đề này, góp phần nâng cao ch ất lượng ch ẩn đoán điều trị, nâng cao hiểu biết bệnh nhân th ầy thuốc hội chứng ống cổ tay Dự kiến sau tốt nghiệp nghiên cứu sinh, tiếp tục tham gia giảng dạy, nghiên cứu khoa học tham gia công tác lâm sàng t ại b ệnh viện Từ phát huy kiến thức h ọc hỏi, đ ặc bi ệt lĩnh vực nghiên cứu, phấn đấu đạt nhiều kết qu ả cao h ơn công tác giảng dạy nghiên cứu khoa học Tôi xin đề xuất người hướng dẫn : PGS- TS Trần Trung Dũng Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình Chức vụ nơi cơng tác: Giảng viên, trưởng phân mơn Chấn th ương chỉnh hình mơn Ngoại Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh vi ện St Paul, Phó khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Hà Nội Ngày 20 tháng 06 năm 2016 Người viết luận Ma Ngọc Thành ... hiệu phương pháp phẫu thuật, phát biến chứng sau phẫu thuật, đồng thời đưa định điều trị hợp lý, thực đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay với hai mục... giải phẫu ứng dụng ống cổ tay Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay BV Đại học Y Hà Nội 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng cổ tay dây thần kinh 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ. .. hội chứng ống cổ tay sau chấn thương Năm 1950 Phalen cộng đưa nhiều nghiên cứu ch ứng tỏ hội chứng ống cổ tay hội chứng lâm sàng dây thần kinh gi ữa bị chèn ép ống cổ tay Ông khẳng định giá trị