Y học thực hành (8 66 ) - số 4/2013 41 ĐIềU TRị HộI CHứNG ốNG Cổ TAY BằNG PHẫU THUậT ĐƯờNG Mổ NHỏ VớI DAO CắT SụN CHÊM Điểu Thị Kim Phụng ĐặT VấN Đề Hội chứng ống cổ tay la bệnh lý thờng gặp ở bàn tay chiếm tỷ lệ khoảng 2%-5% trong cộng đồng [8] , do thần kinh giữa bị đè ép. Điều trị đòi hỏi phải phẫu thuật giải ép thần kinh giữa. Có nhiều kỹ thuật mổ đã đợc báo cáo với nhiều đờng mổ khác nhau, cho kết quả tốt. Tuy nhiên, vẫn còn một vài hạn chế. Trên cơ sở đó, phẫu thuật đờng mổ nhỏ là một bớc cải tiến quan trọng nhằm giảm bớt những hạn chế sau phẫu thuật. và đây cũng là cơ sở để thực hiện kỹ thuật mổ trong báo cáo này. Lịch sử điều trị hội chứng ống cổ tay đợc biết đến từ 1913 với Marie và Fox [10] sau khi mổ tử thi trên bệnh nhân có teo cơ mô cái hai bên. Tác giả đã khuyến cáo nên cắt cân ngang cổ tay để giải ép thần kinh giữa. Tuy nhiên Learmont [9] mới là ngời đầu tiên mô tả phẫu thuật hội chứng ống cổ tay. Phalen 1966 báo cáo 654 trờng hợp phẫu thuật trên 439 bệnh nhân. Sau đó nhiều đờng mổ đã đợc báo cáo bởi nhiều tác giả [1,2] (hình 1+2). Các đờng mổ bao gồm: đờng chữ S, đờng từ lòng bàn tay kéo dài xuống cổ tay theo nhiều hình thái nh: đờng zíc zác, đờng ngang, đờng dọc Hình 1: Các đờng rạch da Hình 2: Các đờng rạch da Do sự phát triển của ngành phẫu thuật bàn tay, các tác giả sau này đã cố gắng thâu hẹp đờng rạch da nhằm hạn chế tổn thơng phần mềm, cải thiện đợc khả năng kẹp và bấm của ngón tay. Nathan 1993 ] trình bày kỹ thuật mổ với đờng mổ nhỏ 2cm với kính phóng đại x 2.5 (hình 3). Nathan dùng dao số 15 rạch ngợc lỡi. Nh vậy kỹ thuật thiếu an toàn vì không có sự che chắn cho thần kinh giữa. Hình 3: Lỡi dao số 15 đặt ngợc. Bàn tay thuận nắm cán, ngón tay của bàn không thuận đẩy về phía trớc và lên trên để cắt dây chằng. DI Giusepse 1995 [7] áp dụng đờng mổ nhỏ khoảng 2cm (hình 3) với dụng cụ kéo da có ống nội soi ánh sáng (hình 4). Kỹ thuật đòi hỏi phải bóc tách dới da bằng kéo (hình 5) và phải trang bị ống soi mềm có ánh sáng. Hình 4: Đờng mổ nhỏ 2cm Hình 5: Dụng cụ kéo da với ống soi mềm có ánh sáng Y học thực hành (8 66 ) - số 4 /201 3 42 Hình 6: Bóc tách dới da bằng kéo Chow 1989 [5] áp dụng phơng pháp nội soi để điều trị, phơng pháp đòi hỏi dụng cụ đắt tiền cũng nh chi phí cuộc mổ cao. Để thực hiện kỹ thuật đòi hỏi phải có 2 đờng vào (hình 7). Các báo cáo gần đây cho thấy có một số biến chứng về kỹ thuật nh: dãn thần kinh (neuropraxia), cắt đứt thần kinh giữa, làm tổn thơng nhánh thần kinh trụ [3,4] . Hình 7: Phẫu thuật nội soi đòi hỏi phải có 2 đờng vào M. Corradi [6] đã báo cáo phơng pháp dùng 2 đờng rạch da và cắt mạc giữ gân gấp bằng kéo và hớng dẫn lòng máng nhằm hạn chế bớt sự tổn thơng phần mềm (hình 8). Kỹ thuật này tuy đơn giản nhng phải thực hiện 2 đờng rạch da. Hình 10: cắt mạc giữ gân gấp qua 2 đờng mổ bằng kéo và hớng dẫn lòng máng WILHELMI [16] báo cáo phơng pháp dùng đờng mổ nhỏ với dao cắt Indiana đợc thiết kế bởi W.Strickland. Phơng pháp này là sự kết hợp các thuận lợi giữa phơng pháp cổ điển và phơng pháp nội soi. Đây là cơ sở để giới thiệu kỹ thuật trong báo cáo này. WILHELMI sử dụng dao có cải tiến ở lỡi cắt. Tuy nhiên đòi hỏi nhiều phơng tiện dụng cụ (hình 9+10). Những dụng cụ này do tác giả tự thiết kế và hiện cha thể trang bị tại Việt Nam. Hình 9: Các dụng cụ trong kỹ thuật Indiana. A:Dao số 15. B,C,D,E:Dụng cụ tách dây chằng. F:Máng bảo vệ thần kinh giữa. G: Dao cắt với lỡi hình chữ u Hình 10: Dao Indiana nguyên thủy với lỡi hình cánh cung Kỹ thuật trong báo cáo này cũng đợc thực hiện với đờng mổ nhỏ (1-1,5cm). Dụng cụ đơn giản chỉ cần dao cắt sụn chêm và cây hớng dẫn lòng máng. Kỹ THUậT - Bệnh nhân nằm ngửa, tay để trên bàn mổ ở t thế ngửa, cổ tay duỗi nhẹ. - Rạch da khoảng 1cm, cách nếp gấp cổ tay 1,5cm và nếp gấp mô cái 0,5cm (trên đờng thẳng nối từ kẻ ngón 3-4 đến điểm giữa nếp gấp cổ tay) (hình 11). Hình 11: Đờng rạch da - Dùng Kelly bốc tách mô mỡ dới da cho đến cân gan tay. - Dùng Farabeuf bản mỏng vén lớp mở dới da để thấy rõ cân gan tay và mở cân gan tay khỏang 1cm bằng lỡi dao số 11, bộc lộ mạc giữ gân gấp. - Dùng dao số 11 mở mạc giữ gân gấp bộc lộ thần kinh giữa một khoảng đủ để đa sonde lòng máng vào nhằm mục đích che chắn thần kinh giữa. - Cắt mạc giữ gân gấp bằng lỡi dao cắt sụn chêm 0,5mm dới hớng dẫn của sonde lòng máng. Y học thực hành (8 66 ) - số 4/2013 43 Hình 12: thần kinh giữa sau khi giải ép. Hình 13: Đờng mổ sau khi đã giải ép thần kinh giữa. - Khâu da bằng chỉ nylon 4.0, băng vết thơng với băng dán vô trùng. Hình 14: Băng vết thơng sau mổ. - Săn sóc vết thơng mỗi ngày và cắt chỉ sau 10 ngày. Hình 15: bộ dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật. Hình 16: kỹ thuật cắt mạc giữ gân gấp. Hình 17: lỡi dao meniscotome (dao cắt sụn chêm) TƯ LIệU THựC HIệN Bớc đầu thực hiện 44 trờng hợp trên 25 bệnh nhân trong thời gian từ tháng 5/2010 4/2011 với thời gian theo dõi từ 1 tháng 12 tháng, mức độ đau từ trung bình đến nặng cho kết quả tốt, bệnh nhân rất hài lòng. Đa số trở lại công việc bình thờng sau 2 tuần. KếT LUậN Hội chứng ống cổ tay đợc điều trị phẫu thuật đờng mổ nhỏ 1-1,5cm bằng dao cắt sụn chêm lỡi 0,5mm cho tổn thơng phần mềm bằng hoặc ít hơn so với phẫu thuật nội soi. Nh vậy khả năng phục hồi sau mổ mau hơn, cho phép bệnh nhân trở lại với nghề nghiệp cũ, sinh hoạt cũ sớm hơn (14 ngày so với bình thờng là 28 ngày) [4] . Phẫu thuật ít chảy máu, không cần băng ép sau mổ, hạn chế cắt những mô không cần thiết. Đây là phơng pháp đơn giản về kỹ thuật và dụng cụ nhng cũng không kém phần an tòan trong và sau phẫu thuật. TàI LIệU THAM KHảO 1. Agee JM, McCarroll HR, Tortosa RD et al. (1992) Endoscopic release of the carpal tunnel: a randomized ospectivemulticenter study. J. Hand Surg. 17A: 987 2. Bertolotti P (1993) Sindromi da intrappolamento dellarto superiore. Fondazione Savonese per gli studi sulla mano, 81121. 3. Brown MG, Keyser B, Rothenberg ES (1992) Endoscopic carpal tunnel release. J. Hand Surg.17A: 1009 4. Brown RA, Gelberman RH, Seiler JG III et al. (1993) Carpal tunnel release: a prospective, randomized assessment of open and endoscopic methods. J. Bone Joint Surg. 75A:1265. 5. Chow JCY (1989) Endoscopic released of the carpal ligament: a new technique for carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 5:19. 6. Corradi M, Alternative Techniques and Variants: Double Approach Proximal and Distal Mini-Incisions. Carpal Tunnel Syndrome 2002. 147-150. 7. Giuseppe P.Di (1995) The Mini-Invasive Technique for Carpal Tunnel Release: Open Approach with Converse Fiberoptic. Light Retractor. Carpal Tunnel Syndrome 2002. 135-140 8. Harris HA (1947) Compression of median nerve in carpal tunnel (letter to the editor). Lancet 1:387. 9. Learmoth JR: The principle of decompression in the treatment of certain deseases of peripheral nerves. Surg. Clin.North Am. 13: 905, 933. 10. Marie P, Foix C (1913) Atrophie isolee de leminence thenar dorigine nevritique, role du legamente anulaire anterieur du carpe dans la pathogenie de la lesion Revue. Neurol 21:647. . 41 ĐIềU TRị HộI CHứNG ốNG Cổ TAY BằNG PHẫU THUậT ĐƯờNG Mổ NHỏ VớI DAO CắT SụN CHÊM Điểu Thị Kim Phụng ĐặT VấN Đề Hội chứng ống cổ tay la bệnh lý thờng gặp ở bàn tay chiếm tỷ. chứng ống cổ tay đợc điều trị phẫu thuật đờng mổ nhỏ 1-1,5cm bằng dao cắt sụn chêm lỡi 0,5mm cho tổn thơng phần mềm bằng hoặc ít hơn so với phẫu thuật nội soi. Nh vậy khả năng phục hồi sau mổ. đợc thực hiện với đờng mổ nhỏ (1-1,5cm). Dụng cụ đơn giản chỉ cần dao cắt sụn chêm và cây hớng dẫn lòng máng. Kỹ THUậT - Bệnh nhân nằm ngửa, tay để trên bàn mổ ở t thế ngửa, cổ tay duỗi nhẹ.